Рак жовчного міхура

Серед усіх злоякісних новоутворень внутрішніх органів рак жовчного міхура, позапечінкових проток та підшлункової залози становлять особливу групу. Їх об'єднання зумовлене локалізацією в одній анатомічній зоні, одноманітністю функціональних та структурних змін, які вони викликають, а також подібністю патогенетичних механізмів, клінічних проявів, ускладнень та методів лікування.

У загальній структурі онкологічної патології рак жовчного міхура зустрічається нечасто і становить не більше 4-6%. У зв'язку з цим багато лікарів, і особливо студенти, не знають особливостей його виявлення та лікування.

Рак жовчного міхура посідає 5-6 місце в структурі злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту; його частка в структурі всіх злоякісних пухлин не перевищує 0,6%.

Рак жовчного міхура найчастіше виникає у жінок старше 40 років на тлі жовчнокам'яної хвороби.

Злоякісні новоутворення позапечінкових проток та великого сосочка дванадцятипалої кишки зустрічаються рідко, але частіше, ніж рак жовчного міхура. Вони становлять 7-8% усіх злоякісних пухлин періампулярної зони та 1% усіх новоутворень. Рак жовчного міхура може локалізуватися в будь-якій частині проток: від воріт печінки - пухлини Клацкіна (56,3% випадків) до термінальної частини загальної протоки (43,7% випадків).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає рак жовчного міхура?

Прогресуюче погіршення екологічної ситуації, відсутність раціональної системи харчування, зростання побутових шкідливостей, зокрема куріння та вживання алкоголю, сприяють постійному зростанню кількості пацієнтів цієї групи.

Що викликає рак жовчного міхура, досі невідомо. Наразі важко виявити етіологічний фактор у кожного пацієнта, тому при пошуку людей з підвищеним ризиком розвитку неопластичного процесу враховують ті стани, які найчастіше сприяють реалізації онкогена. До них належать такі параметри ризику:

• існують однозначні думки щодо ролі харчових продуктів у розвитку новоутворень, зокрема споживання тваринних білків та м’яса, а також вмісту насичених та ненасичених жирних кислот;
• у суперечці про роль алкоголю у виникненні раку простати є компромісні судження – відповідальність алкоголю за розвиток хронічного панкреатиту, який привертає до розвитку пухлини;
• велика група шкідливих хімічних та фізичних факторів збільшує ризик розвитку пухлини при тривалому виробничому та побутовому контакті;
• генетична схильність – наявність онкологічних захворювань у родичів;
• паразитарна інвазія (опісторхоз, клонорхоз), неспецифічний виразковий коліт.

Наступні захворювання сприяють розвитку раку жовчного міхура та позапечінкових проток:

• Провідним фактором розвитку таких захворювань, як рак жовчного міхура та, певною мірою, пухлини позапечінкових проток, є тривало перебігаючий жовчнокам'яний діабет. Очевидно, що часта травма слизової оболонки та хронічне запалення є пусковим механізмом при епітеліальній дисплазії;
• Первинний склерозуючий холангіт поєднується з протоковими новоутвореннями приблизно у 14% пацієнтів;
• аденоматозні поліпи, особливо ті, що мають діаметр більше 1 см, часто схильні до злоякісного переродження;
• хронічний холецистит як ускладнення тифо-паратифозної інфекції може бути фоном для розвитку цього захворювання;
• Певне значення у виникненні пухлини Клацкіна надається біліарному цирозу, вродженому фіброзу та полікістозу печінки.

Найпоширенішими гістологічними формами є аденокарцинома та скирроз.

Рак жовчного міхура: симптоми

Рак жовчного міхура має симптоми, особливо на ранніх стадіях, які зазвичай характеризуються відсутністю специфічних ознак. Досить тривалий час, зокрема, крім ознак фонових захворювань, відсутні інші прояви. Близько 10% пацієнтів мають паранеопластичний синдром Труссо – мігруючий тромбофлебіт.

