Пухлини балії нирки і сечоводу: лікування

Оперативне лікування пухлин балії нирки і сечоводу

Альтернативою відкритого оперативного втручання може служити лапароскопічна нефруретеректомія з резекцією сечового міхура. При виконанні лапароскопічних втручань використовують трансперітонеальний, ретроперитонеальний доступи, а також методику з ручним посібником. Техніка операції не відрізняється від відкритої. Резекція сечового міхура може бути виконана ендосхопіческім до лапароскопії або лапаротомного доступом до видалення ендоскопічно мобілізованих нирки і сечоводу. Лапароскопічна нефруретеректомія асоційована зі зменшенням обсягу операційної крововтрати. Потреби в знеболюванні, укороченням періоду госпіталізації і реабілітації і хорошим косметичним ефектом. При коротких термінах спостереження онкологічні результати лапароскопічних операцій відповідають таким при використанні відкритого доступу.

В останні роки спостерігається тенденція до збільшення частки органозберігаючих операцій у хворих пухлинами верхніх сечовивідних шляхів. Збереження нирки може бути рекомендовано пацієнтам з невеликими високодиференційованими поверхневими пухлинами, а також хворим з двостороннім ураженням, єдиною ниркою і високим ризиком термінальної ниркової недостатності після нефруретеректомія.

Резекція сечоводу з уретероцістоанастомозом показана пацієнтам з пухлинами дистального відділу сечоводу. Частота місцевих рецидивів після органозберігаючого лікування пухлин балії нирки і сечоводу досягає 25%.

Уретероскопіческое втручання вважають методом вибору при невеликих високодиференційованих поверхневих пухлинах всіх відділів верхніх сечовивідних шляхів. Обсяг операції може полягати в лазерної вапоризації, трансуретеральной резекції, коагуляції і абляції пухлини. Загальні вимоги до уретероскопіческім втручань: обов'язкове отримання тканини пухлини для гістологічного дослідження, дбайливе ставлення до интактной слизовій оболонці сечовивідних шляхів, щоб уникнути розвитку стриктур (краще використання лазера, а не електрохірургічного інструментарію), дренування сечового міхура і, за свідченнями, верхніх сечовивідних шляхів з боку операції для забезпечення адекватного відтоку сечі.

Альтернативою нефруретеректомія при пухлинах ниркової балії і проксимального відділу сечоводу можуть служити перкутанні нефроскопіческіе оперативні втручання. Перкутанний доступ дозволяє використовувати ендоскопи значного діаметра, що дає можливість поліпшити візуалізацію. Це дозволяє видаляти пухлини більшого розміру, а також здійснювати більш глибоку резекцію, ніж при уретеропіелоскопіі. Для здійснення перкутанного доступу виконують пункцію чашечно-мискової системи з подальшою дилатацією ходу. За сформованому свищу проводять нефроскоп, виконують піелоуретероскопію. Біопсію і / або резекцію / абляцію пухлини під контролем зору. Недолік методу - ризик пухлинного обсіменіння нефроскопіческого ходу і розвитку рецидиву. Частота рецидивування залежить від ступеня анаплазії пухлини та становить 18% при G1,33% - при G2,50% - при G3.

Протипоказання до оперативного лікування пухлин балії нирки і сечоводу - активне інфекційне захворювання, нескоригований геморагічний шок, термінальна ниркова недостатність, важкі супутні захворювання, а також диссеминация пухлинного процесу.

Консервативне лікування пухлин балії нирки і сечоводу

У рандомізованих дослідженнях у хворих локалізованими і місцево-поширеними пухлинами верхніх сечовивідних шляхів ефективність лікарського лікування в неоад'ювантному і ад'ювантном режимах щодо часу до прогрессіроанія і виживання не доведена.

Після ендоскопічних операцій при множинних, двосторонніх і / або низькодиференційованих поверхневих пухлинах (Та, Т1) і carcinoma in situ верхніх сечовивідних шляхів можна проводити ад'ювантна терапію, яка полягає в місцевих інстиляціях цитостатиків (мітоміцин С, доксорубіцин) або вакцини Mycobacterium tuberculosis (БЦЖ). Можливо введення даних препаратів через нефростому, по сечоводо або уретральному катетеру (у хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом). Зазвичай інсталяції вимагають госпіталізації для контролю обсягу і темпу перфузії з метою запобігання системної абсорбції препаратів.

БЦЖ містить ослаблений штам Mycobacterium tuberculosis. У невеликій частці спостережень використання вакцини БЦЖ асоційоване з ризиком розвитку БЦЖ-сепсису. Для запобігання системних ускладнень вакцинотерапію не призначають при гематурії. Частота місцевих рецидивів після ад'ювантна ретроградних інсталяцій БЦЖ становить 12,5-28,5% при термінах спостереження 4-59 міс.

