Раптове падіння (із втратою свідомості та без неї)

Раптове падіння як ізольований симптом спостерігається рідко. Як правило, падіння повторюються, і до моменту медичного огляду пацієнт може досить чітко описати різні обставини чи ситуації, за яких розвинувся напад, або ж – таку інформацію надають його родичі. Діагностика значною мірою базується на ретельному зборі анамнезу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Основні причини раптового падіння (з втратою свідомості або без неї):

1. Астатичний епілептичний напад.
2. Вазовагальний синкопе.
3. Непритомність при кашлі, при ковтанні, нічні непритомні відчуття.
4. Синдром гіперчутливості каротидного синуса.
5. Синдром Адамса-Стокса (атріовентрикулярна блокада).
6. Падіння атаки.
7. Катаплектична атака.
8. Психогенний напад (псевдосинкопе).
9. Базилярна мігрень.
10. Паркінсонізм.
11. Прогресуючий над'ядерний параліч.
12. Синдром Шай-Дрейгера.
13. Гідроцефалія нормального тиску.
14. Ідіопатична стареча дисбазія.

Падінням також сприяють (фактори ризику): парези (міопатія, полінейропатія, деякі нейропатії, мієлопатія), вестибулярні розлади, атаксія, деменція, депресія, порушення зору, ортопедичні захворювання, важкі соматичні захворювання, похилий вік.

Астатичний епілептичний напад

Вік початку астатичних епілептичних нападів – раннє дитинство (від 2 до 4 років). Один напад триває лише кілька секунд. Дитина падає вертикально, не втрачає свідомості та здатна одразу піднятися на ноги. Напади групуються в серії, розділені легкими інтервалами тривалістю близько години. Через велику кількість нападів дитина отримує багато синців; деякі захищають голову, обмотуючи її товстим шаром тканини. Спостерігається затримка розумового розвитку, можливі різні поведінкові відхилення.

Діагноз: на ЕЕГ завжди виявляються патологічні зміни у вигляді нерегулярної високоамплітудної повільнохвильової активності з наявністю гострих хвиль.

Вазовагальний синкопе

Зазвичай непритомність вперше виникає в підлітковому або молодому віці, але захворювання може зберігатися ще багато років після цього вікового періоду. На початковому етапі ситуації, що провокують непритомність і викликають ортостатичну гіпотензію із симпатичною недостатністю та парасимпатичним переважанням серцево-судинної системи, досить легко виявити. Непритомність виникає, наприклад, після стрибка з жорстким приземленням на п'яти або при змушенні довго стояти нерухомо на одному місці. Емоційний стрес сприяє розвитку непритомності. З часом навіть мінімального стресу стає достатньо для провокації непритомності, і на перший план у провокуванні нападів виходять психологічні фактори.

Окремі напади поступово втрачають свої характерні ознаки (потемніння або пелена перед очима, запаморочення, холодний піт, повільне ковзання на землю). При тяжкому непритомному нападі пацієнт може раптово впасти, і в цей момент можливі мимовільне сечовипускання, синці, прикушування язика та втрата свідомості на досить тривалий час – до однієї години. У таких ситуаціях клінічно диференціювати простий непритомний напад від епілептичного нападу може бути важко, якщо лікар не мав можливості особисто спостерігати напад і бачити блідість, а не гіперемію обличчя, закриті, а не відкриті очі, вузькі, а не широкі зіниці, які не реагують на світло. При непритомності можливе короткочасне тонічне розгинання кінцівок, навіть короткочасні клонічні посмикування кінцівок, що пояснюється швидко розвивається транзиторною гіпоксією мозку, що призводить до одночасних розрядів великих популяцій нейронів.

Якщо є можливість провести ЕЕГ-дослідження, то можна побачити нормальні результати. ЕЕГ також залишається нормальною після депривації сну та при тривалому моніторингу.

Кашльовий синкопе, синкопе при ковтанні, нічний синкопе

Існує кілька специфічних ситуацій, що провокують непритомність. Це кашель, ковтання та нічне сечовипускання; кожна з цих дій призводить до швидкого переходу до стану, в якому переважає тонус парасимпатичної вегетативної нервової системи. Примітно, що у даного пацієнта непритомність ніколи не виникає за обставин, відмінних від характерних для цього конкретного пацієнта ситуацій, що провокують її. Психогенні фактори майже ніколи не виявляються.

Синдром гіперчутливості каротидного синуса

При синдромі гіперчутливості каротидного синуса також спостерігається відносна недостатність симпатичних впливів на серце та судини. Загальний механізм реалізації такий самий, як і при непритомності, а саме: гіпоксія кори та стовбура мозку, що призводить до зниження м'язового тонусу, іноді до непритомності та, рідко, до кількох коротких судомних посмикувань. Напади провокуються поворотом голови набік або закиданням голови назад (особливо при носінні занадто тугого коміра), тиском на область пазухи. За цих умов на каротидний синус чиниться зовнішній механічний тиск, який, зі зміненою чутливістю рецепторів, провокує падіння артеріального тиску та непритомність. Напади виникають переважно у людей похилого віку, у яких спостерігаються ознаки атеросклерозу.

