Пошкодження поперекових міжхребцевих дисків: причини, симптоми, діагностика, лікування

Пошкодження міжхребцевих дисків поперекового та грудного відділів хребта трапляється набагато частіше, ніж прийнято вважати. Воно виникає внаслідок непрямого насильства. Безпосередньою причиною пошкодження міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта є підняття важких предметів, вимушені обертальні рухи, згинальні рухи, раптові різкі напруження та, нарешті, падіння.

Пошкодження грудних міжхребцевих дисків найчастіше відбувається при прямому ударі або ударі в область хребцевих кінців ребер, поперечних відростків у поєднанні з м'язовою напругою та вимушеними рухами, що особливо часто спостерігається у спортсменів, які грають у баскетбол.

Пошкодження міжхребцевих дисків майже ніколи не спостерігається в дитячому віці, але трапляється в підлітковому та юнацькому віці, особливо часто зустрічається у людей 3-го та 4-го десятиліть життя. Це пояснюється тим, що ізольоване пошкодження міжхребцевого диска часто виникає за наявності дегенеративних процесів у ньому.

[ 1 ]

Що викликає пошкодження міжхребцевих дисків?

Попереково-крижовий та поперековий відділи хребта – це ділянки, де найчастіше розвиваються дегенеративні процеси. Найчастіше дегенеративним процесам піддаються IV та V поперекові диски. Цьому сприяють такі анатомо-фізіологічні особливості цих дисків. Відомо, що IV поперековий хребець є найбільш рухливим. Найбільша рухливість цього хребця призводить до того, що IV міжхребцевий диск відчуває значне навантаження та найчастіше піддається травмам.

Виникнення дегенеративних процесів у V міжхребцевому диску зумовлене анатомічними особливостями цього міжхребцевого суглоба. Ці особливості полягають у розбіжності між передньо-заднім діаметром тіл V поперекового та I крижового хребців. За Віллісом, ця різниця варіюється від 6 до 1,5 мм. Флетчер підтвердив це на основі аналізу 600 рентгенограм попереково-крижового відділу хребта. Він вважає, що ця розбіжність у розмірах тіл цих хребців є однією з основних причин дегенеративних процесів у V поперековому диску. Цьому також сприяє фронтальний або переважно фронтальний тип нижньої поперекової та верхньої крижової фасеток, а також їх задньолатеральний нахил.

Вищезгадані анатомічні взаємозв'язки між суглобовими відростками 1-го крижового хребця, 5-го поперекового та 1-го крижових корінців спинномозкового відділу можуть призвести до прямого або непрямого здавлення зазначених корінців спинномозкового відділу. Ці корінці спинномозкового відділу мають значну довжину в хребетному каналі та розташовані в його латеральних вирізках, утворених спереду задньою поверхнею 5-го поперекового міжхребцевого диска та тілом 5-го поперекового хребця, а ззаду - суглобовими відростками крижів. Часто при дегенерації 5-го поперекового міжхребцевого диска через нахил суглобових відростків тіло 5-го поперекового хребця не тільки опускається вниз, але й зміщується назад. Це неминуче призводить до звуження латеральних вирізок хребетного каналу. Саме тому в цій області часто виникає «диско-радикулярний конфлікт». Тому найпоширенішими симптомами люмбоішіасу є ті, що зачіпають 5-й поперековий та 1-й крижові корінці.

Розриви міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта частіше трапляються у чоловіків, які займаються фізичною працею. Особливо часто вони зустрічаються серед спортсменів.

За даними В. М. Угрюмова, розриви дегенерованих міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта трапляються у людей середнього та похилого віку, починаючи з 30-35 років. За нашими спостереженнями, ці травми трапляються також і в молодшому віці – у 20-25 років, а в деяких випадках навіть у 14-16 років.

Міжхребцеві диски: анатомічно-фізіологічна інформація

Міжхребцевий диск, розташований між двома суміжними поверхнями тіл хребців, є досить складним анатомічним утворенням. Така складна анатомічна будова міжхребцевого диска зумовлена унікальним набором функцій, які він виконує. Міжхребцевий диск має три основні функції: функцію міцного з'єднання та утримання суміжних тіл хребців поблизу один одного, функцію півсуглоба, що забезпечує рухливість тіла одного хребця відносно тіла іншого, і, нарешті, функцію амортизатора, що захищає тіла хребців від постійної травматизації. Еластичність і пружність хребта, його рухливість і здатність витримувати значні навантаження в основному визначаються станом міжхребцевого диска. Всі ці функції може виконувати лише повноцінний, незмінений міжхребцевий диск.

Черепна та каудальна поверхні тіл двох сусідніх хребців покриті кірковою кісткою лише в периферичних відділах, де кіркова кістка утворює кісткову облямівку - лімб. Решта поверхні тіл хребців покрита шаром дуже щільної, своєрідної губчастої кістки, яка називається замикальною пластинкою тіла хребця. Кісткова крайова облямівка (лімб) піднімається над замикальною пластинкою та обрамляє її.

Міжхребцевий диск складається з двох гіалінових пластинок, фіброзного кільця та пульпозного ядра. Кожна з гіалінових пластинок щільно прилягає до торцевої пластинки тіла хребця, дорівнює йому за розміром і вставлена в нього, як годинникове скло, повернуте в протилежний бік, обідком якого є лімб. Поверхня лімба не покрита хрящем.

Вважається, що пульпозне ядро є залишком спинного мозку ембріона. Хорда частково редукується в процесі еволюції, а частково трансформується в пульпозне ядро. Дехто стверджує, що пульпозне ядро міжхребцевого диска не є залишком хорди ембріона, а є повноцінною функціональною структурою, яка замінила хорду в процесі філогенетичного розвитку вищих тварин.

Пульпозне ядро — це драглиста маса, що складається з невеликої кількості хрящових і сполучнотканинних клітин і фіброзно переплетених набряклих сполучнотканинних волокон. Периферичні шари цих волокон утворюють своєрідну капсулу, яка обмежує драглисте ядро. Це ядро укладено у своєрідну порожнину, що містить невелику кількість рідини, що нагадує синовіальну рідину.

Фіброзне кільце складається з щільних пучків сполучної тканини, розташованих навколо драглистого ядра та переплетених у різних напрямках. Воно містить невелику кількість інтерстиціальної речовини та поодинокі хрящові та сполучнотканинні клітини. Периферичні пучки фіброзного кільця щільно прилягають один до одного та, подібно до волокон Шарпея, впроваджуються в кістковий край тіл хребців. Волокна фіброзного кільця, розташовані ближче до центру, розташовані більш пухко та поступово переходять у капсулу драглистого ядра. Вентральна - передня частина фіброзного кільця міцніша за дорсально - задню.

За Франческині (1900), фіброзне кільце міжхребцевого диска складається з колагенових пластинок, розташованих концентрично та схильних до значних структурних змін протягом життя. У новонародженого колагенова пластинчаста структура виражена слабо. До 3-4 років життя в грудному та поперековому відділах і до 20 років у шийному відділі колагенові пластинки розташовані у вигляді чотирикутних утворень, що оточують ядро диска. У грудному та поперековому відділах з 3-4 років, а в шийному відділі з 20 років відбувається перетворення примітивних чотирикутних колагенових утворень на еліптичні. Згодом, до 35 років, у грудному та поперековому відділах, одночасно зі зменшенням розмірів ядра диска, колагенові пластинки поступово набувають подушкоподібної конфігурації та відіграють значну роль в амортизаційній функції диска. Ці три колагенові структури, чотирикутно-еліптична та подушкоподібна, що змінюють одна одну, є результатом механічної дії на пульпозне ядро диска. Франческині вважає, що ядро диска слід розглядати як пристрій, призначений для перетворення вертикально діючих сил у радіальні. Ці сили мають вирішальне значення в утворенні колагенових структур.

