Профілактика гепатиту А

Профілактика гепатиту А така ж, як і інших кишкових інфекцій. Вона базується на трьох ланках епідемічного ланцюга (джерело інфекції, шляхи передачі та чутливий організм).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Визначення джерела інфекції

Система заходів, спрямованих на нейтралізацію джерела інфекції, передбачає, перш за все, ранню діагностику всіх випадків захворювання та своєчасну ізоляцію хворих. Слід, однак, зазначити, що у випадку гепатиту А профілактичне значення цих заходів є неефективним. Причина полягає в тому, що джерелом інфекції є не стільки пацієнти з типовими, легко діагностованими жовтяничними формами захворювання, скільки пацієнти з атиповими безжовтяничними, латентними та субклінічними формами гепатиту А, діагностика яких дуже складна або навіть неможлива без використання сучасних лабораторних методів дослідження. Не менш важливо, що максимальна контагіозність при гепатиті А припадає на кінець інкубаційного періоду та початок захворювання, коли ще немає маніфестних клінічних симптомів хвороби.

Очевидно, що сучасний рівень діагностики гепатиту А не дозволяє ефективно впливати на першу ланку епідемічного процесу. Тим не менш, при появі першого випадку захворювання необхідно виявити джерело інфекції, провести ретельне клінічне обстеження всіх дітей та дорослих. У дитячому закладі необхідно перевіряти облік відвідуваності за останній місяць, не приймати нових дітей до групи, де було виявлено хворого, та не переводити дітей з цієї групи до іншої. Також необхідно забезпечити розподіл обслуговуючого персоналу за групами. Поширенню гепатиту А, появі захворювання в інших групах сприяє порушення санітарно-гігієнічного режиму, ізоляція між групами, переведення дітей або персоналу з карантину до інших груп. Надходження нових дітей до цих закладів дозволяється з дозволу епідеміолога за умови, що їм попередньо введено імуноглобулін, а ще краще - після хоча б однієї дози вакцини проти гепатиту А (хаврікс, аваксим, GEP-A-in-VAC тощо).

Після ізоляції першого пацієнта всі контактні особи повинні перебувати під пильним клінічним спостереженням протягом повного карантинного періоду — 35 днів з дня ізоляції останнього пацієнта.

Усім, хто контактував, щодня проводять огляд шкіри, склер та слизових оболонок; під час першого огляду відзначають розміри печінки та селезінки, а також фіксують колір сечі та калу.

В осередку гепатиту А для виявлення атипової, латентної та субклінічної форм рекомендується проводити лабораторні дослідження: визначати активність АЛТ та специфічного маркера – анти-HAV класу IgM у сироватці крові (кров для дослідження береться з пальця). Ці дослідження можна повторювати кожні 10-15 днів до закінчення спалаху. За допомогою цих досліджень можна виявити майже всіх інфікованих людей та швидко локалізувати джерело інфекції.

Переривання шляхів передачі

Суворий контроль за громадським харчуванням, якістю питної води, а також громадською та особистою гігієною має вирішальне значення для запобігання передачі інфекції. Враховуючи переважну поширеність захворювання серед організованих дітей, особливу увагу слід приділяти санітарним умовам та протиепідемічному режиму в дошкільних закладах, школах, інтернатах та інших дитячих закладах.

При виявленні хворого на гепатит А в осередку інфекції проводиться поточна та заключна дезінфекція у суворій відповідності з наказами Міністерства охорони здоров'я.

Підвищений імунітет до інфекції HAV

Серед заходів, спрямованих на підвищення імунітету населення до гепатиту А, певне значення має введення нормального імуноглобуліну. Численні дослідження показали, що своєчасне застосування імуноглобуліну у вогнищі гепатиту А, поряд з іншими протиепідемічними заходами, сприяє зупиненню спалахів у сім'ях та установах. Захворюваність на клінічно виражені форми серед імунізованих осіб зменшується, порівняно з неімунізованими, у кілька разів.

Профілактичний ефект при імунопрофілактиці забезпечується наявністю специфічних антитіл (анти-HAV) класу IgG у комерційних препаратах γ-глобулінів. Але оскільки для виготовлення препаратів імуноглобулінів використовується донорська кров (плацентарна та абортована) від жінок, які не хворіли на вірусний гепатит, вміст антитіл до вірусу гепатиту А в комерційних γ-глобулінах часто низький. Цим можна пояснити недостатню профілактичну ефективність багатьох серій препаратів імуноглобулінів. В останні роки з метою підвищення ефективності імунопрофілактики комерційні γ-глобуліни стандартизують за титром антитіл до вірусу гепатиту А. Показано, що найкращий профілактичний ефект досягається при використанні імуноглобуліну з титром anti-HAV 1:10 000 і вище. Такий імуноглобулін з високим титром зазвичай можна отримати з крові донорів - реконвалесцентів гепатиту А. Наразі кілька препаратів високоактивних імуноглобулінів створено за новою технологією та проходять клінічні випробування.

