Пошкодження, травми хребта і біль у спині

Навряд чи можна переоцінити місце травм хребта в загальній структурі травматичних ушкоджень, кількість яких неухильно зростає разом із підвищенням рівня життя, розвитком сучасного транспорту, збільшенням кількості військових конфліктів тощо. Наведемо лише деякі статистичні відомості.

За даними В.П. Берснєва та ін. (1998), у Санкт-Петербурзі щороку 300-330 осіб отримують поєднані травми хребта та спинного мозку. У 5-50% пацієнтів з травмами хребта спостерігаються множинні травми довгих трубчастих кісток та черепа, а у 20% – травми черевної порожнини. 80% пацієнтів з травматичними ушкодженнями спинного мозку – молодші 40 років. Характерно, що летальність при травмах хребта у 50% випадків пов'язана не з початковою тяжкістю травми, а з її несвоєчасною діагностикою та неадекватним лікуванням на догоспітальному та госпітальному етапах. Слід зазначити, що надана інформація не стосується травм шийного відділу хребта, які супроводжуються найважчими ускладненнями та інформація про які наведена в останньому розділі цієї публікації.

Нам не вдалося знайти жодної загальноросійської статистики щодо травм хребців. Однак, за офіційними джерелами, у США травми хребта щорічно спостерігаються у 18 000-38 000 осіб, з яких у середньому 4700 випадків (тобто близько 20%) супроводжуються параплегією.

Класифікація травм хребта зазвичай базується на тій чи іншій ознакі, яку автори вважають провідною при визначенні характеру або тяжкості травми. Так, за тривалістю дії пошкоджуючого фактора розрізняють гострі травми, які виникають безпосередньо в момент травми, та хронічні травми, що розвиваються при повторній дії пошкоджуючого фактора (наприклад, при нестабільних переломах). З урахуванням часу, що минув з моменту травми, розрізняють також наслідки травми.

Залежно від ураження тканин, що прилягають до хребта, насамперед спинного мозку, розрізняють неускладнені, ускладнені та поєднані травми. При неускладнених травмах пошкодження обмежується лише кістковими та м’якотканинними структурами, що безпосередньо утворюють хребет. При ускладнених травмах тканини та органи, що прилягають до хребта, пошкоджуються кістковими фрагментами хребців. Поєднані травми характеризуються одночасним пошкодженням хребта та інших органів безпосередньою дією пошкоджуючого фактора.

За механізмом пошкоджуючої дії розрізняють згинальні, розгинальні, обертальні, розсікаючі травми та травми, що виникають внаслідок осьового тиску (Bohler L., 1956). Е. А. Ніколл (1949) та Ф. В. Холдсворт (1970) базували класифікацію травм хребта на стані фіксуючого зв'язкового апарату та порушенні механічної стабільності хребта, що виникає (або не виникає) при його пошкодженні. Відповідно, автори виділили стабільні травми (прості передні компресійні переломи, розривні переломи та розсікаючі травми) та нестабільні, до яких належали дистракційні та обертальні вивихи, переломно-вивихові та розсікаючі переломи хребців. Принцип визначення стабільності травми пізніше був використаний у класифікації травм хребта AO/ASIF (див. скорочення), яка досить широко використовується в даний час. Ця класифікація наведена нижче.

Усі вищезазначені принципи класифікації в тій чи іншій формі включені до зведених класифікацій травм хребта. Ми наводимо лише три з них, які наразі найбільш широко використовуються в нашій країні та за кордоном. Читачеві надається можливість самостійно обрати схему, яка є найзручнішою для практичного використання.

Об’єднана класифікація Г. П. Салдуна (1983) включає вісім основних груп та 46 ознак пошкодження хребетного сегмента, згідно з якими травми поділяються наступним чином.

За локалізацією ураження:

1. шийний відділ хребта,
2. грудна область,
3. нижніх грудних та поперекових відділах,
4. крижово-куприкова область.