Слід пам'ятати, що всі елементи міжхребцевого диска - гіалінові пластинки, пульпозне ядро та фіброзне кільце - структурно тісно пов'язані один з одним.

Як зазначалося вище, міжхребцевий диск у співпраці із задньолатеральними міжхребцевими суглобами бере участь у рухах, що здійснюються хребтом. Загальна амплітуда рухів у всіх сегментах хребта досить значна. В результаті міжхребцевий диск порівнюють із напівсуглобом (Лушка, Шморль, Юнгханнс). Пульпозне ядро в цьому напівсуглобі відповідає суглобовій порожнині, гіалінові пластинки – суглобовим кінцям, а фіброзне кільце – суглобовій капсулі. Пульпозне ядро займає різне положення в різних відділах хребта: у шийному відділі хребта воно розташоване в центрі диска, у верхніх грудних хребцях – ближче до передньої частини, у всіх інших відділах – на межі середньої та задньої третин передньозаднього діаметра диска. При русі хребта пульпозне ядро, яке здатне зміщуватися до певної міри, змінює свою форму та положення.

Шийні та поперекові диски розташовані вище у вентральній ділянці, а грудні диски – вище у дорсальній. Це, очевидно, пов'язано з наявністю відповідних фізіологічних вигинів хребта. Різні патологічні процеси, що призводять до зменшення висоти міжхребцевих дисків, викликають зміну розмірів та форми цих фізіологічних вигинів хребта.

Кожен міжхребцевий диск дещо ширший за відповідне тіло хребця та виступає вперед і в сторони у вигляді гребеня. Міжхребцевий диск спереду та з боків покритий передньою поздовжньою зв'язкою, яка тягнеться від нижньої поверхні потиличної кістки вздовж усієї передньолатеральної поверхні хребта до передньої поверхні крижів, де вона губиться в тазовій фасції. Передня поздовжня зв'язка міцно зростається з тілами хребців і вільно перекидається через міжхребцевий диск. У шийному та поперековому – найбільш рухливих відділах хребта ця зв'язка дещо вужча, а в грудному – ширша та охоплює передню та бічні поверхні тіл хребців.

Задня поверхня міжхребцевого диска покрита задньою поздовжньою зв'язкою, яка починається від мозкової поверхні тіла потиличної кістки та проходить по всій довжині хребетного каналу до крижів включно. На відміну від передньої поздовжньої зв'язки, задня поздовжня зв'язка не має міцних зв'язків з тілами хребців, а вільно перекинута через них, будучи міцно та тісно пов'язаною із задньою поверхнею міжхребцевих дисків. Ділянки задньої поздовжньої зв'язки, що проходять через тіла хребців, вужчі за ділянки, пов'язані з міжхребцевими дисками. В області дисків задня поздовжня зв'язка дещо розширюється та вплітається у фіброзне кільце дисків.

Желатинове ядро міжхребцевого диска, завдяки своєму тургору, чинить постійний тиск на гіалінові пластинки сусідніх хребців, намагаючись розсунути їх. Водночас потужний зв'язковий апарат і фіброзне кільце намагаються зблизити сусідні хребці, протидіючи пульпозному ядру міжхребцевого диска. В результаті розмір кожного окремого міжхребцевого диска та всього хребта в цілому не є постійною величиною, а залежить від динамічного балансу протилежно спрямованих сил пульпозного ядра та зв'язкового апарату двох сусідніх хребців. Наприклад, після нічного відпочинку, коли желатинове ядро набуває максимального тургору та значною мірою долає еластичну тягу зв'язок, висота міжхребцевого диска збільшується, а тіла хребців розсуваються. Навпаки, до кінця дня, особливо після значного навантаження на хребет у становій тязі, висота міжхребцевого диска зменшується через зниження тургору пульпозного ядра. Тіла сусідніх хребців зближуються один до одного. Таким чином, протягом дня довжина хребетного стовпа або збільшується, або зменшується. За даними А.П. Ніколаєва (1950), це добове коливання розмірів хребта сягає 2 см. Цим пояснюється і зниження зросту людей похилого віку. Зниження тургору міжхребцевих дисків та зменшення їх висоти призводять до зменшення довжини хребта, а отже, і до зниження зросту людини.

Згідно з сучасними уявленнями, збереження пульпозного ядра залежить від ступеня полімеризації мукополісахаридів, зокрема гіалуронової кислоти. Під впливом певних факторів відбувається деполімеризація основної речовини ядра. Воно втрачає свою компактність, стає щільнішим, фрагментується. Це початок дегенеративно-дистрофічних змін у міжхребцевому диску. Встановлено, що в дегенеративних дисках відбувається зміщення локалізації нейтральних та виражена деполімеризація кислих мукополісахаридів. Отже, тонкі гістохімічні методи підтверджують думку про те, що дегенеративно-дистрофічні процеси в міжхребцевому диску починаються з тонких змін у структурі пульпозного ядра.

Міжхребцевий диск дорослої людини знаходиться приблизно в таких самих умовах, як і суглобовий хрящ. Через втрату здатності до регенерації, недостатнє кровопостачання (Боміг) та велике навантаження на міжхребцеві диски через вертикальне положення людини, процеси старіння в них розвиваються досить рано. Перші ознаки старіння з'являються вже у віці до 20 років в області стоншених ділянок гіалінових пластинок, де гіаліновий хрящ поступово заміщується сполучнотканинним хрящем з подальшим його зношуванням. Це призводить до зниження опору гіалінових пластинок. Одночасно відбуваються вищезгадані зміни в пульпозному ядрі, що призводять до зниження його амортизуючої дії. З віком усі ці явища прогресують. Приєднуються дистрофічні зміни у фіброзному кільці, що супроводжуються його розривами навіть при звичайних навантаженнях. Поступово: приєднуються дегенеративні зміни в міжхребцевих та реберно-хребцевих суглобах. Розвивається помірний остеопороз тіл хребців.

За патологічних умов усі описані процеси в різних елементах міжхребцевого диска розвиваються нерівномірно і навіть ізольовано. Вони з'являються раніше часу. На відміну від вікових змін, вони вже являють собою дегенеративно-дистрофічні ураження хребта.

На думку абсолютної більшості авторів, дегенеративно-дистрофічні ураження в міжхребцевому диску виникають внаслідок хронічного перевантаження. Водночас у низки пацієнтів ці ураження є результатом індивідуально набутої або конституційної неповноцінності хребта, при якій навіть звичайне щоденне навантаження виявляється надмірним.

