Рани: що про них треба знати?

Рани - це відкриті механічні пошкодження м'яких тканин і внутрішніх органів (при проникаючих пораненнях) з порушенням їх цілісності, що супроводжуються зяянням і кровотечею.

Рани є найчастішим видом відкритих пошкоджень і складають 47-50% всіх невідкладних травматологічних станів, а ведення ран і ранового процесу займає 70% робочого часу хірургів і травматологів.

Відносно поранень внутрішніх органів, більшість травматологів схильне диференціювати поняття. Під терміном «рана» розуміється пошкодження, завдане ріжучим або колючим предметом (рана легкого, серця, печінки). Пошкодження внаслідок впливу тупим твердим предметом або в результаті удару самим органом (наприклад, легким про грудну стінку в момент травми) розцінюється як «розрив». Грубе руйнування тканин внутрішніх органів, з великими крововиливами, позначають як «розтрощення».

Види ран багатопланові і включає в себе кілька позицій. Класифікація відноситься до категорії міжнародних і визначається як «робоча».

1. За характером нанесення види ран ділять на навмисні (операційні) і випадкові (травматичні).
2. По виду ранить знаряддя виділяють такі види ран: колоті, різані, рубані, забиті, рвані, укушені, вогнепальні, розтрощені, скальпована рани.
3. По відношенню до порожнинах тіла, види ран можуть бути непроникаючі (поверхневі) і проникаючі в порожнини, (плевральну, перикард, черевну і ін.). Проникаючі рани; підрозділяються на дві групи: без пошкоджень внутрішніх органів і з пораненням внутрішніх органів.
4. За інфікованості види ран визначають як: асептичні, нанесені в умовах операційної (навмисні); первинно-інфіковані, нанесені нестерильним предметом, протягом перших 12-24 годин після травми, коли впровадили мікрофлора піддається впливу факторів місцевого захисту (ферментів, фагоцитів та ін.), які утримують її або латентному стані, або можуть купірувати повністю; гнійні рани, коли мікрофлора вільно розвивається в рані у вигляді гнійного запалення.
5. За наявністю ускладнень види ран ділять на неускладнені та ускладнені. До ускладнень відносяться: пошкодження магістральних судин, нервів, що проникають рани, особливо з пошкодженням внутрішніх органів, травми кісток, м'язів, сухожиль, шок, крововтрата, множинні і комбіновані поранення.

Причини рани

За характером пошкодження тканин розрізняють різані, рубані, колоті, забиті, рвані, укушені, отруєні і вогнепальні рани.

• Різані рани виникають від дії гострих предметів (наприклад, бритва, ніж). Краї ран рівні, гладкі. Рана неглибока, зяє. Дно рани зруйновано незначно, якщо їм не є великі судини і нерви, наприклад, на шиї. Різані рани найбільш благодатні для загоєння.
• Рубані рани - наслідок впливу гострого, але важкого предмета (сокира, шашка), по клінічній картині нагадують різані. Відмітна ознака - більш значне руйнування дна рани. Зазвичай пошкоджені прилеглі сухожилля, м'язи і навіть кістку.
• Колоті рани виникають в результаті ураження гострими і тонкими довгими предметами (ніж, заточка, шило і т.д.). Це часто надзвичайно небезпечні поранення, оскільки маленька, іноді точкова ранка не зяє, не кровоточить і швидко покривається скоринкою. У той же час ранить, міг пошкодити легке, кишечник, печінку і через якийсь час можливі анемія, пневмоторакс або перитоніт.
• Забиті рани - результат впливу тупого предмета (палиця, пляшка). Краї рани розім'яті, як і тканини в самій рані. Останні просякнуті кров'ю, темного кольору, не кровоточать або кровоточать незначно. Видимі судини тромбіровани.
• Рвані рани виникають в разі ковзання щодо гострого предмета по поверхні шкіри з додатковим тиском на нього. Рана неправильної форми, з клаптями по типу скальпа, кровоточить. Руйнування підлеглих тканин залежить від сили, давила на ранить снаряд. Зазвичай рвані рани, так само як і забиті, мають затяжний характер загоєння через некрозу зруйнованих тканин і нагноєння в рані.
• Отруєні рани виникають при попаданні в них отруйних речовин (отрута змії, отруйні речовини).
• Відмінність вогнепальних ран від всіх інших - особливість ранить снаряда, раневого каналу та перебігу ранового процесу.

