Рани: що про них потрібно знати?

Рани – це відкриті механічні пошкодження м’яких тканин і внутрішніх органів (у разі проникаючих поранень) з порушенням їх цілісності, що супроводжуються зіянням та кровотечею.

Рани є найпоширенішим типом відкритих травм і становлять 47-50% усіх невідкладних травматологічних станів, а обробка ран та їх загоєння займають 70% робочого часу хірургів та травматологів.

Щодо травм внутрішніх органів, більшість травматологів схильні розрізняти ці поняття. Термін «рана» означає пошкодження, спричинене ріжучим або колючим предметом (поранення легені, серця, печінки). Пошкодження внаслідок удару тупим твердим предметом або в результаті удару самим органом (наприклад, легенею об стінку грудної клітки в момент травми) вважається «розривом». Грубе руйнування тканини внутрішніх органів з великими крововиливами позначається як «роздавлювання».

Види ран багатогранні та включають кілька позицій. Класифікація належить до міжнародної категорії та визначається як «робочі».

1. Залежно від характеру травми, види поранень поділяються на навмисні (хірургічні) та випадкові (травматичні).
2. Залежно від виду знаряддя поранення розрізняють такі види ран: колоті, різані, рубані, забиті, рвані, укушені, вогнепальні, розтрощені, скальповані рани.
3. Стосовно порожнин тіла, типи поранень можуть бути непроникними (поверхневими) та проникаючими в порожнини (плевральну, перикардіальну, черевну тощо). Проникаючі поранення поділяються на дві групи: без пошкодження внутрішніх органів та з пораненням внутрішніх органів.
4. Залежно від інфікування, типи ран визначаються як: асептичні, нанесені в операційній (навмисні); первинно інфіковані, нанесені нестерильним предметом, протягом перших 12-24 годин після травми, коли внесена мікрофлора піддається впливу місцевих факторів захисту (ферментів, фагоцитів тощо), які утримують її в латентному стані або можуть повністю зупинити його; гнійні рани, коли мікрофлора вільно розвивається в рані у вигляді гнійного запалення.
5. Залежно від наявності ускладнень, рани поділяються на неускладнені та ускладнені. До ускладнень належать: пошкодження магістральних судин, нервів, проникаючі поранення, особливо з пошкодженням внутрішніх органів, травми кісток, м'язів, сухожиль, шок, крововтрата, множинні та комбіновані поранення.

Причини виникнення рани

Залежно від характеру пошкодження тканин, рани класифікуються на різані, рубані, колоті, забиті, рвані, укушені, отруєні та вогнепальні поранення.

• Різані рани викликаються гострими предметами (наприклад, бритвою, ножем). Краї ран рівні, гладкі. Рана неглибока, зяюча. Дно рани незначно пошкоджене, якщо це не велика судина або нерв, наприклад, на шиї. Різані рани є найсприятливішими для загоєння.
• Рубані рани є результатом удару гострим, але важким предметом (сокира, шабля) і за клінічною картиною схожі на різані рани. Відмінною рисою є більш значне руйнування дна рани. Зазвичай пошкоджуються прилеглі сухожилля, м'язи і навіть кістки.
• Колоті рани виникають внаслідок поранення гострими та тонкими довгими предметами (ніж, заточка, шило тощо). Це часто надзвичайно небезпечні рани, оскільки невелика, іноді точкова ранка не зяє, не кровоточить і швидко покривається кіркою. Водночас предмет, що ранить, може пошкодити легеню, кишечник, печінку, а через деякий час можливі анемія, пневмоторакс або перитоніт.
• Забиті рани є результатом удару тупим предметом (палиця, пляшка). Краї рани розчавлені, як і тканини в самій рані. Останні просякнуті кров’ю, темного кольору, не кровоточать або кровоточать незначно. Видимі судини тромбовані.
• Рвані рани виникають, коли відносно гострий предмет ковзає по поверхні шкіри з додатковим тиском на неї. Рана має неправильну форму, з клаптями типу шкіри голови, і кровоточить. Руйнування підлеглих тканин залежить від сили, яка тиснула на ранячий снаряд. Рвані рани, як і забиті рани, зазвичай мають тривалий процес загоєння через некроз зруйнованих тканин та нагноєння в рані.
• Отруєні рани виникають при потраплянні в них отруйних речовин (зміїної отрути, токсичних речовин).
• Відмінність вогнепальних поранень від усіх інших поранень полягає в специфіці ранячого снаряда, раневого каналу та перебігу ранового процесу.

