Причини хвороби Меньєра

Термін «ідіопатичний» займає перше місце у визначенні цього захворювання, тому можна сказати, що причини хвороби Меньєра невідомі; основна причина (або причини) цієї нозологічної одиниці залежить від низки факторів, які можуть призвести до розвитку ендолімфатичної водянки. [ 1 ] Серед них вірусні інфекції, судинні порушення, аутоімунні процеси, [ 2 ] алергічні реакції, травми, ендокринні захворювання тощо.

Генетичні та екологічні фактори відіграють певну роль. [ 3 ]

Кілька нещодавніх досліджень провели генетичну оцінку сімей з хворобою Меньєра. Жінки уражаються трохи частіше, ніж чоловіки, складаючи 56% випадків. Генетична схильність виявлена у 2,6–12% пацієнтів з хворобою Меньєра. Сімейні випадки, ймовірно, пов'язані з аутосомно-домінантним успадкуванням з неповною пенетрантністю (60%).[ 4 ]

Хромосомні дослідження, що охопили шведську родину з численними випадками хвороби Меньєра, продемонстрували зв'язок з кількома маркерами на 12-й хромосомі; подальші дослідження звузили локус до 12p12.3. Єдиний відомий ген у цій області кодує гамма-фосфатидилінозитол-3-кіназу класу 2 (PIK3C2G), активація якої, як було показано, сприяє регенерації клітин утрикулярної макули у щурів.[ 5 ] Два інших дослідження показали зв'язок між хворобою Меньєра та однонуклеотидними поліморфізмами. Одне з них було зміною білка теплового шоку HSP70-1, можливо, залученого до клітинної стресової реакції;[ 6 ] інше було зміною аддукції (Gly460Trp), яка була пов'язана зі змінами метаболізму натрію та активності Na+,K+-АТФази.[ 7 ]

Аутоімунітет також був пов'язаний з патогенезом хвороби Меньєра, значною мірою через високу частоту аутоімунних захворювань, пов'язаних з хворобою Меньєра. Гаскес та ін. [ 8 ] виявили вищу поширеність (порівняно з очікуваною в загальній популяції) ревматоїдного артриту, системного червоного вовчака та анкілозуючого спондиліту у пацієнтів з хворобою Меньєра.

Горнібрук та ін. [ 9 ] висунули гіпотезу про 3 можливі механізми, за допомогою яких аутоімунна відповідь може призвести до змін абсорбційної здатності системи ендолімфного дренажу:

1. пряме пошкодження клітин тканин, спричинене аутоантитілами;
2. відкладення комплексів антиген-антитіло, що призводить до активації каскаду комплементу та руйнування тканин; або
3. запальна реакція, опосередкована сенсибілізованими Т-лімфоцитами.

Патогенез хвороби Меньєра

Симптомокомплекс, що включає напади запаморочення та порушення слуху (втрата слуху та шум у вухах), вперше був описаний Проспером Меньєром у 1861 році, і саме він припустив зв'язок між цими симптомами та станом внутрішнього вуха людини. Подальші дослідження підтвердили правильність цих припущень, тому захворювання було названо на честь автора, Проспера Меньєра, який вперше описав типовий симптомокомплекс, що є дуже складною клінічною проблемою для лікарів як з точки зору діагностики, так і з точки зору ефективності лікування цього захворювання.

Зараз існує багато доказів того, що гідропс внутрішнього вуха виникає при клінічних розладах, типових для хвороби Меньєра. Згідно з морфологічними дослідженнями, це пов'язано з розтягненням вестибулярної мембрани та зміною об'єму рідини в ендолімфатичному просторі. Ендолімфа повністю ізольована стінками перетинкового лабіринту та оточена перилімфою, яка повідомляється зі спинномозковою рідиною через вестибулярний водопровід. Теоретично, тиск спинномозкової рідини може передаватися ендолімфі через вестибулярний водопровід, хоча вільної взаємодії немає. Внутрішньочерепний судинний тиск може впливати на рідини внутрішнього вуха, оскільки судини безпосередньо контактують з цими рідинами. У цьому випадку тонкостінні венули мають більш значний вплив на передачу тиску порівняно з товстостінними, еластичними артеріями.

Існують деякі розбіжності щодо джерела утворення ендолімфи. Були запропоновані такі механізми її утворення:

• просочування рідини з плазми крові через капіляри судинної смужки:
• просочування рідини з перилимфи через епітелій перетинчастого лабіринту;
• підтримка існування ендолімфи більшою мірою, ніж її секреція, тобто гомеостаз ендолімфи,

Теорії щодо потоку ендолімфи включають:

• механізм поздовжнього потоку, при якому ендолімфа виробляється в равлику, потрапляє в мішечок перетинкового лабіринту і, нарешті, абсорбується в ендолімфатичному мішку;
• радіальний механізм потоку, при якому ендолімфа секретується та всмоктується в кохлеарну протоку.

