Причини порушення мікрофлори піхви

Запальні захворювання жіночих статевих органів займають перше місце (55-70%) в структурі гінекологічної захворюваності. Значну частку в них займають інфекції вульви, піхви і шийки матки. У жінок репродуктивного віку вагініти розвиваються внаслідок бактеріального інфікування (40-50%), вульвовагінальномукандидозу (20-25%) і трихомоніазу (10-15%).

Всі запальні процеси геніталій ділять на неспецифічні і викликані інфекціями, що передаються статевим шляхом.

Дослідження вагінального виділення грає важливу роль в діагностиці запальних захворювань нижнього відділу статевих органів. Загальні ознаки запального процесу - поява лейкоцитів (нейтрофілів і еозинофілів), лімфоїдних елементів і макрофагів.

Неспецифічні вагініти - інфекційно-запальні захворювання піхви, обумовлені умовно-патогенними мікроорганізмами (кишковою паличкою, стрептококами, стафілококами та ін.). При неспецифічних вагінітах в мазках виявляють велику кількість лейкоцитів (30-60 і більше в полі зору), ключові клітини відсутні, але досить багато клітин епітелію піхви. Як правило, виявляють кілька видів мікроорганізмів. В цілому мікроскопічна картина характерна для запального ексудату.

Бактеріальний вагіноз - неспецифічний (схожий на запальний) процес, при якому під вагінального виділення не виявляється патогенних збудників (на його частку припадає 40-50% всіх інфекційних вагінітів). В даний час бактеріальний вагіноз розглядають як дисбактеріоз піхви, в основі якого лежить порушення мікробіоценозу.

Найбільш інформативний лабораторний метод діагностики бактеріального вагінозу - виявлення в мазках, пофарбованих за Грамом, ключових клітин (слущенних клітин піхви, вкритих великою кількістю дрібних грамнегативних бактерій). Ці клітини виявляють у 94,2% пацієнток, у той час як у здорових жінок вони відсутні. Найбільш об'єктивний спосіб ідентифікації ключових клітин - дослідження клітинних країв епітелію. Ключовими вважають епітеліальні клітини, краї яких розмиті, нечітко помітні через прикріплення до них бактерій. Крім ключових клітин, на користь БВ при мікроскопії з фізіологічним розчином свідчить наявність дрібних бактерій при відсутності лактобацил.

Кількість різних факультативних ( Gardnerella vaginalis ) і анаеробних (бактероїди) бактерій при бактеріальному вагінозі вище, ніж у здорових жінок. Фактично загальний вміст бактерій в піхву зростає до 10 ¹¹ в 1 мл. На відміну від пацієнток з нормальною мікрофлорою, у хворих з бактеріальним вагінозом переважали не факультативні, а анаеробні лактобацили. Зменшення кількості факультативних лактобацил призводить до зниження утворення молочної кислоти і підвищення рН. У хворих бактеріальним вагінозом рН піхви знаходиться в межах 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (виявляють у 71-92% хворих, становить понад 5% всіх представників мікрофлори) і інші анаероби сприяють інтенсифікації процесів відторгнення епітеліальних клітин, особливо в умовах лужного середовища, що призводить до утворення патогномонічних ключових клітин.

Внаслідок збільшення кількості факультативних анаеробів при бактеріальному вагінозі зростає продукція аномальних амінів. Аміни при збільшенні вагінального рН стають летючими, обумовлюючи типовий «рибний запах» вагінального виділення. Для його виявлення в лабораторії проводиться аміно-тест (специфічний запах з'являється при додаванні 10% розчину гідроксиду калію до краплі вагінального секрету).

При фарбуванні мазків по Граму у хворих бактеріальним вагінозом в імерсійному поле виявляють менше 5 лактобацил і більше 5 гарднерел або інших мікроорганізмів. Наявність великої кількості лейкоцитів в мазках з піхви не вважають характерним для БВ.

Критерії постановки діагнозу БВ наступні.

• Позитивний аміно-тест.
• рН вагінальних виділень> 4,5.
• Ключові клітини в мазках, пофарбованих за Грамом.

Трихомоніаз відноситься до специфічних запальних захворювань жіночих статевих органів (на його частку припадає 15-20% всіх інфекційних вагінітів). Діагностика трихомоніазу заснована на бактеріоскопічному виявленні вагінальних трихомонад після фарбування мазків по Граму, Романовським-Гімзою, метиленовим синім, або в нативних препаратах (для трихомонад характерна овальна або округла форма, наявність джгутиків і толчкообразние руху). Постійні ідентифікаційні морфологічні ознаки вагінальних трихомонад в мазках - характерне, інтенсивно забарвлене, ексцентрично розташоване ядро і ніжно-чарункова цитоплазма. Слід зазначити, що не завжди при мікроскопічному дослідженні відразу вдається виявити трихомонади (чутливість методу 40-80%). Тому необхідно брати матеріал для дослідження повторно. У зв'язку із запальним процесом в мазках виявляють епітеліальні клітини різної величини, клітини зі збільшеним ядром, двоядерні клітинні елементи, вогнищеві скупчення лейкоцитів у вигляді «гарматного ядра» на поверхні плоского епітелію. Кращі результати дає перегляд нативного препарату в мікроскопі з тёмнопольним конденсатором, так як при цьому виявляються одиничні і слабоподвіжние особини в скупченнях клітинних елементів за рахунок добре відомого руху джгутиків. При дослідженні нативних препаратів слід пам'ятати про можливість виявлення, особливо в сечі, джгутикових найпростіших сімейства бодонідов. На відміну від трихомонад вони є значно меншими розмірами і мають лише 2 джгутики, що обумовлює їх швидке поступальний рух по прямій. При дослідженні забарвлених мазків можливі помилки, оскільки епітеліальні клітини можуть бути прийняті за трихомонади.

Диспансерне спостереження з дослідженням сечі і виділень з піхви у жінок, які перенесли трихомоніаз, слід проводити протягом не менше двох менструальних циклів.

Гонорея. При дослідженні вагінальних мазків для гонореї характерно внутрішньоклітинне розташування гонококів (в лейкоцитах), їх бобовидна форма і негативна забарвлення по Граму.

Кандидоз геніталій викликають дріжджоподібні гриби роду Candida (на його частку припадає 20-25% всіх інфекційних вагінітів). Для діагностики кандидозу проводять мікроскопічне дослідження взятого з вогнища ураження матеріалу (чутливість методу 40-60%). При кандидозі геніталій в гострий період захворювання лактобацили під вагінального виділення виявляють в незначній кількості (в середньому - 16,6% всієї мікрофлори) або вони взагалі відсутні. У 75% хворих рН піхви знаходиться в межах 5-5,5, що вважають вельми інформативним для діагностики кандидозу. Присутність міцелію і спор у вологих мазках, оброблених 10% розчином гідроксиду калію, підтверджує діагноз.

Результати дослідження виділень піхви при різних захворюваннях

Результати дослідження	Бактеріальний вагіноз	Трихомоніаз	Кандидоз
РН	> 4,5	> 4,5	4,0-4,5
Мікроскопія вологого препарату (виділення з латеральної стінки піхви, розведене в 0,9% розчині натрію хлориду)	Ключові клітини	Рухливі жгутикові найпростіші (виявляють у 40-80% випадків)	Псевдогіфи (виявляють у 40-60%)
Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму (виділення з латеральної стінки піхви)	Ключові клітини		Спори / псевдогіфи (виявляють у 40-60% випадків)
Аміно-тест	Позитивний	Зазвичай позитивний	Негативний

[1], [2], [3], [4]