Протягом перебігу захворювання цієї групи відзначаються переджовтяничний та жовтяничний періоди різної тривалості. Ранні симптоми в переджовтяничний період абсолютно неспецифічні. Хворі можуть скаржитися на здуття живота в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, нудоту, розлади кишечника, загальне нездужання, слабкість, втрату ваги. Тривалість переджовтяничного періоду безпосередньо залежить від локалізації патологічного вогнища та близькості до жовчних проток. Так, при новоутвореннях позапечінкових проток, великого сосочка дванадцятипалої кишки, головки підшлункової залози цей період значно коротший, ніж при локалізації патологічного вогнища в тілі та хвості підшлункової залози.

Провідним, а в деяких випадках і першим, але не найпершим, симптомокомплексом є механічна жовтяниця. Вона виникає внаслідок проростання або здавлення загальної протоки та порушення відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку. Жовтяничний період характеризується стійкою та інтенсивною механічною жовтяницею, збільшенням розмірів печінки (симптом Курвуазьє), появою знебарвленого калу та темно-коричневої сечі.

Механічна жовтяниця спостерігається у 90-100% випадків при пухлинах позапечінкових проток, у 50-90% випадків при новоутвореннях головки підшлункової залози та у 50% випадків при патології парапапілярної зони дванадцятипалої кишки. Вона супроводжується синдромом ендогенної інтоксикації, гепаторенальною недостатністю, пригніченням системи згортання крові, зниженням імунологічного статусу, порушеннями обміну речовин, запаленням проток тощо.

Імплантаційне метастазування при новоутвореннях біліопанкреатодуоденальної зони спостерігається не часто та відбувається шляхом контактного перенесення пухлинних клітин по очеревині з розвитком карциноматозу та ракового асциту.

Внаслідок генералізації пухлинного процесу більшість пацієнтів звертаються до онколога на запущених термінальних стадіях і не мають реальних шансів на одужання.

[ 4 ], [ 5 ]

Як розпізнати рак жовчного міхура?

Рак жовчного міхура важко діагностувати. Це пов'язано з тим, що помилки часто допускаються на діагностичному амбулаторному етапі, і більшість пацієнтів потрапляють до онколога, коли шанси на одужання залишаються мінімальними.

Діагностичні та тактичні помилки на догоспітальному етапі часто пов'язані з низькою онкологічною грамотністю лікарів першого контакту, їх недостатньою обізнаністю з цією фатальною патологією, труднощами диференціальної діагностики та іншими факторами.

Рак жовчного міхура, як і інші злоякісні новоутворення, повинен діагностуватися комплексно та багатоетапно. Необхідно враховувати дані анамнезу, результати об'єктивного обстеження, використовувати рутинні та високотехнологічні інструментальні методи діагностики та обов'язково проводити морфологічну верифікацію патологічного процесу.

Рак жовчного міхура має такі діагностичні стадії:

1. первинна діагностика;
2. верифікація пухлинного процесу;
3. визначення стадіювання;
4. характеристики функціональних можливостей органів і систем.

Первинна діагностика

Велике значення на цьому діагностичному етапі мають дані анамнезу, що вказують на наявність факторів ризику, передракових захворювань. Необхідно вивчити динаміку патологічного процесу до госпіталізації пацієнта: прояви переджовтяничного та жовтяничного періоду тощо.

Лабораторні методи

Серед лабораторних методів широко використовується визначення онкомаркерів: CA-19-9, CEA, CA-50 тощо.

Маркер CA-19-9 не є повністю специфічним, але має важливе прогностичне значення. Маркер майже завжди позитивний для пухлин розміром понад 3 см, і його рівень зростає в міру прогресування пухлинного процесу.

Майже у половини пацієнтів з раком жовчного міхура виявлено карциноембріональний антиген CEA, що дозволяє диференціювати доброякісні пухлини від злоякісних.

