Посттрансплантаційного ускладнення

Протипоказання до трансплантації

Абсолютними протипоказаннями до трансплантації є активна інфекція, новоутворення (за винятком гепатоцелюлярної карциноми, обмеженою печінкою) і вагітність. Відносними протипоказаннями є вік старше 65 років, серйозні функціональні порушення і порушення харчування (включаючи ожиріння важкого ступеня), ВІЛ-інфекція, поліорганна недостатність, порушення обміну речовин, висока ймовірність непріжівленія трансплантата. Рішення про можливість трансплантації для пацієнтів з відносними протипоказаннями відрізняється в різних медичних центрах; у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, яким була виконана трансплантація, застосування імуносупресантів безпечно і ефективно.

[1], [2]

Відторгнення після трансплантації

Відторгнення солідних органів може бути фульмінантні, прискореним, гострим або хронічним (пізнім). Ці види відторгнення до деякої міри частково збігаються за часом, але відрізняються за гістологічною картиною. Симптоматика відторгнення варіює залежно від органу.

Фульмінантні відторгнення починається протягом 48 годин після трансплантації і викликається раніше існували комплемент-зв'язують антитілами до антигенів трансплантата (предсенсібілізація). Після того як був налагоджений предтрансплантаціонний скринінг, таке відторгнення трапляється досить рідко (1%). Гіперострое відторгнення характеризується тромбозом дрібних судин і інфаркт трансплантата. Ніяке лікування не дає ефекту, за винятком видалення трансплантата.

Прискорене відторгнення починається через 3-5 днів після трансплантації; його причина - наявність предсуществующих НЕ комплемент-зв'язуючих антитіл до антигенів трансплантата. Прискорене відторгнення також досить рідкісне явище. Гістопатологічні характеризується клітинними інфільтратами з судинними змінами або без них. Лікування полягає в призначенні пульс-терапії високими дозами глюкокортикоїдів або, якщо є судинні зміни, антилімфоцитарними препаратів. Використовується плазмаферез, який допомагає швидше видалити циркулюючі антитіла.

Гостре відторгнення є деструкцію трансплантата з 6-го дня до 3-го місяця після трансплантації і є наслідком Т-опосередкованої відстроченої реакції гіперчутливості до антигенів гістосумісності аллотрансплантата. Таке ускладнення становить половину всіх випадків відторгнення, які відбуваються протягом 10 років. Гостре відторгнення характеризується мононуклеарной клітинної інфільтрацією з різним ступенем вираженості геморагії, набряку і некрозу. Цілісність судин зазвичай зберігається, незважаючи на те що первинною мішенню є ендотелій судин. Гостре відторгнення часто має зворотний розвиток на тлі інтенсивної імуносупресивної терапії (наприклад, пульс-терапія глюкокортикоїдами і Алг). Після придушення реакції відторгнення значно пошкоджені частини трансплантата заміщуються областями фіброзу, залишки трансплантата функціонують нормально, дози імуносупресантів можуть бути знижені до низьких, аллотрансплантат може виживати тривалий час.

Хронічне відторгнення - це дисфункція трансплантата, часто протікає без лихоманки, зазвичай починається через місяці або роки після трансплантації, але іноді і протягом декількох тижнів. Причини можуть бути найрізноманітнішими і включають раннє антитіл-опосередковане відторгнення, ішемію навколо області трансплантації, реперфузійного пошкодження, лікарську токсичність, інфекції, судинні порушення (гіпертензію, гіперліпідемію). Хронічне відторгнення становить другу половину всіх випадків відторгнення. Пролиферирующая неоінтими, що складається з гладких клітин і позаклітинного матриксу (трансплантаційний атеросклероз), поступово з часом закупорює просвіт судини, що призводить до фрагментарною ішемії і фіброзу трансплантата. Хронічне відторгнення прогресує поступово, незважаючи на імуносупресивну терапію; ніякого лікування з доведеною ефективністю не існує.

Інфекції

Іммуносупрессанти, вторинні імунодефіцитні стани, які супроводжують ураження органів, і хірургічне втручання роблять пацієнтів більш схильними до інфекцій. Рідше джерелом інфекції є трансплантовані органи (наприклад, цитомегаловірус).

Спільними ознаками є лихоманка, часто без ознак локалізації процесу. Лихоманка може бути симптомом гострого відторгнення, але зазвичай супроводжується ознаками дисфункції трансплантата. Якщо ці ознаки відсутні, то підхід такий же, як при інших лихоманки неясного генезу; час появи симптомів і об'єктивні ознаки після трансплантації допоможуть в диференціальної діагностики.

У перший місяць після трансплантації причиною більшості інфекцій є лікарняна флора і гриби, якими інфіковані інші хірургічні пацієнти (наприклад, Pseudomonas sp, що викликає пневмонію, грам флора, що викликає інфікування ран). Найбільше побоювання з точки зору раннього інфікування викликають ті мікроорганізми, які можуть інфікувати трансплантат або його судинну систему в місці накладення шва, що призводить до розвитку микотической аневризми або розбіжності шва.