За характером та ступенем пошкодження спинного мозку та його елементів:

1. Неускладнені переломи.
2. Загострені переломи:
   1. розрив спинного мозку (анатомічний перелом),
   2. компресія спинного мозку,
   3. забій спинного мозку,
   4. здавлення або пошкодження елементів (корінців) спинного мозку.

За механізмом пошкодження:

1. Компресійні переломи.
2. Компресійно-згинальні переломи.
3. Згинальні переломи.
4. Компресійно-ротаційні переломи.
5. Ротаційні травми.
6. Розгинальні переломи.

За ступенем клиноподібної деформації хребця:

1. Крайові переломи.
2. Деформація до 1/4 нормальної висоти тіла хребця.
3. Деформація до 1/3 висоти.
4. Деформація до 1/2 висоти.
5. Деформація більше ніж 1/2 висоти.

За характером ураження хребців:

1. Проникаючі переломи:
   1. з неврологічними симптомами,
   2. без неврологічних симптомів.
2. Вертикальні переломи.
3. Горизонтальні переломи
4. Осколкові («вибухові») переломи,
5. Множинні переломи хребців:
   1. суміжний,
   2. несуміжні,
   3. поєднується з ураженням інших ділянок опорно-рухового апарату;
6. Переломи склепінь кісток:
   1. з одного боку (зі зміщенням, без зміщення),
   2. з обох боків (зі зміщенням, без зміщення).
7. Переломи суглобових відростків:
   1. з одного боку (зі зміщенням, без зміщення),
   2. з обох боків (зі зміщенням, без зміщення),
   3. сусідні хребці.
8. Повний розрив заднього опорного комплексу
9. Пошкодження (розрив) зв'язкового апарату
10. Переломи та вивихи:
    1. повний,
    2. неповний,
    3. обтяжений,
    4. необтяжений
11. Переломи остистих відростків, переломи поперечних відростків (одиничні, множинні)

За характером стабільності.

1. Пошкодження стайні:
   1. Компресійні переломи тіл хребців непроникні, без ознак пошкодження заднього опорного комплексу, з клиноподібною деформацією до 1/3.
   2. Переломи розгинання
2. Умовно стабільні травми.
   1. Неускладнені компресійні переломи тіл хребців з клиноподібною деформацією до 1/2 без ознак пошкодження заднього опорного комплексу.
   2. Множинні переломи тіл хребців із загальною клиноподібною формою до 1/2 одного з них. Проникаючі переломи зі стійким больовим синдромом.
3. Нестабільне пошкодження.
   1. Переломи хребців з клиноподібною деформацією 1/2 або більше, обтяжені та не обтяжені.
   2. Менш виражена клиноподібна деформація, але з ознаками пошкодження заднього опорного комплексу або деформації хребетного каналу.
   3. Переломи та вивихи, з обтяженими та не обтяженими ознаками.
   4. Множинні переломи хребців із загальною клиноподібністю більше 1/2 одного з них.
   5. Осколкові, вертикальні та горизонтальні переломи.
   6. Ускладнені та неускладнені переломи після ламінектомії.

Переломи хребців у людей похилого віку.

Комбіновані переломи (з пошкодженням внутрішніх органів, головного мозку тощо).

Класифікація травм хребта за Ф. Дені (1983) базується на розробленій ним теорії «трьох колон». На відміну від теорії двох колон, запропонованої Ф. Холдсвортом (1970), межею між якими була фронтальна площина, що проходить вздовж задньої поздовжньої зв'язки, Ф. Дені виділив середню колону, яка безпосередньо прилягає до хребетного каналу. За Дені, передня колона хребта складається з передньої поздовжньої зв'язки, передніх частин тіл хребців та міжхребцевих дисків; середня колона складається із задніх половин тіл хребців, що прилягають до хребетного каналу, міжхребцевих дисків та задньої поздовжньої зв'язки; задня колона утворена дугами, поперечними, суглобовими та остистими відростками, а також заднім м'язово-зв'язково-капсулярним апаратом хребта.