В аналізах крові виявляють анемію, лейкопенію, підвищення ШОЕ, підвищення рівня ліпази та амілази, лужної фосфатази та інгібіторів трипсину.

Інструментальна діагностика

Ця група діагностичних методів поділяється на неінвазивні та інвазивні. До перших належать рентгенівське та ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія та діагностика за допомогою ядерного магнітного резонансу. До інвазивних методів належать різні види ендоскопічної діагностики, лапароскопія та морфологічна діагностика.

Рентгенологічна діагностика включає:

• Рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки. Цей рутинний метод може виявити різні деформації органів, спричинені здавленням або інвазією новоутворенням та порушенням моторики дванадцятипалої кишки;
• Релаксаційна дуоденографія дозволяє виявити деформації кишечника, його зміщення та розширення «підкови»;
• У деяких випадках іригоскопія може виявити здавлення або інвазію поперечної ободової кишки.

Планове ультразвукове дослідження дозволяє виключити жовчнокам'яну хворобу та встановити рак жовчного міхура. Обстеження дозволяє виявити збільшення розмірів залози та її головки, розмитість контурів, стан паренхіми залози та наявність неоднорідних ехоструктур. Можуть бути визначені симптоми печінкової гіпертензії: розширення внутрішньо- та позапечінкових проток.

Комп'ютерна томографія є більш точною та стабільною, ніж ультразвукове дослідження, виявляє рак жовчного міхура, стан гепатобіліарної зони та дозволяє правильно визначити стадію захворювання. У 90% пацієнтів визначається непряма ознака – розширення проток при механічній жовтяниці.

Методи ядерного магнітного резонансу та позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) все ще важкодоступні для практичних установ, але вони дозволяють виявляти рак жовчного міхура невеликого розміру, локальну судинну інвазію та проводити диференціальну діагностику.

З метою діагностики новоутворень позапечінкових проток наразі використовуються високотехнологічні та інформативні рентгеноендоскопічні та рентгенохірургічні методики:

• Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатоскопія та холангіопанкреатографія дозволяють візуально визначити рак жовчного міхура та його локалізацію. Основною перевагою методу є можливість морфологічної верифікації новоутворення великого сосочка дванадцятипалої кишки та позапечінкових проток;
• Перкутанна транспечінкова холангіографія (ПТХ) є не лише діагностичним, а й лікувальним заходом: вона встановлює рівень і ступінь оклюзії проток і при їх дренуванні усуває гіпертензію та знімає запальний набряк у ділянці стриктури пухлини;
• Ендоскопічне ультразвукове сканування дозволяє точно діагностувати пухлину та визначити стан регіональних лімфатичних вузлів.

Рак жовчного міхура важко підтвердити морфологічно і в деяких випадках є нерозв'язною проблемою на доопераційному етапі.

З впровадженням високотехнологічних методів зараз стало можливим отримання матеріалу для морфологічного дослідження шляхом перкутанної біопсії новоутворень підшлункової залози та лімфатичних вузлів під контролем трансабдомінального та ендоскопічного ультразвукового дослідження. Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатоскопія дозволяє проводити біопсію новоутворень позапечінкових проток.

Ці методи ще не набули широкого поширення в загальній медичній мережі та використовуються в спеціалізованих лікарнях.

Визначення стадії захворювання

Завданнями цього етапу діагностики, як і при інших локалізаціях пухлини, є виявлення локального поширення патологічного процесу та наявності метастазів у віддалені органи.

Для вирішення першої проблеми на практиці використовуються такі інформативні та технологічні методи, як просте та ендоскопічне ультразвукове сканування, рентгенівська комп'ютерна томографія, які дозволяють отримати просторове зображення, його взаємозв'язок з навколишніми тканинами, великими судинами та нервовими стовбурами; вони надають інформацію про стан регіональних лімфатичних вузлів та дозволяють проводити прицільну пункційну біопсію.

