Промежина

Промежина – це комплекс м’яких тканин (шкіри, м’язів, фасцій), що закриває вихід з порожнини малого тазу.

Промежина займає площу, обмежену спереду нижнім краєм лобкового симфізу, ззаду – верхівкою куприка, а з боків – нижніми гілками лобкової та сідничної кісток і сідничними горбами. Якщо прийняти сідничні горби за крайні бічні точки промежини, спереду – нижню точку лобкового симфізу, а ззаду – верхівку куприка, то обрис промежини можна порівняти з ромбом.

Поперечна лінія, що з'єднує сідничні горби, розділяє цю область на дві частини, що мають форму трикутників. Передньо-верхня частина називається сечостатевою ділянкою (regio urogenitalis), а нижньо-задня частина — анальною ділянкою (regio analis). У сечостатевій ділянці знаходиться сечостатева діафрагма, а в анальній ділянці — тазова діафрагма. Обидві діафрагми прилягають одна до одної своїми основами, а їхні вершини спрямовані відповідно до лобкового симфізу та куприка.

У вузькому сенсі під промежиною розуміють ділянку, розташовану між зовнішніми статевими органами спереду та анусом ззаду. Ця ділянка відповідає сухожильному центру промежини (centrum tendineum perinei). У жінок ця ділянка простягається від заднього краю статевої щілини до переднього краю ануса, а у чоловіків — від заднього краю мошонки до переднього краю ануса. У передньо-задньому напрямку по шкірі промежини проходить темна смуга — серединний промежинний шов (raphe perineum), який у чоловіків продовжується спереду в шов мошонки.

Урогенітальна діафрагма (урогенітальна область) та тазова діафрагма (анальна область) – це м’язово-фасціальні пластинки, утворені двома шарами м’язів (поверхневим та глибоким) та фасціями. В анальній області м’язи тазової діафрагми лежать між її верхньою та нижньою фасціями. М’язи урогенітальної діафрагми розташовані таким чином, що глибокий шар укладений між верхньою та нижньою фасціями урогенітальної діафрагми. Вся ця м’язово-фасціальна пластинка покрита тазовою фасцією збоку порожнини малого таза та поверхневою фасцією зовні (знизу).

Сечостатева діафрагма займає передню частину промежини та має форму трикутника, вершина якого спрямована до лобкового симфізу. Бічні сторони обмежені нижніми гілками лобкової та сідничної кісток, основа відповідає лінії, що з'єднує сідничні горби. Через сечостатеву діафрагму у чоловіків проходить уретра, а у жінок - уретра та піхва.

М'язи сечостатевої діафрагми поділяються на поверхневі та глибокі. До поверхневих м'язів належать 3 м'язи: поверхневий поперечний м'яз промежини, сіднично-пещеристий м'яз та цибулинно-губчастий м'яз.

Поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superficialis) є парним і лежить у глибокому шарі підшкірної жирової клітковини. Він починається на нижній гілці сідничної кістки поблизу сідничного горбка, йде поперечно до того ж м'яза з іншого боку та закінчується в сухожильному центрі промежини, утвореному тонкими плоскими сухожиллями цих м'язів. Частина волокон цього м'яза вплітається в зовнішній сфінктер ануса та в цибулинно-губчастий м'яз протилежного боку. Поверхневі поперечні м'язи беруть участь у зміцненні сухожильного центру промежини.

Сіднично-пещеристий м'яз (m.ischiocavernosus) також парний, бере початок на нижній гілці сідничної кістки. Його медіальна сторона прилягає до ніжки статевого члена (у чоловіків) або клітора (у жінок). М'яз прикріплюється до печеристого тіла, частина цього м'яза сухожильним закінченням триває до задньої частини статевого члена, де з'єднується з волокнами того ж м'яза з протилежного боку. У жінок цей м'яз менший, ніж у чоловіків. При скороченні сіднично-пещеристі м'язи сприяють ерекції статевого члена або клітора, стискаючи венозні судини.