Діагноз підтверджується натисканням на каротидний синус під час запису електрокардіограми та електроецефалограми. Тест слід проводити з особливою обережністю через ризик розвитку тривалої асистолії. Крім того, необхідно використовувати ультразвукову доплерографію для забезпечення прохідності сонної артерії в місці компресії, інакше існує ризик відриву емболу від локальної бляшки або ризик провокування гострої оклюзії сонної артерії з її субтотальним стенозом, що в 50% випадків супроводжується тромбоемболією середньої мозкової артерії.

Синдром Адамса-Стокса

При синдромі Адамса-Стокса непритомність розвивається внаслідок пароксизмальної асистолії тривалістю понад 10 секунд або, у дуже рідкісних випадках, пароксизмальної тахікардії з частотою серцевих скорочень понад 180-200 ударів за хвилину. У крайніх випадках тахікардії серцевий викид знижується настільки, що розвивається церебральна гіпоксія. Діагноз ставить кардіолог. Лікар загальної практики або невролог повинен запідозрити серцеве походження непритомності за відсутності відхилень на ЕЕГ. Важливо дослідити пульс під час нападу, що часто визначає діагноз.

Падіння атаки

Деякі автори описують дроп-атаки як один із симптомів вертебрально-базилярної недостатності. Інші вважають, що досі немає задовільного розуміння патофізіологічних механізмів дроп-атак, і вони, ймовірно, мають рацію. Дроп-атаки спостерігаються переважно у жінок середнього віку та відображають гостру недостатність постуральної регуляції на рівні стовбура мозку.

Пацієнт, який загалом вважає себе здоровим, раптово падає на підлогу, приземлившись на коліна. Ситуативного причинно-наслідкового зв'язку (наприклад, надзвичайно високого навантаження на серцево-судинну систему) немає. Пацієнти зазвичай не втрачають свідомість і здатні одразу встати. Вони не відчувають переднепритомних відчуттів (непритомності) або змін частоти серцевих скорочень. Пацієнти описують напад так: «...ніби мої ноги раптово підкосилися». Травми коліна є поширеними, а іноді й травми обличчя.

Ультразвукова доплерографія хребетних артерій рідко виявляє значні аномалії, такі як синдром обкрадання підключичної артерії або стеноз обох хребетних артерій. Всі інші додаткові дослідження не виявляють патології. Дроп-атаки слід розглядати як варіант транзиторних ішемічних атак у вертебробазилярному судинному басейні.

Диференціальна діагностика дроп-атаок проводиться переважно з епілептичними нападами та кардіогенним синкопе.

Ішемія передньої мозкової артерії також може призвести до подібного синдрому з падінням пацієнта. Падіння з місця також описані при пухлинах третього шлуночка та задньої черепної ямки (та інших об'ємних процесах) та мальформації Арнольда-Кіарі.

Катаплексична атака

Катаплектичні напади є однією з найрідкісніших причин раптових падінь. Вони характерні для нарколепсії і, отже, спостерігаються на тлі повноцінної або неповної картини нарколепсії.

Психогенний напад (псевдосинкопе)

Слід завжди пам'ятати, що при певних рисах особистості, коли є схильність до їх прояву у вигляді «конверсійних симптомів», схильність до непритомності в минулому може стати гарною основою для психогенних нападів, оскільки раптове падіння зовні справляє враження дуже серйозного симптому. Саме падіння виглядає як довільний «кидок» на підлогу; пацієнт «приземляється» на руки. При спробі відкрити очі пацієнта лікар відчуває активний опір з боку повік пацієнта. Для деяких таких пацієнтів (не тільки молодих) допомога кваліфікованого психіатра не менш важлива, ніж допомога кардіолога для постановки діагнозу.

Базилярна мігрень

При мігрені, особливо при базилярній мігрені, раптове падіння є одним із дуже рідкісних симптомів; до того ж, такі падіння трапляються не при кожному нападі мігрені. Як правило, пацієнт блідне, падає та втрачає свідомість на кілька секунд. Якщо ці симптоми виникають лише у зв'язку з мігренню, у них немає нічого загрозливого.

Паркінсонізм

Спонтанні падіння при паркінсонізмі спричинені порушеннями постави та аксіальною апраксією. Ці падіння не супроводжуються втратою свідомості. Часто падіння відбувається в момент початку непідготовленого руху. При ідіопатичному паркінсонізмі грубі порушення постави та падіння не є першим симптомом захворювання та приєднуються на наступних етапах його перебігу, що полегшує пошук можливих причин падіння. Подібний механізм падінь характерний для прогресуючого над'ядерного паралічу, синдрому Шай-Дрейгера та нормотензивної гідроцефалії (аксіальної апраксії).

Певні зміни постави також характерні для фізіологічного старіння (повільна, нестійка хода у людей похилого віку). Мінімальні провокуючі фактори (нерівна місцевість, різкі повороти тіла тощо) можуть легко спровокувати падіння (ідіопатична стареча дисбазія).

Рідкісні варіанти дисбазії, такі як ідіопатична апраксія ходи та первинно-прогресуюча хода із «завмиранням», також можуть спричиняти спонтанні падіння під час ходьби.

Також описані «криптогенні падіння у жінок середнього віку» (старше 40 років), у яких вищезгадані причини падінь відсутні, а неврологічний статус не виявляє жодної патології.