Існує два види імунопрофілактики гепатиту А: планова, або передсезонна, та за епідемічними показаннями.

Планова (передсезонна) профілактика гепатиту А імуноглобуліном у нашій країні проводилася з 1967 по 1981 рік. Використовувався Гю-глобулін (плацентарний, з абортованої крові), не титрований на анти-HAV. Препарат щорічно вводять у дозі 0,5-1 мл дітям дошкільних закладів та школярам у періоди, що передують сезонному підвищенню захворюваності (серпень-початок вересня).

Результати масової імунопрофілактики показали, що загальна захворюваність на гепатит А в цілому по країні не зменшилася, хоча спостерігалося деяке зменшення кількості типових жовтяничних форм, але збільшилася кількість атипових (стертих та безжовтяничних) форм. Наразі обов'язкова планова передсезонна імунопрофілактика в нашій країні скасована, але імунопрофілактика за епідеміологічними показаннями збережена як тимчасовий захід. Імуноглобулін показаний дітям від 1 року до 14 років, а також вагітним жінкам, які контактували з людьми, хворими на гепатит А, в сім'ї або дитячому закладі протягом 7-10 днів, рахуючи від першого випадку захворювання. Дітям від 1 року до 10 років вводять 1 мл 10% комерційного імуноглобуліну, старше 10 років та дорослим - 1,5 мл.

У дошкільних закладах, за повної ізоляції окремих груп, імуноглобулін вводять дітям групи (у школі - класу), де виникло захворювання, які не хворіли на гепатит А. У разі неповної ізоляції груп питання про введення імуноглобуліну дітям усього закладу слід вирішувати індивідуально.

Відзначаючи протиепідемічний ефект імунопрофілактики, слід визнати, що її можливості обмежені. Навіть за умови виконання всіх необхідних умов (повсякденна імунізація контактних осіб, високий вміст анти-HAV у препаратах), індекс ефективності не перевищує 3. Крім того, необхідно враховувати, що тривалість захисного імунітету не перевищує 5-6 місяців, тому, якщо після цього періоду виникають повторні випадки захворювання, необхідно вдаватися до повторного введення імуноглобуліну, що може призвести до підвищення сенсибілізації, отже, радикальне вирішення проблеми профілактики гепатиту А можливе лише за допомогою вакцин.

Вакцинація проти гепатиту А

Перший прототип вакцини проти гепатиту А був створений у 1978 році. Був отриманий формалізований гомогенат печінки від осіб, інфікованих ВГА. Наразі запропоновано кілька варіантів інактивованої вакцини проти гепатиту А. У нашій країні випробувана та схвалена до застосування вітчизняна вакцина проти гепатиту А - культивована, інактивована, очищена, рідка GEP-A-in-VAC (MP Vector, Новосибірськ). Ця вакцина являє собою суміш інактивованих очищених віріонів гепатиту А, адсорбованих на гідроксиді алюмінію. Використовувався штам вірусу LBA-86 [варіант штаму RLU-15 (американський), вирощений на щепленій культурі клітин 46-47 (нирки зеленої мавпи)]. Одна доза вакцини (0,5 мл) містить понад 50 ЕІза одиниць антигену вірусу гепатиту А, не більше 0,5 мг/мл гідроксиду алюмінію та домішку формаліну.

З іноземних комерційних вакцин, зареєстрованих у Росії:

• Хаврікс 1440 виробництва GlaxoSmithKline (Велика Британія), що являє собою стерильну суспензію, що містить інактивований формальдегідом вірус гепатиту А (штам вірусу гепатиту А HM 175), вирощений у культурі паренхіматозних клітин людини MKS, адсорбований на гідроксиді алюмінію;
• Хаврікс 720 від GlaxoSmithKline, педіатрична доза;
• Аваксим від Aventis Pasteur (Франція);
• Вакта від компанії «Merck Chari & Dohme» (США) - Вакта 50 У, Вакта 250 У;
• Твінрікс – вакцина проти гепатиту А та В (GlaxoSmithKline).

Вітчизняну вакцину з додаванням імуномодулятора поліоксидонію GEN A-in-VAC-POL «Вакцина проти гепатиту А, культивована, очищена, концентрована, адсорбована, інактивована рідка з поліоксидонієм» створила компанія «Вектор» (Росія).