Залежно від причини травми, рани поділяються на хірургічні та випадкові.

Залежно від мікробного забруднення рани поділяють на асептичні та мікробно забруднені.

Стосовно замкнутих порожнин людського тіла (черепа, грудної клітки, живота, суглобів) розрізняють проникаючі та непроникаючі поранення. Проникаючі поранення – це ті, що призводять до пошкодження внутрішньої серозної оболонки, що вистилає порожнину (тверда мозкова оболонка, парієтальна плевра, парієтальна очеревина, синовіальна оболонка).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми рани

Симптоми поранень залежать від характеру рани, ранячого снаряда, розміру рани, пошкодження порожнин та внутрішніх органів, порушення цілісності кровоносних судин, нервів та кісток. Вони складаються з місцевих та загальних симптомів.

Місцеві симптоми включають біль, зіяючу рану, кровотечу та порушення функції пошкодженого сегмента. Загальні симптоми включають ознаки ускладнення травми (наприклад, анемію, шок, перитоніт тощо).

Перебіг процесу загоєння рани

У чистій рані з хорошим контактом між краями відбувається їх склеювання. Відмерлі клітинні елементи та бактерії розсмоктуються, відбувається посилене розмноження клітин сполучної тканини, які з часом перетворюються на рубець. Він міцно з'єднує стінки колишньої рани – так рана гоїться первинним натягом.

Якщо між стінками рани виник діастаз або розвинулася гнійна інфекція, рана гоїться повільно, поступово заповнюючи її грануляціями з дна. Це загоєння вторинним натягом.

Під час загоєння гнійних ран доцільно розрізняти такі стадії: запалення, формування та дозрівання грануляційної тканини, епітелізацію.

Виділення стадій, незважаючи на їхню певну послідовність, є умовним, оскільки неможливо провести сувору межу між кінцем однієї стадії та початком іншої. Зазвичай грануляційна тканина з'являється через 48 годин. Після стихання запальної реакції починається процес трансформації, проліферації фібробластів та формування нової тканини - процес репаративної регенерації. Протягом усієї запальної реакції, починаючи з моменту пошкодження тканин, спостерігаються проліферативні або продуктивні явища (розмноження клітинних елементів). Ці явища особливо виражені на пізніх стадіях запалення. У міру зростання грануляційної тканини формується та дозріває сполучна тканина, запальні явища стихають, відбувається епітелізація від країв рани до її дна.

Клінічна характеристика та діагностика ран

Залежно від характеру поранення, яке завдало поранення, та його ідентифікації, яка є обов'язковою для розслідування, кожен тип рани має специфічні особливості, які необхідно не лише знати для диференціальної діагностики, а й правильно описати.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Колоті рани

Вони завдаються будь-яким гострим предметом вузької форми та великої довжини (ніж, фінський ніж, шило, викрутка, ножиці тощо). Їх характерною особливістю є те, що їх глибина перевищує їх зовнішні розміри. Колоті рани, в більшості випадків проникаючи в порожнини з пошкодженням внутрішніх органів або глибокі утворення м'яких тканин (судинно-нервовий пучок, сухожилля, м'яз), мають вузький рановий канал. Найчастіше вони інфікуються, оскільки створюються оптимальні умови для розвитку мікрофлори. Залежно від гостроти та форми ранячого предмета, краї рани можуть бути гладкими та чіткими, лінійними (ніж, фінський ніж), округлими (шило, арматура), фестончастими або зіркоподібними (викрутка, ножиці) тощо. Залежно від гостроти предмета, краї рани можуть бути без крововиливу або мати незначний крововилив та садно. Стінки рани мають таку ж особливість. Але дно рани може бути будь-яким і його не видно. Тому, коли потерпілий з ножовим пораненням звертається до лікаря, його ревізію слід проводити особливо ретельно.