Більш поглиблене вивчення патологічної морфології дегенеративних процесів у дисках останніми роками поки що не внесло принципово нових фактів у концепцію дегенеративних процесів, описану Гільдебрандтом (1933). На думку Гільдебрандта, суть поточного патологічного процесу полягає в наступному. Дегенерація пульпозного ядра починається зі зниження його тургору, воно стає сухішим, фрагментується та втрачає еластичність. Біофізичні та біохімічні дослідження еластичної функції дисків встановили, що це пов'язано із заміщенням колагенової структури пульпозного ядра фіброзною тканиною та зменшенням вмісту полісахаридів. Задовго до розпаду ядра на окремі утворення в процес залучаються інші елементи міжхребцевого диска. Під впливом тиску з боку сусідніх хребців пульпозне ядро, яке втратило еластичність, сплющується. Висота міжхребцевого диска зменшується. Частини розпавшегося пульпозного ядра зміщуються в сторони, вони вигинають волокна фіброзного кільця назовні. Фіброзне кільце розтріпується та розривається. Встановлено, що при вертикальному навантаженні на диск тиск у зміненому диску значно нижчий, ніж у нормальному. При цьому фіброзне кільце дегенерованого диска відчуває навантаження, в 4 рази більше, ніж фіброзне кільце нормального диска. Гіалінові пластинки та прилеглі поверхні тіл хребців піддаються постійній травматизації. Гіаліновий хрящ заміщується фіброзним хрящем. У гіалінових пластинках з'являються розриви та тріщини, а іноді цілі їх ділянки відторгаються. Дефекти пульпозного ядра, гіалінових пластинок та фіброзного кільця зливаються в порожнини, що перетинають міжхребцевий диск у різних напрямках.

Симптоми пошкодження поперекового міжхребцевого диска

Симптоми ураження поперекових міжхребцевих дисків вписуються в різні синдроми та можуть варіюватися від незначного, раптового болю в поперековій ділянці до найважчої картини повного поперечного здавлення елементів кінського хвоста з параплегією та порушенням функції органів малого тазу, а також цілим спектром вегетативних симптомів.

Основна скарга постраждалих – раптовий біль у поперековому відділі хребта після підняття чогось важкого, різкого руху або, рідше, падіння. Потерпілий не може прийняти природне положення та не здатний здійснювати жодних рухів у поперековому відділі хребта. Сколіотична деформація часто розвивається гостро. Найменша спроба змінити положення викликає посилення болю. Ці болі можуть бути локальними, але можуть іррадіювати вздовж корінців хребта. У більш важких випадках може спостерігатися картина гострого парапарезу, що незабаром переростає в параплегію. Може виникнути гостра затримка сечі та стільця.

При об'єктивному обстеженні виявляється згладжений поперековий лордоз аж до формування кутової кіфотичної деформації, сколіоз, контрактура поперекових м'язів - симптом "віж"; обмеження всіх видів рухів, спроба відтворення яких посилює біль; біль при постукуванні по остистих відростках нижніх поперекових хребців, відбитий сідничний біль при постукуванні по остистих відростках, болючість паравертебральних точок, болючість при пальпації передніх відділів хребта через передню черевну стінку; посилення болю при кашлі, чханні, раптовому сміху, напруженні, зі стисканням яремних вен; неможливість стояти на носках.

Неврологічні симптоми пошкодження диска поперекового відділу хребта залежать від рівня пошкодження диска та ступеня ураження елементів спинного мозку. Як зазначалося вище, розриви диска з масивним випаданням його речовини можуть спричинити монопарез, парапарез і навіть параплегію, порушення функції органів малого тазу. Виражені двосторонні симптоми свідчать про масивність випадання речовини диска. При ураженні четвертого поперекового корінця гіпестезія або анестезія може виявлятися в ділянці сідниць, зовнішньої поверхні стегна, внутрішньої поверхні стопи. Якщо є гіпестезія або анестезія на тильній поверхні стопи, слід думати про ураження п'ятого поперекового корінця. Випадання або зниження поверхневої чутливості на зовнішній поверхні гомілки, зовнішній поверхні стопи, в ділянці четвертого та п'ятого пальців стопи свідчить про ураження першого крижового сегмента. Часто спостерігаються позитивні симптоми на розтягування (симптоми Керніга, Ласега). Може відзначатися зниження ахіллового та колінного рефлексів. У разі пошкодження верхніх поперекових дисків, що спостерігається значно рідше, може спостерігатися зниження сили або втрата функції чотириголового м'яза стегна, порушення чутливості на передній та внутрішній поверхні стегна.

Діагностика пошкодження поперекового диска

Рентгенологічний метод дослідження має велике значення в розпізнаванні пошкоджень міжхребцевих дисків. Рентгенологічна симптоматика пошкодження поперекових міжхребцевих дисків фактично є рентгенологічною симптоматикою поперекового міжхребцевого остеохондрозу.

На першій стадії міжхребцевого остеохондрозу («хондроз» за Шморлем) найпершим і найтиповішим рентгенологічним симптомом є зменшення висоти міжхребцевого диска. Спочатку воно може бути вкрай незначним і виявляється лише при порівняльному порівнянні із сусідніми дисками. Слід пам'ятати, що найпотужнішим, «найвищим» диском зазвичай є IV міжхребцевий диск. При цьому виявляється випрямлення поперекового відділу хребта – так званий симптом «струни» або «свічки», описаний Гунцем у 1934 році.

У цей період велике діагностичне значення мають так звані рентгенофункціональні проби. Функціональне рентгенологічне дослідження складається з наступного. Рентгенівські знімки робляться у двох крайніх положеннях – у положенні максимального згинання та максимального розгинання. При нормальному, незміненому диску, при максимальному згинанні, висота диска зменшується спереду, при максимальному розгинання – ззаду. Відсутність цих симптомів свідчить про наявність остеохондрозу – це свідчить про втрату амортизаційної функції диска, зниження тургору та еластичності пульпозного ядра. У момент розгинання може спостерігатися заднє зміщення тіла вищерозміщеного хребця. Це свідчить про зниження функції утримання диском одного тіла хребця відносно іншого. Заднє зміщення тіла слід визначати за задніми контурами тіла хребця.

У деяких випадках високоякісні рентгенівські знімки та томограми можуть виявити пролапс диска.

Також може спостерігатися симптом «спейсера», що полягає в нерівномірній висоті диска на передньо-задній рентгенограмі. Ця нерівномірність полягає в наявності клиноподібної деформації диска – на одному краю тіл хребців міжхребцевий простір ширший і поступово звужується клиноподібно до іншого краю тіл.

При більш вираженій рентгенологічній картині ("остеохондроз" Шморля) спостерігається склероз замикальних пластинок тіл хребців. Появу зон склерозу слід пояснювати реактивними та компенсаторними явищами з боку відповідних поверхонь тіл хребців, що виникають внаслідок втрати амортизаційної функції міжхребцевого диска. В результаті поверхні двох сусідніх хребців, звернених один до одного, піддаються систематичній та постійній травматизації. З'являються крайові розростання. На відміну від крайових розростань при спондильозі, крайові розростання при міжхребцевому остеохондрозі завжди розташовані перпендикулярно до довгої осі хребта, беруть початок від лімба тіл хребців, можуть виникати в будь-якій частині лімба, включаючи спину, ніколи не зливаються один з одним і виникають на тлі зменшення висоти диска. Часто спостерігається ретроградний ступінчастий спондилолістез.