Клінічні прояви та тяжкість травми хребта за Ф. Дені визначаються:

• механізм пошкодження,
• зона пошкодження (пошкоджена колона) та
• стабільність (або нестабільність) пошкодженого сегмента.

Більше того, поняття «нестабільність» має подвійне тлумачення та включає механічні та неврологічні компоненти.

Механічна нестабільність (автор також використовує для її опису термін «нестабільність першого ступеня») характеризується патологічною рухливістю хребта (або загрозою її виникнення), яка виникає на рівні пошкодженого сегмента безпосередньо в момент травми, або прогресуванням деформації хребта в пізні періоди після травми (так звана «динамічна», або відстрочена нестабільність).

Неврологічна нестабільність (або нестабільність другого ступеня) – це пошкодження або теоретична можливість пошкодження спинного мозку та його елементів кістковими фрагментами пошкоджених хребців безпосередньо під час травми або при її неадекватному лікуванні.

Поєднання механічної та неврологічної нестабільності автор описує як «нестабільність 3 ступеня».

Слід зазначити, що Ф. Дені використовує термін «потенційна» нестабільність для позначення теоретично можливої посттравматичної нестабільності хребта; у російській літературі цей тип нестабільності описується як «загрозлива».

Оскільки поняття «нестабільність хребта» тлумачиться різними авторами по-різному, доречно навести класичну тріаду клінічних ознак хронічної посттравматичної нестабільності хребта, наведену І. Познером та ін. (1981):

1. динамічні (прогресуючі та/або транзиторні) неврологічні розлади;
2. біль;
3. прогресуюча деформація хребта.

Згідно з класифікацією Ф. Дені, розрізняють «незначні» переломи хребців, до яких належать ізольоване пошкодження задньої частини хребта, та «великі» переломи, що супроводжуються обов’язковим пошкодженням передньої та/або середньої частин хребта.

До «незначних» переломів хребців належать переломи суглобових та поперечних відростків, остистого відростка та перелом міжсуглобової частини дуги. Ці переломи часто супроводжуються пошкодженням зв'язкового апарату заднього стовпа хребта. Ізольовані «незначні» переломи є механічно та неврологічно стабільними у переважній більшості випадків, за винятком неврологічно нестабільних «втиснутих у канал» переломів дуг. У довгостроковій перспективі ізольовані «незначні» травми хребта можуть спричиняти хронічні больові синдроми, які зазвичай пов'язані з відсутністю зрощення кісткових фрагментів, формуванням псевдоартрозу або недостатнім загоєнням пошкодженого фіксуючого м'язово-зв'язкового апарату з розвитком сегментарної гіпермобільності.

До «важких» травм хребта належать травми тіл хребців та міжхребцевих дисків, що утворюють передній та середній стовпи, включаючи будь-які їх комбінації з пошкодженням елементів заднього стовпа. Залежно від характеру пошкоджень кісток, оцінених рентгенологічно, а також за даними КТ та/або МПТ, Ф. Дені виділив чотири варіанти, а в межах кожного з них кілька типів травм хребців (літерні позначення типів пошкоджень наведені нами відповідно до опису автора):

[ 1 ], [ 2 ]

Компресійні переломи тіл хребців

Механізм травми полягає в передньому та/або латеральному згинанні.

Зоною пошкодження є передній стовп хребта. Задній стовп і частина середнього стовпа, що прилягає до хребетного каналу, завжди залишаються неушкодженими при цьому типі пошкодження.

