Посттрансплантаційні ускладнення

Протипоказання до трансплантації

Абсолютні протипоказання до трансплантації включають активну інфекцію, новоутворення (за винятком гепатоцелюлярної карциноми, обмеженої печінкою) та вагітність. Відносні протипоказання включають вік понад 65 років, тяжкі функціональні та харчові порушення (включаючи тяжке ожиріння), ВІЛ-інфекцію, поліорганну недостатність, метаболічні порушення та високий ризик відторгнення трансплантата. Рішення про трансплантацію пацієнтам з відносними протипоказаннями варіюється залежно від центру; у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які перенесли трансплантацію, імуносупресанти є безпечними та ефективними.

[ 1 ], [ 2 ]

Відторгнення після трансплантації

Відторгнення твердих органів може бути фульмінантним, прискореним, гострим або хронічним (пізнім). Ці типи відторгнення певною мірою перетинаються в часі, але відрізняються гістологічною картиною. Симптоми відторгнення варіюються залежно від органу.

Фульмінантне відторгнення починається протягом 48 годин після трансплантації та спричинене попередньо існуючими комплементфіксуючими антитілами до антигенів трансплантата (пресенсибілізація). Після проведення передтрансплантаційного скринінгу таке відторгнення трапляється досить рідко (1%). Надгостре відторгнення характеризується тромбозом дрібних судин та інфарктом трансплантата. Жодне лікування, окрім видалення трансплантата, не є ефективним.

Прискорене відторгнення починається через 3-5 днів після трансплантації та спричинене наявністю вже існуючих антитіл, що не фіксують комплемент, до антигенів трансплантата. Прискорене відторгнення також трапляється досить рідко. Гістопатологічно воно характеризується клітинними інфільтратами з судинними змінами або без них. Лікування полягає у застосуванні високих доз пульс-глюкокортикоїдної терапії або, якщо присутні судинні зміни, антилімфоцитарних препаратів. Плазмаферез використовується для швидшого видалення циркулюючих антитіл.

Гостре відторгнення – це руйнування трансплантата з 6-го дня до 3-го місяця після трансплантації та є наслідком Т-опосередкованої реакції уповільненої гіперчутливості до антигенів гістосумісності алотрансплантата. Це ускладнення становить половину всіх випадків відторгнення, що виникають протягом 10 років. Гостре відторгнення характеризується інфільтрацією мононуклеарних клітин з різним ступенем крововиливу, набряку та некрозу. Цілісність судин зазвичай зберігається, незважаючи на те, що основною мішенню є судинний ендотелій. Гостре відторгнення часто усувається інтенсивною імуносупресивною терапією (наприклад, пульс-глюкокортикоїдною терапією та АЛГ). Після придушення реакції відторгнення значно пошкоджені частини трансплантата заміщуються ділянками фіброзу, залишки трансплантата функціонують нормально, дози імуносупресантів можуть бути знижені до низьких рівнів, і алотрансплантат може виживати протягом тривалого часу.

Хронічне відторгнення – це дисфункція алотрансплантата, часто без лихоманки, зазвичай починається через місяці або роки після трансплантації, але іноді протягом кількох тижнів. Причини різноманітні та включають раннє відторгнення, опосередковане антитілами, ішемію навколо місця трансплантації, реперфузійне пошкодження, токсичність ліків, інфекції та судинні розлади (гіпертензія, гіперліпідемія). Хронічне відторгнення становить іншу половину всіх випадків відторгнення. Проліферуюча неоінтима, що складається з гладком'язових клітин та позаклітинного матриксу (атеросклероз трансплантата), поступово з часом закупорює просвіт судини, що призводить до плямистої ішемії та фіброзу трансплантата. Хронічне відторгнення прогресує поступово, незважаючи на імуносупресивну терапію; лікування з доведеною ефективністю не існує.

Інфекції

Імунодепресанти, вторинні імунодефіцитні стани, що супроводжують ураження органів, та хірургічне втручання роблять пацієнтів більш схильними до інфекцій. Рідше джерелом інфекції є трансплантовані органи (наприклад, цитомегаловірус).

Загальні ознаки включають лихоманку, часто без локалізації. Лихоманка може бути симптомом гострого відторгнення, але зазвичай супроводжується ознаками дисфункції трансплантата. Якщо ці ознаки відсутні, підхід такий самий, як і при інших лихоманках невідомого походження; час появи симптомів та об'єктивні ознаки після трансплантації допоможуть у диференціальній діагностиці.

Протягом першого місяця після трансплантації більшість інфекцій спричинені лікарняною флорою та грибками, які інфікують інших хірургічних пацієнтів (наприклад, Pseudomonas sp., що викликає пневмонію, грампозитивна флора, що викликає ранові інфекції). Найбільше занепокоєння з точки зору раннього інфікування викликають ті мікроорганізми, які можуть інфікувати трансплантат або його судинну систему в місці шва, що призводить до розвитку мікотичної аневризми або розриву шва.