Воллніар (1957) описав «феномен вакууму» – рентгенологічний симптом, який, на його думку, характеризує дегенеративно-дистрофічні зміни в міжхребцевих дисках поперекового відділу хребця. Цей «феномен вакууму» полягає в тому, що на передньому краї одного з поперекових хребців на рентгенівському знімку визначається щілиноподібне просвітлення розміром з головку шпильки.

Контрастна спондилографія. До методів контрастного рентгенологічного дослідження належать пневмомієлографія та дискографія. Ці методи обстеження можуть бути корисними, коли клінічні та звичайні рентгенологічні дані не дають точного уявлення про наявність чи відсутність пошкодження диска. Дискографія є більш важливою у випадку свіжого пошкодження міжхребцевого диска.

Дискографія у показаних випадках надає низку корисних даних, що доповнюють клінічну діагностику. Пункція диска дозволяє нам уточнити об'єм порожнини диска, викликати біль, що відтворює посилений больовий напад, який зазвичай відчуває пацієнт, і, нарешті, отримати контрастну дискограму.

Пункцію нижніх поперекових дисків виконують трансдурально, за методикою, запропонованою Ліндбломом (1948-1951). Пацієнта кладуть у положення з максимально можливою корекцією поперекового лордозу. Спина пацієнта вигинається. Якщо диск проколюють у положенні сидячи, передпліччя, зігнуті в ліктях, спираються на коліна. Міжостисті проміжки ретельно визначають і позначають розчином метиленового синього або діамантового зеленого. Операційне поле двічі обробляють 5% настоянкою йоду. Потім йод видаляють спиртовою серветкою. Шкіру, підшкірну клітковину та міжостистий простір знеболюють 0,25% розчином новокаїну. Голку зі стилетом для спинномозкової пункції вводять, як для спинномозкової пункції. Голка проходить через шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, надостисті та міжостисті зв'язки, задню епідуральну клітковину та задню стінку дурального мішка. Мандрен видаляють. Проводять ліквородинамічні проби, визначають тиск спинномозкової рідини. На дослідження береться спинномозкова рідина. Мандрен знову вводиться. Голка просувається вперед. Напрямок голки змінюється залежно від відчуттів пацієнта. Якщо голка стикається з елементами кінського хвоста, пацієнт скаржиться на біль. Якщо біль відчувається в правій нозі, голку слід трохи відтягнути назад і провести вліво, і навпаки. Проколюються передня стінка дурального мішка, передня епідуральна тканина, задня поздовжня зв'язка, задня частина фіброзного кільця міжхребцевого диска. Голка потрапляє в порожнину. Проходження задньої поздовжньої зв'язки визначається реакцією пацієнта - скаргами на біль уздовж хребта аж до потилиці. Проходження фіброзного кільця визначається опором голки. Під час пункції диска слід керуватися профільною спондилограмою, яка допомагає зорієнтуватися у виборі правильного напрямку для голки.

Місткість диска визначається шляхом введення фізіологічного розчину кухонної солі в порожнину диска через голку за допомогою шприца. Нормальний диск дозволяє ввести в свою порожнину 0,5-0,75 мл рідини. Більша кількість свідчить про дегенеративні зміни в диску. Якщо у фіброзному кільці є тріщини та розриви, кількість можливої рідини, що вводиться, дуже велика, оскільки вона потрапляє в епідуральний простір і розтікається в ньому. За кількістю введеної рідини можна приблизно оцінити ступінь дегенерації диска.

Відтворення спровокованих болів здійснюється шляхом дещо надмірного введення розчину. Збільшуючи внутрішньодисковий тиск, введений розчин посилює або викликає здавлення корінця або зв'язок і відтворює більш інтенсивні болі, характерні для даного пацієнта. Ці болі іноді бувають досить значними - пацієнт раптово кричить від болю. Розпитування пацієнта про характер болю дозволяє вирішити питання про відповідність даного диска причині страждань пацієнта.

Контрастна дискографія проводиться шляхом введення розчину кардіотрасту або гепаку через ту саму голку. Якщо контрастна речовина вільно витікає, не вводьте більше 2-3 мл. Подібні маніпуляції повторюються на всіх сумнівних дисках. Найважче проколювати V диск, розташований між V поперековим та I крижовим хребцями. Це пояснюється тим, що тіла цих хребців розташовані під кутом, відкритим вперед, через що простір між ними значно звужений ззаду. Зазвичай на прокол V диска витрачається більше часу, ніж на прокол верхніх.

Слід враховувати, що рентгенографія проводиться не пізніше 15-20 хвилин після введення контрастної речовини. Дискографія з контрастом не дасть результату після пізнішого періоду, оскільки кардіотраст розчиниться. Тому рекомендуємо спочатку проколоти всі необхідні диски, визначити їх ємність та характер викликаного болю. Голку залишають у диску та вводять у неї мандрен. Тільки після того, як голки будуть введені у всі необхідні диски, слід швидко ввести контрастну речовину та негайно провести дискографію. Тільки в цьому випадку будуть отримані якісні дискограми.

Трансдурально можна проколювати лише три нижні поперекові диски. Спинний мозок розташований вище, що виключає трансдуральну пункцію другого та першого поперекових дисків. За необхідності проколювання цих дисків слід використовувати епідуральний підхід, запропонований Ерлахером. Голку вводять на 1,5-2 см назовні від остистого відростка зі здорового боку. Її направляють вгору та назовні від задньо-зовнішнього міжхребцевого суглоба в міжхребцевий отвір і вводять у диск через простір між корінцем і дуральним мішком. Цей метод пункції диска є більш складним і вимагає навички.

Нарешті, диск можна проколоти, використовуючи зовнішній доступ, запропонований де Сезе. Для цього голку довжиною 18-20 см вводять на 8 см назовні від остистого відростка та направляють всередину та вгору під кутом 45°. На глибині 5-8 см вона впирається в поперечний відросток. Її обходять зверху, і голку просувають глибше до середньої лінії. На глибині 8-12 см її кінчик впирається в бічну поверхню тіла хребця. За допомогою рентгенографії перевіряють положення голки та вносять корекції, доки голка не увійде в диск. Метод також вимагає певних навичок та займає більше часу.

Існує ще один варіант проведення пункції диска під час операції. Оскільки втручання проводиться під наркозом, у цьому випадку можливо лише визначити місткість порожнини диска та виконати контрастну дискографію.

Характер дискограми залежить від змін у диску. Нормальна дискограма виглядає як кругла, квадратна, овальна щілиноподібна тінь, розташована посередині (передньо-задня проекція). На профільній дискограмі ця тінь розташована ближче до задньої частини, приблизно на межі задньої та середньої третини передньо-заднього діаметра диска. У разі пошкодження міжхребцевих дисків характер дискограми змінюється. Тінь контрасту в області міжхребцевого простору може приймати найхимерніші форми, аж до виходу контрасту в передні або задні поздовжні зв'язки, залежно від того, де стався розрив фіброзного кільця.

Ми вдаємося до дискографії відносно рідко, оскільки найчастіше на основі клінічних та рентгенологічних даних вдається поставити правильний клінічний та місцевий діагноз.

[ 2 ]

Консервативне лікування травм міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта

У переважній більшості випадків пошкодження міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта лікується консервативними методами. Консервативне лікування пошкодження дисків поперекового відділу хребта має бути комплексним. Цей комплекс включає ортопедичне, медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Ортопедичні методи включають створення спокою та розвантаження хребта.

