Пошкодження (травми) гортані та трахеї - Причини та патогенез

Причини пошкоджень (травм) гортані та трахеї

Травма гортані та трахеї може виникнути при загальній травмі шиї. Причинами закритих ларинготрахеальних травм є удар кулаком або предметом, автомобільні аварії, спроби задушення та травма грудної клітки тупим предметом. Проникаючі поранення зазвичай є ножовими або кульовими. Зазвичай це комбіновані травми.

Ізольовані травми гортані та трахеї виникають при внутрішній травмі. Внутрішня травма гортані та трахеї часто буває ятрогенною (інтубація, тривала штучна вентиляція легень). Травма гортані та трахеї можлива при будь-яких маніпуляціях з гортанню, у тому числі під час ендоскопічних досліджень та хірургічних втручань. Ще однією причиною внутрішньої травми гортані та трахеї є потрапляння стороннього тіла (риб'ячої кістки, частин зубних протезів, шматків м'яса тощо). До внутрішньої травми гортані та трахеї також належать опіки (термічні, хімічні). Найчастіше трапляються опіки дихальних шляхів гідроксидом натрію, вмістом акумуляторів, амонієм, що використовується в побуті, та засобами автохімії. При опіковій травмі відбувається прямий вплив на слизові оболонки високих температур та хімічних речовин - продуктів горіння.

Класифікація пошкоджень (травм) гортані та трахеї

За механізмом дії пошкоджуючого фактора травми та поранення гортані та трахеї поділяються на:

• зовнішній;
• внутрішній;
• дурний;
• різкий:
• проколотий;
• вирізати.

За ступенем пошкодження:

• ізольований;
• комбіновані.

Залежно від ураження шкіри:

• ЗАЧИНЕНО;
• ВІДЧИНЕНО.

За фактом проникнення в порожнисті органи шиї:

• проникаючий:
• непроникний.

За етіологією:

• механічні (включаючи ятрогенні):
  • вогнепальна зброя:
  • через;
  • сліпий;
• дотичні:
  • ніж;
  • хімічний;
  • термічний.

Патогенез пошкоджень (травм) гортані та трахеї

Гортань захищена зверху нижньою щелепою, а знизу – ключицями: її латеральна рухливість відіграє певну роль. При прямому ударі, наприклад, автомобільній або спортивній травмі, перелом хрящів гортані викликається зміщенням гортані та її стисканням хребтом. Важлива не тільки сила удару, але й попередній стан структур шиї. Окостеніння хрящів гортані, попередні хірургічні втручання на шиї. Попередня променева терапія та інші місцеві фактори також визначають результат травматичного впливу. При тупій травмі гортані ризик пошкодження скелета більший, ніж при проникаючому пораненні. Тупа травма гортані та шийного відділу трахеї може супроводжуватися переломом під'язикової кістки, хрящів гортані та трахеї, відривом гортані від трахеї або під'язикової кістки. Можливий розрив голосових складок, їх зміщення або черпакоподібних хрящів, парез гортані. Розвиваються крововиливи в підшкірній клітковині та м'язах, утворюються гематоми, які можуть здавлювати структури шиї та призводити до дихальної недостатності. Велике значення мають травматичні ушкодження всередині гортані та трахеї, субмукозні крововиливи, лінійні розриви слизової оболонки, внутрішні кровотечі. Особливо важкі травми виникають при послідовному впливі кількох травмуючих агентів.

Зовнішня травма, як правило, призводить до пошкодження тканин, що оточують гортань і трахею, та органів стравоходу, горла, шийного відділу хребта, щитовидної залози та судинно-нервових пучків шиї.

При аналізі можливого механізму травми умовно виділяють три зони шиї. Перша простягається від грудини до перснеподібного хряща (високий ризик травми трахеї, легень, кровотечі внаслідок травми судин); друга - від перснеподібного хряща до краю нижньої щелепи (зона травми гортані, стравоходу, можливе травмування сонних артерій та вен шиї, більш доступна для огляду); третя - від нижньої щелепи до основи мозку (зона травми великих судин, слинних залоз, глотки).