Різані рани

Їх наносять гострим предметом (фінським ножем, бритвою тощо) паралельно поверхні тіла лінійним рухом. Тому такі рани мають лінійну форму, зовнішні розміри більші за глибину, дно чітко видно. Краї та стінки рани рівні, чіткі, без крововиливів та роздавлювання, дно гладке та чітке. Ці травми є одними з найсприятливіших з точки зору лікування та загоєння.

[ 9 ], [ 10 ]

Рубані рани

Вони наносяться гострим предметом великої кінетичної маси, одним рубаючим ударом (сокира, тесак, лопата, шабля тощо). Характеризуються великою глибиною, часто з ампутацією сегмента кінцівки (наприклад, пальців). Краї та стінки мають лінійну форму, гладкі, але чіткість залежить від гостроти предмета, яким завдано рану. Якщо предмет заточений, краї та стінки рани гладкі та чіткі. Якщо предмет тупий, краї рани будуть стерті, з ділянками крововиливу, їх зона зазвичай не велика, що залежить від гостроти предмета. На дні, яке добре видно, є перемички, що відповідають зазубринам на предметі раніння, їх необхідно чітко виміряти та описати для подальшого судово-медичного дослідження та ідентифікації зброї.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Рвані рани

Їх наносять загостреним гачкуватим або зазубреним предметом паралельно поверхні тіла. Це викликає розрив шкіри та підшкірної клітковини. Вони поверхневі, лінійної форми. Краї нерівні (фестончасті), нечіткі через садна. Стінки нерівні, з ділянками крововиливу. Дно рани геморагічне, нерівне.

Забиті рани

Їх наносять тупим твердим предметом, що має високу кінетичну енергію (паличка, цегла, камінь, пляшка). Самі по собі вони поверхневі, але через високу кінетичну енергію агента часто викликають пошкодження внутрішніх органів: при пораненнях голови – пошкодження мозку, грудної клітки – легень та серця.

Тип рани може бути дуже різним, все залежить від форми зброї, її ваги, сили, з якою було нанесено удар, напрямку удару. Відмінною рисою є велика крововилив, стирання та роздавлювання країв, стінок і дна рани. Якщо рана нанесена одним прямим ударом, перпендикулярним до поверхні тіла, її зовнішній вигляд повторює контури ранячої зброї. У цьому випадку спостерігається роздавлювання м'яких тканин, рівномірно по всій глибині. Краї можуть бути різної форми: квадратної, зіркоподібної, лінійної; все залежить від форми предмета, яким було нанесено рану.

Якщо удар наноситься під кутом, утворюється тангенціальна дія. М'які тканини по суті лопаються під впливом сили. Форма країв залежить від кута; прикладання сили. Коли рана наноситься під кутом більше 30 градусів до поверхні тіла (удар наприкінці кінетичної енергії), краї рани мають трикутну формулу з основою в точці, де починається прикладання сили. Коли сила прикладається під кутом менше 30 градусів до поверхні тіла або паралельно їй (наприклад, при ударі палицею, батогом, батогом, як кажуть у народі: "з розіграшу"), краї рани фестончасті, мають лінійну форму, але глибина її нерівномірна, центральна частина рани завжди глибша.

Рани від укусів

Їх завдає тварина або людина. Вони виглядають як рвані, але відмінною рисою є наявність слідів від зубів. Можуть бути дефекти тканин аж до скальпування або ампутації, наприклад, пальця; коли відривається ділянка шкіри та м’яких тканин.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Розтрощені рани

Вони рідко зустрічаються на практиці, але це один з найважчих видів травм, оскільки утворюються при розтрощенні кінцівки.

