Профілактика гепатиту A

Профілактика гепатиту А така ж, як і при інших кишкових інфекціях. Вона будуються з урахуванням трьох ланок епідемічного ланцюга (джерело інфекції, шляхи її передачі і сприйнятливий організм).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Виявлення джерела інфекції

Система заходів, спрямованих на нейтралізацію джерела інфекції, передбачає перш за все ранню діагностику всіх випадків захворювань і своєчасну ізоляцію хворих. Слід, однак, відзначити, що при гепатиті А профілактичне значення цих заходів виявляється малоефективним. Причина в тому, що джерелом інфекції служать не стільки хворі з типовими, легко діагностуються жовтяничними формами хвороби. Скільки пацієнта з атиповими безжовтяничними, стертими і субклиническими формами гепатиту А, діагностика яких певні складнощі або навіть неможлива без застосування сучасних методів лабораторного дослідження. Не менш важливо і те, що максимальна контагиозность при гепатиті А доводиться на коней інкубаційного періоду і початок захворювання, коли ще немає маніфестних клінічних симптомів хвороби.

Очевидно, що існуючий рівень діагностики гепатиту А не дозволяє ефективно вплинути на першу ланку епідемічного процесу. Проте при появі першого випадку захворювання необхідно виявити джерело інфекції, провести ретельний клінічний огляд всіх дітей і дорослих. У дитячому закладі слід перевірити табель відвідуваності за останній місяць, не брати нових дітей в групу, де був виявлений хворий, і не переводити дітей з цієї групи в іншу. Потрібно стежити також за тим, щоб обслуговуючий персонал був закріплений за групами. Поширенню гепатиту А, появи захворювання в інших групах сприяє порушення санітарно-гігієнічного режиму, ізоляції між групами, переведення дітей або персоналу з карантинної в інші групи. Прийом нових дітей в ці установи допускається з дозволу епідеміолога за умови попереднього введення їм імуноглобуліну, а ще краще - після введення хоча б однієї дози вакцини проти гепатиту А (Хаврікс, АВАКС, ГЕП-А-ін-ВАК та ін.),

Після ізоляції першого хворого все контактували повинні перебувати під ретельним клінічним наглядом протягом повного періоду карантину - 35 діб з дня ізоляції останнього хворого.

У всіх контактували щодня проводиться огляд шкіри, склер, слизових оболонок, обов'язково при першому огляді відзначаються розміри печінки і селезінки, фіксується забарвлення сечі і калу.

В осередку гепатиту А для виявлення атипових, стертих і субклінічних форм рекомендується проводити лабораторні дослідження: визначати в сироватці крові (кров для дослідження беруть з пальця) активність АЛТ і специфічний маркер - анти-наV класу IgМ. Ці дослідження можна повторювати через кожні 10- 15 діб до закінчення спалаху За допомогою цих досліджень вдається виявити практично всіх інфікованих і швидко локалізувати вогнище інфекції.

Припинення шляхів передачі

Для припинення шляхів передачі інфекції вирішальне значення має строгий контроль громадського харчування, якості питної води, дотримання суспільної і особистої гігієни. З огляду на переважну захворюваність серед організованих дітей, особливу увагу слід приділяти санітарному стану і протиепідемічного режиму в дошкільних установах, школах, школах-інтернатах та інших дитячих установах.

При виявленні хворого на гепатит А в осередку інфекції проводиться поточна і заключна дезінфекція в суворій відповідності з наказами МОЗ.

Підвищення несприйнятливості до наV-інфекції

Серед заходів, спрямованих на підвищення несприйнятливості населення до гепатиту А, певне значення має введення нормального імуноглобуліну. Численними дослідженнями показано, що своєчасне застосування імуноглобуліну в осередку гепатиту А, поряд з проведенням інших протиепідемічних заходів, сприяє згасання спалахів в сім'ях і установах. Захворюваність клінічно вираженими формами серед імунізованих знижується, в порівнянні з неіммунізірованимі, в кілька разів.

Профілактичний ефект при імунопрофілактики забезпечується присутністю в препаратах комерційного у-глобуліну специфічних антитіл (анти-наV) класу IgG. Але оскільки для виготовлення препаратів імуноглобуліну використовується донорська кров (плацентарна і абортної) від жінок, які не хворіли на вірусний гепатит, вміст антитіл до вірусу гепатиту А в комерційних у-глобулинах годину го буває низьким. Саме цим можна пояснити недостатню профілактичну ефективність багатьох серій іммуноглобулінових препаратів, В останні роки для підвищення ефективності імунопрофілактики проводять стандартизацію комерційних у-глобулінів за титром антитіл до вірусу гепатиту А. Показано, що найкращий профілактичний ефект досягається при використанні імуноглобуліну з титром анти-наV 1: 10 000 і вище. Отримати такий високотітрованний імуноглобулін зазвичай вдається з крові донорів - реконвалесцентов гепатиту А. В даний час за новою технологією створено кілька препаратів високоактивних імуноглобулінів, що проходять клінічні випробування.

