Рак жовчного міхура

Серед усіх злоякісних новоутворень внутрішніх органів рак жовчного міхура, позапечінкових проток і підшлункової залози становлять особливу групу. Їх об'єднання обумовлено локалізацією в однієї анатомічної зоні, однотипністю викликаються ними функціональних і структурних змін, а також схожістю патогенетичних механізмів, клінічних проявів, ускладнень і методів лікування.

У загальній структурі онкологічної патології рак жовчного міхура зустрічається не часто і становить не більше 4-6%. У зв'язку з цим багато лікарів, і тим більше студенти, не знають особливостей його виявлення і лікування.

Рак жовчного міхура займає 5 -6-е місце в структурі злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту, частка в структурі всіх злоякісних пухлин не перевищує 0,6%.

Найчастіше рак жовчного міхура зустрічається у жінок старше 40 років на тлі жовчнокам'яної хвороби.

Злоякісні новоутворення позапечінкових проток і великого дуоденального соска зустрічаються рідко, але частіше, ніж рак жовчного міхура. Вони складають 7-8% усіх злоякісних пухлин періампулярной зони і 1% всіх новоутворень. Рак жовчного міхура може локалізуватися в будь-якому відділі проток: від воріт печінки - пухлина Клатскіна (56,3% випадків) до термінального відділу загального протоки (43,7% випадків).

[1], [2], [3],

Що викликає рак жовчного міхура?

Прогресуюче погіршення екологічної обстановки, відсутність системи раціонального харчування, збільшення побутових шкідливостей, в тому числі тютюнопаління та вживання алкоголю, сприяють неухильному зростанню числа хворих цієї групи.

Що викликає рак жовчного міхура до сих пір невідомо. В даний час важко виділити етіологічний фактор у кожного хворого, тому при пошуку осіб з підвищеним ризиком розвитку неопластического процесу враховують ті умови, які найчастіше сприяють реалізації онкогена. До них належать такі параметри ризику:

• однозначні судження про роль харчових продуктів у виникненні новоутворення, зокрема вживання тваринних білків і м'яса, а також вміст насичених і ненасичених жирних кислот;
• в суперечці про роль алкоголю в походженні РПЖ є компромісні судження - відповідальність алкоголю за розвиток хронічного панкреатиту, предрасполагающего до розвитку пухлини;
• велика група шкідливих хімічних і фізичних факторів підвищує ризик розвитку пухлини при тривалому виробничому і побутовому контакті;
• генетична схильність - наявність онкологічних захворювань у родичів;
• паразитарна інвазія (опісторхоз, клонорхоз), неспецифічний виразковий коліт.

Рак жовчного міхура і позапечінкових проток мають такі сприятливі захворювання:

• провідним фактором у виникненні такого захворювання, як рак жовчного міхура і в деякій мірі пухлини позапечінкових проток є довгостроково існуючий холелітіаз. Мабуть, часта травматизація слизової і хронічне запалення є пусковим механізмом у дисплазії епітелію;
• первинний склерозуючий холангіт поєднується з новоутвореннями проток приблизно у 14% хворих;
• аденоматозні поліпи, особливо діаметром більше 1 см, часто малігнізують;
• хронічний холецистит при ускладненні тіфопаратіфозних інфекції може бути фоном для розвитку цього захворювання;
• певне значення надають біліарного цирозу, вродженому фіброзу і полікістоз печінки у виникненні пухлини Клатскіна.

Найбільш частими гістологічними формами є аденокарцинома і скірр.

Рак жовчного міхура: симптоми

Рак жовчного міхура симптоми має, особливо на ранніх стадіях, які в цілому характеризуються відсутністю специфічних ознак. Досить тривалий час, зокрема, крім ознак фонових захворювань, інших проявів немає. Приблизно у 10% хворих відзначається паранеопластический синдром Труссо - мігруючий тромбофлебіт.

У перебігу захворювання даної групи відзначають різної тривалості дожелтушного і жовтяничний періоди. Ранні симптоми в дожелтушного періоді абсолютно неспецифічні. Хворі можуть пред'являти скарги на епігастральне здуття, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, нудоту, порушення стільця, загальне нездужання, слабкість, схуднення. Тривалість дожелтушного періоду знаходиться в прямій залежності від локалізації патологічного вогнища і близькості до жовчовивідних протоках. Так, при новоутвореннях позапечінкових проток, великого дуоденального соска, головки підшлункової залози цей період значно коротше, ніж при локалізації патологічного вогнища в тілі і хвості підшлункової залози.

Провідним, а в деяких випадках першим, але не раннім є симптомокомплекс механічної жовтяниці. Він настає внаслідок проростання або здавлення загальної протоки і порушення відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку. Жовтяничний період характеризується стійкою і інтенсивної механічної жовтухою, збільшенням розмірів печінки (симптом Курвуазьє), появою знебарвленого калу і темно-коричневої сечі.

