Раптове падіння (з втратою свідомості і без неї)

Раптове падіння як ізольований симптом спостерігається рідко. Як правило, падіння повторюються, і до моменту лікарського огляду пацієнт може досить чітко окреслити різного роду обставини або ситуації, в яких розвинувся напад, або - таку інформацію надають його рідні. Діагностика в значній мірі базується на ретельному зборі анамнезу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Основні причини раптового падіння (з втратою свідомості і без неї):

1. Астатичний епілептичний припадок.
2. Вазовагальний непритомність.
3. Непритомність при кашлі, при ковтанні, ніктуріческій нічний непритомність.
4. Синдром гіперчутливості каротидного синуса.
5. Синдром Адамса-Стокса (атріовентрикулярна блокада).
6. Дроп-атака.
7. Катаплектіческій напад.
8. Психогенний припадок (псевдообморок).
9. Базилярна мігрень.
10. Паркінсонізм.
11. Прогресуючий супрануклеарний параліч.
12. Синдром Шая-Дрейджера.
13. Нормотензивная гидроцефалия.
14. Идиопатическая сенильная дисбазия.

Падінь сприяють також (фактори ризику): парези (міопатія, полінейропатія, деякі нейропатії, мієлопатія), вестибулярні розлади, атаксія, деменція, депресія, порушення зору, ортопедичні захворювання, важкі соматичні захворювання, похилий вік.

Астатичний епілептичний припадок

Вік дебюту астатичних епіпріпадков - ранній дитячий (від 2 до 4 років). Окремий напад триває всього кілька секунд. Дитина падає вертикально, не втрачає свідомість і в змозі негайно піднятися на ноги. Напади групуються в серії, розділені світлими проміжками тривалістю близько години. Внаслідок великої кількості нападів дитина отримує безліч ударів; деякі захищають голову, обмотуючи її товстим шаром тканини. Є затримка психічного розвитку, можливі різні поведінкові відхилення.

Діагноз: завжди виявляються патологічні зміни на ЕЕГ у вигляді нерегулярної високоамплітудними повільно-волновоі активності з наявністю гострих хвиль.

вазовагальний непритомність

Непритомність зазвичай вперше виникають в підлітковому або юнацькому віці, проте захворювання може зберігатися протягом багатьох років після цього вікового періоду. На початковому етапі ситуації, що провокують непритомність і є причиною ортостатичноїгіпотензії з недостатністю симпатичної і переважанням парасимпатичної іннервації серцево-судинної системи, виявляються досить легко. Непритомність виникає, наприклад, після стрибка з жорстким приземленням на п'яти або при вимушеному тривалому, нерухомому стані на одному місці. Емоційне напруження призводить до розвитку непритомності. Згодом, для провокації непритомності стає достатнім навіть мінімального стресу, і на перший план в провокації нападів вже виходять психологічні чинники.

Окремі напади поступово втрачають свої характерні риси (потемніння або пелена перед очима, запаморочення, холодний піт, повільне сповзання на землю). При важких непритомності пацієнт може падати раптово, і в цей момент можливо мимовільне сечовипускання, отримання ударів, прикус язика і втрата свідомості на досить тривалий час - аж до однієї години. У таких ситуаціях клінічно диференціювати простий непритомність і епілептичний припадок може бути непросто, якщо лікар не мав можливості особисто спостерігати напад і бачити збліднення, а не гіперемія обличчя, закриті, а не відкриті очі, вузькі, а не широкі Нереагуючі на світло зіниці. При непритомності можливе короткочасне тонічне витягування кінцівок, можливі навіть короткочасні клонічні посмикування кінцівок, що пояснюється швидко наступаючої скороминущої гіпоксією мозку, що приводить до одночасних розрядами великих популяцій нейронів.

Якщо є можливість провести ЕЕГ-дослідження, то можна бачити нормальні результати. ЕЕГ також залишається нормальною після депривації сну і при тривалому моніторуванні.

Кашлевой непритомність, непритомність при ковтанні, ніктуріческій непритомність

Існують кілька специфічних ситуацій, що провокують непритомність. Це - кашель, ковтання і нічне сечовипускання; кожне з цих дій призводить до швидкого переходу в стан, при якому переважає тонус парасимпатичної вегетативної нервової системи. Примітно, що у конкретного пацієнта непритомність ніколи не виникають при обставинах, відмінних від характерних провокуючих ситуацій саме для цього пацієнта. Практично ніколи не виявляються психогенні чинники.

Синдром гіперчутливості каротидного синуса

При синдромі гіперчутливості каротидного синуса також має місце відносна недостатність симпатичних впливів на серце і судини. Загальний реалізує механізм - такий же, як при непритомності, а саме - гіпоксія кори і стовбура мозку, що веде до падіння м'язового тонусу, іноді - до непритомності, і, рідко, - до кількох коротким судорожним посмикування. Напади провокуються поворотами голови в бік або закидання голови назад (особливо - при носінні занадто тугого комірця), тиском на область синуса. У цих умовах на каротидний синус виявляється зовнішнє механічний тиск, яке при зміненої чутливості рецепторів провокує падіння артеріального тиску і непритомність. Напади виникають в основному у осіб похилого віку, у яких виявляються ознаки атеросклерозу.

