Пульпіт: лікування

Лікування пульпіту переслідує дві мети:

• Ліквідувати запалення пульпи, і відповідно, пульпіт.
• Відновлення нормальної життєдіяльності пульпи.

[1], [2], [3], [4]

Показання до госпіталізації

• Перебіг неускладненого пульпіту не припускав госпіталізацію пацієнта.
• Індивідуальні рідкісні випадки:
  • знижена реактивність організму;
  • множинне ураження зубів з патологічним страхом у пацієнта;
  • лікування пульпіту під наркозом в стаціонарі.

Немедикаментозне лікування пульпіту

У ряді випадків застосовують фізіотерапевтичні методи лікування пульпіту: лазеротерапію, флюктуарізацію, апексфорез, діатермокоагуляцію.

Медикаментозне лікування пульпіту

При проведенні консервативного лікування пульпіту (біологічний метод) спостерігається клінічне лікування ранніх форм запалення. За висловом А. Інгла (2002) «Краще лікування гіперемії пульпи - її запобігання».

Визначальним етапом при лікуванні пульпіту біологічним методом вважають вплив на запалену пульпу. За способом впливу розрізняють непряме і пряме покриття пульпи. Пряме здійснюють через розкриту в одній точці порожнину зуба (випадково оголена пульпа під час лікування глибокого карієсу), непряме через шар околопульпарного дентину. Настає повне одужання, включаючи ліквідацію морфологічних змін. Гострий серозно-гнійний (особливо дифузний гнійний) пульпіт залишає різні незворотні морфологічні зміни. У таких зубів не відбувається відновлення функціональної здатності пульпи; виробляють часткове (ампутація) або повне (екстирпація) видалення пульпи. Виняток - початкові зміни.

Гострий пульпіт лікують за допомогою біологічного методу, методу вітальної ампутації пульпи, вітальної та девітальной екстирпації пульпи.

[5], [6], [7]

Етапи непрямого покриття пульпи

Підготовчий етап

Висічення розм'якшеного пігментованого дентину за допомогою мікромотора кулястим бором з водяним охолодженням і високим крутним моментом.

Основний етап

Очищення дентину від крові, залишків пломбувального матеріалу. Доцільно використовувати підігрітий антисептик (хлоргексидин 2%), висушування, покриття дна препаратом, що володіє репаративну та антисептичну дію. В даний час відомі два препарати, що володіють цими властивостями: на основі цинк-оксид евгенолу і гідроксиду кальцію. Додаткова перевага препарату на основі ЦОЕ - місце анестезуючу дію на нервові волокна С-типу. Евгенол поступово проникає і дентин, будучи антисептиком в поєднанні з оксидом цинку, впливає на вироблення простагландинів в зубі, тим самим, надаючи протизапальну дію, Надійно і герметично закриває порожнину зуба, оберігаючи від проникнення мікроорганізмів. Незважаючи на невелику токсичність гідроксид кальцію верб викликає шкідливої дії, препарат добре відомий в стоматологічній практиці, має сильно виражені антибактеріальну та протизапальну дію, має рН 12,5. Подальшу реставрацію з композитних матеріалів можна робити тільки при повному їх видаленні. У сучасній практиці з тією ж метою використовували адгезиви, однак через скарги пацієнтів на чутливість до препаратів і наступні ендодонтичні проблеми їх застосування не знайшла підтримки у стоматологів.

Пряме покриття пульпи

Цю процедуру з 1930 р проводили з використанням гідроксиду кальцію. Успіх досягався за рахунок створення обизвествлённого бар'єру, дентинного містка, під яким зберігалася здорова, незапалений тканину.

Суть методу - використання стерильних інструментів, ізоляції від слини для запобігання контамінації мікробами, медикаментозна обробка теплим розчином антисептика, щоб не дратувати тканину. Препарування дентину починають зі стінок порожнини, переходячи на дно, що запобігає зайву травматизацію і інвазію мікробів в зуб. Потім накладають препарати на розкриту пульпу. Застосовують препарати на основі ЦОЕ і гідроксиду кальцію. В даному випадку рекомендовано використовувати гідроокис кальцію, замішану на воді. З останніх розробок - матеріал МТА PRO Роот. Має в своєму складі силікатні цементи.