З причин пошкодження рани ділять на операційні і випадкові.

За мікробного забруднення розрізняють рани асептичні і мікробно-забруднені.

По відношенню до замкнутим порожнинах тіла людини (череп, груди, живіт, суглоб) розрізняють проникаючі і непроникаючі поранення. Проникаючими називають поранення, в результаті яких відбулося пошкодження внутрішньої серозної оболонки, що вистилає порожнину (тверда мозкова оболонка, парієтальних плевра, парієтальних очеревина, синовіальна оболонка).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми рани

Симптоми ран залежить від характеру рани, ранить снаряда, розмірів рани, пошкодження порожнин і внутрішніх органів, порушення цілості судин, нервів і кісток. Вона складається з місцевих і загальних симптомів.

До місцевих симптомів відносять біль, зяяння рани, кровотеча, порушення функцій пошкодженого сегмента. Загальні симптоми включають ознаки виник ускладнення травми (наприклад, анемія, шок, перитоніт і т.д.).

Перебіг ранового процесу

У чистій рані з хорошим контактом між краями відбувається їх склеювання. Загиблі клітинні елементи і бактерії розсмоктуються, відбувається посилене розмноження сполучнотканинних клітин, які згодом перетворюються в рубець. Він міцно з'єднує стінки колишньої рани - так відбувається загоєння рани первинним натягом.

Якщо ж між стінками рани був диастаз або розвинулася гнійна інфекція, загоєння рани йде повільно, з поступовим заповненням грануляціями з її дна. Це загоєння вторинним натягом.

Протягом раневого процесу при загоєнні гнійних ран доцільно виділити наступні стадії: запалення, утворення і дозрівання грануляційної тканини, епітелізація.

Виділення стадій, незважаючи на їх певну послідовність, носить умовний характер, оскільки провести сувору межу між закінченням однієї стадії і початком іншої неможливо. Зазвичай через 48 годин виникає грануляційна тканина. Після стихання запальної реакції починається процес перетворення, проліферації фібробластів, утворення нової тканини - процес репаративної регенерації. На всьому протязі запальної реакції, починаючи з моменту пошкодження тканини, спостерігають проліферативні або продуктивні явища (розмноження клітинних елементів). Ці явища особливо виражені в більш пізніх стадіях запалення. У міру зростання грануляційної тканини, утворення і дозрівання сполучної тканини відзначають стихання запальних явищ, відбувається епітелізація у напрямку з країв рани до її дна.

Клінічна характеристика та діагностика ран

Залежно від характеру ранить знаряддя, а ідентифікація його обов'язкове для ведення слідства, кожен вид ран має специфічні особливості, які потрібно не тільки знати для диференціальної діагностики, а й вміти правильно описати.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Колоті рани

Наносяться будь-яким гострим предметом вузької форми і великої довжини (ніж, фінка, шило, викрутка, ножиці та ін.). Характерною їх особливістю є перевищення глибини над зовнішніми розмірами. Колоті рани, в більшості випадків, проникаючі в порожнини з пошкодженням внутрішніх органів або глибоких формацій м'яких тканин (нервово-судинний пучок сухожилля, м'язи), мають вузький рановий канал. Найчастіше інфікуються, так як для розвитку мікрофлори створюються оптимальні умови. Залежно від гостроти і форми ранить предмета, краї рани можуть бути рівними і чіткими, лінійної форми (ніж, фінка), округлими (шило, арматура), фестончастими або зірчастими (викрутка, ножиці) і ін. Залежно від гостроти предмета, краю рани можуть бути без крововиливів або мати незначні крововиливи і осадненіе. Таку ж особливість мають і стінки рани. Але дном рани може бути все що завгодно і його не видно. Тому при зверненні постраждалого з колотою раною ревізія її повинна проводитися особливо ретельно.

