Приапізм

Приапизм - тривала патологічна ерекція, яка не пов'язана з сексуальним збудженням, і триває більше 4 годин, не купіруемой після статевого акту.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Поширеність приапізму становить 0,11-0,40% серед пацієнтів урологічних клінік.

[5], [6], [7], [8],

Симптоми пріапізм

Симптоми приапізму різні, і залежать від патогенетичного типу.

Ішемічний приапизм

Ішемічний (веноокклюзівной, low-flow) варіант становить 95% випадків пріапізму. Це, як правило, ригидная хвороблива ерекція, яка виникає в результаті застою крові і зниження парціального тиску кисню в кавернозних тілах статевого члена (рО2 <30 мм рт.ст .. РСО2> 60 мм рт.ст .. РН <7,3) . Даний тип приапізму характеризується мінімальною швидкістю кровотоку в кавернозних тілах або повної його зупинкою. При розвитку цієї хвороби допомогу необхідно надати в екстреному порядку. За відсутності лікування результатом ішемічного пріапізму стає фіброз кавернозної тканини статевого члена, що протікає з клінічною картиною еректильної дисфункції (імпотенції).

Ультраструктурні зміни кавернозної тканини статевого члена розвиваються через 12 год, а через добу пошкодження стають незворотними. При тривалості приапізму понад 24 год еректильні порушення розвиваються в 89% випадків.

До ішемічним пріапізму можуть приводити різні хвороби крові ( лейкози, серповидно-клітинна анемія, еритроцитоз), неопластичні процеси ЦНС, наркотична та алкогольна інтоксикація. Приапизм розвивається у 30% пацієнтів на рак простати, 30% сечового міхура і у 11% хворих  на рак нирки. Іноді приапизм виникає при малярії і сказі, частіше в гострому періоді. Приапизм так само може бути спровокований прийомом різних ліків (психотропні засоби, андрогени, антидепресанти, альфа-адреноблокатори, антигіпертензивні, антикоагулянти), в тому числі і вводяться інтракавернозному (фармакологічний приапизм).

Неішемічної приапизм

Неішемічної (артеріальний, high-flow) приапизм розвивається, як правило, в результаті пошкодження кавернозних артерій статевого члена або в результаті травми промежини або статевого члена, яка призводить до формування артеріолакунарной фістули. Даний тип приапізму не супроводжується ацидозом і не вимагає екстреного надання екстреної лікарської допомоги. Прогноз з позиції збереження еректильної функції сприятливий. Симптоми неішемічного приапізму включають постійну неповну ригідність статевого члена, що розвивається, як правило, через кілька годин після травми. На тлі сексуальної або генітальної стимуляції розвивається повноцінна ригидная ерекція. Біль відсутній. У деяких випадках можливе спонтанне дозвіл приапізму через кілька днів або місяців після виникнення.

У ряді випадків етіологічний фактор розвитку як ішемічного, так і неішемічного приапізму встановити не вдається і тоді мова йде про ідіопатичною формі приапізму.

Рецидивуючий приапизм

Рецидивуючий (поворотний, нічний перемежовується) приапизм - різновид ішемічного пріапізму. При даному типі приапізму хворобливі тривалі ерекції перемежовуються з короткими періодами детумесценціі. Даний вид приапізму мало вивчений, зустрічається при хворобах ЦНС і периферичної нервової системи, захворюваннях крові, а також може носити психогенний характер.

Діагностика пріапізм

Діагностика пріапізму не представляє труднощів і грунтується на анамнестичних даних, даних огляду і пальпації статевого члена.

При переміжному приапизме необхідна комплексна діагностика з дослідженням ЦНС і периферичної нервової системи.

Лабораторна діагностика

• Клінічний аналіз крові.
• Визначення газового складу крові в кавернозних тілах статевого члена.
• Доплерографія судин статевого члена, яка в разі не ішемічного пріапізму дозволяє виявити наявність артеріальної фістули.