Гістологічно після застосування подібних препаратів в тканини з'являється зона некрозу. Зазвичай до 6 місяців необхідно динамічне спостереження, з неодмінним зняттям показників ЕОД і рентгенологічними знімками. Якщо пульпа відповідає в межах 2-4 мкА, то можна робити постійну реставрацію коронкової частини, попередньо ізолювавши ділянку перфорації дна порожнини зуба прокладкою з стеклоіоіомерного цементу.

[8], [9], [10], [11]

Вітальна ампутація

Вітальна ампутація (пульпотомія або часткове видалення пульпи) - видалення на рівні гирла, висока ампутація - зріз роблять більш апикального до життєздатних тканин. Процедуру рекомендовано проводити в зубах з незавершеним формуванням коренів, однак, є дослідження, що підтверджують застосування цього методу в разі часткової, гострої і хронічної формах пульпіту. Видалення її проводять під місцевим знеболенням бором в турбінному наконечнику або просто гострим екскаватором. На поверхню рани наносять гідроокис кальцію і вигляді водної суспензії, потім збільшують рівень до товщини 2 мм. Кровотеча необхідно припинити. При поганому гемостазе під пастою утворюється кусток, який згодом може бути причиною пульпіту і внутрішньої резорбції, інша порожнину заповнюється окисом цинку з евгенолом для герметизації пульпарної камери. Оцінюють віддалені результати лікування пульпіту через 3, 6 і 12 міс після лікування, далі 1 раз і рік.

Пульпетомія (вітальна екстирпація)

Незважаючи на запалення, як правило, зуб стерильний, тому сили спрямовані не на боротьбу з інфекцією, а на профілактику інфікування кореневого каналу в процесі препарування. У перші відвідини стоматолога можливо пломбування біосумісним матеріалом, проте в деяких випадках доцільно проводити тимчасову обтурацію кореневого каналу гідроксидом кальцію або використовувати сильні антибактеріальні засоби. Порожнина доступу закривають препаратом на основі ЦОЕ. Згодом герметично пломбують звичайними способами кореневої канал. Необхідно динамічне спостереження через 6, 12 міс і потім 1-2 рази в рік під рентгенологічним контролем. Дуже часто в зубах з хронічним пульпітом зустрічають кореневі канали з петрифікати, ділянки облітерації, що ускладнюють проведення медикаментозної і інструментально обробки.

Ендодонтичне лікування пульпіту з некрозом пульпи. Первинно всі зуби підлягають традиційному консервативному лікуванню.

Три принципу лікування пульпіту:

• ретельна механічна та медикаментозна обробка кореневого каналу з видаленням некротизованої тканини;
• оптимальна (адекватна) дезінфекція кореневого каналу;
• герметичне обтурірованіе.

Повну інструментальну і медикаментозну обробку проводять в перші відвідини, часткова обробка може привести до порушення біологічної рівноваги і зміні мікробного пейзажу з переважанням патогенних мікроорганізмів. У 5% випадків ефективного лікування пульпіту відбувається ятрогенное інфікування кореневого каналу. Апікальна частина кореня має складну будову, як правило, саме в нижній третині кореневого каналу розташовується найбільша колічествр додаткових канальців і дельта. Рекомендовано також проводити тимчасове закриття просвіту кореневого каналу пастою на основі ізотонічного розчину і гідроксиду кальцію з пролонгованим дозованим антибактеріальним ефектом. У треті відвідини проводять обтурацию кореневого каналу.

У разі виникнення у пупку, ускладнень або сильної запальної реакції проводять медикаментозне лікування пульпіту. Призначають десенсибілізуючі препарати (дезлоратадин), антибіотики (рокситроміцин), метронідазол, знеболюючі (нестероїдні протизапальні препарати).

Хронічний пульпіт лікують за допомогою екстирпації пульпи або eе залишків. Успішний прогноз будь-якого виду лікуванні пульпіту залежить від правильної своєчасної діагностики пульпіту, заснованої на знанні етіології, морфології, патогенезі, клінічних проявах. Частка пульпосохраняющего (біологічного) методу лікування пульпіту становить 2,6-7.71%, що можна пояснити недостатньо точною діагностикою захворювання, недотриманням технології, різночитання в клінічному і патологоанатомічному діагнозі, неправильним вибором показань до його проведення. Даний метод лікування пульпіту дає позитивний ефект (до 90%) у разі дотримання основного критерію - точної діагностики вихідного стану тканин. Деякі автори вважають, що біологічний метод лікування пульпіту не є методом вибору через вельми вузьких показань до застосування і віддалених результатів лікування пульпіту з часто виявляються некрозом пульпи. Крім того, жоден з відомих матеріалів, використовуваних для проведення біологічного методу, не формує дентинний місток.