Постраждалого з травмою міжхребцевого диска поперекового відділу хребта укладають у ліжко. Помилковою є думка, що потерпілого слід укладати на тверде ліжко в положенні лежачи на спині. У багатьох потерпілих таке вимушене положення викликає посилення болю. Навпаки, в деяких випадках біль зменшується або взагалі зникає, коли потерпілого укладають у м’яке ліжко, яке дозволяє значне згинання хребта. Часто біль зникає або зменшується в положенні на боці з підтягнутими стегнами до живота. Тому в ліжку потерпілий повинен прийняти положення, в якому біль зникає або зменшується.

Розвантаження хребта досягається горизонтальним положенням потерпілого. Через деякий час, після того, як минуть гострі наслідки попередньої травми, це розвантаження можна доповнити постійним розтягуванням хребта на похилій площині за допомогою м'яких кілець для пахв. Для збільшення сили розтягування можна використовувати додаткові обтяження, підвішені до тазу потерпілого за допомогою спеціального пояса. Розмір обтяження, час і ступінь розтягування диктуються відчуттями потерпілого. Спокій і розвантаження пошкодженого хребта тривають 4-6 тижнів. Зазвичай протягом цього періоду біль зникає, розрив у ділянці фіброзного кільця загоюється міцним рубцем. У пізніших періодах після попередньої травми, при більш стійкому больовому синдромі, а іноді й у свіжих випадках, періодичне розтягування хребта є ефективнішим за постійне витягування.

Існує кілька різних методів періодичного розтягування хребта. Їхня суть полягає в тому, що протягом відносно короткого періоду 15-20 хвилин за допомогою обтяження або дозованого гвинтового витягування розтягування доводиться до 30-40 кг. Величина сили розтягування в кожному окремому випадку диктується статурою пацієнта, ступенем розвитку його м'язів, а також його відчуттями під час процесу розтягування. Максимальне розтягування триває протягом 30-40 хвилин, а потім протягом наступних 15-20 хвилин його поступово зменшують до нуля.

Витягування хребта за допомогою дозованого гвинтового витягування виконується на спеціальному столі, платформи якого розставлені по довжині столу гвинтовим стрижнем з широким кроком різьби. Потерпілого фіксують на головному кінці столу спеціальним бюстгальтером, який одягають на груди, а на ножному кінці - поясом навколо тазу. При розбіжності ножної та головної платформ відбувається розтягування поперекового відділу хребта. За відсутності спеціального столу періодичне розтягування можна виконувати на звичайному столі, підвішуючи обтяження за тазовий пояс та бюстгальтер на грудях.

Підводне розтягування хребта в басейні дуже корисне та ефективне. Цей метод вимагає спеціального обладнання та спорядження.

Медикаментозне лікування пошкодження диска поперекового відділу хребта передбачає пероральний прийом ліків або їх місцеве застосування. У перші години та дні після травми, при вираженому больовому синдромі, медикаментозне лікування має бути спрямоване на знеболення. Можна використовувати анальгін, промедол тощо. Хороший терапевтичний ефект мають великі дози (до 2 г на добу) саліцилатів. Саліцилати можна вводити внутрішньовенно. Також можуть бути корисними новокаїнові блокади в різних модифікаціях. Хороший знеболювальний ефект забезпечують ін'єкції гідрокортизону в кількості 25-50 мг у паравертебральні больові точки. Ще ефективніше введення такої ж кількості гідрокортизону в пошкоджений міжхребцевий диск.

Внутрішньодискове введення гідрокортизону (0,5% розчин новокаїну з 25-50 мг гідрокортизону) виконується аналогічно дискографії за методом, запропонованим де Сезе. Ця маніпуляція вимагає певної навички та вмінь. Але навіть паравертебральне введення гідрокортизону дає хороший терапевтичний ефект.

З фізіотерапевтичних процедур найефективнішими є діадинамічні струми. Можна використовувати попофорез з новокаїном та теплові процедури. Слід враховувати, що теплові процедури часто викликають загострення болю, що, очевидно, виникає через збільшення місцевого набряку тканин. Якщо стан пацієнта погіршується, їх слід припинити. Через 10-12 днів, якщо немає виражених симптомів подразнення спинномозкових корінців, дуже корисний масаж.

На пізнішому етапі таким постраждалим можна рекомендувати бальнеотерапію (П'ятигорськ, Саки, Цхалтубо, Білокуриха, Мацеста, Карачі). У деяких випадках корисним може бути носіння м'яких напівкорсетів, корсетів або «грацій».

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хірургічне лікування травм міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта

Показання до хірургічного лікування травм міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта виникають у випадках, коли консервативне лікування неефективне. Зазвичай ці показання виникають на пізній стадії після попередньої травми, і фактично втручання проводиться через наслідки попередньої травми. До таких показань належать стійка люмбалгія, функціональна недостатність хребта, хронічний синдром стиснення корінців хребта, який не поступається консервативному лікуванню. При свіжих травмах міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта показання до хірургічного лікування виникають у разі гостро розвиненого синдрому стиснення хвоста кінського відділу хребта з парапарезом або параплегією, порушенням функції органів малого тазу.

Історія виникнення та розвитку хірургічних методів лікування пошкоджень міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта є по суті історією хірургічного лікування поперекового міжхребцевого остеохондрозу.

Хірургічне лікування поперекового міжхребцевого остеохондрозу («попереково-крижового радикуліту») вперше було проведено Ельсбергом у 1916 році. Взявши матеріал випавшего диска під час його пошкодження для міжхребцевих пухлин – «хондром», Ельсберг, Петі, Кутай, Алахуанін (1928) видалили їх. Мікстер, Барр (1934), довівши, що «хондроми» – це не що інше, як випалена частина пульпозного ядра міжхребцевого диска, виконали ламінектомію та видалили випалу частину міжхребцевого диска транс- або екстрадуральним доступом.

Відтоді, особливо за кордоном, методи хірургічного лікування поперекового міжхребцевого остеохондрозу стали широко застосовуватися. Достатньо сказати, що окремими авторами опубліковані сотні й тисячі спостережень за пацієнтами, оперованими з приводу поперекового міжхребцевого остеохондрозу.

Існуючі хірургічні методи лікування випадання диска при міжхребцевому остеохондрозі можна розділити на паліативні, умовно-радикальні та радикальні.

Паліативна хірургія при пошкодженні міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта

До таких операцій належить операція, запропонована Лавом у 1939 році. Зазнавши деяких змін і доповнень, вона широко використовується при лікуванні гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта.

Мета цього хірургічного втручання полягає лише у видаленні випавшої частини диска та усуненні здавлення нервового корінця.

Постраждалого розміщують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Для усунення поперекового лордозу різні автори використовують різні методики. Б. Бойчев пропонує підкласти подушку під низ живота. А. І. Осна надає пацієнту «позу молитовного буддійського ченця». Обидва ці методи призводять до значного підвищення внутрішньочеревного тиску, а отже, і до венозного застою, що викликає посилення кровотечі з операційної рани. Фріберг сконструював спеціальну «колиску», в якій потерпілого розміщують у потрібному положенні без утруднення дихання та підвищення внутрішньочеревного тиску.

Рекомендується місцева анестезія, спінальна анестезія та загальний наркоз. Прихильники місцевої анестезії вважають перевагою цього виду анестезії можливість контролювати хід операції шляхом здавлення корінця спинного мозку та реакцію пацієнта на це здавлення.