Диференціальна діагностика приапізму проводить на підставі анамнезу, даних клінічних (огляд зовнішніх статевих органів), інструментальних та лабораторних досліджень.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лікування пріапізм

Лікування пріапізму (неішемічної форми) може бути вичікувальним, а може полягати у виконанні селективної артеріографії з емболізацією артеріальної фістули. В подальшому вибір лікування залежить від стану еректильної функції.

Лікування пріапізму (ішемічної форми) полягає в проведенні комплексних невідкладних заходів, в першу чергу включають аспіраційно-іригаційну терапію з введенням інтракавернозному альфа-адреноміметиків (адреналін, фенілефрин. Норадреналін), підвищують ймовірність купірування приапізму в 43-81% спостережень. Доцільно поєднане застосування антикоагулянтів і седативних препаратів. Приапизм, який розвинувся на фоні хвороб крові, найчастіше купується при активному лікуванні основного захворювання. Протягом всього періоду консервативного лікування пріапізму необхідно контролювати артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, в деяких випадках показано проведення ЕКГ в безперервному режимі. Намагатися купірувати приапизм за допомогою аспіраційно-іррігаціонноі терапії слід не менше 1 ч.

Безумовно, необхідно враховувати тривалість приапізму - ефективність консервативних заходів мінімальна через 48 год і більше від моменту виникнення захворювання.

Оперативне лікування пріапізму

При відсутності ефекту від проведеного консервативного лікування показано оперативне лікування пріапізму, принцип якого полягає в створенні адекватного венозного дренажу з кавернозних тіл статевого члена. Найчастіше дренування здійснюють через інтактні спонгіозні тіла з збереженим венозних відтоком.

• Перкутанне шунтування (дистальний шунт). Суть методу - фор мування фістули між кавернозними тілами і спонгіозним тілом. Оперативне втручання виконують під місцевою анестезією. Біопсійною голкою (методика Winter) або скальпелем (методика Ebbehoj) виконують прокол в апікальній зоні кавернозних тел.
• Відкрите шунтування (дистальний шунт) - методика Al-Ghorab. По суті, це модифікація операції Winter. Під загальною анестезією паралельно вінцевої борозні на дорсальній поверхні головки статевого члена, здійснюють доступ до апікальним відділам кавернозних тел. Гострим шляхом формують отвори діаметром 5 мм. Кавернозні тіла промивають розчином гепарину натрію.
• Проксимальний шунт - методика Quackles. Даний вид шунтування виконують при неефективності накладення дистальної спонгіокавернозной фістули. Під загальним знеболенням з попередньою установкою уретрального катетера серединним розрізом (поперечним мошоночних або промежинним) виділяють білкову оболонку кавернозних тел. У білкову оболонку кавернозних тел білатерально формують елліпсовідниє вікна. Аналогічне вікно формують і в спонгіозна тілі сечівника. Кавернозні тіла промивають розчином гепарину натрію і формують спонгіокавернозную фістулу.
• Сафено-кавернозний анастомоз - методика Grayhack. Використовують досить рідко при неефективності проксимального шунта.

Подальше ведення при приапизме

В післяопераційному періоді пацієнтам з приапизмом необхідно призначати протизапальну і антикоагулянтну терапію з активним моніторингом показників згортання крові протягом доби. У віддаленому післяопераційному періоді доцільно проведення комплексних реабілітаційних заходів, спрямованих на поліпшення перфузії кавернозних тіл, з метою профілактики розвитку еректильної дисфункції (імпотенції).

Лікування пріапізму (перемежающей форми) - складне завдання, так як пріапізм і його етіологічні і патогенетичні аспекти вивчені недостатньо. Є дані про успішне застосування терапевтичних доз дигоксину і гонадотропних гормонів. У ряді випадків небезуспішним виявляється комплексне лікування пріапізму, що включає психофармакологічне і фізіотерапевтичне лікування і психотерапію.