У розпізнаванні віддалених органних метастазів суттєве значення мають рентгенографія грудної клітки, ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія легень і печінки, а також радіоізотопна діагностика. Сцинтиграфія кісток, за показаннями, дозволяє виявити внутрішньокісткові метастази набагато раніше, ніж рентген.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Визначення функціональних можливостей органів та систем

Під впливом розвитку злоякісного новоутворення в організмі пацієнта виникають різні порушення компенсаторних механізмів, функціональних здібностей основних систем життєзабезпечення, імунологічного статусу. Завданням цього етапу є виявлення та корекція цих порушень, особливо механічної жовтяниці.

В результаті обстеження встановлюється детальний діагноз з характеристикою первинної пухлини та поширеністю пухлинного процесу.

[ 11 ], [ 12 ]

Як лікується рак жовчного міхура?

Лікування пацієнтів з раком жовчного міхура – це складний, багатоетапний, високотехнологічний процес. Лікування проводиться з наступною метою:

• радикальне лікування передбачає, якщо можливо, повне видалення новоутворення та наявних супутникових мікровогнищ, а також запобігання виникненню метастазів та рецидивів;
• Метою паліативного та симптоматичного лікування є усунення таких серйозних ускладнень пухлини, як механічна жовтяниця, холангіт; покращення якості та тривалості життя.

На вибір методу лікування панкреатодуоденальної зони суттєво впливають численні фактори:

• клінічні, біологічні та морфологічні особливості новоутворення;
• локалізація пухлини в певному органі та ступінь її злоякісності;
• ступінь чутливості пухлини до різних видів лікування;
• тяжкість стану пацієнта, спричинена ускладненнями захворювання та порушеннями в системі гомеостазу тощо.

При складанні плану лікування пацієнта з новоутвореннями біліопанкреатодуоденальної зони слід суворо дотримуватися таких правил:

• після завершення діагностичного етапу остаточне рішення щодо тактики лікування має приймати консиліум, що складається з хірургічного онколога, рентгенолога та хіміотерапевта;
• лікування найчастіше має бути багатоетапним та багатокомпонентним;
• високотехнологічне лікування з використанням сучасних методів має проводитися у спеціалізованому медичному закладі;
• Використання досить агресивних та стресових методів у лікуванні диктує необхідність вирішення важливої проблеми: лікування не повинно бути важчим за перебіг хвороби та має сприяти покращенню якості життя.

Вибір оптимального та індивідуального варіанту лікування надзвичайно складний, оскільки великий відсоток пацієнтів госпіталізується на пізній стадії метастазування.

Основою лікування пацієнтів з пухлинами підшлункової залози та проток, як і при інших новоутвореннях, є комбіноване, послідовне використання місцевих, локорегіональних та системних методів впливу.

Певний оптимізм щодо покращення результатів лікування пацієнтів з цією складною та часом фатальною патологією викликає використання високотехнологічних методів:

• перкутанний транспечінковий ендобіліарний дренаж (ПТЕЛД);
• Метод внутрішньопротокової контактної променевої терапії нитками Ir-191.

Основним методом лікування пацієнтів цієї групи залишається хірургічний у різних формах: від паліативних, спрямованих переважно на відведення жовчі, до розширених комбінованих операцій.

Незважаючи на високі показники смертності та незадовільні віддалені результати, паліативні операції з дренування жовчі мають право на існування при важких станах пацієнтів та як перший етап перед радикальним хірургічним втручанням.

При пухлинах головки підшлункової залози, великого сосочка дванадцятипалої кишки та термінального відділу загальної жовчної протоки паліативними втручаннями вважаються різні біліодигестивні анастомози. Також використовуються методи «безкровного дренування жовчі»: перкутана транспечінкова реканалізація гепатикохоледоха з ендобіліарним протезуванням або стентуванням, зовнішнє або зовнішньо-внутрішнє дренування проток.