Метод вітальної ампутації (високої ампутації) рекомендований для зубів з незавершеним формуванням верхівки. Якщо в такому зубі виникає запалення в пульпі, то необхідно визначити його локалізацію (коронковая або коренева пульпа). Достовірність діагностики складає 50-60%. Тому цей метод не є остаточним вибором. Успішний результат лікування становить лише 40% випадків від загальної кількості випадків лікування пульпіту.

Вітальна екстирпація пульпи (пульпектоміі) проводять для видалення пульпи кореневого каналу під анестезією: метод нескладний в проведенні і при дотриманні останніх технологічних і наукових розробок можливо досягти досить високого результату (до 95% успіху), враховуючи при цьому всю складність будови кореневої системи. Запорука успіху - використання стерильних інструментів, ізоляція робочого поля для зменшення або виключення контамінації мікроорганізмами; тривала і герметична ізоляція кореневої пломби (щільна обтурація апікальної частини кореневого каналу, пломбування на рівні фізіологічного отвору, постійне закриття гирла кореневого каналу і подальша реставрація коронкової частини зуба). Основне завдання операції пульпектоміі - повне видалення пульпи. Необхідна умова цього процесу, перш за все, - проникнення кінця інструменту в глиб кореневої пульпи, після чого в більшості випадків її можна легко видалити. На цьому етапі доцільно застосовувати іригацію системи кореневого каналу спеціальними речовинами, службовцями мастилом, що розчиняють органічні залишки пульпи, що володіють антибактеріальним ефектом. Найбільший ефект досягає поєднання гіпохлориту натрію (NaOCL) і етілендіметілтетрауксусной кислоти. Екстирпацію пульпи можливо поєднувати з пасивним проходженням тонкого файлу до апекса, що полегшує роботу основного інструменту - пульпекстрактора. Пульпекстрактора - зубчастий інструмент, який має близько 40 зубців на конусоподібному стрижні з косим розташуванням і невеликий рухливістю, що полегшує проникнення в кореневий канал. Інструмент повинен бути сумірний внутрішньому об'єму кореневого каналу. Занадто тонкий не забезпечить повного захоплення пульпи і може розірвати її на фрагменти, що ускладнить очищення кореневого каналу, великий розмір може застрягти у вузькому місці каналу.

Вибравши адекватний розмір пульпекстрактора так, щоб він не торкався стінок, його вводять в канал приблизно на 2/3 довжини кореня, не доводячи до апікальної третини, щоб уникнути затиску його між стінками кореневого каналу. Обертають на 1/4 обороту, накручуючи пульпу і виймаючи її з деяким зусиллям. Альтернативний спосіб екстирпації - застосування тонкого H-файлу. При некротизированной пульпи для вилучення великих фрагмента використовують пульпекстрактора. Для більш ефективного очищення - ендодонтичний наконечник апарату Piezon-Master з голкою № 10 і одночасним зрошенням розчином гіпохлориду натрію.

Класичну пульпектоміі завершують в верхушечном відділі кореня, в тій ділянці, де тканина пульпи з'єднується з тканиною періодонта (1-1,5 мм не доходячи до апікального отвору). Глибоке проникнення інструменту, особливо за межі кореня зуба, травмує періодонт, тому деякі стоматологи вважають за краще видаляти пульпу після її коагуляції.

Диатермокоагуляция має більш сильний вплив, дозволяючи коагулировать основну масу пульпи. При цьому способі лікування пульпіту використовують спеціальні діатермічні апарати і електроди особливого призначення. Пасивний електрод апарату прикладають до руки хворого і прикріплюють гумовим бинтом. Активним електродом у вигляді кореневої голки лікар користується для коагуляції пульпи. Остаточне видалення пульпи досягають за допомогою пульпекстрактора. Негативна сторона цього методу - утворення могутнього струпа, при відпадати якого іноді виникає кровотеча. У зв'язку з цим силу струму необхідно дозувати для проведення роботи в верхівкової області (сила струмі 50-60 мА і уривчасті руху протягом 1-2 с).

Девітальная викорінення - метод, що проводиться з використанням муміфікують або девіталізуючої речовин з високим відсотком успіху. Відсоток неефективного лікування пульпіту залежить від недотримання технології, неправильного вибору медикаментозних засобів і їх передозування або індивідуальної нестерпності.

