Рентген ознаки захворювань кишечника

Розпізнавання захворювань кишечника ґрунтується на клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних та лабораторних даних. Колоноскопія з біопсією відіграє дедалі важливішу роль у цьому комплексі, особливо в діагностиці ранніх стадій запальних та пухлинних процесів.

Гостра механічна кишкова непрохідність. Рентгенографічне дослідження має велике значення в її розпізнаванні. Пацієнт знаходиться у вертикальному положенні та проходить загальну рентгенографію органів черевної порожнини. На непрохідність вказує набухання петель кишечника, розташованих над місцем непрохідності або здавлення кишечника. У цих петлях визначаються скупчення газу та горизонтальні рівні рідини (так звані чашки або рівні Клойбера). Всі петлі кишечника дистальніше місця непрохідності знаходяться в колапсованому стані та не містять газу чи рідини. Саме ця ознака - колапс постстенотичного сегмента кишечника - дозволяє відрізнити механічну кишкову непрохідність від динамічної (зокрема, від парезу петель кишечника). Крім того, при динамічній паралітичній непрохідності перистальтика петель кишечника не спостерігається. Флюороскопія не виявляє руху вмісту в кишечнику та коливань рівня рідини. При механічній непрохідності, навпаки, повторні знімки ніколи не копіюють ті, що були зроблені раніше, картина кишечника постійно змінюється.

Наявність гострої механічної кишкової непрохідності встановлюється за двома основними ознаками: набряком престенозної частини кишки та колапсом постстенозної частини.

Ці симптоми з'являються через 1-2 години після початку захворювання, і зазвичай стають чіткими ще через 2 години.

Важливо розрізняти тонкокишечну та товстокишкову непрохідність. У першому випадку петлі тонкої кишки розтягнуті, тоді як товста кишка знаходиться в колабованому стані. Якщо це недостатньо чітко видно на зображеннях, то можна виконати ретроградне заповнення товстої кишки барієвою суспензією. Розтягнуті кишкові петлі при тонкокишечній непрохідності займають переважно центральні відділи черевної порожнини, а калібр кожної петлі не перевищує 4 - 8 см. На тлі розтягнутих петель видно поперечну смугастість, спричинену розчепіреними круговими (Керкрінговими) складками. Природно, що ретракцій гаустр на контурах тонкої кишки немає, оскільки вони виникають лише в товстій кишці.

При непрохідності товстої кишки спостерігаються величезні розтягнуті петлі з високими газовими бульбашками в них. Скупчення рідини в кишечнику зазвичай невелике. На контурах кишечника окреслюються гаустральні втяження, а також видно дугоподібні грубі півмісяцеві складки. Вводячи контрастну суспензію через пряму кишку, можна уточнити місцезнаходження та характер непрохідності (наприклад, виявити ракову пухлину, яка призвела до звуження кишечника). Зазначимо лише, що відсутність рентгенологічних ознак не виключає кишкової непрохідності, оскільки при деяких формах странгуляційної непрохідності інтерпретація рентгенологічної картини може бути утруднена. У цих випадках велику допомогу надають сонографія та комп'ютерна томографія. Вони дозволяють виявити розтягнення престенотичного відділу кишечника, розрив його зображення на межі зі спалим постстенотичним відділом та тінь утворення вузликів.

Діагностика гострої ішемії кишечника та некрозу стінки кишечника є особливо складною. При закупорці верхньої брижової артерії газ і рідина накопичуються в тонкому кишечнику та в правій половині товстої кишки, при цьому прохідність останньої не порушується. Однак рентгенографія та сонографія забезпечують розпізнавання інфаркту брижі лише у 25% пацієнтів. КТ може діагностувати інфаркт у понад 80% пацієнтів на основі потовщення стінки кишечника в зоні некрозу, появи газу в кишечнику та у ворітній вені. Найточнішим методом є ангіографія, що проводиться за допомогою спіральної КТ, магнітно-резонансної томографії або катетеризації верхньої брижової артерії. Перевагою мезентерікографії є можливість подальшого цілеспрямованого транскатетерного введення вазодилататорів та фібринолітиків. Раціональна тактика дослідження представлена на схемі нижче.

При частковій непрохідності велику користь приносить повторне обстеження через 2-3 години. Допустимо введення невеликої кількості водорозчинної контрастної речовини через рот або назоеюнальний зонд (ентерографія). При завороті сигмоподібної кишки цінні дані отримують за допомогою іригоскопії. При спайковій непрохідності використовують рентгенологічне дослідження в різних положеннях пацієнта, фіксуючи ділянки фіксації кишкових петель.

Апендицит. Клінічні ознаки гострого апендициту відомі кожному лікарю. Рентгенологічне дослідження служить цінним методом підтвердження діагнозу та особливо показано у разі відхилення від типового перебігу захворювання. Тактика обстеження представлена у вигляді наступної схеми.