Техніка операції на дисках нижнього поперекового відділу хребта

Шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію пошарово розсікають паравертебральним півовальним розрізом. Уражений диск повинен знаходитися посередині розрізу. На ураженому боці поперекову фасцію розсікають поздовжньо по краю надостної зв'язки. Ретельно скелетують латеральну поверхню остистих відростків, півдуг та суглобових відростків. Найбільш обережно слід видалити з них всі м'які тканини. М'які тканини відтягують латерально широким потужним гачком. Оголюють півдуги, жовті зв'язки та суглобові відростки, розташовані між ними. Висікають ділянку жовтої зв'язки на необхідному рівні. Оголюють тверду мозкову оболонку. Якщо цього недостатньо, відкушують частину сусідніх ділянок півдуг або повністю видаляють сусідні півдуги. Геміламінектомія цілком прийнятна та виправдана для розширення хірургічного доступу, але важко погодитися на широку ламінектомію з видаленням 3-5 дуг. Окрім того, що ламінектомія значно послаблює задній відділ хребта, існує думка, що вона призводить до обмеження рухів та болю. Обмеження рухів та біль прямо пропорційні розміру ламінектомії. Протягом усього втручання проводиться ретельний гемостаз. Дуральний мішок зміщується всередину. Корінець спинномозкового нерва відсувається вбік. Оглядається задньолатеральна поверхня ураженого міжхребцевого диска. Якщо грижа диска розташована позаду задньої поздовжньої зв'язки, її захоплюють ложкою та видаляють. В іншому випадку розсікають задню поздовжню зв'язку або виступаючу позаду ділянку заднього фіброзного кільця. Після цього видаляють частину випавшого диска. Виконують гемостаз. На рани накладають пошарові шви.

Деякі хірурги виконують дисекцію твердої мозкової оболонки та використовують трансдуральний доступ. Недоліком трансдурального доступу є необхідність ширшого видалення задніх відділів хребців, розкриття заднього та переднього шарів твердої мозкової оболонки та можливість подальших інтрадуральних рубцевих процесів.

За необхідності можна скошити один або два суглобові відростки, що розширює хірургічний доступ. Однак це ставить під загрозу надійність стабільності хребта на цьому рівні.

Протягом дня пацієнт перебуває в положенні лежачи. Проводиться симптоматичне медикаментозне лікування. З 2-го дня пацієнту дозволяється змінювати положення. На 8-10-й день його виписують на амбулаторне лікування.

Описане хірургічне втручання є суто паліативним і усуває лише здавлення корінця спинного мозку випадінням диска. Це втручання спрямоване не на лікування основного захворювання, а лише на усунення ускладнення, яке воно викликає. Видалення лише частини випадіння ураженого диска не виключає можливості рецидиву захворювання.

Умовно-радикальні операції при пошкодженні поперекових дисків

Ці операції базуються на пропозиції Денді (1942) не обмежуватися видаленням лише випавшої частини диска, а видаляти весь уражений диск за допомогою гострої кісткової ложки. Таким чином автор намагався вирішити проблему запобігання рецидивам та створення умов для розвитку фіброзного анкілозу між сусідніми тілами. Однак цей метод не привів до бажаних результатів. Кількість рецидивів та несприятливих результатів залишалася високою. Це залежало від невдалості запропонованого хірургічного втручання. Можливість повного видалення диска через невеликий отвір у його фіброзному кільці є надто складною та проблематичною, життєздатність фіброзного анкілозу в цьому надзвичайно рухомому відділі хребта надто малоймовірною. Основним недоліком цього втручання, на нашу думку, є неможливість відновлення втраченої висоти міжхребцевого диска та нормалізації анатомічних співвідношень у задніх елементах хребців, неможливість досягнення кісткового зрощення між тілами хребців.

Спроби деяких авторів «вдосконалити» цю операцію шляхом введення окремих кісткових трансплантатів у дефект між тілами хребців також не дали бажаного результату. Наш досвід хірургічного лікування поперекового міжхребцевого остеохондрозу дозволяє з певною впевненістю стверджувати, що неможливо видалити замикальні пластинки суміжних тіл хребців кістковою ложкою або кюреткою до ступеня оголення губчастої кістки, без чого неможливо очікувати зрощення кісток між тілами хребців. Природно, розміщення окремих кісткових трансплантатів у непідготовлене ложе не може призвести до кісткового анкілозу. Введення цих трансплантатів через невеликий отвір є складним і небезпечним. Цей метод не вирішує проблем відновлення висоти міжхребцевого простору та відновлення нормальних співвідношень у задніх елементах хребців.

До умовно-радикальних операцій також належать спроби поєднати видалення диска із заднім спондилодезом (Гормлі, Лав, Юнг, Сікар та ін.). На думку авторів, кількість незадовільних результатів хірургічного лікування міжхребцевого остеохондрозу можна зменшити, додавши до хірургічного втручання задній спондилодез. Окрім того, що за умов порушення цілісності заднього відділу хребта вкрай важко отримати артродез заднього відділу хребта, цей комбінований хірургічний метод лікування не здатний вирішити питання відновлення нормальної висоти міжхребцевого простору та нормалізації анатомічних співвідношень у задніх хребцях. Однак цей метод став значним кроком вперед у хірургічному лікуванні поперекового міжхребцевого остеохондрозу. Незважаючи на те, що він не призвів до суттєвого покращення результатів хірургічного лікування міжхребцевого остеохондрозу, він все ж дозволив чітко уявити, що вирішити питання лікування дегенеративних уражень міжхребцевих дисків одним «нейрохірургічним» підходом неможливо.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Радикальні операції при пошкодженні міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта

Радикальне втручання слід розуміти як хірургічне втручання, яке вирішує всі основні аспекти патології, спричиненої пошкодженням міжхребцевого диска. Ці основні аспекти полягають у видаленні всього ураженого диска, створенні умов для початку кісткового зрощення тіл суміжних хребців, відновленні нормальної висоти міжхребцевого простору та нормалізації анатомічних співвідношень у задніх відділах хребців.

Основою радикальних хірургічних втручань, що використовуються в лікуванні травм міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта, є операція В. Д. Чакліна, запропонована ним у 1931 році для лікування спондилолістезу. Основними моментами цієї операції є оголення передніх відділів хребта з передньо-зовнішнього позаочеревинного доступу, резекція 2/3 міжхребцевого суглоба та розміщення кісткового трансплантата в утворений дефект. Подальше згинання хребта сприяє зменшенню поперекового лордозу та початку кісткового зрощення між тілами сусідніх хребців.

Стосовно лікування міжхребцевого остеохондрозу, це втручання не вирішило питання видалення всього ураженого диска та нормалізації анатомічних співвідношень задніх елементів хребців. Клиноподібне висічення передніх відділів міжхребцевого суглоба та розміщення кісткового трансплантата відповідного розміру та форми в утвореному клиноподібному дефекті не створило умов для відновлення нормальної висоти міжхребцевого простору та розбіжності по довжині суглобових відростків.