Характерні анатомічні, рентгенологічні та клінічні ознаки травми: цілісність кільця хребетного каналу не порушена, міжпедикулярна відстань не змінена, можливе незначне розширення міжкісткового простору. Травми завжди механічно та неврологічно стабільні. При вираженому здавленні тіл хребців можлива відстрочена механічна нестабільність, що супроводжується больовим синдромом та наростаючою деформацією хребта. Розрізняють такі типи компресійних переломів хребців:

• А - вертикальний перелом тіла хребця, що проходить через верхню та нижню замикальні пластинки;
• Б - перелом верхньої (черепної) частини тіла хребця з пошкодженням верхньої замикальної пластинки;
• C – перелом нижньої (каудальної) частини тіла хребця з пошкодженням нижньої замикальної пластинки;
• D – центральний («горизонтальний») перелом тіла, типовий для остеопоротичних хребців.

Автор зазначає, що компресійні переломи тіл хребців можуть бути асиметричними, тобто супроводжуватися латеральним здавленням тіла хребця.

[ 3 ]

Вибухові переломи хребців

Механізм травми полягає в ударі, спрямованому вздовж вертикальної осі хребта, так званій аксіальній травмі.

Зона пошкодження – середній стовп хребта, можливо поєднане з пошкодженням переднього стовпа.

Характерною анатомічною та променевою ознакою є збільшення міжпедикулярної відстані та передньозаднього розміру тіла хребця.

Розрізняють такі види розривних переломів хребців:

• А - перелом, що проходить через обидві замикальні пластинки (типовий для поперекових хребців);
• B - перелом верхньої замикальної пластинки;
• C - перелом нижньої замикальної пластинки,
• D – ротаційний перелом (найнестабільніший з розривних переломів) – ротаційне зміщення пошкоджених фрагментів спостерігається за наявності всіх типових рентгенологічних ознак перелому-вивиху, але без пошкодження міжхребцевих суглобів, тобто без справжнього вивиху хребців;
• Тип E – розривний перелом з латеральним згинанням (супроводжується переломом латеральних відділів та зміщенням латеральних уламків хребця в спинномозковий канал).

Найбільш інформативними даними для діагностики розривних переломів є дані КТ, у тому числі в поєднанні з мієлографією, та поперечні зрізи МРТ, які часто виявляють не тільки пошкодження середнього стовпа хребта та зміщення фрагмента тіла хребця в спинномозковий канал, але й розщеплення дуги хребця по його передній поверхні, що характерно для цього типу травми. Травма механічно умовно стабільна, може розвинутися уповільнена (динамічна) нестабільність, пов'язана з порушенням опори хребців. Характерною особливістю розривних переломів тіл хребців завжди є їх неврологічна нестабільність, яка виникає навіть за відсутності ознак травматичної мієлопатії. При розривних переломах грудних хребців клінічна картина компресійної мієлопатії спостерігається майже в 70% випадків, при переломах поперекових хребців - трохи більше ніж у 20%, що пов'язано з анатомічними особливостями спинного мозку.

Ф. Дені вказує на три можливі причини неврологічних розладів при розривних переломах:

1. здавлення спинного мозку фрагментом тіла хребця,
2. звуження каналів нервових коренів з механічним здавленням самих коренів та
3. защемлення спинномозкових нервів у розщепленій передній поверхні дуги хребця.

Останній тип травми типовий для поперекового відділу хребта, при якому елементи кінського хвоста займають переважно дорсальне положення в межах хребетного каналу. Розуміння різних механізмів неврологічних ускладнень розривних переломів та їх точна діагностика має особливе значення при виборі хірургічної тактики лікування: якщо при стисканні спинного мозку фрагментом тіла хребця абсолютно показана його передня декомпресія, то обмеження нервових корінців у розщепленій дузі диктує необхідність ревізії задніх відділів хребетного каналу.

Пошкодження ременя безпеки – пошкодження типу «ремінь безпеки».

Механізм травми полягає в різкому згинанні з осьовою тракцією верхнього та нижнього фрагментів хребта при фіксованій його «центральній» ділянці (так званий згинально-дистракційний механізм). Подібний механізм характерний для автомобільних аварій: коли автомобіль різко гальмує, а центральна ділянка кузова фіксується ременями безпеки (що відображено в назві), його верхня та нижня половини продовжують рух вперед за інерцією.