Різані рани

Наносяться гострим предметом (ніж фінка, бритва і ін.) Паралельно поверхні тіла лінійним рухом. Тому такі рани мають лінійну форму, зовнішні розміри більше глибини, дно добре проглядається. Краї і стінки рани рівні, чіткі, без крововиливів і розтрощення, дно рівне і чітке. Ці ушкодження відносяться до найсприятливішим по обробці і загоєнню.

[19], [20], [21], [22], [23]

Рубані рани

Наносяться гострим предметом великої кінетичної маси, одним стинають ударом (сокира, сікач, лопата, шашка і ін.). Вони відрізняються великою глибиною, часто з ампутацією сегмента кінцівки (наприклад, пальців). Краї і стінки мають лінійну форму, рівні, але чіткість залежить від гостроти предмета, яким нанесена рана. Якщо предмет гостро заточений - краю і стінки рани рівні і чіткі. Якщо, предмет тупий - краї рани будуть облогових, з ділянками крововиливів, зона їх зазвичай необшірний, що залежить від гостроти предмета. На дні, яке легко проглядається, є перемички, які відповідають щербини на ранить предмета, повинні бути чітко виміряні і описані для подальшої судово-медичної експертизи та ідентифікації знаряддя.

[24], [25], [26], [27], [28]

Рвані рани

Наносяться загостреним предметом гачкуватої або зазубрений форми паралельно поверхні тіла. При цьому формується розрив шкіри і підшкірної клітковини. Вони поверхневі, лінійної форми. Краї нерівні (фестончатие), нечіткі за рахунок осаднения. Стінки нерівні, з ділянками крововиливів. Дно рани з крововиливами, нерівне.

Забиті рани

Наносяться тупими твердим предметом, що має більшу кінетичну енергію (палиця, цегла, камінь, пляшка). Самі по собі вони поверхневі, але через високу кінетичну енергії агента часто викликають пошкодження внутрішніх органів: при ранах на голові - пошкодження мозку, грудей т- легенів і серця.

Вид ран може бути самий різний, все залежить від форми знаряддя, його маси, сили, з якою завдано удар, напрямки удару. Відмінною особливістю є великі крововиливи, осаднения і розтрощення країв, стінок і дна рани. Якщо рана нанесена одним прямим ударом, перпендикулярним поверхні тіла, вид її повторює контури ранить знаряддя. При цьому відбувається розтрощення м'яких тканин, рівномірний на всю глибину. Краї можуть бигь самої різної форми: квадратної, зірчастої, лінійної; все залежить від форми предмета, яким нанесена рана.

Якщо удар наноситься під кутом, формується тангенціальне дію. М'які тканини по суті справи лопаються під впливом сили. Форма країв залежить від кута; прикладання сили. При, нанесенні рани під кутом більше 30 градусів до поверхні тіла (удар на вильоті кінетичної енергії), краї рани мають трикутну формулою підставою в місці початку прикладання сили. При додатку сили під кутом менше 30 градусів до поверхні тіла або паралельно їй (наприклад, при ударі палицею, батогом, батогом, як кажуть в народі: «з течение»), краї рани фестончатие, мають лінійну форму, але глибина її нерівномірна, центральна частина рани завжди глибше.

Укушені рани

Наносяться тваринам або людиною. По виду нагадують рвані, але відмітною особливістю є наявність відбитків зубів. Можуть мати місце дефекти тканин аж до оскальпірованія або ампутації, наприклад, пальця; коли виривається ділянку шкіри і м'яких тканин.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Розтрощені рани

У практиці зустрічаються рідко, але це один з найважчих видів ушкоджень, так як вони формуються при роздавлюванні кінцівки.