Хірургічному втручанню завжди повинна передувати детоксикаційна терапія, а у випадках тяжкої печінкової недостатності застосовуються екстракорпоральні методи детоксикації: гемо- та лімфосорбція, внутрішньосудинне ультрафіолетове та лазерне опромінення крові тощо.

У разі новоутворень проксимального відділу загальної жовчної протоки (Клацкіна) обсяг операції вважається радикальним: резекція гепатикохоледоха з резекцією квадратної частки або гемігепатектомія. Такі операції проводяться лише у спеціалізованих відділеннях висококваліфікованими хірургами. Однак навіть вони поки що не дають обнадійливих результатів: відсоток післяопераційних ускладнень дуже високий (до 56%), а п'ятирічна виживаність ледве сягає 17%.

При пухлинах великого сосочка дванадцятипалої кишки та проксимального відділу загальної жовчної протоки радикальним методом вважається панкреатодуоденальна резекція з подальшим застосуванням променевої терапії.

Досі точаться дискусії щодо ефективності використання променевої та хіміотерапії в комплексному лікуванні новоутворень цієї локалізації. Багато онкологів вважають хіміотерапію неефективною.

З практичної точки зору використовуються різні джерела випромінювання: дистанційна гамма-терапія, гальмівне випромінювання, швидкі електрони.

Опромінення застосовується до операції (вкрай рідко), інтраопераційно та після операції.

Інтраопераційне опромінення проводиться в дозі 20-25 Гр і як компонент комплексного лікування може поєднуватися із зовнішнім опроміненням, що покращує результати місцевого контролю захворювання: медіана виживання становить 12 місяців.

Як компонент опромінення в післяопераційному періоді при пухлинах позапечінкових проток наразі використовуються такі передові технології:

• внутрішньопросвітна променева терапія пухлинних стриктур загальної печінкової протоки та зон анастомозу після резекції загальної печінкової протоки;
• Внутрішньопротокова контактна променева терапія нитками Ir-191.

Такі методи лікування пацієнтів з місцево-поширеним раком, що проводяться з використанням високих загальних вогнищевих доз опромінення, є ефективним лікувальним заходом, що призводить до покращення якості життя пацієнтів та збільшення його тривалості.

Вчені проводять дослідження з метою вивчення результатів використання неоад'ювантної та ад'ювантної хіміотерапії в лікуванні новоутворень панкреатодуоденальної зони, але поки що вони непереконливі.

Використовуються старі, перевірені препарати, такі як фторурацил, доксорубіцин, іфосфамід та нітрозосечовини.

Здійснюються спроби доставки ліків до місця пухлини за допомогою феромагнетиків (мікрокапсул) у контрольованому магнітному полі та використання моноклональних антитіл у комплексному лікуванні пухлин цієї локалізації.

Який прогноз при раку жовчного міхура?

Рак жовчного міхура має вкрай несприятливий прогноз і зумовлений, перш за все, запущеною стадією пухлинного процесу вже при першому зверненні пацієнта до онколога.

Хірургічне лікування є радикальним лише у 5-10% випадків, рак жовчного міхура рецидивує у 50% пацієнтів, а віддалені метастази розвиваються у 90-95% пацієнтів, які перенесли панкреатодуоденальну резекцію протягом першого року. Хворі найчастіше гинуть від швидко наростаючої пухлинної інтоксикації, кахексії, механічної жовтяниці та інших серйозних ускладнень.

Навіть використання комбінованих та комплексних методів лікування дещо покращує довгострокові результати: п'ятирічна виживаність пацієнтів з раком жовчного міхура становить близько 5%, більшість пацієнтів помирають протягом 1,0-1,5 років після операції. Навіть після радикальних операцій лише 10% пацієнтів живуть протягом 5 років.

Покращення результатів лікування цієї складної патології пов'язане, перш за все, з розробкою методів ранньої діагностики та компонентів комплексного високотехнологічного лікування.