Рак гортані - Лікування

Показання до госпіталізації

Рак гортані або підозра на нього є показаннями до госпіталізації.

Цілі лікування раку гортані

Особливість планування лікування раку гортані полягає в тому, що необхідно не тільки вилікувати пацієнта, але й відновити голосові, дихальні та захисні функції гортані. На ранніх стадіях захворювання повного одужання можна досягти за допомогою променевої терапії, органозберігаючих операцій або комбінації цих методів.

Немає потреби догматично підходити до виконання початкового плану лікування. Під час променевої терапії виявляється одна з найважливіших характеристик пухлини – радіочутливість. Залежно від її тяжкості початковий план лікування коригується.

Планування лікування слід проводити на консиліумах хірургів, променевих терапевтів та хіміотерапевтів. За необхідності до участі в консультації запрошуються ендоскопісти, рентгенологи та патологоанатоми. Для обговорення плану лікування необхідно мати інформацію про локалізацію пухлини в гортані, її межі, поширення на сусідні відділи, передгортанковий та надгортанковий простір, форму росту, особливості гістологічної будови та морфологічну диференціацію. Під час лікування до цих критеріїв додають інформацію про радіочутливість пухлини, оцінюючи ступінь зменшення пухлини під час променевої терапії. Під час біопсії після передопераційної променевої терапії або мікроскопічного дослідження після операції правильність оцінки цього критерію можна перевірити при визначенні ступеня променевого патоморфозу пухлини.

Немедикаментозне лікування раку гортані

Рак середньої частини гортані T1-T2 має високу радіочутливість, тому лікування починають з променевої терапії. Променева терапія в передопераційному періоді (доза опромінення 35-40 Гр) не порушує загоєння тканин, якщо після неї проводиться операція. У випадках, коли ступінь зменшення пухлини становить більше 50% від її початкового об'єму, а решта невелика, променеву терапію продовжують через 2 тижні до досягнення терапевтичної дози (60-65 Гр). Морфологічні дослідження показали, що через 3-4 тижні після передопераційної дози променевої терапії пухлина починає відновлюватися за рахунок радіорезистентних клітин: тим самим нівелюючи передопераційний ефект променевої терапії. У зв'язку з цим інтервал між етапами лікування не повинен перевищувати 2 тижнів.

Слід зазначити, що хірургічне втручання, проведене після повної дози променевої терапії, пов'язане з ризиком розвитку післяопераційних ускладнень, що призводять до утворення фістул, ерозії магістральних судин, значного подовження післяопераційного періоду та ускладнення його ведення.

При лікуванні раку голосових складок T1-T2 променева терапія проводиться з двох протилежних полів під кутом 90°: висота поля 8 см, ширина 6 см. За наявності регіональних метастазів можна рекомендувати поля, спрямовані ззаду наперед під кутом 110°.

Замість класичних методів фракціонування дози (2 Гр 5 разів на тиждень)

Наразі використовується більш ефективний метод розподілу дози на 3,3 Гр (1,65 Гр з кожного поля) 3 рази на тиждень. За допомогою цього методу можна доставити дозу 33 Гр до пухлини за 10 сеансів лікування протягом 22 днів, що за ефективністю еквівалентно 40 Гр. При продовженні променевої терапії за радикальною програмою на 2-й стадії до пухлини доставляється ще 25 Гр. У цьому випадку класичне фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень використовується як більш щадне. Це допомагає уникнути пошкодження хряща та розвитку хондроперихондриту.

Окрім променевої терапії, що проводиться в нормальних умовах (на повітрі), розроблено метод променевої терапії в умовах гіпербаричної оксигенації. Перевагами цього методу під час передопераційного опромінення вважаються збільшення променевого ураження пухлини, зменшення променевого ураження нормальних тканин, що входять до об'єму опромінення, та зниження частоти виникнення променевого епітеліїту.

Застосування гіпербаричної оксигенації дозволило знизити загальну вогнищеву дозу до 23,1 Гр (7 сеансів по 3,3 Гр) під час передопераційного опромінення, що еквівалентно 30 Гр при класичному фракціонуванні у випадках, коли спочатку планується комбіноване лікування з резекцією гортані. Морфологічне дослідження променевого патоморфозу показало, що III ступінь патоморфозу у цих пацієнтів був у 2 рази вищим, ніж після 33 Гр на повітрі. Такі спостереження послужили підставою для розширення показань до самостійної променевої терапії в умовах гіпербаричної оксигенації за радикальною програмою.

У разі вестибулярного раку гортані T1-T2 лікування слід розпочинати з променевої терапії. Верхню межу поля опромінення піднімають над горизонтальною гілкою нижньої щелепи на 1,5-2 см. Методика фракціонування дози та рівень загальних вогнищевих доз під час передопераційної променевої терапії та опромінення за радикальною програмою для всіх відділів гортані ідентичні. Якщо після променевої терапії в передопераційній дозі (40 Гр) пухлина зменшується незначно (менше 50%), то проводять горизонтальну резекцію гортані.

Лікування вестибулярного раку гортані T3-T4 починається з хіміотерапії. Після 2 курсів хіміотерапії променева терапія призначається в доопераційній дозі.

Остаточна тактика лікування визначається після опромінення пухлини дозою 40 Гр. Пацієнту проводять резекцію гортані, якщо залишкова пухлина невелика, та ларингектомію, якщо пухлина велика; пухлини, розташовані в передній спайці, підспайковій ділянці, шлуночку гортані та черпакоподібному хрящі, зазвичай є радіорезистентними. Виявлення пошкодження цих відділів гортані вважається переконливим аргументом та перевагою хірургічного втручання.