Діагноз підтверджують натисканням на каротидний синус під час реєстрації електрокардіограми та електроецефалограмми. Пробу слід проводити вкрай обережно в зв'язку з ризиком розвитку тривалої асистолії. Більш того, методом ультразвукової доплерографії необхідно переконатися в прохідності сонної артерії в місці здавлення, в іншому випадку існує ризик відриву ембола від локальної бляшки або ризик провокації гострої оклюзії сонної артерії при її субтотальної стенозі, що в 50% випадків супроводжується тромбоемболією середньої мозкової артерії.

Синдром Адамса-Стокса

При синдромі Адамса-Стокса непритомність розвивається внаслідок пароксизмальної асистолії тривалістю більше 10 секунд або - в дуже рідкісних випадках - при пароксизмальній тахікардії з ЧСС більше 180-200 ударів в хвилину. При крайньої вираженості тахікардії серцевий викид знижується настільки, що розвивається церебральна гіпоксія. Діагноз ставить кардіолог. Лікар загальної практики або невролог повинні запідозрити кардиальную природу непритомності при відсутності відхилень на ЕЕГ. Важливо дослідження пульсу під час нападу, яке часто і визначає діагноз.

Дроп-атака

Деякі автори описують дроп-атаку як один із симптомів вертебрально-базилярної недостатності. Інші вважають, що задовільного розуміння патофізіологічних механізмів дроп-атаки досі немає, і ймовірно, вони мають рацію. Дроп-атаки спостерігаються, головним чином, у жінок середнього віку і відображають гостру недостатність постуральноі регуляції на рівні стовбура головного мозку.

Пацієнт, який в цілому вважає себе здоровими, раптово падає на підлогу, приземляючись на коліна. Ситуаційної обумовленості (наприклад, пред'явлення незвично високого навантаження на серцево-судинну систему) немає. Пацієнти, як правило, свідомості не втрачають і в стані відразу встати. Вони не відчувають відпереднепритомний відчуттів (нудоти) або зміни серцебиття. Пацієнти описують напад наступним чином: «... Як ніби раптово підкосилися ноги». Часті травми колін і, іноді, - лиця.

Ультразвукова доплерографія хребетних артерій рідко виявляє істотні відхилення, такі як синдром обкрадання підключичними артеріями або стеноз обох хребетних артерій. Всі інші додаткові дослідження патології не виявляють. Дроп-атаки слід розглядати як варіант тран-зіторних ішемічних атак в вертебрально-базилярному судинному басейні.

Диференціальний діагноз дроп-атак проводять насамперед з епілептичним припадком і кардіогенний непритомністю.

Ішемія в області передньої мозкової артерії також може призводити до схожого синдрому з падінням хворого. Дроп-атаки описані крім того при пухлинах III шлуночка і задньої черепної ямки (і інших об'ємних процесах) і мальформації Арнольда-Кіарі.

Катаплектіческій напад

Катаплектіческіе напади - одна з найрідкісніших причин раптового падіння. Вони характерні для нарколепсії і, отже, спостерігаються на тлі розгорнутої або неповної картини нарколепсії.

Психогенний припадок (псевдообморок)

Завжди слід пам'ятати про те, що при певних особливостях особистості, коли є тенденція до самовираження у формі «конверсійних симптомів», схильність до непритомності, бував в минулому, може стати хорошою базою для психогенних нападів, адже раптове падіння зовні справляє враження дуже серйозного симптому. Саме падіння виглядає як довільний «кидок» на підлогу; хворий «приземляється» на руки. При спробі відкрити очі хворому лікар відчуває активний опір з боку вік пацієнта. Для постановки діагнозу деяким таким пацієнтам (не тільки молодого віку) не менш важливою, ніж допомога кардіолога, є допомога кваліфікованого психіатра.

Базилярна мігрень

При мігрені, зокрема - при базилярній мігрені, раптове падіння є одним з дуже рідкісних симптомів; більш того, такі падіння виникають не в кожному нападі мігрені. Як правило, пацієнт блідне, падає і на кілька секунд втрачає свідомість. Якщо дані прояви виникає тільки у зв'язку з мігренню, нічого загрозливого в них немає.

паркінсонізм

Спонтанні падіння при паркінсонізмі обумовлені постуральними порушеннями і аксіальної апраксией. Ці падіння не супроводжуються втратою свідомості. Часто падіння відбувається в момент початку непідготовленого руху. При ідіопатичному паркінсонізмі грубі постуральні порушення і падіння не бувають першим симптомом захворювання і приєднуються на наступних етапах його перебігу, що полегшує пошук можливих причин падіння. Аналогічний механізм падінь характерний для прогресуючого супрануклеарная паралічу, синдрому Шая-Дрейджера і нормотензівной гідроцефалії (аксіальна апраксія).

Певні постуральні зміни характерні і для фізіологічного старіння (повільна непевну ходу літніх). Мінімальні провокуючі фактори (нерівності грунту, різкі повороти тулуба і т.д.) можуть легко спровокувати падіння (ідіопатична сенильная дісбазія).

Такі рідкісні варіанти дісбазіі як ідіопатична апраксія ходьби і первинна прогресуюча ходьба з «застигання» ( «фрізінг») також можуть служити причиною спонтанних падінь під час ходьби.

Описано також «Криптогенні падіння у жінок середнього віку» (старше 40 років), при яких відсутні вищевказані причини падінь, а неврологічний статус не виявляє ніякої патології.