Цибулинно-губчастий м'яз (m.bulbospongiosus) у чоловіків бере початок на шві та нижній поверхні цибулини статевого члена. Волокна йдуть вперед, латерально та вгору, охоплюють цибулину та губчасте тіло статевого члена праворуч і ліворуч і прикріплюються до його білкової оболонки та поверхневої фасції на задній стінці статевого члена. При скороченні м'яз стискає цибулину, печеристі тіла та дорсальну вену статевого члена, а також бульбоуретральні залози, бере участь в ерекції, а також сприяє викиду сперми та сечі з уретри. У жінок цибулинно-губчастий м'яз парний, охоплює піхву в області її отвору (m.sphincter urethrovaginalis). М'яз бере початок на сухожильному центрі промежини та зовнішньому сфінктері ануса, прикріплюється до дорсальної поверхні клітора, переплітаючись з його білковою оболонкою. На своєму шляху м'яз прилягає до вестибулярних залоз знизу. При скороченні вона звужує вхід у піхву, стискає велику вестибулярну залозу, вестибулярну цибулину та вени, що виходять з неї.

До глибоких м'язів сечостатевої діафрагми належать поперечний м'яз промежини та м'яз сфінктера уретри.

Глибокий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei profundus) парний, має вигляд тонкої пластинки та починається на гілках сідничної та лобкової кісток. По середній лінії промежини його плоске сухожилля з'єднується з сухожиллям того ж м'яза з іншого боку та бере участь в утворенні сухожильного центру промежини. Обидва м'язи зміцнюють сечостатеву діафрагму.

М'яз - сфінктер сечівника (m.sphincter urethrae) починається частково на нижніх гілках лобкових кісток. М'язові пучки мають переважно круговий напрямок, охоплюючи перетинчасту частину сечівника у чоловіків, а у жінок - сечівник. У чоловіків пучки волокон цього м'яза прикріплюються до передміхурової залози, а у жінок вони вплітаються в стінку піхви. М'яз є довільним констриктором сечівника. У жінок м'яз також звужує піхву.

Тазова діафрагма

Тазова діафрагма (diaphragma pelvis) займає задню частину промежини та має форму трикутника, вершина якого спрямована до куприка, а кути - до сідничних горбів. Кінцевий відділ прямої кишки проходить через тазову діафрагму як у чоловіків, так і у жінок.

Поверхневий шар м'язів тазової діафрагми представлений непарним м'язом - зовнішнім анальным сфінктером (m.sphincter ani externus). Цей м'яз лежить під шкірою, що оточує кінцевий відділ прямої кишки. Він складається з кількох пучків, найповерхневіші з яких закінчуються в підшкірній клітковині. Пучки, починаючись від верхівки куприка, охоплюють задній прохід і закінчуються в сухожильному центрі промежини. Найглибші пучки, що оточують нижній відділ прямої кишки, прилягають до м'яза, що піднімає задній прохід. Всі пучки зовнішнього анального сфінктера, скорочуючись, стискають (закривають) отвір заднього проходу.

До глибоких м'язів тазової діафрагми належать два м'язи, що утворюють задній відділ дна тазової порожнини. М'яз, що піднімає задній прохід (m.levator ani), парний, має форму тонкої трикутної пластинки, утворює воронку з аналогічним м'язом з іншого боку, широка частина якого звернена вгору. Нижні частини обох м'язів, звужуючись, охоплюють пряму кишку у вигляді петлі. М'яз бере початок на латеральній стінці таза кількома пучками. Передні пучки починаються на внутрішній поверхні нижньої гілки лобкової кістки, латеральні - на сухожильній дузі м'яза, що піднімає задній прохід (arcus tendineum musculi levatoris ani). Сухожильна дуга являє собою дугоподібне потовщення тазової фасції в місці, де вона утворює запиральну фасцію. Пучки правого та лівого м'язів, що піднімають задній прохід, спрямовані вниз і назад, з'єднуються один з одним і охоплюють пряму кишку. Деякі волокна цих м'язів вплетені в передміхурову залозу (у чоловіків), стінку піхви (у жінок), а також у стінку сечового міхура та прямої кишки; самі м'язи закінчуються на вершині куприка у вигляді куприкової зв'язки (lig. anococcygeum). Коли м'яз, що піднімає задній прохід, скорочується, тазове дно зміцнюється та піднімається, нижній (кінцевий) відділ прямої кишки відтягується вперед і вгору, що стискається. У жінок цей м'яз також стискає вхід у піхву та наближає задню стінку піхви до передньої.