Вогнепальні поранення

Вогнепальні поранення класифікуються в окрему групу через їх специфічність, тяжкість травм, ускладнення, особливості надання допомоги та ведення, несприятливі результати. За типом зброї їх поділяють на: кульові, дробові, осколкові. За характером ранового каналу: наскрізні, сліпі, тангенціальні. Вогнепальні поранення класифікуються як найскладніші для діагностики, лікування та опису, оскільки вони часто супроводжуються пошкодженням внутрішніх органів, переломами кісток, пошкодженням судинно-нервових пучків, наявністю сторонніх тіл, що викликають нагноєння, та мають масивне руйнування м’яких тканин.

У кульових пораненнях вхідний отвір має круглу форму з нерівними та нечіткими краями через садна та крововиливи. Велике значення має відстань, з якої було зроблено постріл. На відстані до метра або пострілу впритул навколо рани залишається зона опіків та порохових включень, їх протяжність визначається відстанню та калібром зброї, їх необхідно точно виміряти та чітко описати. На більших відстанях ці зміни не відзначаються.

При осколкових пораненнях вхідний отвір нагадує рваний, але з великою ділянкою крововиливу та розтрощення тканин, а також відрізняється наявністю раневого каналу.

Кульові та осколкові поранення мають 3 шари: власне рановий канал, заповнений тканинним детритом, сторонніми тілами та залишками ранячого предмета (кулі або осколка); зона здавлення тканин у 2-5 разів більша за рановий канал; зона молекулярного струсу в 5-10 разів більша за рановий канал. Ці тканини поступово некротизуються та відторгаються, створюючи загрозу сильного нагноєння.

Дроблясті поранення характеризуються множинними точковими вхідними отворами, часто з фестончастими краями, невеликими ділянками крововиливу та розтрощення навколо них. Дроблясті поранення також супроводжуються переломами та пошкодженням внутрішніх органів.

Правила опису ран

Діагностування рани не є проблемою, але її необхідно професійно описати для подальшої судово-медичної експертизи, оскільки лікар, який надає допомогу потерпілому, вперше і востаннє бачить її в її «природному» вигляді. При описі ран пред'являються такі вимоги.

• Локалізація вказується анатомічним сегментом тіла: голова, обличчя, шия, груди, тулуб тощо.
• Положення уточнюється анатомічними орієнтирами (наприклад, в області грудної клітки, праворуч, в четвертому міжребер'ї, по середньоключичній лінії; в області лівого стегна, по внутрішній поверхні, на 6 см вище колінного суглоба тощо).
• Вказуються розміри її зяяння – 2 на 5 см тощо. Якщо видно дно рани, відзначається третій вимір – глибина (до 2 см вглиб).
• Описано форму та тип ран: лінійні, круглі, зіркоподібні, овальні, серпоподібні, трикутні тощо.
• Вказується напрямок вздовж поздовжньої осі тіла: косий, поздовжній, поперечний.
• Описуються краї: рівні, нерівні (фестончасті), чіткі або нечіткі, наявність саден та роздавлень, крововиливів, їх розміри, особливості форми та кольору при синцях.
• Стінки описуються так само, як і краї: гладкі, нерівні, наявність роздавлювання та крововиливів.
• Дно рани: необхідний ретельний огляд та опис. У деяких випадках, якщо його не видно, необхідно препарувати рану до дна для огляду та ревізії. У разі проникнення ран у порожнини необхідно виконати порожнинні операції або ендоскопічні дослідження з метою опису: ходу ранового каналу, стану дна та пошкодження внутрішніх органів, а також одночасне хірургічне втручання, спрямоване на гемостаз та ліквідацію пошкоджень.

Дно може бути гладким, нерівним, мати перемички, роздавлювання, крововиливи, сторонні тіла, пошкодження серозних шарів, що свідчить про проникнення його в порожнини. Необхідно вказати, що є дно рани: м’які тканини, кістки, внутрішні органи. Опишіть стан дна рани.

• Напрямок ранового каналу (якщо він має вигляд вузького проходу, наприклад, при нанесенні рани ножем або фінським ножем): спереду назад, справа наліво - або навпаки. Вміст ранового каналу: тканинний детрит, кісткові фрагменти, ґрунт, сторонні тіла тощо.
• Наявність ускладнень: пошкодження внутрішніх органів, судинно-нервових пучків, сухожиль, м'язів тощо.