Графік вакцинації проти гепатиту А

Рекомендується починати вакцинацію проти гепатиту А з 12-місячного віку. Спочатку зазвичай вводять одну дозу. Підтримуючу другу дозу рекомендується вводити через 6-12 місяців після першої дози. Інструкція до вітчизняної вакцини проти гепатиту А рекомендує три щеплення за графіком 0; 1; 6 місяців з подальшою ревакцинацією кожні 5 років.

Вакцину проти гепатиту А вводять внутрішньом'язово в дельтоподібний м'яз або у верхню третину зовнішньої поверхні стегна. Не рекомендується вводити вакцину в сідничний м'яз або підшкірно через ризик отримання низького рівня імунної відповіді.

Імунітет до вакцини

Вакцини проти гепатиту А формують гуморальний імунітет до ВГА. Після однієї дози вакцини захисний рівень імунітету формується у 95% вакцинованих і у більшості з них він триває щонайменше рік. Після другої бустерної дози титр антитіл різко зростає і забезпечує надійний захист майже всім протягом 5 років і більше. Згідно з контрольними дослідженнями, кількість антитіл після застосування вакцини практично не відрізняється від такої у пацієнтів, які перехворіли на це захворювання, і тому питання про доцільність наступних ревакцинацій ще остаточно не вирішене.

За аналогією з іншими інактивованими вакцинами можна припустити, що поствакцинальний імунітет не може бути тривалим і, найімовірніше, питання про ревакцинаційні дози постане через 5 або 10 років. Однак це питання потребує додаткового вивчення. Теоретично, оскільки циркуляція вірусу гепатиту А в Росії занадто висока, можна припустити, що існує можливість природної ревакцинації, і завдяки цьому захисний імунітет буде підтримуватися протягом усього життя. Виходячи з таких передумов, цілком очевидно, що головним завданням є проведення первинної вакцинації, яка постійно буде підживлюватися природною імунізацією. Водночас легко припустити, що після масової вакцинації проти гепатиту А настане період, коли відбудеться різке зниження циркуляції вірусу гепатиту А. У цьому випадку природна імунізація знизиться і, найімовірніше, може знизитися рівень захисту від гепатиту А, і тоді, можливо, гостріше постане питання про ревакцинаційні дози через певні проміжки часу.

Показання до вакцинації проти гепатиту А

Оскільки гепатит А є надзвичайно поширеною інфекцією в нашій країні, можна поставити мету повсюдної вакцинації в дитячому віці.

Однак через високу вартість вакцини вирішити цю проблему неможливо.

У більшості розвинених країн вакцинація проти гепатиту А рекомендується людям з груп високого ризику: тим, хто подорожує до регіонів з високою захворюваністю на гепатит А (Африка, Азія, Близький Схід, Центральна та Південна Америка), військовослужбовцям, особам з високим професійним ризиком зараження гепатитом А (працівники охорони здоров'я, працівники громадського харчування, медичних закладів, організованих дошкільних закладів тощо), тим, хто проживає в регіонах з високою циркуляцією епідемічних клонів збудника, з низьким санітарно-гігієнічним рівнем життя тощо.

Застереження та протипоказання до вакцинації проти гепатиту А

Інактивовані вакцини проти гепатиту А протипоказані людям з гіперчутливістю до компонентів вакцини (насамперед до культури клітин MRC5 людини), а також у випадках, коли на попередню дозу вакцини спостерігалася тяжка алергічна реакція, така як анафілаксія. Тимчасовим протипоказанням є гостра інфекція середнього та тяжкого ступеня, що супроводжується високою температурою.

Вакцина проти гепатиту А не протипоказана людям з первинним та вторинним імунодефіцитом, але враховуючи недостатній рівень імунологічної відповіді, дозу вакцини в цих випадках слід подвоїти.

Вакцину проти гепатиту А слід з обережністю вводити пацієнтам з тромбоцитопенією або зниженим згортанням крові, через можливість кровотечі з місця ін'єкції. У цьому випадку вакцину краще вводити підшкірно, хоча рівень імунітету в цьому випадку буде менш напруженим.

Реакції та ускладнення вакцинації

Інактивовані вакцини проти гепатиту А мають відносно низьку реактогенність. Близько 15% людей відчувають місцеву реакцію в місці ін'єкції у вигляді болю, набряку, почервоніння; 0,5% вакцинованих відчувають сильний біль. Загальне нездужання з головним болем, нездужанням, лихоманкою, ознобом, нудотою, блюванням, втратою апетиту та іншими симптомами спостерігається не більше ніж у 3-10% вакцинованих. Вони виникають у перші 24 години після введення вакцини та зникають протягом кількох годин. При повторному введенні вакцини частота побічних реакцій значно нижча.

Вакцину проти гепатиту А можна поєднувати з будь-якою іншою вакциною, заявленою в календарі профілактичних щеплень, за умови, що вони вводяться в різні частини тіла та різними шприцами.