Пошкодження (травми) гортані і трахеї: причини і патогенез

Причини пошкоджень (травм) гортані і трахеї

Травма гортані і трахеї може статися при загальній травмі шиї. Причини закритих ларінготрахеальних ушкоджень - удар кулаком або предметом, автотравмах, спроби удушення, тупий удар по грудній клітці. Проникаючі поранення зазвичай бувають ножовими або кульовими. Як правило, це комбіновані травми.

Ізольовані пошкодження гортані і трахеї зустрічаються при внутрішньої травмі. Внутрішня травма гортані і трахеї частіше носить ятрогенний характер (інтубація, тривала штучна вентиляція легенів). Поранення гортані і трахеї можливо при будь-якої маніпуляції в гортані, в тому числі під час ендоскопічних досліджень і хірургічних втручань. Інша причина внутрішньої травми гортані і трахеї - потрапляння стороннього тіла (риб'яча кістка, частини зубних протезів, шматки м'яса та ін.). До внутрішньої травмі гортані і трахеї відносять також опікові ураження (термічні, хімічні). Найчастіше зустрічається опік дихальних шляхів гідроксидом натрію, вмістом батарейок, амонієм, використовуваним в домашньому господарстві, засобами для автомобілів. При опіковій травмі відбувається прямий вплив на слизові оболонки високих температур і хімічних речовин - продуктів горіння.

Класифікація ушкоджень (травм) гортані і трахеї

По механізму дії шкідливого чинника травми і рани гортані і трахеї поділяють на:

• зовнішні;
• внутрішні;
• тупі;
•  гострі:
• колоті;
• різані.

За ступенем пошкодження:

• ізольовані;
• комбіновані.

Залежно від залучення шкірних покривів:

• закриті;
• відкриті.

За фактом проникнення в порожнисті органи шиї:

• проникаючі:
• непроникаючі.

За етіології:

• механічні (в тому числі ятрогенні):
  • вогнепальні:
  • наскрізні;
  • сліпі;
• дотичні:
  • ножові;
  • хімічні;
  • термічні.

Патогенез ушкоджень (травм) гортані і трахеї

Гортань захищена нижньою щелепою зверху, ключицями знизу: певну роль грає латеральна її рухливість. При прямому ударі, наприклад авто- або спортивної травми, перелом хрящів гортані обумовлений змішанням гортані і здавленням її про хребет. Має значення не тільки сила удару, але і попереднє стан структур шиї. Осифікація хрящів гортані, попередні хірургічні втручання на шиї. Перенесена променева терапія та інші місцеві чинники також визначають результат травматичного дії. При тупий травмі гортані ризик появи скелетних ушкоджень більше, ніж при проникаюче поранення. Тупа травма гортані і шийного відділу трахеї може супроводжуватися переломом під'язикової кістки, хрящів гортані і трахеї, відривом гортані від трахеї або під'язикової кістки. Голосові складки можуть бути порвані, можливі зміщення їх або хрящів, парези гортані. Розвиваються крововиливи в підшкірну клітковину, м'язи, формуються гематоми, здатні здавлювати структури шиї і приводити до дихальної недостатності. Велике значення мають травматичні ушкодження всередині гортані і трахеї, субмукозні крововиливи, лінійні розриви слизової оболонки, внутрішні кровотечі. Особливо важкі травми відбуваються при послідовному впливі декількох травмуючих агентів.

Зовнішня травма, як правило, призводить до пошкодження оточуючих гортань і трахею тканин і органон стравоходу, глогкі, шийного відділу хребта, щитовидної залози, судинно-нервових пучків шиї.

Аналізуючи можливий механізм травми, умовно виділяють три зони шиї. Перша триває від грудини до перстневидного хряща (високий ризик поранення трахеї, легенів, кровотечі з-за пошкодження судин); друга - від перстневидного хряща до краю нижньої щелепи (зона поранення гортані, стравоходу, можливого пошкодження сонних артерій і вен шиї, більш доступна для обстеження); третя - від нижньої щелепи до основи мозку (зона поранення великих судин, слинної залози, глотки).