Куприковий м'яз (m.coccygeus) парний, бере початок від сідничної ості та крижово-остистої зв'язки, проходить медіально та позаду; прикріплюється до латерального краю куприка та верхівки крижів. Пучки цього м'яза прилягають до крижово-остистої зв'язки з медіального боку та частково вплітаються в неї, зміцнюючи задню частину тазової діафрагми.

Дно порожнини малого таза закрите тазовою діафрагмою (diaphragma pelvis), яка спереду доповнюється сечостатевою діафрагмою (diaphragma urogenitale).

Тазова діафрагма складається з м'язів, що піднімають задній прохід (m. levator ani), куприкового м'яза та зовнішнього сфінктера прямої кишки (m. sphincter ani externum).

М'яз, що піднімає анус, парний, має трикутну форму та складається з лобково-куприкового м'яза (m. pubo-coccygeus), клубово-куприкового та сіднично-куприкового м'язів (m. ileo-coccygeus). Вся м'язова маса тазової діафрагми має форму перевернутої чаші або купола, увігнута поверхня якого звернена вгору, а опукла - вниз. Посередині цього купола є статева щілина, через яку виходять уретра, піхва та пряма кишка.

Сечостатева діафрагма має трикутну форму. У її передньому відділі розташований сечостатевий сфінктер (sphincter uro-genitale), у задньому відділі – поперечний глибокий м’яз промежини (m. transversus perinei profundus), з’єднаний з м’язами поверхневого шару та леваторами.

Зовнішній шар м'язів тазового дна включає зовнішній та внутрішній анальні сфінктери (m. sphincter ani externus, internus), бульбовернозний м'яз (m. bulbo-cavernosus), поверхневий поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis) та сіднично-пещеристий м'яз (m. ischiocavernosus). Зовнішній шар м'язів тазового дна зростається зі своїми сухожиллями в міцне фіброзне утворення - сухожильний центр промежини (centrum tendineum perinei).

Кровопостачання дна порожнини малого таза здійснюється переважно гілками внутрішніх статевих судин (a. pudenda interna). Кровопостачання промежини здійснюється зовнішніми та внутрішніми статевими судинами (a. pudenda externa et interna).

Іннервація м'язів тазового дна відбувається через гілки крижового сплетення (pli. sacralis), зовнішнього статевого нерва (n. pudendus) та поперекового сплетення (pl. lumbalis).

М'язи тазового дна відіграють важливу роль у підтримці внутрішньочеревного тиску та фіксації органів черевної порожнини та малого тазу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Судини та нерви промежини

Кровопостачання промежини забезпечується гілками внутрішньої (глибокої) сором'язової артерії, яка виходить з порожнини малого таза через великий сідничний отвір, огинає сідничну ость, а потім через малий сідничний отвір потрапляє в сіднично-прямокишечну ямку. Тут артерія віддає кілька великих гілок: нижню прямокишкову артерію, промежинну артерію та тильну артерію статевого члена або клітора. Венозна кров відтікає по однойменних венах у внутрішню клубову вену. Лімфатичні судини впадають у поверхневі пахові лімфатичні вузли.

Промежину іннервують гілки статевого нерва: нервові волокна нижніх ректальних нервів, промежинні нерви, а також анально-куприкові нерви - гілки куприкового нерва.

Розвиток промежини

У ембріона під час розвитку клоакальна порожнина поділяється на вентральний відділ – урогенітальний синус, і дорсальний відділ – пряму кишку – завдяки вростанню в неї фронтально уретрально-ректальної перегородки. Уретрально-ректальна перегородка зростає каудально, досягаючи клоакальної пластинки, яка потім поділяється на передню частину – урогенітальну пластинку, і задню частину – анальну пластинку. Кожна пластинка проривається незалежно, в результаті чого утворюються отвори ануса та урогенітальний отвір. Навколо цих отворів з мезодерми, врослої в товщу анальної та урогенітальної пластинок, утворюються м'язові волокна. Спочатку з цих волокон формуються сфінктери, а потім м'яз, що піднімає анус (в області анальної пластинки), промежина та решта м'язів, що утворюють основу урогенітальної діафрагми.