Лікування хронічних форм пульпіту з нежиттєздатною пульпою ендодонтичними втручаннями ефективно в 95% випадків. Складові успіху - дотримання правил проведення антисептичної обробки, вибору адекватного медикаментозного засобу, кваліфікації лікаря-стоматолога. Лікування пульпіту при тих же вихідних даних, але з апікальними змінами ефективно в 80-85%. Деякі автори вважають проведення консервативного лікування в даному випадку неможливим через особливості периапикальной мікрофлори. Однак на сьогоднішній день використання попереднього молекулярно-генетичного дослідження мікроорганізмів за допомогою ПЦР дозволяє уникнути ускладнень (загострення) процесу і скоротити терміни лікування пульпіту.

Методи лікування гострого і хронічного пульпіту проходять в два або більше етапів (візитів), в зв'язку з чим доречно докладніше розповісти про гідроксиду кальцію, що застосовується для цієї мети.

Хірургічне лікування пульпіту

Хірургічні зубозберігаючі операції при лікуванні пульпіту не проводять, виключаючи ускладнення після традиційного лікування, які не подаються консервативного лікування. Мета втручання - усунення патологічно змінених апікально розташованих тканин з видаленням на 1-3 мм кореня зуба і ретроградним пломбуванням біологічно сумісним матеріалом (цінкевгенольний цемент) з використанням ультразвукових спеціальних насадок для цієї мети (satelkc).

Помилки при лікуванні пульпіту

Застосування миш'яковистою пасти для лікування пульпіту в даний час вважають пройденим етапом в роботі практичного лікаря, однак, миш'яковиста девіталізація - правомірний метод, який має свої недоліки і переваги. Тривале перебування девіталізуючої пасти в порожнині зуба, її багато »кратне застосування або передозування викликають інтоксикацію верхівкового періодонта. Періодонтити подібного походження протікають досить довго і важко піддаються лікуванню. Ще одне ускладнення застосуванні девіталізациі - «арсенистий» некроз ясенного сосочка, здатний викликати в підлягає кісткової тканини зміни, аж до секвестрації.

Помилка - випадкове оголення пульпи зуба під час препарування твердих тканин при карієсі, що відбувається при відсутності діагностичного знімка і неправильному русі бору при обробці каріозної порожнини. Недостатнє врахування показань і протипоказань до лікування пульпіту біологічним методом, вітальної ампутації коронкової пульпи - головна помилка лікування різних форм пульпіту.

Перфорація стінок і дна коронковой порожнини відбувається при поганому знанні топографічних особливостей її будови, неправильного формування доступу (зміщення отвору в сторону від поздовжньої осі зуба, недостатнє або надмірне розширення усть і трепанационного отвори). Передумови до перфорації дна порожнини зуба - зменшення висоти коронки зуба за рахунок значного стирання жувальної поверхні, відкладення великої кількості замісного дентину. Застосування високошвидкісних наконечників зі стекловолоконной оптикою, спеціальних борів, що запобігають ушкодження дна, дотримання принципів препарування і знання топографії порожнини зуба знижує можливість перфорації і дозволяє уникнути помилок при подальшому зндодонтіческом лікуванні пульпіту.

Перфорація стінки кореня може статися в будь-який з трьох частин кореневого каналу. У разі вигину в коронкової третини на його внутрішній стороні видаляють більше дентину. Stripping - латеральна (поздовжня) перфорація в середній третині на внутрішній поверхні кореня, що відбувається при спробах розширення вигнутих, з різних причин погано прохідних, тонких кореневих каналів в разі невідповідності осі ендодонтіческото розширювального інструмента напрямку каналу і, як правило, надлишкова інструментальна обробка меншою кривизни кореневого каналу.

Захоплення обертальними рухами ручних інструментів призводить до перерасшіренія апікальної третини кореневого каналу, в той час як його середня частина залишається практично незміненій. Якщо не враховувати при інструментальної обробці кривизну кореневого каналу, то можна створити уступи в апікальної третини (Zipping), в подальшому переходить в перфорацію і призводить до фрагментації верхівки.

При виявленні перфорації її необхідно закрити. Класичні матеріали - амальгама, склоіономерний цемент, в разі свіжої перфорації - гідроокис кальцію, хірургічний метод.

[12], [13]