Причини атопічного дерматиту в дітей

Причини атопічного дерматиту у дітей різноманітні. На виникнення захворювання суттєво впливають стать, кліматичні та географічні особливості, рівень техногенності, стан економіки та якість життя населення.

Завдяки високій поширеності та постійному зростанню захворюваності серед дітей, атопічний дерматит займає одне з провідних місць у загальній структурі алергічних захворювань. Згідно з результатами досліджень, проведених у 155 клінічних центрах світу (програма ISAAC - Міжнародне дослідження астми та алергії у дітей), частота атопічного дерматиту серед дітей коливається від 10 до 46%. Епідеміологічні дослідження за програмою ISAAC (1989-1995) показали, що в Росії та країнах СНД поширеність атопічного дерматиту у дітей коливається від 5,2 до 15,5%. Подальші дослідження виявили пряму залежність поширеності атопічного дерматиту від ступеня та характеру забруднення навколишнього середовища.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Якість життя

Атопічний дерматит, зберігаючи свої клінічні прояви протягом багатьох років, негативно впливає на фізичний та психічний розвиток дітей, змінює їхній звичний спосіб життя, сприяє формуванню психосоматичних розладів, призводить до соціальної дезадаптації, труднощів у виборі професії та створенні сім'ї. Водночас часто порушуються взаємовідносини в сім'ї хворих дітей: збільшуються трудові втрати батьків, виникають проблеми у формуванні середовища дитини, збільшуються матеріальні витрати, пов'язані з облаштуванням побуту, дотриманням режиму та дієти тощо. Страждання та незручності пацієнтам завдають не лише патологічні шкірні процеси та свербіж, а й обмеження у повсякденній активності (фізичній, соціальній, професійній), що різко знижує якість життя.

Фактори ризику та причини атопічного дерматиту у дітей

Атопічний дерматит розвивається, як правило, у осіб з генетичною схильністю до атопії під впливом зовнішніх та внутрішніх факторів навколишнього середовища. Серед факторів ризику розвитку атопічного дерматиту у дітей провідну роль відіграють ендогенні фактори (спадковість, атопія, гіперреактивність шкіри), які в поєднанні з різними екзогенними факторами призводять до клінічного прояву захворювання.

Причини атопічного дерматиту у дітей (Казначеєва Л.Ф., 2002)

Неконтрольовані причини	Умовно контрольовані причини	Контрольовані причини (фактори, що сформувалися в сімейних умовах)
Генетична схильність до атопії. Кліматичні та географічні фактори	Пренатальний період. Перинатальний період. Несприятливі умови навколишнього середовища в районі проживання	Дієтичні (особливості харчування, сімейні харчові традиції тощо). Побутові (умови проживання). Фактори, зумовлені: порушенням правил догляду за шкірою; наявністю вогнищ хронічної інфекції; несприятливим психологічним кліматом; порушенням правил вакцинації

Ендогенні причини атопічного дерматиту у дітей

80% дітей, які страждають на атопічний дерматит, мають сімейний анамнез алергії (нейродерміт, харчова алергія, сінна лихоманка, бронхіальна астма, рецидивуючі алергічні реакції). Причому зв'язок з атопічними захворюваннями найчастіше простежується по лінії матері (60-70%), рідше - по лінії батька (18-22%). Наразі встановлено лише полігенний характер успадкування атопії. Якщо атопічні захворювання є в обох батьків, ризик розвитку атопічного дерматиту у дитини становить 60-80%, в одного з батьків - 45-56%. Ризик розвитку атопічного дерматиту у дітей, батьки яких здорові, сягає 10-20%.

Окрім генетично детермінованого IgE-залежного запалення шкіри, атопічний генотип може бути зумовлений неімунними генетичними детермінантами, такими як підвищений синтез прозапальних речовин тучними клітинами. Така селективна індукція (збудження) тучних клітин супроводжується гіперреактивністю шкіри, що зрештою може стати основним реалізуючим фактором захворювання. Існує також ймовірність набутого порушення імунної відповіді (подібно до атопічного генотипу) або спонтанної мутації в результаті впливу різних стресових ситуацій (хвороби, хімічні та фізичні агенти, психологічний стрес тощо).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Екзогенні причини атопічного дерматиту у дітей

Серед екзогенних причин атопічного дерматиту у дітей виділяють тригери (причинні фактори) та фактори, що посилюють дію тригерів. Тригерами можуть бути речовини алергенної природи (їжа, побут, пилок тощо) та неалергенні фактори (психоемоційний стрес, зміни метеорологічної ситуації тощо).