Механічна жовтяниця відзначається при пухлинах позапечінкових проток в 90-100% випадків, при новоутвореннях головки підшлункової залози - від 50 до 90% випадків, при патології парапапіллярная зони дванадцятипалої кишки - в 50% випадків. Вона супроводжується синдромом ендогенної інтоксикації, печінково-нирковою недостатністю, пригніченням системи згортання, зниженням показників імунологічного статусу, порушенням обміну речовин, запаленням проток і т.д.

Імплантації метастазування при новоутвореннях билиопанкреатодуоденальной зони відзначається не часто і відбувається шляхом контактного перенесення пухлинних клітин по очеревині з розвитком карциноматозу і ракового асциту.

В результаті генералізації пухлинного процесу велика частина хворих потрапляють до фахівця-онколога в запущених термінальних стадіях і не мають реальних шансів на одужання.

[4], [5],

Як розпізнати рак жовчного міхура?

Діагностується рак жовчного міхура важко. Це пов'язано з тим, що на діагностичному поліклінічному етапі часто припускаються помилок і велика частина хворих потрапляють до онколога тоді, коли шанси на одужання залишаються мінімальними.

Діагностичні і тактичні помилки на догоспітальному етапі найчастіше пов'язані з низькою онкологічної грамотністю лікарів першого контакту, недостатнім знайомством їх з цієї фатальної патологією, труднощами диференціальної діагностики та іншими факторами.

Діагностуватися рак жовчного міхура, як і інші злоякісні новоутворення, повинен комплексно і багатоетапне. Необхідно враховувати дані анамнезу, результати об'єктивного обстеження, використовувати рутинні і високотехнологічні інструментальні діагностичні методи і обов'язково отримати морфологічну верифікацію патологічного процесу.

Рак жовчного міхура має наступні діагностичні етапи:

1. первинна діагностика;
2. верифікація пухлинного процесу;
3. визначення стадійності;
4. характеристика функціональних здібностей органів і систем.

Первинна діагностика

Велике значення на цьому діагностичному етапі мають дані анамнезу, що вказують на наявність факторів ризику, передпухлинних захворювань. Необхідно вивчити динаміку перебігу патологічного процесу до надходження пацієнта в стаціонар: прояви дожелтушного і жовтяничного періоду і т.д.

Лабораторні методи

Серед лабораторних методів широко використовують визначення пухлинних маркерів: СА-19-9, СЕА, СА-50 та ін.

Маркер СА-19-9 не зовсім специфічний, але має важливе прогностичне значення. Маркер майже завжди позитивний при пухлинах розміром, що перевищує 3 см, і рівень його підвищується в міру занедбаності пухлинного процесу.

Майже у половини хворих на рак жовчного міхура виявляється карциноембріональний антиген СЕА, що дозволяє диференціювати доброякісні новоутворення від злоякісних.

При дослідженні крові визначають анемію, лейкопенію, прискорену ШОЕ, підвищення ліпази і амілази, лужної фосфатази, інгібіторів трипсину.

Інструментальна діагностика

Цю групу методів діагностики поділяють на неінвазивні і інвазивні. До перших відносять рентгенологічне і ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію та діагностику за допомогою ядерно-магнітного резонансу. Інвазивні методи включають в себе різні види ендоскопічної діагностики, лапароскопію і морфологічну діагностику.

Рентгенологічна діагностика включає:

• рентгеноскопію шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому рутинному методі можуть бути виявлені різні деформації органів, обумовлені здавленням або проростанням їх новоутворенням і порушення моторики дванадцятипалої кишки;
• релаксационная дуоденографія дозволяє виявити деформації кишки, смещаемость її, розширення «підкови»;
• іригоскопія в деяких випадках дозволяє встановити здавлення або проростання поперечної ободової кишки.

Рутинна улипрасонографія дозволяє відкинути жовчнокам'яну хворобу і встановити рак жовчного міхура. При дослідженні вдається виявити збільшення розмірів залози і її головки, нечіткість контурів, стан паренхіми залози і наявність гетерогенних ехоструктура. Можуть визначатися симптоми печінкової гіпертензії: розширення внутрішньо-і позапечінкових проток.

Комп'ютерна томографія точніше і стабільніше, ніж УЗД, виявляє рак жовчного міхура стан гепатобіліарної зони, дозволяє правильно визначити стадію захворювання. У 90% хворих визначається непряма ознака - розширення проток при механічній жовтяниці.

Метод ядерно-магнітного резонансу і позитронно-емісійної томографії (PET) поки важкодоступні для практичних установ, але вони дозволяють виявити рак жовчного міхура невеликих розмірів, локальну інвазію судин, провести диференціальну діагностику.