Як видно зі схеми, рентгенологічне дослідження доцільно розпочати з сонографії органів черевної порожнини. Симптомами гострого апендициту є розширення апендикса, наповнення його рідиною, потовщення його стінки (більше 6 мм), виявлення каменів у апендиксі та його фіксація, скупчення рідини біля стінки апендикса та сліпої кишки, гіпоехогенне зображення абсцесу, вдавлення від абсцесу на стінку кишечника, гіперемія періапендикулярних тканин (при доплерографії).

Основними рентгенологічними ознаками гострого апендициту є: невеликі скупчення газу та рідини в дистальному відділі клубової кишки та сліпої кишки як прояв їх парезу, потовщення стінки сліпої кишки внаслідок її набряку, потовщення та ригідність складок слизової оболонки цієї кишки, камені в апендикулі, невеликий випіт у черевній порожнині, набряк м’яких тканин черевної стінки, розмиті контури правого поперекового м’яза. Апендикулярний абсцес викликає потемніння в правій клубовій ділянці та вдавлення на стінці сліпої кишки. Іноді визначається невелике скупчення газу в абсцесі та в проекції апендикса. При перфорації апендикса під печінкою можуть бути дрібні газові бульбашки.

КТ дещо ефективніша, ніж сонографія та рентгенографія, у діагностиці гострого апендициту, що дозволяє з більшою точністю виявити потовщення стінки апендикса та апендикулярний абсцес.

При хронічному апендициті відзначають деформацію апендикса, його фіксацію, фрагментацію його тіні під час рентгеноконтрастного дослідження або неможливість заповнення апендикса сульфатом барію, наявність каменів у апендиксі, збіг больової точки з тінню апендикса.

Дискінезія кишечника. Рентгенологічне дослідження – це простий і доступний метод уточнення характеру руху вмісту по петлях тонкої та товстої кишки та діагностики різних видів запорів.

Ентероколіт. Подібні симптоми спостерігаються при гострому ентероколіті різної етіології. У петлях кишечника з'являються дрібні бульбашки газу з короткими рівнями рідини. Рух контрастної речовини нерівномірний, спостерігаються окремі її скупчення, між якими є перетяжки. Складки слизової оболонки потовщені або взагалі не диференціюються. Всі хронічні ентероколіти, що супроводжуються синдромом мальабсорбції, характеризуються спільними ознаками: розширення петель кишечника, накопичення в них газу та рідини (гіперсекреція), розділення контрастної маси на окремі грудочки (осаджування та фрагментація вмісту). Пасаж контрастної речовини повільний. Вона нерівномірно розподіляється по внутрішній поверхні кишечника, можуть бути помітні дрібні виразки.

Мальабсорбція. Це порушення всмоктування різних компонентів їжі. Найпоширенішими захворюваннями є захворювання групи спру. Два з них - целіакія та нетропічна спру - є вродженими, а тропічна спру є набутою. Незалежно від характеру та типу мальабсорбції, рентгенологічна картина більш-менш однакова: визначається розширення петель тонкої кишки. У них накопичується рідина та слиз. Через це суспензія барію стає неоднорідною, флокулює, розділяється на фрагменти та перетворюється на пластівці. Складки слизової оболонки стають плоскими та поздовжніми. Радіонуклідне дослідження з триолеат-гліцерином та олеїновою кислотою встановлює порушення всмоктування в кишечнику.

Регіонарний ентерит та гранулематозний коліт (хвороба Крона).

При цих захворюваннях може бути уражена будь-яка частина травного тракту — від стравоходу до прямої кишки. Однак найпоширенішими ураженнями є ураження дистального відділу порожньої кишки та проксимального відділу клубової кишки (єюноїлеїт), термінального відділу клубової кишки (термінальний ілеїт) та проксимального відділу товстої кишки.

Захворювання прогресує у дві стадії. На першій стадії спостерігається потовщення, випрямлення і навіть зникнення складок слизової оболонки та поверхневих виразок. Контури кишечника стають нерівними та зазубреними. Потім замість звичайної картини складок виявляються множинні округлі просвітлення, спричинені острівцями запаленої слизової оболонки. Серед них можуть виділятися смугоподібні тіні барію, відкладеного в поперечних тріщинах, та щілиноподібні виразки. В ураженій ділянці петлі кишечника випрямляються та звужуються. На другій стадії спостерігається значне звуження петель кишечника з утворенням рубцевих перетяжок довжиною від 1-2 до 20-25 см. На зображеннях стенотична ділянка може мати вигляд вузького нерівного каналу (симптом «шнура»). На відміну від синдрому порушення всмоктування, дифузного розширення петель кишечника, гіперсекреції та фрагментації контрастної речовини не спостерігається, чітко виражений зернистий характер рельєфу внутрішньої поверхні кишечника. Одним із ускладнень хвороби Крона є абсцеси, дренування яких проводиться під променевим контролем.