Опортуністичні інфекції виникають через 1-6 місяців після трансплантації (див. довідник щодо лікування). Інфекції можуть бути бактеріальними (наприклад, лістеріоз, нокардіоз), вірусними (внаслідок інфекції цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барр, вірусом вітряної віспи, вірусами гепатиту В та С), грибковими (аспергільоз, криптококоз, інфекція Pneumocystis jiroveci) або паразитарними (стронгілоїдоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, лейшманіоз).

Ризик інфекції знижується до рівня загальної популяції через 6 місяців приблизно у 80% пацієнтів. Близько 10% пацієнтів мають ускладнення ранніх інфекцій, такі як вірусна інфекція трансплантата, метастатичні інфекції (цитомегаловірусний ретиніт, коліт) або вірус-індуковані пухлини (гепатит та гепатоцелюлярна карцинома, вірус папіломи людини, базальноклітинна карцинома). У решти пацієнтів розвивається хронічне відторгнення, що вимагає високих доз імуносупресантів (від 5 до 10%), а ризик опортуністичних інфекцій залишається постійно високим.

Після трансплантації більшість пацієнтів отримують антибіотики для зменшення ризику інфекції. Вибір препарату залежить від індивідуального ризику та типу трансплантації; схема лікування включає триметоприм-сульфаметоксазол 80/400 мг перорально один раз на день протягом 4-12 місяців для профілактики інфекції Pneumocystis jiroveci або інфекцій сечовивідних шляхів у пацієнтів з трансплантацією нирки. Пацієнтам з нейтропенією для профілактики грамнегативних інфекцій призначають хінолонові антибіотики (левофлоксацин 500 мг перорально або внутрішньовенно один раз на день). Введення інактивованих вакцин у післятрансплантаційний період є безпечним; ризики введення живих атенуйованих вакцин необхідно зважувати з потенційною користю, особливо у пацієнтів, які отримують низькі дози імуносупресантів.

Розлади нирок

У 15–20 % пацієнтів швидкість клубочкової фільтрації знижується з 30 % до 50 % протягом перших 6 місяців після трансплантації солідних органів. У них зазвичай також розвивається гіпертензія. Ці порушення найчастіше зустрічаються у реципієнтів кишкових трансплантатів (21 %) і найменше – у трансплантатів серця та легень (7 %). Нефротоксичний та діабетогенний вплив інгібіторів кальциневрину, а також ураження нирок навколо місця трансплантації, ниркова недостатність або гепатит С до трансплантації, а також застосування нефротоксичних препаратів, безсумнівно, сприяють цьому. Після початкового зниження швидкість клубочкової фільтрації зазвичай стабілізується або знижується повільніше; однак ризик смерті зростає в чотири рази, якщо не проводиться наступна трансплантація нирки. Ниркову недостатність після трансплантації можна запобігти раннім припиненням прийому інгібіторів кальциневрину, але безпечна мінімальна доза невідома.

Онкологічні захворювання

Тривала імуносупресивна терапія збільшує частоту виникнення вірус-індукованих новоутворень, особливо плоскоклітинного та базальноклітинного раку, лімфопроліферативних захворювань (головним чином В-клітинної неходжкінської лімфоми), аногенітального (включаючи рак шийки матки) раку та саркоми Капоші. Лікування таке ж, як і у пацієнтів, які не перенесли трансплантацію; зменшення або переривання імуносупресивної терапії зазвичай не потрібне для низькодиференційованих пухлин, але рекомендується для агресивних пухлин або лімфом. Переливання частково HLA-сумісних цитотоксичних Т-лімфоцитів наразі досліджується як можливий метод лікування деяких форм лімфопроліферативних захворювань. Таким пацієнтам рекомендується біопсія кісткового мозку.

Інші ускладнення трансплантації

Імуносупресанти (особливо глюкокортикоїди та інгібітори кальциневрину) збільшують резорбцію кісткової тканини та ризик остеопорозу у пацієнтів з групи ризику перед трансплантацією (наприклад, через зниження фізичної активності, вживання тютюну та алкоголю або наявну ниркову недостатність). Хоча вітамін D, бісфосфонати та інші антирезорбтивні засоби не призначаються регулярно, вони можуть відігравати певну роль у запобіганні цим ускладненням.

Проблемою у дітей є затримка росту, головним чином як наслідок тривалої глюкокортикоїдної терапії. Це ускладнення можна контролювати, поступово знижуючи дозу глюкокортикоїдів до мінімального рівня, який запобігатиме відторгненню трансплантата.

Системний атеросклероз може бути наслідком гіперліпідемії, спричиненої застосуванням інгібіторів кальциневрину та глюкокортикоїдів; зазвичай він з'являється через 15 років після трансплантації нирки.

Реакції «трансплантат проти господаря» (РТПХ) виникають, коли Т-клітини донора активуються проти власних антигенів реципієнта. РТПХ вражає переважно гемопоетичні стовбурові клітини реципієнта, але також може вражати печінку та трансплантат тонкої кишки реципієнта.