Зона пошкодження – елементи заднього та середнього стовпів хребта завжди пошкоджені, можливе пошкодження переднього стовпа. Передня поздовжня зв'язка та передня частина фіброзного кільця міжхребцевого диска ніколи не пошкоджуються.

Характерні анатомічні, рентгенологічні та клінічні ознаки травми. У випадках, коли лінія травми проходить через кісткові елементи хребців, рентгенологічно виявляються переломи елементів задньої колони, а також можуть бути відірвані фрагменти тіл, що прилягають до задніх відділів міжхребцевих дисків. Розміри міжкісткових проміжків можуть розширюватися.

Розрізняють такі типи пошкоджень ременів безпеки:

• А – однорівневе міжхребцеве ушкодження, що супроводжується розривом зв'язково-суглобового апарату та задньої частини міжхребцевого диска;
• B - однорівневе трансвертебральне пошкодження або перелом Шанса - горизонтальний перелом задньої, середньої та передньої колон;
• C – дворівнева травма з переломом склепіння та пошкодженням фіброзної частини середнього стовпа;
• D – дворівнева травма з переломом склепіння та пошкодженням кісткової частини середньої колони.

Травми від ременів безпеки завжди механічно нестабільні, а нестабільність найбільш виражена у випадках пошкодження фіброзних та м'язових частин заднього та середнього стовпів – міжкісткових зв'язок, м'язів, міжхребцевих дисків. Саме тому для цього типу травми використовується термін «пошкодження», а не «перелом». При деяких типах травм (травми від ременів безпеки типу А) на рентгенограмах можуть бути повністю відсутні ознаки пошкодження кісткових структур хребта, що призводить до помилкової інтерпретації рентгенограм. Недіагностоване пошкодження м'яких тканин супроводжується неповним загоєнням фіксуючого апарату хребців, що призводить до уповільненої нестабільності та хронічного больового синдрому. У гострому періоді травми діагноз можна чіткіше встановити за допомогою магнітно-резонансної томографії: у структурах заднього стовпа хребта на рівні пошкодження завжди виявляється посилення сигналу, пов'язане з локальним крововиливом.

Травми ременями безпеки не супроводжуються порушенням хребетно-спинномозкових взаємовідносин, а тому є неврологічно стабільними. Однак цей тип травми може супроводжуватися клінікою «висхідної мієлопатії», патогенез якої пов'язаний не з механічним пошкодженням нервових структур, а з тракційною мієлоішемією: мікроциркуляторні зміни спинного мозку розташовані вище зони травми хребта, що клінічно проявляється невідповідністю між рівнем кісткових та неврологічних порушень.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Переломи та вивихи хребців

Механізм травми: комбінована дія сил – стиснення, розгинання, обертання та згинання.

Характерні анатомічні, рентгенологічні та клінічні ознаки травми. Пошкоджені всі три стовпи хребта, включаючи можливе пошкодження передньої поздовжньої зв'язки. Це найнесприятливіший варіант травм хребта, які є як механічно, так і неврологічно нестабільними. Ф. Дені виділив такі типи переломів-вивихів хребців:

• А-флексія-обертання, при якому вдається зберегти нормальні співвідношення в одному з фасеткових суглобів;
• Б - "ріжучий" розгинальний перелом-вивих;
• C - згинально-дистракційний перелом з двостороннім вивихом.

На основі класифікації Ф. Дені запропоновано алгоритм діагностики та тактики ведення травм хребта та спинномозкового мозку, широке використання якого, на нашу думку, дозволить лікарям, з одного боку, активніше використовувати сучасні методи лікування травм хребта, а з іншого – більш диференційовано підходити до вибору хірургічного втручання. Слід зазначити, що в деяких випадках розривних переломів, що не супроводжуються неврологічними ускладненнями (що частіше спостерігається в поперековому відділі), можливе проведення консервативного лікування з використанням адекватних ортопедичних устілок.