У 1958 році Хенселл повідомив про 23 пацієнтів з міжхребцевим остеохондрозом поперекового відділу хребта, яким було проведено хірургічне лікування за такою методикою. Пацієнта розміщують у положенні лежачи на спині. Шкіра, підшкірна клітковина та поверхнева фасція розсікаються шар за шаром за допомогою парамедіанного розрізу. Розкривають піхву прямого м'яза живота. Прямий м'яз живота відтягують назовні. Очеревину відшаровують до тих пір, поки не стануть доступними нижні поперекові хребці та міжхребцеві диски між ними. Уражений диск видаляють через область біфуркації аорти. З гребеня клубової кістки береться кістковий клин розміром приблизно 3 см та вводиться в дефект між тілами хребців. Необхідно стежити за тим, щоб кістковий трансплантат не чинив тиску на корінці та дуральний мішок. Автор попереджає про необхідність належного захисту судин під час введення клина. Після операції на 4 тижні накладається гіпсовий корсет.

До недоліків цього методу можна віднести можливість втручання лише на двох нижніх поперекових хребцях, наявність великих кровоносних судин, що обмежують операційне поле з усіх боків, та використання клиноподібного кісткового трансплантата для заповнення дефекту між тілами сусідніх хребців.

Тотальна дискектомія та клиноподібний корпородез

Ця назва стосується хірургічного втручання, що проводиться у випадках пошкодження міжхребцевих дисків поперекового відділу хребця, під час якого видаляється весь пошкоджений міжхребцевий диск, за винятком задньо-зовнішніх відділів фіброзного кільця, створюються умови для початку кісткового зрощення між тілами сусідніх хребців, відновлюється нормальна висота міжхребцевого простору та відбувається вклинення - реклінація - похилих суглобових відростків.

Відомо, що при втраті висоти міжхребцевого диска вертикальний діаметр міжхребцевих отворів зменшується через неминуче подальше нахилення суглобових відростків. Вони на значній відстані розмежовують міжхребцеві отвори, в яких проходять спинномозкові корінці та корінцеві судини, а також розташовані спинномозкові ганглії. Тому в процесі проведеного хірургічного втручання вкрай важливо відновити нормальний вертикальний діаметр міжхребцевих проміжків. Нормалізація анатомічних співвідношень у задніх відділах двох хребців досягається вклиненням.

Дослідження показали, що під час процесу вклинювання корпородезу вертикальний діаметр міжхребцевих отворів збільшується до 1 мм.

Передопераційна підготовка складається зі звичайних маніпуляцій, що проводяться перед втручанням у заочеревинному просторі. Окрім загальних гігієнічних процедур, ретельно очищають кишечник і спорожняють сечовий міхур. Вранці перед операцією голять лобок і передню черевну стінку. На ніч перед операцією пацієнт отримує снодійні та заспокійливі препарати. Пацієнти з нестабільною нервовою системою проходять медикаментозну підготовку протягом кількох днів до операції.

Анестезія – ендотрахеальний наркоз з контрольованим диханням. Розслаблення м’язів значно полегшує технічне виконання операції.

Потерпілого кладуть на спину. За допомогою подушки, що підкладається під поперек, збільшують поперековий лордоз. Це слід робити лише тоді, коли потерпілий перебуває під наркозом. При збільшенні поперекового лордозу хребет ніби наближається до поверхні рани – її глибина зменшується.

Техніка тотальної дискектомії та клиноподібного спондилодезу

Поперековий відділ хребта оголюють за допомогою раніше описаного переднього лівостороннього парамедіанного екстраперитонеального доступу. Залежно від рівня ураженого диска використовується доступ без резекції або з резекцією одного з нижніх ребер. Підхід до міжхребцевих дисків здійснюється після мобілізації судин, дисекції превертебральної фасції та зміщення судин праворуч. Проникнення нижніх поперекових дисків через область поділу черевної аорти нам здається складнішим, а головне, більш небезпечним. При використанні доступу через біфуркацію аорти операційне поле обмежене з усіх боків великими артеріальними та венозними стовбурами. Вільним від судин залишається лише нижній відгалуження обмеженого простору, в якому хірургу доводиться маніпулювати. Під час маніпуляцій з дисками хірург повинен завжди стежити за тим, щоб хірургічний інструмент випадково не пошкодив сусідні судини. При зміщенні судин праворуч весь передній та лівий бічний відділ дисків та тіл хребців вільний від них. Зліва до хребта прилягає лише клубово-поперековий м'яз. Хірург може безпечно маніпулювати інструментами справа наліво без ризику пошкодження кровоносних судин. Перш ніж розпочати маніпуляції на дисках, доцільно ізолювати та змістити лівий крайовий симпатичний стовбур вліво. Це значно збільшує можливості для маніпуляцій на диску. Після розтину превертебральної фасції та зміщення судин праворуч широко оголюється передньолатеральна поверхня тіл поперекових хребців та дисків, покрита передньою поздовжньою зв'язкою. Перш ніж розпочати маніпуляції на дисках, потрібний диск слід оголити достатньо широко. Для проведення тотальної дискектомії потрібний диск та прилеглі частини тіл сусідніх хребців слід оголити по всій їх довжині. Наприклад, для видалення 5-го поперекового диска слід оголити верхню частину тіла 1-го крижового хребця, 5-й поперековий диск та нижню частину тіла 5-го поперекового хребця. Зміщені судини повинні бути надійно захищені елеваторами для захисту від випадкового травмування.

Передня поздовжня зв'язка розсікається або U-подібно, або у формі літери H, розташованої в горизонтальному положенні. Це не має принципового значення і не впливає на подальшу стабільність цієї ділянки хребта, по-перше, тому що в області видаленого диска згодом відбувається кісткове зрощення між тілами сусідніх хребців, а по-друге, тому що в обох випадках передня поздовжня зв'язка згодом зростається з рубцем на місці розрізу.

Розсічена передня поздовжня зв'язка відокремлюється у вигляді двох латеральних або одного фартухоподібного клаптя на правій основі та зміщується в сторони. Передня поздовжня зв'язка відокремлюється таким чином, що оголюються крайовий лімб та прилегла до нього частина тіла хребця. Оголюється фіброзне кільце міжхребцевого диска. Уражені диски мають своєрідний вигляд і відрізняються від здорового диска. Вони не мають свого звичайного тургору та не виділяються у вигляді характерного гребеня над тілами хребців. Замість сріблясто-білого кольору, характерного для нормального диска, вони набувають жовтуватого або кольору слонової кістки. Недосвідченому оку може здатися, що висота диска зменшена. Це хибне враження створюється тому, що поперековий відділ хребта гіперекстензований на гребені, що штучно збільшує поперековий лордоз. Розтягнуті передні ділянки фіброзного кільця створюють хибне враження широкого диска. Фіброзне кільце відокремлюється від передньої поздовжньої зв'язки по всій передньолатеральній поверхні. За допомогою широкого зубила та молотка перший зріз робиться паралельно торцевій пластинці тіла хребця, що прилягає до диска. Ширина долота повинна бути такою, щоб розріз проходив через усю ширину тіла, за винятком латеральних компактних пластинок. Долото повинно проникати на глибину 2/3 передньо-заднього діаметра тіла хребця, що в середньому відповідає 2,5 см. Другий розріз роблять таким самим чином у ділянці другого тіла хребця, що прилягає до диска. Ці паралельні розрізи роблять таким чином, що торцеві пластинки розділяються разом з видаленим диском і оголюється губчаста кістка сусідніх тіл хребців. Якщо долото розташоване неправильно і площина розрізу в тілі хребця не проходить поблизу торцевої пластинки, може виникнути венозна кровотеча з венозних синусів тіл хребців.