Існує два види імунопрофілактики гепатиту А: планова, або передсезонна, і за епідемічними показаннями.

Планова (передсезонна) профілактика гепатиту А імуноглобуліном в нашій країні проводилася з 1967 по 1981 р Використовувався у-глобулін (плацентарний, з абортної крові), що не титрує на анти-HАV. Препарат щорічно вводиться в дозі 0,5-1 мл дітям дошкільних установ і школярам в терміни, що передують сезонному підйому захворюваності (серпень-початок вересня).

Підсумки масової імунопрофілактики показали, що загальна захворюваність на гепатит А в цілому по країні не знизилася, хоча і відзначалося деяке зменшення числа типових жовтяничних форм, зате зросла кількість атипових (стертих і безжовтяничних) форм. В даний час обов'язкова планова передсезонна імунопрофілактика в нашій країні скасовано, але як тимчасовий захід збережена імунопрофілактика за епідпоказаннями. Імуноглобулін показаний дітям від 1 року до 14 років, а також вагітним, які мали контакт з хворими на гепатит А в сім'ї або дитячому закладі протягом 7-10 діб, рахуючи від першого випадку захворювання. Дітям у віці від 1 року до 10 років вводять 1 мл 10% комерційного імуноглобуліну, старше 10 років і дорослим - 1,5 мл.

У дошкільних дитячих установах при повній ізоляції окремих груп імуноглобулін вводиться не хворіли на гепатит А дітям групи (в школі - класу), де виникло захворювання. При неповної ізоляції груп питання про введення імуноглобуліну дітям всієї установи повинен вирішуватися індивідуально.

Відзначаючи протиепідемічний ефект імунопрофілактики, доводиться все ж визнати, що її можливості обмежені. Навіть при дотриманні всіх необхідних умов (поголовна імунізація контактних людей, високий вміст в препаратах анти-наV) індекс ефективності не перевищує 3. Крім того, доводиться враховувати, що тривалість захисного імунітету не перевищує 5-6 міс, тому при виникненні повторних випадків захворювання по Після цього терміну доводиться вдаватися до повторного введення імуноглобуліну, що може призводити до підвищеної сенсибілізації, тому радикальне вирішення проблеми профілактики гепатиту А можливо лише за допомогою вакцин.

Вакцинопрофілактика гепатиту А

Перший прототип вакцини проти гепатиту А був створений в 1978 р Було отримано формалінізірованних гомогенат печінки від наV-інфікованих. В даний час запропоновано декілька варіантів інактивованої вакцини проти гепатиту А. У нашій країні пройшла випробування і дозволена до застосування вітчизняна вакцина проти гепатиту А культуральная, інактивована, очищена, рідка ГЕП-А-ін-ВАК (МП «Вектор», Новосибірськ). Ця вакцина являє собою суміш інактивованих очищених віріонів гепатиту А, адсорбованих на гідроокису алюмінію. Використаний штам вірусу ЛБА-86 [варіант штаму РЛУ-15 (американський), вирощений на прививаемой культурі клітин 46-47 (нирок зелених мавп]. В одній дозі вакцини (0,5 мл) міститься понад 50 ЕІіzа Units антигену вірусу гепатиту А, не більше 0,5 мг / мл гідроксиду алюмінію і домішка формаліну.

Із зарубіжних комерційних вакцин в Росії зареєстровані:

• Хаврікс 1440 виробництва фірми «ГлаксоСмітКляйн» (Великобританія), що представляє собою стерильну суспензію, яка містить інактивований формальдегідом вірус гепатиту А (штам НМ 175 вірусу гепатиту А), вирощений в культурі паренхіматозних клітин людини МКС, адсорбований на гидроксиде алюмінію;
• Хаврікс 720 фірми «ГлаксоСмітКляйн», дитяча доза;
• Аваксим фірми «Авентіс Пастер» (Франція);
• ВАКТА фірми «Мерк Шарі і Доум» (США) - ВАКТА 50 ОД, ВАКТА 250 ОД;
• твінрікс - вакцина проти гепатиту А і В ( «ГлаксоСмітКляйн«).

Створена вітчизняна вакцина з додаванням імуномодулятора поліоксидонію ГЕН А-ін-ВАК-ПОЛ "Вакцина проти гепатиту А культуральная очищена концентрована адсорбована інактивована рідка з полиоксидонием» фірмою «Вектор» (Росія).