З метою діагностики новоутворень позапечінкових проток в даний час використовують високотехнологічні та інформативні рентгеноендоскопіческіе і рентгенохірургіческіх методики:

• ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатоскопія і холангиопанкреатография дозволяють візуально визначити рак жовчного міхура і його локалізацію. Головна перевага методу - можливість проведення морфологічної верифікації новоутворення великого дуоденального соска і позапечінкових проток;
• чрескожная чреспеченочнаяхолангіографія (ЧЧХГ) є не тільки діагностичним, а й лікувальним заходом: встановлює рівень і ступінь оклюзії проток і при дренуванні їх ліквідує гіпертензію, знімає запальний набряк в зоні пухлинної стриктури;
• ендоскопічне ультразвукове сканування дозволяє провести точну топическую діагностику пухлини та визначити стан регіонарних лімфатичних вузлів.

Рак жовчного міхура важко підтвердити морфологічно і в деяких випадках є нерозв'язною на доопераційному етапі завданням.

З введенням високотехнологічних методик в даний час стало можливим отримання матеріалу для морфологічного дослідження шляхом черезшкірної біопсії новоутворення підшлункової залози і лімфатичних вузлів під контролем трансабдоминального і ендоскопічного ультразвукового дослідження. Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатоскопія дозволяє провести біопсію новоутворення позапечінкових проток.

Ці методики поки не отримали широкого поширення в загальній лікувальній мережі і застосовуються в спеціалізованих стаціонарах.

Визначення стадії захворювання

Завдання даного етапу діагностики, як і при інших локалізаціях пухлини, полягають у виявленні місцевого поширення патологічного процесу і наявності метастазування у віддалені органи.

Для вирішення першого завдання на практиці використовують такі інформативні та технологічні методи, як просте і ендоскопічне ультразвукове сканування, рентгенівська комп'ютерна томографія, які дозволяють отримати просторове зображення, взаємовідношення її з навколишніми тканинами, великими судинами і нервовими стовбурами; вони дають інформацію про стан регіонарних лімфатичних вузлів і дозволяють провести прицільну пункційну біопсію.

У розпізнаванні віддалених органних метастазів істотне значення мають рентгенографія легенів, УЗД і КТ легенів і печінки, радіоізотопна діагностика. Сцінціграфія кісток скелета при наявності показань дозволяє набагато раніше рентгенографії встановити наявність внутрішньокісткових метастазів.

[6], [7], [8], [9], [10]

Визначення функціональних здібностей органів і систем

Під впливом розвитку злоякісного новоутворення в організмі хворого виникають різноманітні порушення компенсаторних механізмів, функціональних здібностей основних систем життєзабезпечення, імунологічного статусу. Завданням даного етапу є виявлення і корекція цих порушень, особливо механічної жовтяниці.

В результаті проведеного обстеження встановлюють розгорнутий діагноз з характеристикою первинної пухлини і поширеності пухлинного процесу.

[11], [12]

Як лікується рак жовчного міхура?

Лікування хворих на рак жовчного міхура являє складний багатоетапний і високотехнологічний процес. Лікування проводять в наступних цілях:

• при радикальному лікуванні передбачається, по можливості, повне видалення новоутворення і наявних сателітних мікровогнищ, профілактика виникнення метастазів і рецидивів;
• метою паліативного і симптоматичного лікування є ліквідація таких грізних ускладнень пухлини, як механічна жовтяниця, холангіт; підвищення якості та тривалості життя.

На вибір методу лікування панкреатодуоденальной зони істотний вплив роблять численні фактори:

• клініко-біологічні та морфологічні особливості новоутворення;
• локалізація пухлини в тому чи іншому органі і ступінь її злоякісності;
• ступінь чутливості пухлини до різних видів лікування;
• тяжкість стану хворого, обумовлена ускладненнями захворювання і поломками в системі гомеостазу і т.д.

При складанні плану лікування хворого при новоутвореннях біліо-панкреатодуоденальной зони слід строго дотримуватися наступних правил:

• при завершенні діагностичного етапу остаточне рішення про лікувальній тактиці повинен приймати консиліум у складі хірурга-онколога, радіолога і хіміотерапевта;
• лікування найчастіше має бути багатоетапним і багатокомпонентним;
• високотехнологічне лікування із застосуванням сучасних методик необхідно здійснювати на базі спеціалізованого лікувального закладу;
• використання в лікуванні досить агресивних і навантажувальних методів диктує необхідність вирішення важливого завдання: лікування не повинно бути важче захворювання і має сприяти поліпшенню якості життя.

Вибір оптимального і індивідуального варіанту лікування вкрай скрутний, тому що великий відсоток хворих надходить в стаціонар в запущеній метастатической стадії.

В основі лікування хворих пухлинами підшлункової залози і проток, як і при інших новоутвореннях, лежить поєднане, послідовне використання місцевих, локорегіонарних і системних методів впливу.