Теорія поздовжнього потоку ендолімфи підтверджується головним чином даними, отриманими за допомогою барвників або маркерів, які після введення в кохлеарну ендолімфу швидко виявлялися в ендолімфатичному мішку. Доказом радіальної теорії є дані, згідно з якими пошкодження равлики призводить до порушень лише в зоні пошкодження, зі збереженням внутрішньоулиткового потенціалу та ендолімфи в ділянках проксимально та дистально від місця пошкодження. Цілком ймовірно, що присутні обидва механізми, але з різною представленістю та значенням у різних людей.

Ендолімфатичний гідропс може виникати внаслідок низки механізмів. Ґрунтуючись на поздовжній теорії гіга, ендолімфатичний гідропс може виникати внаслідок дискоординації продукування-абсорбції, при якій абсорбція ендолімфи не відповідає продукції. Ця ідея є спрощеною, оскільки така дискоординація також повинна призводити до зміни складу ендолімфи, чого не спостерігається у пацієнтів з хворобою Меньєра або у тварин з експериментальним ендолімфатичним гідропсом. Інший механізм розвитку гідропсу включає надмірне накопичення певних іонів або речовин з високою молекулярною масою, що призводить до осмотичного градієнта, збільшення об'єму ендолімфи з відповідним підвищенням тиску та, як наслідок, до гідропсу. Діаметрально протилежною концепцією є припущення про недостатній об'єм перилімфи, що може призвести до ендолімфатичного гідропсу.

На основі супутніх змін у скроневій кістці при ендолімфатичному гідропсі було запропоновано механізм венозної недостатності ендолімфатичного проходу та мішка, а також недостатності або відсутності вени перивестибулярного канальця.

Передбачувані механізми хвороби Меньєра можуть також супроводжуватися підвищенням венозного тиску, що, у свою чергу, порушить відтік венозної крові з ендолімфатичного мішка. Вивчення ультраструктури внутрішнього вуха та особливостей рідинного обміну в ньому триває. Зокрема, спостереження вчених за пацієнтами з хворобою Меньєра з гідропсом лабіринту показали, що дисекція ендолімфатичної протоки в області її виходу на задню поверхню піраміди скроневої кістки (до входу в ендолімфатичний мішок) послідовно усуває фактори, що призводять до нападів запаморочення та нейросенсорної приглухуватості. Дисекція ендолімфатичної протоки була проведена у 152 пацієнтів. Напади запаморочення припинилися у всіх пацієнтів, у 26% спостерігалося покращення слуху на 10-20 дБ, а шум у вусі припинився. Повторних візитів протягом 20-річного періоду не було. Важливо зазначити, що 94 пацієнти були повторно опитані через 20 років - напади хвороби Меньєра не рецидивували у жодного з них. Ці дані дозволяють зробити висновок, що не ендолімфатичний мішок усуває ендолімфатичну гідропс і тим самим нормалізує внутрішньолабіринтні функції, а відбувається вільне відходження ендолімфи через ендолімфатичну протоку під твердою мозковою оболонкою. Ці факти свідчать про те, що причиною гідропсу може бути стеноз ендолімфатичної протоки в ділянці, розташованій дистальніше від її виходу з пірамідальної кістки, або погіршення всмоктування ендолімфи епітелієм ендолімфатичного мішка.

Ендолімфатичний синус також бере участь у регуляції ендолімфи. Враховуючи розтяжну природу його стінок, пов'язану з його розташуванням біля входу до ендолімфатичної протоки, синус може діяти як резервуар; [ 10 ] Інша гіпотеза полягає в тому, що розширений синус може блокувати вхід до ендолімфатичної протоки, стискаючи клапан Bast.

Клапан Баста, ймовірно, функціонує як фізіологічний механізм, що запобігає колапсу верхньої частини у разі раптового зменшення його об'єму.[ 11 ] Однак, як на тваринних моделях, так і на дослідженнях скроневих кісток, також було продемонстровано, що клапан може відкриватися у відповідь на підвищений тиск в ендолімфатичному мішку та протоці, дозволяючи надлишку ендолімфи текти назад.[ 12 ] Якщо клапан відкривається таким чином, прогресування хвороби Меньєра та подальше порушення абсорбційних механізмів мішка можуть перешкоджати його закриттю; сенсорний епітелій може бути більш вразливим до змін тиску, що призводить до вестибулярних симптомів. Ці симптоми можуть вражати пацієнтів з гідроцеле навіть за відсутності явної втрати слуху, стан, який Папарелла описує як вестибулярну хворобу Меньєра.[ 13 ], [ 14 ] Значно збільшені мішечки також можуть зміщувати стінки матки до клапана Баста, через що він виглядає заблокованим під час огляду скроневих кісток.