Променева терапія раку простати
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Вважають, що віддалені результати променевої терапії раку простати такі ж, як при оперативному лікуванні, і якість життя при цьому не страждає. З 1990 р можливості променевої терапії розширені завдяки впровадженню методики контактного опромінення і об'ємного планування. В останні роки в спеціалізованих центрах все частіше застосовують модуляцію інтенсивності опромінення.
Даних порівняльних досліджень ефективності променевої терапії (дистанційної або контактної) і простатектомії при локалізованому раку передміхурової залози до теперішнього часу не отримано.
У виборі тактики лікування беруть участь хірург і радіолог. Слід враховувати стадію захворювання, Яндекс Глисона, рівень ПСА, очікувану тривалість життя, а також побічні ефекти лікування. Хворому слід повідомити всю інформацію про діагноз та можливості лікування Остаточне рішення приймає хворий. Як і при виконанні радикальної простатектомії індекс Глісон вважають найважливішим прогностичним фактором.
[Методика опромінення раку простати
Об'ємне планування полів опромінення проводять на основі КТ, виконаної в тому положенні, в якому хворого будуть опромінювати. Виділяють клінічний обсяг (обсяг пухлини), який разом з оточуючими здоровими тканинами становить терапевтичний обсяг. Багатопелюсткові коліматори автоматично надають полю опромінення потрібну форму. Візуалізація полів опромінення дозволяє в режимі реального часу зіставляти фактичні поля з симуляції і виправляти відхилення, що перевищують 5 мм. Об'ємне планування допомагає підвищити дозу і, відповідно, ефективність опромінення, не збільшуючи ризик виникнення ускладнень. Модуляція інтенсивності опромінення можлива на лінійному прискорювачі, оснащеному сучасним Багатопелюсткова коллиматором і спеціальною програмою: рух стулок коліматора рівномірно розподіляє дозу в поле опромінення, створюючи увігнуті ізодозного криві. Променеву терапію (незалежно від методики) планують і проводять лікар-радіолог, дозиметрист, інженер-фізик і програміст.
Променева терапія при раку простати Т 1-2с N 0 M 0
Для хворих низького онкологічного ризику Т 1-2b індекс Глісон менше 6, рівень ПСА менше 10 нг / мл) при дистанційному опроміненні доза становить 70-72 Гр, її підвищення вже не покращує результати.
При помірному ризику (Т 2b, рівень ПСА - 10-20 нг / мл або індекс Глісон - 7) підвищення дози до 76-81 Гр помітно покращує 5-річну безрецидивную виживання, не викликаючи важких пізніх променевих реакцій. Рандомізовані випробування показали, що в групі помірного ризику виправдане підвищення дози опромінення. В одному з досліджень порівнювали дію дози 70 і 78 Гр (відповідно при звичайному і об'ємному плануванні) у 305 хворих з пухлинами Т 1-3 і рівні ПСА понад 10 нг / мл. При медіані часу спостереження 40 міс 5-річна безрецидивної виживаність склала відповідно 48 і 75%, В інше випробування були включені 393 хворих з пухлинами Т 1b-2b (в 15% спостережень індекс Глісон був менше 6, рівень ПСА - менше 15 нг / мл ). У першій групі хворим проводили опромінення передміхурової залози протонним пучком в дозі 19,8 ізоГр з подальшим опроміненням більшого обсягу залози в дозі 50,4 Гр. У другій групі доза опромінення протонним пучком була збільшена до 28,8 ізоГр. При медіані часу спостереження 4 роки 5-річна безрецидивної виживаність в першій групі була достовірно вище, ніж у другій. Оптимальна доза поки не визначена, але для повсякденної практики можна рекомендувати дозу 78 Гр.
У групі високою ризику (Т 2с, індекс Глісон більше 7 або рівень ПСА більше 20 нг / мл) підвищення дози опромінення збільшує безрецидивную виживання, але не запобігає рецидивам за межами малого таза. За даними рандомізованого дослідження, що включив 206 хворих (зміст ПСА 10-40 нг / мл, індекс Глісон - не менше 7 або вихід пухлини за капсулу; медіана часу спостереження - 4,5 року), приєднання протягом 6 міс гормонотерапії до променевої терапії з об'ємним плануванням достовірно підвищує виживаність, знижує ризик смерті від пухлини і продовжує час до початку гормонотерапії.
Ад'ювантна променева терапія раку передміхурової залози Т 3
Застосування ад'ювантної променевої терапії більш успішно у пацієнтів з ознаками екстракапсулярного проростання або з позитивним хірургічним краєм, ніж у хворих з інвазією в насінні бульбашки або лімфогенним метастазуванням. Якщо пухлина виходить за капсулу передміхурової залози (рТ3), ризик місцевого рецидиву сягає 10-50%. Як згадувалося вище, ризик залежить від рівня ПСА, індексу Глисона, а також наявності пухлинних клітин в краї резекції. Хворі добре переносять ад'ювантна променеву терапію: виникнення важких ускладнень з боку сечових шляхів можливо в 3,5% випадків; нетримання сечі і стриктури в зоні анастомозу виникають не частіше, ніж без опромінення. П'ятирічна безрецидивної виживаність становить 12,2% (у контрольній групі - 51,8%).