Залежно від віку дітей, різні етіологічні причини атопічного дерматиту у дітей виступають у ролі тригерів або відповідних факторів («винуватців») атопічного запалення шкіри. Так, у дітей раннього віку у 80-90% випадків захворювання виникає через харчову алергію. Згідно з літературними даними, ступінь сенсибілізуючого потенціалу різних продуктів може бути високим, середнім або слабким, але в більшості випадків харчову алергію в ранньому віці провокують білки коров'ячого молока, злаків, яєць, риби та сої.

Чому шкіра стає органом-мішенню алергічної реакції, а атопічний дерматит є найпершим клінічним маркером атопії у дітей раннього віку? Ймовірно, анатомо-фізіологічні особливості дітей цього віку можуть сприяти розвитку алергічних реакцій, а саме:

• величезна резорбтивна поверхня кишечника;
• знижена активність низки травних ферментів (ліпази, дисахаридаз, амілази, протеаз, трипсину тощо);
• унікальна будова шкіри, підшкірного жирового шару та кровоносних судин (надзвичайно тонкий шар епідермісу, рясно васкуляризована власне дерма, велика кількість еластичних волокон, пухкий підшкірний жировий шар);
• низька продукція діаміноксидази (гістамінази), арилсульфатази А та В, фосфоліпази Е, які містяться в еозинофілах та беруть участь в інактивації медіаторів алергії;
• вегетативний дисбаланс з недостатньою симпатикотонією (домінування холінергічних процесів);
• переважання продукції мінералокортикоїдів над глюкокортикоїдами;
• зниження вироблення IgA та його секреторного компонента – IgAS;
• вікова дисфункція адренергічної циклічної нуклеотидної системи: зниження синтезу аденілатциклази та цАМФ, простагландинів;
• унікальна структурна будова бішару плазматичної мембрани: підвищений вміст арахідонової кислоти (попередника простагландинів), лейкотрієнів, тромбоксану та пов'язане з цим підвищення рівня фактора активації тромбоцитів.

Очевидно, що при невиправдано масивному антигенному навантаженні та спадковій схильності ці вікові особливості можуть призвести до розвитку атопічного захворювання.

У міру дорослішання дітей харчова алергія поступово втрачає свою домінуючу роль, і у віці 3-7 років тригерами алергічного запалення стають побутові (синтетичні миючі засоби, бібліотечний пил), кліщові (Dermatophagoides Farinae та D. Pteronissinus), пилкові (злакові трави, дерева та бур'яни) алергени. У дітей віком 5-7 років формується сенсибілізація до епідермальних алергенів (собака, кролик, кішка, овчина тощо), причому їхній вплив через пошкоджену шкіру може бути досить інтенсивним.

Особливу групу причин атопічного дерматиту у дітей складають бактеріальні, грибкові та вакцинні алергени, які зазвичай діють разом з іншими алергенами, потенціюючи окремі ланки алергічного запалення.

В останні роки багато авторів відзначають величезне значення суперантигену ентеротоксину Staphylococcus aureus у розвитку та перебігу атопічного дерматиту, колонізація якого спостерігається майже у 90% пацієнтів. Секреція суперантигенів токсину стафілококами стимулює вироблення медіаторів запалення Т-клітинами та макрофагами, що посилює або підтримує запалення шкіри. Локальна продукція стафілококового ентеротоксину на поверхні шкіри може спричинити IgE-опосередковане вивільнення гістаміну з опасистих клітин, запускаючи таким чином механізм атопічного запалення.

Приблизно у 1/3 пацієнтів причиною атопічного дерматиту у дітей є цвілеві та дріжджові гриби – Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, під впливом яких зазвичай розвивається поверхнева грибкова інфекція. Вважається, що, крім самої інфекції, у підтримці атопічного запалення в цьому випадку може грати роль алергічна реакція негайного або уповільненого типу на компоненти грибка.

У маленьких дітей атопічний дерматит іноді викликається вірусною інфекцією під назвою Herpes simplex.

Іноді пусковим механізмом клінічного прояву захворювання може бути вакцинація (особливо живими вакцинами), проведена без урахування клінічного та імунологічного статусу та відповідної профілактики.

У деяких випадках причинами атопічного дерматиту у дітей можуть бути лікарські препарати, найчастіше антибіотики (пеніциліни, макроліди), сульфаніламіди, вітаміни, ацетилсаліцилова кислота (аспірин), метамізол натрію (анальгін) тощо.

До неалергенних причин атопічного дерматиту у дітей належать психоемоційний стрес, різкі зміни погодних умов, тютюновий дим, харчові добавки тощо. Однак механізми їх участі у розвитку атопічного дерматиту залишаються не до кінця вивченими.

До групи екзогенних причин атопічного дерматиту у дітей, що посилюють дію тригерів, належать клімато-географічні зони з екстремальними температурами та підвищеною інсоляцією, антропогенне забруднення навколишнього середовища, вплив ксенобіотиків (промислове забруднення, пестициди, побутова хімія, лікарські засоби тощо).