Опортуністичні інфекції виникають через 1-6 місяців після трансплантації (лікування дивись за довідником). Інфекції можуть бути бактеріальні (наприклад, лістеріоз, нокардиоз), вірусні (внаслідок інфікування цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барр, вірусом varicella zoster, вірусами гепатиту В і С), грибкові (аспергільоз, криптококоз, інфекція Pneumocystis jiroveci) або паразитарні (стронгілоїдоз, токсоплазмоз , трипаносомоз, лейшманіоз).

Ризик інфікування через 6 місяців знижується до общепопуляціонного рівня приблизно у 80% пацієнтів. Близько 10% пацієнтів мають ускладнення ранніх інфекцій, таких як вірусне інфікування трансплантата, метастатичні інфекції (цитомегаловірусний ретиніт, коліт) або вірус-індуковані пухлини (гепатит і гепатоцелюлярна карцинома, вірус папіломи людини, базальноклітинний карцинома). В інших пацієнтів розвивається хронічне відторгнення, що вимагає високих доз імуносупресантів (від 5 до 10%), і ризик розвитку опортуністичних інфекцій постійно залишається високим.

Після трансплантації більшість пацієнтів отримують антибіотики для зниження ризику розвитку інфекцій. Вибір препарату залежить від індивідуального ризику і типу трансплантації; схема лікування включає триметоприм-сульфаметоксазол 80/400 мг перорально одноразово в день протягом 4-12 місяців для попередження інфікування Pneumocystis jiroveci або інфекцій сечових шляхів у пацієнтів з трансплантацією нирок. Пацієнтам з нейтропенією призначають хінолонові антибіотики (левофлоксацин 500 мг перорально або внутрішньовенно один раз в день) для попередження інфікування грамнегативною флорою. Призначення інактивованих вакцин в посттрансплантаційному періоді безпечно; ризик призначення живих аттенуірованних вакцин повинен порівнюватися з потенційною користю їх призначення, особливо у пацієнтів, які отримують низькі дози імуносупресії-сантов.

Порушення з боку нирок

Швидкість клубочкової фільтрації знижується з 30 до 50% протягом перших 6 місяців після трансплантації солідних органів у 15-20% пацієнтів. Зазвичай у них також розвивається гіпертензія. Ці порушення найбільш характерні для реципієнтів трансплантатів кишечника (21%) і найменш характерні при трансплантації серця і легенів (7%). Свій безперечний внесок вносять нефротоксичний і діабетогенний ефекти інгібіторів кальциневрину, а також інсульт нирки навколо ділянки трансплантата, предтрансплантаціонная ниркова недостатність або гепатит С, використання нефротоксичних препаратів. Після початкового зниження швидкість клубочкової фільтрації зазвичай стабілізується або знижується повільніше; однак ризик смерті збільшується в чотири рази, якщо не проводиться подальша трансплантація нирки. Ниркову недостатність після трансплантації можна попередити ранній скасуванням інгібіторів кальциневрину, але безпечна мінімальна доза невідома.

Онкологічне захворювання

Тривала імуносупресивної терапії збільшує частоту викликаних вірусами новоутворень, особливо плоскоклітинної (сквамозної) і базальноклітинній карциноми, лімфопроліферативні хвороби (головним чином В-клітинної неходжкінської лімфоми), аногенітального (включаючи цервікальний) раку, саркоми Капоші. Лікування таке ж, як у пацієнтів, що не перенесли трансплантацію; для пухлин низького ступеня злоякісності зниження або припинення імуносупресивної терапії звичайно не потрібно, але при агресивних пухлинах або лімфоми це рекомендується робити. В даний час досліджується можливість трансфузии частково HLA-відповідних цитотоксичних Т-лімфоцитів як можливого лікування деяких форм лімфопроліферативного хвороби. Таким пацієнтам рекомендується біопсія кісткового мозку.

Інші ускладнення трансплантації

Іммуносупрессанти (особливо глюкокортикоїди і інгібітори кальциневрину) підсилюють резорбцію кістки і підвищують ризик остеопорозу у пацієнтів, що мають подібний ризик до трансплантації (наприклад, внаслідок зниженою фізичної активності, споживання тютюну і алкоголю або раніше існуючого порушення функції нирок). Хоча їх призначення і не є рутинним, певну роль у попередженні цих ускладнень можуть грати вітамін D, бісфосфонати і інші антірезорбтівного препарати.

Проблемою у дітей є порушення росту головним чином як наслідок тривалої глюкокортикоїдної терапії. Це ускладнення може контролюватися поступовим зниженням дози глюкокортикоїдів до того мінімального рівня, який не допустить відторгнення трансплантата.

Системний атеросклероз може бути наслідком гіперліпідемії через застосування інгібіторів кальциневрину і глюкокортикоїдів; він зазвичай проявляється більш ніж через 15 років після трансплантації нирки.

Хвороба «трансплантат проти господаря» (БТПХ, GVHD - graft vs host disease) трапляється, коли активність донорських Т-лімфоцитів спрямована проти власних антигенів реципієнта. БТПХ первинно вражає гемопоетичні стовбурові клітини реципієнта, але може вражати також печінку і трансплантат тонкої кишки реципієнта