Якщо через 1 міс після операції рівень ПСА нижче 0,1 нг / мл і виявлено проростання капсули або насіннєвих бульбашок (рТ 3 N 0 ), пухлинні клітини в краї резекції, показана ад'ювантна променева терапія. Її починають відразу після нормалізації сечовипускання і загоєння рани (через 3-4 тижні). Інший варіант - динамічне спостереження в поєднанні з опроміненням (при рівні ПСА понад 0.5 нг / мл). Оскільки при утриманні ПCA більш I нг / мл ефективність променевої терапії достовірно падає. Доза опромінення па ложі видаленої простати повинна становити не менше 64 Гр. Зазвичай променеву терапію проводять безпосередньо після операції.
Променева терапія при пухлинах T 3-4 N 0 М 0 і T 1-4 N 1 M 0
На жаль, незважаючи на успіхи ранньої діагностики, такі пухлини в Росії спостерігають частіше, ніж в розвинених країнах. З огляду на високий ризик мікрометастазованія в поле опромінення потрібно включати не тільки збільшені (N 1 ), але і зовні незмінені тазові лімфатичні вузли (N 0 ). Ізольоване застосування променевої терапії в таких випадках є малоефективним, тому, з огляду на гормонозалежний характер РПЖ, її поєднують з гормонотерапією.
Безліч досліджень підтверджує перевагу комбінованого лікування: зниження ризику віддаленого метастазування (за рахунок знищення мікрометастазів), посилення дії на первинну пухлину - потенційне джерело нових метастазів (шляхом посилення апоптозу на тлі опромінення).
Профілактичне опромінення тазових лімфатичних вузлів
Метастазування в тазові лімфатичні вузли погіршує прогноз, однак рандомізовані випробування, проведені в 1970-80-і рр., Не підтвердили ефективність їх профілактичного опромінення. Променева дія на лімфатичні вузли не впливає на ризик виникнення місцевого рецидиву і виживання. Оцінити ризик метастазування в лімфатичні вузли дозволяють номограми Партина і спеціальна формула;
Ризик метастазів (%) = 2/3 ПСА + (індекс Глісон 6) х 10.
Можлива також біопсія лімфатичних вузлів під час лапароскопії або лапаротомії.
Модуляція інтенсивності опромінення
Модуляція інтенсивності опромінення дозволяє підвищувати дозу до 80 Гр при рівномірному розподілі в пухлини і без додаткового пошкодження здорових тканин. Найбільший досвід використання модуляції має Онкологічний центр Слоуна-Кеттерінг в Нью-Йорку: в 1996-2001 рр. 772 хворих отримали тут променеву терапію в дозі 81-86,4 Гр. При медіані часу спостереження 2 роки (6-60 міс) ризик розвитку середньотяжкого променевого проктиту склав 4%, циститу - 15%; трирічна безрецидивної виживаність в групах низького, середнього і високого ризику - відповідно 92, 86 і 81%, Метод дозволяє збільшувати фракції опромінення, тим самим скорочуючи терміни лікування (наприклад, 70 Гр підводять 28 фракціями по 2,5 Гр за 5,5 тижнів) .
Ускладнення променевої терапії раку простати
Імовірність розвитку постлучевих ускладнень залежить від обраної дози, техніки опромінення, обсягу опромінюваних тканин і толерантності (радиочувствительности) піддаються опроміненню здорових тканин, Зазвичай відзначають гострі побічні реакції (під час 3-місячного опромінення) і пізні променеві ускладнення (виникають в терміни від 1 міс до року після опромінення). Гострі реакції (проктит, діарея, кровотеча, дизуричні розлади) проходять протягом 2-6 тижнів після закінчення опромінення.
Перед початком опромінення хворим обов'язково повідомляють про ризик виникнення пізніх променевих ускладнень з боку сечових шляхів і шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а також про еректильної дисфункції. У випробуванні Європейської організації з дослідження та лікування пухлин (ЕОКТС), проведеному в 1987-1995 рр., 415 хворих (з них 90% - з пухлинами Т 3-4 ) отримували променеву терапію в дозі 70 Гр; пізні ускладнення були відзначені у 377 хворих (91%). Ускладнення середньої тяжкості (зміни з боку сечових шляхів і шлунково-кишкового тракту; лімфостаз в нижніх кінцівках) були відзначені у 86 хворих (23%): у 72 хворих вони були помірними, у 10 - важкими і у 4 хворих (1%) - смертельними. В цілому, незважаючи на зазначені летальні випадки, важкі пізні ускладнення виникали рідко - менше ніж у 5% хворих.
За даними опитування хворих, променева терапія з об'ємним плануванням і модуляцією інтенсивності рідше викликає імпотенцію, ніж оперативне лікування. Нещодавно проведений метааналіз показав, що ймовірність збереження ерекції через один рік після дистанційної променевої терапії, простатектомії зі збереженням кавернозних нервів і стандартної операції становить відповідно 55, 34 і 25%, При аналізі досліджень з періодом спостереження більше двох років ці показники знизилися до 52, 25 і 25% відповідно, тобто розрив між променевою терапією і операцією збільшився.