У разі підголосового раку гортані ТТ-Т2 лікування також починають з променевої терапії. Її результати оцінюють після передопераційної дози опромінення 40 Гр. Якщо пухлина зменшується менш ніж на 50%, проводиться хірургічне втручання.

Ділянки регіонального метастазування включаються в поле опромінення під час до- або післяопераційної променевої терапії раку гортані.

Наявність трахеостоми не є перешкодою для променевої терапії: вона входить до поля опромінення.

Медикаментозне лікування раку гортані

Хіміотерапію призначають пацієнтам із поширеним раком надгортанкової частини гортані (ураження кореня язика, гортаноглотки, м’яких тканин шиї). У разі раку підгортанкової та голосової частин гортані хіміотерапія неефективна.

Неоад'ювантна хіміотерапія складається з 2 однакових курсів з перервами в 1 день між ними. Кожен блок включає:

• День 1. Цисплатин у дозі 75 мг/м2 ^на тлі гіпергідратації та форсованого діурезу.
• на 2-5-й день – фторурацил у дозі 750 мг/ ^м2.

Хірургічне лікування раку гортані

Якщо на 2-му етапі лікування після передопераційної променевої терапії в дозі 40 Гр (на повітрі) виявлено радіорезистентний рак середнього відділу Т1-Т2, проводиться органозберігаюча операція. При раку голосової частини гортані, якщо пухлина не поширюється на передню спайку та черпакоподібний хрящ, проводиться латеральна резекція гортані. Якщо пухлина поширюється на передню спайку, проводиться передньолатеральна резекція. Слід зазначити, що хірургічний метод (резекція гортані) як самостійний метод дає порівнянні результати. Однак у цьому випадку виключається можливість лікування пацієнта без операції за допомогою променевої терапії, яка може зберегти хорошу якість голосу.

При раку середньої частини гортані Т3-Т4 на першому етапі проводиться хіміопроменева або променева терапія, а на завершальному – ларингектомія. В останні роки розроблені методи органозберігаючих операцій при раку Т3, але вони виконуються за суворими показаннями. Вилікування раку Т3 за допомогою променевої терапії можливе лише у 5-20% пацієнтів.

Розроблено методику резекції гортані при СТГ з ендопротезуванням.

Показання до хірургічного втручання:

• пошкодження з одного боку з переходом на передню спайку та з іншого боку більш ніж на 1/3 зі збереженням черпакоподібних хрящів;
• ураження трьох відділів гортані з одного боку з інфільтрацією підголосової ділянки, що вимагає резекції перснеподібного хряща.

Щоб уникнути рубцевого звуження гортані, її просвіт формують на трубчастому протезі, виготовленому на основі вінілпіролідону та акрилату, просоченому антисептиком, або з медичного силікону. Через три-чотири тижні після формування каркаса просвіту резецованої гортані протез видаляють через рот.

У разі раку підголосового відділу гортані T3-T4 передопераційна променева терапія не проводиться, оскільки у пацієнтів є виражений стеноз просвіту гортані до початку лікування або існує високий ризик його розвитку під час променевої терапії. Лікування починають з ларингектомії з видаленням 5-6 трахеальних кілець. Променева терапія проводиться в післяопераційному періоді.

Основним методом лікування рецидивуючого раку гортані вважається хірургічне втручання. Залежно від ступеня поширення пухлини, форми росту, морфологічної диференціації планується обсяг операції (від резекції до ларингектомії).

Профілактичні операції (за відсутності пальпованих та ультразвуково виявлених метастазів) проводяться у разі глибокого ендофітного росту пухлини з руйнуванням хряща гортані, а також у разі поширення пухлини на гортаноглотку, щитовидну залозу та трахею.

За наявності регіонарних метастазів проводиться фасціально-футлярне висічення лімфатичних вузлів та тканин шиї. Якщо пухлина проростає у внутрішню яремну вену або грудино-ключично-соскоподібний м'яз, ці анатомічні структури резецирують (операція Крайля). Якщо у хворого на рак гортані виявляються поодинокі метастази в легенях та печінці, вирішується питання про їх можливе видалення.

Подальше управління

Після консервативного та хірургічного лікування пацієнти потребують ретельного регулярного та тривалого спостереження. Режим спостереження: щомісяця протягом перших шести місяців, кожні 1,5-2 місяці протягом других шести місяців; кожні 3-4 місяці протягом другого року та кожні 4-6 місяців протягом третього-п'ятого років.

Втрата голосової функції після ларингектомії є однією з поширених причин, чому пацієнти відмовляються від цієї операції. Наразі широкого поширення набув логопедичний метод відновлення голосової функції.

Однак метод має низку недоліків: труднощі в оволодінні технікою ковтання повітря в стравохід та виштовхування його під час фонації, малий стравохід (180-200 мл) як резервуар для повітря, гіпертензія або спазм м'язів-констрикторів глотки. При використанні цього методу гарної якості голосу вдається досягти у 44-60% пацієнтів.

Значно вдосконалений хірургічний метод відновлення голосу після ларингектомії позбавлений цих недоліків. Він базується на принципах колапсу шунта між трахеєю та стравоходом, через який потужний потік повітря з легень проникає в стравохід та глотку. Потік повітря виштовхує коливальну активність глотково-стравохідного сегмента, який є генератором голосу. Голосовий протез, розміщений у просвіті шунта, пропускає повітря з легень у стравохід та запобігає потраплянню рідини та їжі у зворотному напрямку.

Акустичний аналіз виявив значні переваги трахеостравохідного голосу (за допомогою голосових протезів) над стравохідним голосом. За допомогою цього методу хороша якість голосу була досягнута у 93,3% пацієнтів.

Таким чином, після операцій з приводу раку гортані необхідне відновлення голосової функції.