При наскрізних вогнепальних пораненнях нерідко пошкоджені обидві стінки гортані. Приблизно в 80% спостережень поранень гортані вхідний і вихідний отвори знаходяться на шиї. В інших випадках вхідний отвір може знаходиться в лицьовій частині голови. Складність визначення проходження пораненого каналу обумовлена рухливістю гортані і трахеї, їх зміщенням після травми. Шкірні краї рани частіше не збігаються з раневого каналом, а його хід, як правило, звивистий. При сліпих пораненнях шиї, що супроводжуються пошкодженням гортані і трахеї, вихідний отвір може перебувати в просвіті гортані і трахеї.

Дотичні поранення мають більш сприятливий результат в зв'язку з тим. Що скелет гортані і трахеї не пошкоджується. Однак слід пам'ятати про те, що можливо поранення сусідніх органів і розвиток хондроперихондрита гортані і трахеї або флегмони шиї в ранні терміни після травми.

Колоті і різані рани частіше бувають важкими, так як є проникаючими і супроводжуються пораненням судин. При попаданні в гортань або трахею чужорідного тіла можливо негайне розвиток асфіксії. Якщо відбувається впровадження чужорідного тіла в м'які тканини, розвиваються запалення і набряк, нерідко кровотеча. Надалі процес запалення може поширюватися на навколишні тканини, приводити до розвитку медіастиніту, флегмони шиї. Як і при іншій травмі, можливі проникаючі поранення стравоходу, розвиток підшкірної емфіземи.

При опікових ураженнях зовнішні пошкодження слизової оболонки порожнини рота і гортані можуть не відображати істинної тяжкості ушкоджень стравоходу та шлунка. У перші 24 год наростає набряк слизових оболонок, потім протягом сугок відбувається виразка. У наступні 2-5 днів триває запальний процес, що супроводжується судинним стазом (тромбозом). Відторгнення некротичних мас відбувається на 5-7-е добу. Фіброз глибоких шарів слизової оболонки і формування рубців і стриктур починається з 2-4-го тижня. На тлі запалення можливий прорив порожнистих органів, поява трахеоезофагеальних фістули, розвиток пневмонії та медіастиніту. Різко зростає ризик захворювання карциномою стравоходу. В результаті такого запалення часто формуються рубцеві звуження порожнистих органів шиї.

Патогенетический процес при интубационной травмі включає:

• крововиливи в м'які тканини, гематоми гортані;
• розриви слизової оболонки гортані і трахеї;
• відрив голосової складки;
• вивих і підвивих перстнечерпаловидной суглоба;
• гранульоми і виразки гортані.

Результати таких пошкоджень - рубцева деформація гортані і трахеї, кісти голосових складок, постінтубаціонние гранульоми і паралічі гортані. Важкі травми можна нанести і при бужировании звуженого просвіту гортані і трахеї з метою розширення їх просвітів при рубцевої деформації. При цьому можливе проникнення бужей в паратрахеальние простір з наступним розвитком медіастиніту і пошкодженням сусідніх органон і великих судин.

У деяких випадках травматичне ушкодження гортані (крововилив в голосові складки, гранульома, підвивих перстнечерпаловидной суглоба) відбувається при різкому підвищенні подскладкового тиску про крику, сильному кашлі, на тлі постійного перенапруження голосового апарату із застосуванням жорсткої атаки звуку. Факторами вважають наявність у пацієнта гастроззофагеального рефлюксу, змін мікроциркуляції голосових складок, прийом препаратів, які містять ацетилсаліцилову кислоту.

При травматичному пошкодженні будь-якої етіології емфізема, гематома і набряк слизової оболонки гортані можуть наростати протягом двох днів і миттєво приводити до дихальної недостатності, стенозу гортані і трахеї.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]