Вужчим долотом роблять два паралельні розрізи по краях першого в площині, перпендикулярній до перших двох розрізів. За допомогою остеотома, введеного в один з розрізів, ізольований диск легко вивихується зі свого ложа та видаляється. Зазвичай незначну венозну кровотечу з його ложа зупиняють тампонадою марлевою серветкою, змоченою теплим фізіологічним розчином кухонної солі. Задні відділи диска видаляють за допомогою кісткових ложок. Після видалення диска стає чітко видно задній відділ фіброзного кільця. Чітко видно «грижовий отвір», через який можна витягти випалу частину пульпозного ядра. Залишки диска в області міжхребцевих отворів слід видаляти особливо обережно за допомогою невеликої вигнутої кісткової ложки. Маніпуляції повинні бути обережними та щадними, щоб не пошкодити корінці, що проходять тут.

На цьому завершується перший етап операції – тотальна дискектомія. При порівнянні маси диска, видаленого за допомогою переднього доступу, з кількістю, видаленою із задньо-зовнішнього доступу, стає цілком очевидним, наскільки паліативною є операція, виконана через задній доступ.

Другим, не менш важливим і відповідальним моментом операції є «клиновим» корпородезом. Трансплантат, введений в утворений дефект, має сприяти кістковому зрощенню між тілами сусідніх хребців, відновлювати нормальну висоту міжхребцевого простору та вклинювати задні відділи хребців, щоб нормалізувати анатомічні співвідношення в них. Передні відділи тіл хребців повинні прогинатися над переднім краєм трансплантата, розміщеного між ними. Тоді задні відділи хребців – дуги та суглобові відростки – розійдуться віялом. Порушені нормальні анатомічні співвідношення в задньо-зовнішніх міжхребцевих суглобах відновляться, і завдяки цьому міжхребцеві отвори, звужені через зменшення висоти ураженого диска, дещо розширяться.

Отже, трансплантат, розміщений між тілами сусідніх хребців, повинен відповідати двом основним вимогам: він повинен сприяти якомога швидше утворенню кісткового блоку між тілами сусідніх хребців, а його передній відділ повинен бути достатньо міцним, щоб витримувати великий тиск, що чинять на нього тіла сусідніх хребців під час вклинювання.

Звідки слід брати цей трансплантат? Якщо гребінь клубового крила добре виражений і досить масивний, трансплантат слід брати з гребеня. Його можна взяти з верхнього метафізу великогомілкової кістки. В останньому випадку передній відділ трансплантата складатиметься з міцної кортикальної кістки, гребеня великогомілкової кістки та губчастої кістки метафіза, яка має добрі остеогенні властивості. Це не має принципового значення. Важливо, щоб трансплантат був взятий правильно та відповідав необхідним розмірам і формі. Правда, за структурою трансплантат з гребеня клубового крила ближче до структури тіл хребців. Трансплантат повинен мати такі розміри: висота його переднього відділу повинна бути на 3-4 мм більшою за висоту міжхребцевого дефекту, ширина його переднього відділу повинна відповідати ширині дефекту у фронтальній площині, довжина трансплантата повинна дорівнювати 2/3 передньо-заднього розміру дефекту. Його передня частина повинна бути дещо ширшою за задню - вона дещо звужується до спини. У міжхребцевому дефекті трансплантат слід розташовувати таким чином, щоб його передній край не виступав за передню поверхню тіл хребців. Його задній край не повинен торкатися задньої частини фіброзного кільця диска. Між заднім краєм трансплантата та фіброзним кільцем диска має бути деякий простір. Це необхідно для запобігання випадковому здавленню передньої частини дурального мішка або корінців спинномозкового нерва заднім краєм трансплантата.

Перед розміщенням трансплантата в міжхребцевому дефекті висоту подушки під поперековим відділом хребта дещо збільшують. Це ще більше збільшує лордоз і висоту міжхребцевого дефекту. Висоту подушки слід збільшувати обережно, дозовано. Трансплантат розміщують у міжхребцевому дефекті таким чином, щоб його передній край входив у дефект на 2-3 мм і утворювався відповідний зазор між переднім краєм тіл хребців і переднім краєм трансплантата. Подушку операційного столу опускають до рівня площини столу. Лордоз усувають. У рані чітко видно, як тіла хребців зближені, і трансплантат, розміщений між ними, добре вклинений. Він міцно та надійно утримується тілами зімкнутих хребців. Вже в цей момент відбувається часткове вклинення задніх відділів хребців. Згодом, коли пацієнту в післяопераційному періоді надають положення згинання хребта, це вклинення ще більше посилиться. Не слід вводити в дефект додаткові трансплантати у вигляді кісткових стружок, оскільки вони можуть зміститися назад і згодом, під час формування кістки, спричинити компресію передньої частини дурального мішка або корінців. Трансплантат слід формувати таким чином, щоб він заповнював міжхребцевий дефект у заданих межах.

Клапти відокремленої передньої поздовжньої зв'язки розміщуються поверх трансплантата. Краї цих клаптів зшиваються. Слід враховувати, що ці клапті часто не повністю покривають площу передньої частини трансплантата, оскільки через відновлення висоти міжхребцевого простору розмір цих клаптів є недостатнім.

Ретельний гемостаз під час операції абсолютно необхідний. Рану передньої черевної стінки ушивають пошарово. Вводять антибіотики. Накладають асептичну пов'язку. Під час операції поповнюють крововтрату, вона зазвичай незначна.

За належної анестезії спонтанне дихання відновлюється до кінця операції. Проводиться екстубація. Коли артеріальний тиск стабілізується та крововтрата поповнюється, переливання крові припиняють. Зазвичай суттєвих коливань артеріального тиску не спостерігається ні під час хірургічного втручання, ні в післяопераційному періоді.

Пацієнта укладають у ліжко на тверду дошку в положенні лежачи на спині. Стегна та гомілки згинають у кульшовому та колінному суглобах під кутом 30° та 45°. Для цього під колінні суглоби підкладають високий валик. Цим досягається деяке згинання поперекового відділу хребта та розслаблення попереково-крижових м’язів і м’язів кінцівок. Пацієнт залишається в такому положенні протягом перших 6-8 днів.

Призначається симптоматичне медикаментозне лікування. Може спостерігатися короткочасна затримка сечі. Для профілактики парезу кишечника внутрішньовенно вводять 100 мл 10% розчину натрію хлориду, а підшкірно – розчин прозерину. Призначається антибіотикотерапія. У перші кілька днів призначається легкозасвоювана дієта.

На 7-8-й день пацієнта розміщують у ліжку, обладнаному спеціальними пристроями. Гамак, в якому сидить пацієнт, виготовлений з товстого матеріалу. Підніжка та спинка виготовлені з пластику. Ці пристрої дуже зручні для пацієнта та гігієнічні. Положення згинання поперекового відділу хребта додатково розклинює задні відділи хребців. Пацієнт залишається в такому положенні протягом 4 місяців. Після цього періоду накладається гіпсовий корсет і пацієнт виписується. Через 4 місяці корсет знімається. До цього часу рентгенологічно зазвичай відзначається наявність кісткового блоку між тілами хребців, і лікування вважається завершеним.