Класифікація травм хребта AO/ASIF складена відповідно до UPC - Універсальної класифікації переломів, яка, у свою чергу, базується на визначенні механічної нестабільності пошкодженої ділянки скелета. Згідно з розглянутими

Згідно з авторами класифікації AO/ASIF, переломи тіл хребців з ущільненням (тип AI) завжди механічно стабільні та потребують адекватного консервативного лікування. Розщеплення та розривні травми тіл хребців, що відрізняються лише кількістю кісткових фрагментів (типи AII та AIII відповідно), є умовно стабільними, оскільки вони погано гояться, що призводить до наростання кіфозу («динамічної» нестабільності) або пізніх неврологічних ускладнень.

Травми хребта, що виникають з розгинанням (тип В), у більшості випадків механічно нестабільні, а травми з ротацією (тип С) завжди механічно нестабільні. За сучасного рівня розвитку медичних технологій ці види травм у переважній більшості випадків підлягають хірургічному лікуванню, у тому числі у дітей.

Травма хребта у дітей та підлітків має певні характеристики. Типовим, але не єдино можливим для пацієнтів цієї вікової групи, є пошкодження тіл хребців за типом компресійного перелому. Тип перелому зазвичай визначається ступенем зниження висоти тіла хребця, насамперед висотою його вентрального або центрального відділів. Компресійні переломи у дітей класифікуються за тяжкістю травми.

Компресійні переломи хребта у дітей.

Коефіцієнт стиснення	Рентгенологічні характеристики (зміна висоти тіла хребця)
I ступінь – незначне стиснення	Зменшення висоти вентральної частини на 2 мм Зменшення висоти середньої секції на 1 мм
II ступінь - помірне стиснення	Зменшення висоти вентральної частини на 2-5 мм, Зменшення висоти середньої секції на 2 мм
III ступінь - значне здавлення	Зменшення висоти вентрального відділу на 4-6 мм Зменшення висоти середньої секції на 2-3 мм
IV ступінь - сильне здавлення	Зменшення висоти вентральної частини більш ніж на 5 мм Зменшення висоти середньої секції більш ніж на 3 мм

Жоден із ступенів, наведених у таблиці, за винятком деяких переломів з вираженою компресією IV ступеня, не перевищує тяжкість травм, що відповідають ретинованим переломам групи AI за класифікацією AO/ASIF. Діти з такими переломами ніколи не потребують хірургічного лікування. Переломи IV ступеня з вираженою компресією, що супроводжуються відстроченою механічною нестабільністю, що призводить до формування кіфозу, можуть бути піддані хірургічному лікуванню з метою стабілізації хребта та запобігання наростанню деформації. Інші види травм хребців, що супроводжуються травмою середнього та заднього стовпів, зустрічаються в дитячому віці значно рідше, ніж компресійні переломи. На нашу думку, при таких травмах у дітей доцільно не лише використовувати одну з вищезазначених класифікацій, а й застосовувати більш активну тактику лікування – раннє хірургічне втручання, спрямоване на усунення механічної та неврологічної нестабільності травми, забезпечить найкращий результат лікування для цієї категорії пацієнтів.

Окремої згадки заслуговують вогнепальні поранення хребта, кількість яких, на жаль, неухильно зростає в останні роки через поширення вогнепальної зброї та численні локальні військові конфлікти. Основною класифікаційною ознакою цього виду травми є зв'язок ранового каналу з кістковими структурами хребців та хребетного каналу. Н. С. Косинська виділяє такі типи поранень:

1. проникаюче поранення – рановий канал перетинає спинномозковий канал;
2. сліпе проникаюче поранення – рановий канал закінчується всередині спинномозкового каналу;
3. тангенціальна рана – перебіг ранового каналу супроводжується крайовим пошкодженням стінок хребетного каналу;
4. сліпе непроникаюче поранення – пошкоджені лише кісткові елементи хребців;
5. паравертебральна рана – рановий канал проходить через м’які тканини, не зачіпаючи власне структури хребта.