Ад'ювантна внутрішньопорожнинна терапія мітоміцином С (ретроградні інсталяції після ендоскопічної резекції) асоційована з ризиком локального рецидиву, що досягає 54% при медіані спостереження 30 міс. При використанні доксорубіцину даний показник складає 50% при термінах спостереження 4-53 міс.

Для оцінки результатів і виявлення оптимальних режимів ад'ювантної терапії при поверхневих уротеліальних пухлинах необхідно проведення рандомізованих досліджень.

Хворим місцево-поширеними пухлинами верхніх сечовивідних шляхів групи високого ризику (Т3-4, N +) можна проводити ад'ювантна хіміотерапію в режимі гемцитабін (1000 мг / м ² в 1, 8-й дні), цисплатин (70 мг / м-в 2- й день) (GC) або химиолучевую терапію (хіміотерапія в режимі GC і опромінення ложа видаленої пухлини).

У випадках масивних пухлин, ймовірність радикального видалення яких низька, можлива спроба проведення неоад'ювантної хіміотерапії в тому ж режимі. Ефективність неоад'ювантної і ад'ювантної хіміотерапії при пухлинах миски та сечоводу не доведена.

До недавнього часу стандартним методом лікування неоперабельних місцево-поширених і дисемінованих пухлин верхніх сечовивідних шляхів була хіміотерапія за схемою MVAC (метотрексат, вінбластин, доксорубіцин, цисплатин), помірно увеличивавшая виживаність при вираженому токсичну дію. Ефективність комбінації GC по частоті ремісій, часу до прогресування і виживання порівнянна з такою при застосуванні MVAC при меншій токсичності. У зв'язку з цим, в даний час GC вважають стандартом хіміотерапії 1-й лінії при поширених уротеліальних пухлинах верхніх сечовивідних шляхів. Проводять дослідження, спрямовані на вивчення ефективності сорафеніба (таргетной агент, мультікіназний інгібітор) для лікування пухлин балії нирки і сечоводу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Ускладнення лікування пухлин балії нирки і сечоводу

Ускладнення оперативного лікування пухлини миски нирки і сечоводу в обсязі нефруретеректомія - кровотеча, інфекційні ускладнення, післяопераційна грижа. Уретероскопнческіе операції асоційовані з ризиком таких специфічних ускладнень, як перфорація і стриктура сечоводу. Перкутанні нефроскопіческіе втручання можуть ускладнитися пневмотораксом, кровотечею, а також пухлинним обсеменением нефроскоппческого каналу. Ускладненнями внутріпорожнинних інсталяції цитостатиків можуть стати місцеві запальні реакції, гранулоцитопенія і сепсис як наслідок перевищення перфузійного тиску і абсорбції препарату. Системна хіміотерапія асоційована з гематологічної (нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія) і негематологічної (підвищення концентрації азотистих шлаків, нудота, блювота, алопеція) токсичністю.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Подальше ведення

Частота контрольних обстежень при спостереженні може варіювати в залежності від стадії захворювання, ступеня анаплазії пухлини та виду проведеного лікування пухлин балії нирки і сечоводу. Більш ретельний контроль необхідний у випадках недиференційованих новоутворень на пізніх стадіях, а також після органозберігаючого лікування пухлини миски нирки і сечоводу.

Стандартний режим спостереження включає цистоскопію, цитологічне дослідження сечі, екскреторну урографію. УЗД черевної порожнини і заочеревинного простору, а також рентгенографію легенів. У зв'язку з низькою діагностичною ефективністю цитологічного дослідження сечі при рецидивах пухлин верхніх сечовивідних шляхів можна використовувати нові маркери уротеліального раку, такі як FDP (продукти деградації фібриногену), ВТА (сечоміхуровий пухлинний антиген). Чутливість методів виявлення рецидивів пухлин балії і сечоводу становить 29.100 і 50%, специфічність - 59,83 і 62% відповідно.

Пацієнтам, які перенесли органозберігаючі втручання, також виконують уретеропіелоскопію на стороні ураження. При неможливості проведення ендоскопічного дослідження можна провести ретроградну уретеропієлографії. Чутливість і специфічність методів щодо виявлення рецидивів складають 93,4 та 71,7%. 65.2 і 84,7% відповідно.

Контрольне обстеження проводять кожні 3 міс протягом першого року, кожні 6 міс протягом 2-5 років. Далі щорічно.