Певний оптимізм в поліпшенні результатів лікування хворих цієї складної, а часом фатальною патології викликає використання високотехнологічних методів:

• чреспеченочной рентгеноендобіліарное дренування (ЧЧРЕБД);
• методика внутрипротоковой контактної променевої терапії нитками Ir-191.

Основним методом лікування хворих цієї групи залишається хірургічний в різних варіантах: від паліативних, спрямованих в основному на желчеотведенія, до розширених комбінованих операцій.

Незважаючи на високі показники летальності, а також незадовільні віддалені результати, паліативні желчеотводящей операції мають право на існування при важкому стані хворого і як перший етап перед радикальним хірургічним втручанням.

При пухлинах головки підшлункової залози, великого дуоденального соска та термінального відділу холедоха до паліативних втручань відносяться різні біліодігестівние анастомози. Використовують також методи «безкровного желчеотведенія»: черезшкірна чреспеченочная реканализация гепатікохоледоха з ендобіліарним протезуванням або стентуванням, зовнішнє або зовнішньо-внутрішнє дренування проток.

Оперативного втручання завжди повинна передувати детоксикационная терапія, а при тяжкій печінковій недостатності використовують методи екстракорпоральної детоксикації: гемо- та лимфосорбция, внутрішньосудинне ультрафіолетове і лазерне опромінення крові та ін.

При новоутвореннях проксимального відділу холедоха (Клатскіна) радикальним вважається обсяг операції: резекція гепатікохоледоха з резекцією квадратної частки або гемігепатектомія. Такі операції виконують тільки в спеціалізованих відділеннях висококваліфіковані хірурги. Однак і вони не дають поки обнадійливих результатів: дуже високий відсоток післяопераційних ускладнень (до 56%), а п'ятирічне виживання ледве сягає 17%.

При пухлинах великого дуоденального соска та проксимального відділу холедоха радикальним методом вважають панкреатодуоденальную резекцію з використанням надалі променевої терапії.

Досі точаться суперечки про ефективність використання лучевой- і хіміотерапії в комплексному лікуванні новоутворень даної локалізації. Багато онкологи вважають хіміотерапію малоефективною.

З практичних позицій використовують різні джерела випромінювання: дистанційну променеву терапію, гальмівне випромінювання, швидкі електрони.

Опромінення застосовують до операції (вкрай рідко), интраоперационно і після операції.

Інтраопераційне опромінення проводять в дозі 20 - 25 Гр і як компонент комплексного лікування його можна комбінувати з зовнішнім опроміненням, що покращує результати локального контролю хвороби: медіана виживаності становить 12 міс.

Як променевого компонента в післяопераційному періоді в даний час при пухлинах позапечінкових проток використовують такі передові технології:

• ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО променева терапія пухлинних стриктур загального протоки і зон анастомозів після резекції гепатікохоледоха;
• внутрішньопротокова контактна променева терапія нитками Ir-191.

Такі методики лікування хворих місцево-поширеним раком, що проводяться із застосуванням високих сумарних осередкових доз опромінення, є ефективним лікувальним заходом, що призводить до поліпшення якості життя хворих і збільшення її тривалості.

Вчені ведуть дослідження по вивченню результатів застосування неоад'ювантної і ад'ювантної хіміотерапії в лікуванні новоутворень панкреатодуоденальной зони, але поки вони малопереконливі.

Використовують старі випробувані препарати, такі як фторурацил, доксорубіцин, ифосфамид, нітрозосечовини.

Робляться спроби підведення лікарських препаратів до пухлинного вогнища за допомогою феромагнетиків (мікрокапсул) в керованому магнітному полі і використання моноклональних антитіл в комплексному лікуванні пухлин даної локалізації.

Який прогноз має рак жовчного міхура?

Рак жовчного міхура має вкрай несприятливий прогноз і обумовлений перш за все занедбаністю пухлинного процесу вже при першому зверненні хворого до онколога.

Хірургічне лікування всього в 5-10% випадків є радикальним, у 50% хворих рак жовчного міхура рецидивує, а у 90-95% пацієнтів, які перенесли панкреатодуоденальную резекцію, розвиваються віддалені метастази протягом першого року. Хворі найчастіше гинуть від швидко наростаючою пухлинної інтоксикації, кахексії, механічної жовтяниці та інших серйозних ускладнень.

Навіть використання комбінованого і комплексного лікування незначно покращує віддалені результати: п'ятирічне виживання хворих на рак жовчного міхура складає близько 5%, більша частина пацієнтів помирає протягом 1,0-1,5 років після операції. Навіть після радикальних операцій 5 років живуть лише 10% пацієнтів.

Поліпшення результатів лікування цієї складної патології насамперед пов'язано з розробкою методів ранньої діагностики і компонентів комплексного високотехнологічного лікування.