Туберкульоз кишечника. Найчастіше уражається ілеоцекальний кут, але при дослідженні тонкої кишки вже виявляється потовщення складок слизової оболонки, невеликі скупчення газу та рідини, повільне переміщення контрастної маси. В ураженій ділянці контури кишечника нерівні, складки слизової оболонки замінюються ділянками інфільтрації, іноді з виразками, гаустрації немає. Цікаво, що контрастна маса не затримується в зоні інфільтрації, а швидко рухається далі (симптом місцевої гіперкінезії). Згодом відбувається зменшення кишкової петлі зі зменшенням її просвіту та обмеженням рухливості через спайки.

Неспецифічний виразковий коліт. Легкі форми характеризуються потовщенням складок слизової оболонки, точковими скупченнями барію та дрібною зазубреністю контурів кишечника в результаті утворення ерозій та дрібних виразок. Важкі форми характеризуються звуженням та ригідністю уражених відділів товстої кишки. Вони мало розтягуються та не розширюються при ретроградному введенні контрастної маси. Гаустрація зникає, контури кишечника стають дрібнозазубреними. Замість складок слизової оболонки з'являються грануляції та скупчення барію у виразках. Переважно уражається дистальна половина товстої кишки та пряма кишка, які при цьому захворюванні різко звужені.

Рак товстої кишки. Рак проявляється у вигляді невеликого потовщення слизової оболонки, бляшки або поліпоподібного плоского утворення. На рентгенограмах видно крайовий або центральний дефект наповнення в тіні контрастної маси. Складки слизової оболонки в зоні дефекту інфільтровані або відсутні, перистальтика порушена. Внаслідок некрозу тканини пухлини в дефекті може з'явитися депо барію неправильної форми - відображення виразкового раку. У міру подальшого зростання пухлини переважно спостерігаються два типи рентгенологічних зображень. У першому випадку виявляється горбисте утворення, що виступає в просвіт кишки (екзофітний тип росту). Дефект наповнення має неправильну форму та нерівні контури. Складки слизової оболонки руйнуються. У другому випадку пухлина інфільтрує стінку кишки, що призводить до її поступового звуження. Уражена ділянка перетворюється на жорстку трубку з нерівними контурами (ендофітний тип росту). Сонографія, КТ та МРТ допомагають уточнити ступінь інвазії стінки кишки та прилеглих структур. Зокрема, ендоректальна сонографія цінна при раку прямої кишки. Комп'ютерна томографія дозволяє оцінити стан лімфатичних вузлів у черевній порожнині.

Доброякісні пухлини. Близько 95% доброякісних новоутворень кишечника – це епітеліальні пухлини – поліпи. Вони можуть бути поодинокими або множинними. Найпоширенішими є аденоматозні поліпи. Це невеликі, зазвичай не більше 1-2 см за розміром, розростання залозистої тканини, часто мають ніжку (стебло). При рентгенологічному дослідженні ці поліпи викликають дефекти наповнення в тіні кишечника, а при подвійному контрастуванні – додаткові округлі тіні з рівними та гладкими краями.

Ворсинчасті поліпи виглядають дещо інакше на рентгенограмі. Дефект наповнення або додаткова тінь при подвійному контрастуванні має нерівні контури, поверхня пухлини покрита барієм нерівномірно: він затікає між звивинами, в борозни. Однак стінка кишечника зберігає еластичність. Ворсинчасті пухлини, на відміну від аденоматозних поліпів, часто злоякісують. Про злоякісне переродження свідчать такі ознаки, як наявність стійкого депо барієвої суспензії у виразці, ригідність та западання стінки кишечника в місці розташування поліпа, його швидке зростання. Вирішальне значення мають результати колоноскопії з біопсією.

Гострий живіт.

Причини синдрому гострого живота різноманітні. Для встановлення термінового та точного діагнозу важливі анамнестичні дані, результати клінічного обстеження та лабораторних досліджень. Рентгенологічне дослідження застосовується, коли необхідно уточнити діагноз. Як правило, його починають з рентгенографії грудної клітки, оскільки синдром гострого живота може бути наслідком іррадіації болю внаслідок ураження легень та плеври (гостра пневмонія, спонтанний пневмоторакс, наддіафрагмальний плеврит).

Потім проводиться рентгенографія органів черевної порожнини для виявлення перфорованого пневмоперитонеуму, кишкової непрохідності, каменів у нирках та жовчному міхурі, кальцифікатів у підшлунковій залозі, гострого завороту шлунка, защемленої грижі тощо. Однак, залежно від організації госпіталізації пацієнта в медичний заклад та підозрюваного характеру захворювання, процедура обстеження може бути змінена. На першому етапі може бути проведено ультразвукове дослідження, яке в деяких випадках дозволить нам надалі обмежитися рентгенографією органів грудної клітки.

Роль сонографії особливо велика у виявленні невеликих скупчень газу та рідини в черевній порожнині, а також у діагностиці апендициту, панкреатиту, холециститу, гострих гінекологічних захворювань та уражень нирок. Якщо є сумніви щодо результатів сонографії, показана КТ. Її перевага перед сонографією полягає в тому, що скупчення газу в кишечнику не заважають діагностиці.