Схема вакцинації від гепатиту А

Вакцинацію проти гепатиту А рекомендується починати з 12-місячного віку. Стандартно первинно вводиться одна доза. Підтримуючу другу дозу рекомендується вводити через 6-12 міс після першої дози. У повчанні до вітчизняної вакцини проти гепатиту А рекомендується триразова вакцинація за схемою 0; 1; 6 міс з наступною ревакцинацією через кожні 5 років.

Вакцина проти гепатиту А вводиться внутрішньом'язово в область дельтоподібного м'язи або у верхню третину зовнішньої поверхні стегна. У сідничний м'яз, а також підшкірно вводити вакцину не рекомендується через небезпеку отримати низький рівень імунної відповіді.

Вакцинальний імунітет

Вакцини проти гепатиту А формують гуморальний імунітет до HАV. Після однієї дози вакцини протективний рівень імунітету формується у 95% вакцинованих і у більшості з них зберігається не менше року. Після другої бустерной дози титр антитіл різко зростає і практично у всіх забезпечує надійний захист протягом 5 років і більше. Згідно кін тральні дослідженням кількість антитіл після застосування вакцини практично не відрізняється від такого у пацієнтів, які перенесли це захворювання, і тому до теперішнього часу не вирішено остаточно питання про доцільність подальших ревакцинаций.

За аналогією з іншими інактивованих вакцинами можна припустити, що поствакцинальний імунітет не може бути тривалим і, швидше за все, постане питання про Ревакциніруют дозах через 5 або 10 років. Однак це питання потребує додаткового вивчення. Теоретично, оскільки в Росії занадто висока циркуляція вірусу гепатиту А, можна допустити, що існує можливість природної бустерной імунізації, і за рахунок цього буде підтримуватися протективний імунітет протягом усього життя. Якщо виходити з таких передумов, цілком очевидно, що головне завдання - провести первинну вакцинацію, яка буде постійно підживлюватися природною імунізацією. Разом з тим неважко припустити, що після масової вакцинації проти гепатиту А настане такий період, коли відбудеться різке зниження циркуляції вірусу гепатиту А. В цьому випадку зменшиться природна імунізація і, швидше за все, може відбутися зниження рівня захищеності проти гепатиту А, і тоді, можливо , більш гостро постане питання про Ревакциніруют дозах через певні проміжки часу.

Показання до вакцинації від гепатиту А

Оскільки гепатит А відноситься до надзвичайно поширеним в нашій країні інфекцій, можна ставити завдання поголовної вакцинації в дитячому віці.

Однак через високу вартість вакцини вирішити цю задачу неможливо.

У більшості розвинених країн вакцину проти гепатиту А рекомендується вводити людям з груп високого ризику: подорожуючим в регіони з високим рівнем захворюваності на гепатит А (Африка, Азія, Середній Схід, Центральна і Південна Америка), військовослужбовцям, з професійно високим ризиком захворювання на гепатит А (працівники санітарної служби, харчоблоків, медичних установ організованих дошкільних установ та ін.), які проживають в регіонах з високою циркуляцією епідемічних клонів збудника хвороби, з низьким санітарно-гігієнічних м рівнем життя та ін.

Заходи і протипоказання до проведення вакцинації від гепатиту А

Інактивованих вакцин проти гепатиту А протипоказані людям з гіперчутливістю до компонентів вакцини (переважно до культури клітин людини МRС5), а також в разі, якщо на попередню дозу вакцини відзначалася важка алергічна реакція по типу анафілаксії, Тимчасовим протипоказанням служить среднетяжелая і тяжка гостра інфекція, що супроводжується високою лихоманкою.

Людям з первинним і вторинним імунодефіцитом вакцина проти гепатиту А не протипоказане, але, з огляду на недостатній рівень імунологічного реагування, доза вакцини в цих випадках повинна бути подвоєна.

Вакцину проти гепатиту А слід призначати з обережністю пацієнтам, які мають тромбоцитопенію або знижену здатність згущуватися крові, через можливість кровотечі з місця ін'єкції. В цьому випадку вакцину краще ввести підшкірно, хоча рівень імунітету в цьому випадку буде не настільки напруженим.

Прищепні реакції та ускладнення

Інактивованих вакцин проти гепатиту А щодо мало реактогенни. Приблизно у 15% людей на місці введення відзначають місцеву реакцію у вигляді хворобливості, припухлості, почервоніння; у 0,5% вакцинованих відзначають сильні болі. Порушення загального самопочуття з головними болями, нездужанням, відчуття жару, озноб, нудота, блювота, втрата апетиту і інші симптоми відзначаються не більше ніж у 3-10% вакцинованих. Вони виникають в перші 24 години від моменту введення вакцини і проходять через кілька годин. При повторному введенні вакцини частота побічних реакцій буває значно менше.

Вакцину проти гепатиту А можна поєднувати з будь-якою іншою вакциною, декларованої календарем профілактичних щеплень, за умови введення в різні ділянки тіла і різними шприцами.