Вогнепальні рани

Вогнепальні рани в силу своєї специфіки, тяжкості ушкоджень, ускладнень, особливостей надання допомоги та ведення, негаразди результатів - виділені в окрему групу. По виду зброї розрізняють: кульові, дробові, осколкові. За характером ранового каналу: наскрізні, сліпі, дотичні. Вогнепальні рани відносяться до категорії найскладніших з діагностики, лікування та опису, так як часто супроводжуються ушкодженнями внутрішніх органів, переломами кісток, ушкодженнями нервово-судинних пучків, наявністю сторонніх тіл, що дають нагноєння, мають масивні руйнування м'яких тканин.

При кульових ранах вхідний отвір має округлу форму з нерівними і нечіткими краями за рахунок осаднения і крововиливів. Велике значення має відстань, з якого був зроблений постріл. При відстані до метра або пострілі в упор, навколо рани є зона опіку і порохових вкраплень, широту їх визначає відстань і калібр зброї, вони повинні бути точно виміряні і чітко описані. При великих відстанях цих змін не відзначається.

При осколкових пораненнях вхідний отвір нагадує рвану, але з великою зоною крововиливів і розтрощення тканин, відрізняється і наявністю раневого каналу.

Кульові й осколкові рани мають 3 шари: сам рановий канал, заповнений тканинним детритом, чужорідними тілами і залишками ранить предмета (куля або осколок); зона розтрощення тканин в 2-5 разів більше раневого каналу; зона молекулярного струсу в 5-10 разів більше раневого каналу. Ці тканини поступово некротизируются і відриваються, створюючи загрозу важких нагноєнь.

Для дробових поранень характерно безліч мелкоточечних вхідних отворів, часто з фестончатими краями, невеликими зонами крововиливів і розтрощення навколо них. Дробові поранення також супроводжуються переломами і пошкодженнями внутрішніх органів.

Правила опису ран

Діагностувати рану проблеми не становить, але її необхідно кваліфіковано описати для подальшої судово-медичної експертизи, так як лікар, який надає допомогу потерпілому, бачить її в «натуральному» вигляді в перший і останній раз. При описі ран ставляться такі вимоги.

• Вказують локалізацію по анатомічній сегменту тіла: голова, обличчя, шия, груди, тулуб і т.д.
• Дається уточнення стану із зазначенням анатомічних орієнтирів (наприклад, в області грудей, праворуч, в четвертому міжребер'ї, по середньо-ключичній лінії; в області лівого стегна, по внутрішній поверхні, вище колінного суглоба на 6 см і ін.).
• Вказують розміри її зяяння - 2 на 5 см і ін. Якщо дно рани видно, відзначається третій вимір - глибина (глибиною до 2 см).
• Описується форма і вид ран: лінійна, округла, зірчаста, овальна, серповидная, трикутна і ін.
• Вказується напрямок по поздовжній осі тіла: коса, поздовжня, поперечна.
• Описуються краю: рівні, нерівні (фестончатие), чіткі або нечіткі, наявність осаднения і розтрощення, крововиливів, їх розміри, особливості форми і кольору для синців.
• Опис стінок проводять аналогічно краях: рівні, нерівні, наявність розтрощення і крововиливів.
• Дно рани: необхідний ретельний огляд і опис. У деяких випадках, якщо його не видно, необхідно розсічення рани до дна для огляду і ревізії. При ранах, що проникають в порожнині, необхідно проведення порожнинних операцій або ендоскопічних досліджень з метою опису: ходу раневого каналу, стану дна і пошкоджень внутрішніх органів, а також одночасного оперативного посібники, спрямованого на гемостаз і усунення пошкоджень.

Дно може бути рівне, нерівне, мати перемички, розтрощення, крововиливи, чужорідні тіла, пошкодження серозних листків, що свідчить про проникнення її в порожнині. Обов'язково вказується, що є дном рани: м'які тканини, кістки, внутрішні органи. Описують стан дна рани.

• Напрямок ранового каналу (якщо він має вигляд вузького ходу, наприклад, при, нанесенні рани ножем або фінкою): спереду-назад, праворуч-ліворуч - або навпаки. Вміст раневого каналу: тканинної детрит, кісткові уламки, земля, сторонні тіла та ін.
• Наявність ускладнень: пошкодження внутрішніх органів, нервово-судинних пучків, сухожиль, м'язів і ін.