Такі фактори, як порушення дієти, режиму харчування та правил догляду за шкірою, мають значення у підтримці алергічного запалення, особливо у немовлят та дітей раннього віку.

Серед побутових причин атопічного дерматиту у дітей, що посилюють вплив тригерів, можна виділити такі: погана гігієна дому (сухе повітря, низька вологість, «збирачі» домашнього пилу та кліщів тощо), синтетичні миючі засоби, утримання в квартирі домашніх тварин (собак, котів, кроликів, птахів, риб), пасивне куріння.

Все це призводить до підвищеної сухості шкіри та слизових оболонок, зниження їх бактерицидних властивостей, пригнічення фагоцитозу та підвищення проникності для алергенів.

Хронічні інфекції в сім'ї (мікробні білки можуть вибірково стимулювати вироблення Т-хелперів 2 типу), психологічні конфлікти (формують астено-невротичні реакції, синдром гіперреактивності), порушення центральної та вегетативної нервової системи, соматичні захворювання (легень, шлунково-кишкового тракту, нирок), психосоматичні та метаболічні розлади також мають стійкий тригерний ефект.

[ 11 ]

Патогенез атопічного дерматиту у дітей

У багатофакторному патогенезі атопічного дерматиту провідну роль відіграють імунні порушення. Загальновизнано, що в основі розвитку захворювання лежить генетично зумовлена особливість імунної відповіді, що характеризується переважанням активності Т-хелперів 2 типу, що призводить до гіперпродукції загального IgE та специфічного IgE у відповідь на алергени навколишнього середовища.

Відмінності в імунній відповіді між атопічним та неатопічним (нормальним) типами визначаються функцією субпопуляцій Т-клітин, що містять відповідні пули Т-клітин пам'яті. Популяція Т-клітин пам'яті, будучи постійно стимульованою антигеном, може спрямовувати Т-клітинну (CD4+) відповідь організму шляхом продукування Т-хелперів 1-го (Th1) або 2-го (Th2) типу. Перший шлях типовий для осіб без атопії, другий - для атопії. У пацієнтів з атопічним дерматитом переважання активності Th2 супроводжується високим рівнем інтерлейкінів (IL-4 та IL-5), які індукують продукцію загального IgE, на тлі зниженої продукції γ-інтерферону.

Імунним тригером атопічного дерматиту є взаємодія антигенів зі специфічними антитілами на поверхні тучних клітин, які у дітей (особливо в ранньому віці) зосереджені у великій кількості в дермі та підшкірному жировому шарі. У свою чергу, неімунні релевантні фактори посилюють алергічне запалення шляхом неспецифічної ініціації синтезу та вивільнення прозапальних медіаторів алергії, таких як гістамін, нейропептиди та цитокіни.

В результаті порушення цілісності біологічних мембран антигени проникають у внутрішнє середовище організму -> презентація антигенів макрофагами на молекулі головного комплексу гістосумісності II класу (MHC) та подальша експресія антигенів клітинами Лангерганса, кератиноцитами, ендотелієм та лейкоцитами -> локальна активація Т-лімфоцитів зі збільшенням процесу диференціації Т-хелперів (CD4+) по Th2-подібному шляху -> активація синтезу та секреції прозапальних цитокінів (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> збільшення продукції загального IgE та специфічного IgE з подальшою фіксацією Fc-фрагментів останніх до специфічних рецепторів на тучних клітинах та базофілах -> збільшення кількості дендритних та тучних клітин у дермі -> порушення метаболізму простагландинів -> колонізація S. aureus та продукція ними суперантигенів -> реалізація алергічного запалення з переважною локалізацією в шкірі.

Хоча імунні порушення мають першочергове значення в патогенезі атопічного дерматиту, активація імунокомпетентних клітин контролюється нейроімунними взаємодіями, біохімічними субстратами яких є нейропептиди (речовина Р, нейротензини, кальцитоніноген-подібний пептид), що виробляються закінченнями нервових волокон (С-волокна). У відповідь на різні подразники (екстремальна температура, тиск, страх, перезбудження тощо) нейропептиди вивільняються в С-волокнах, що призводить до вазодилатації, що проявляється еритемою (аксонний рефлекс). Участь пептидергічної нервової системи в прояві атопічного дерматиту зумовлена анатомічним зв'язком між клітинами Лангерганса, кровоносними судинами та С-волокнами.

Таким чином, атопічний дерматит у дітей має дуже різні причини, тому клінічний прояв захворювання розвивається в результаті комбінованого впливу на організм генетичних факторів, тригерів та факторів, що підсилюють їх дію.