При проникаючих вогнепальних пораненнях часто пошкоджуються обидві стінки гортані. Приблизно у 80% випадків поранень гортані вхідна та вихідна рани розташовані на шиї. В інших випадках вхідна рана може розташовуватися на обличчі. Складність визначення проходження ранового каналу пов'язана з рухливістю гортані та трахеї, їх зміщенням після поранення. Шкірні краї рани часто не збігаються з рановим каналом, а її хід зазвичай звивистий. При сліпих пораненнях шиї, що супроводжуються пошкодженням гортані та трахеї, вихідна рана може бути в просвіті гортані та трахеї.

Тангенціальні поранення мають більш сприятливий результат завдяки тому, що скелет гортані та трахеї не пошкоджується. Однак слід пам'ятати, що на ранніх стадіях після травми можливе травмування сусідніх органів та розвиток хондроперихондріту гортані та трахеї або флегмони шиї.

Колоті та різані рани часто бувають важкими, оскільки вони проникаючі та супроводжуються пошкодженням судин. Якщо стороннє тіло потрапляє в гортань або трахею, негайно може розвинутися асфіксія. Якщо стороннє тіло проникає в м’які тканини, розвивається запалення та набряк, часто кровотеча. Згодом запальний процес може поширитися на навколишні тканини, що призводить до розвитку медіастиніту, флегмони шиї. Як і при інших травмах, можливі проникаючі поранення стравоходу та розвиток підшкірної емфіземи.

При опікових травмах зовнішні пошкодження слизової оболонки рота та гортані можуть не відображати справжньої тяжкості пошкодження стравоходу та шлунка. У перші 24 години наростає набряк слизових оболонок, потім протягом наступних 2-5 днів виникає виразка. У наступні 2-5 днів запальний процес триває, що супроводжується судинним стазом (тромбозом). Відторгнення некротичних мас відбувається на 5-7-й день. Фіброз глибоких шарів слизової оболонки та утворення рубців і стриктур починається з 2-4-го тижня. На тлі запалення можливі перфорація порожнистих органів, поява трахеостравохідних фістул, розвиток пневмонії та медіастиніту. Різко зростає ризик раку стравоходу. В результаті такого запалення часто формується рубцевий стеноз порожнистих органів шиї.

Патогенетичний процес при інтубаційній травмі включає:

• крововиливи в м’які тканини, гематоми гортані;
• розриви слизової оболонки гортані та трахеї;
• розрив голосової зв'язки;
• вивих та підвивих криоартеноїдного суглоба;
• гранульоми та виразки гортані.

Наслідками таких травм є рубцева деформація гортані та трахеї, кісти голосових складок, постінтубаційні гранульоми та параліч гортані. Важкі травми також можуть бути спричинені бужуванням звуженого просвіту гортані та трахеї з метою розширення їх просвітів у разі рубцевої деформації. У цьому випадку можливе проникнення бужів у паратрахеальний простір з подальшим розвитком медіастиніту та пошкодженням сусідніх органів і великих судин.

У деяких випадках травматичні пошкодження гортані (крововилив у голосові складки, гранульома, підвивих крикоартеноїдного суглоба) виникають при різкому підвищенні підголосового тиску під час крику, сильного кашлю, на тлі постійного перенапруження голосового апарату з використанням жорсткої атаки звуку. Сприятливими факторами вважаються наявність у пацієнта гастроезофагеального рефлюксу, зміни мікроциркуляції голосових складок, прийом препаратів, що містять ацетилсаліцилову кислоту.

При травматичному ушкодженні будь-якої етіології емфізема, гематома та набряк слизової оболонки гортані можуть наростати протягом двох днів і одразу призвести до дихальної недостатності, стенозу гортані та трахеї.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]