Рентген ознаки захворювань кишечника

Розпізнавання захворювань кишечника грунтується на клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних та лабораторних даних. Все більшу роль в цьому комплексі грає колоноскопія з біопсією, особливо в діагностиці ранніх стадій запального і пухлинного процесів.

Гостра механічна непрохідність кишечника. В її розпізнаванні велике значення має рентгенологічне дослідження. Хворому у вертикальному положенні виробляють оглядові рентгенограми органів черевної порожнини. На непрохідність вказує здуття кишкових петель, розташованих вище місця закупорки або здавлення кишки. У цих петлях визначаються скупчення газу і горизонтальні рівні рідини (так звані чаші, або рівні, Клойбера). Всі петлі кишки дистальніше місця закупорки знаходяться в спав стані і не містять газу і рідини. Саме ця ознака - спадання постстенотіческое відрізка кишечника - дозволяє відрізнити механічну непрохідність кишечника від динамічної (зокрема, від парезу кишкових петель). Крім того, при динамічній паралітичної непрохідності не спостерігається перистальтики кишкових петель. При рентгеноскопії не вдається помітити переміщення вмісту в кишці і коливань рівнів рідини. При механічній непрохідності, навпаки, повторні знімки будь-коли копіюють зроблені раніше, картина кишечника весь час змінюється.

Наявність гострої механічної непрохідності кишечника встановлюють за двома основними ознаками: здуття престенотіческой частини кишки і спадання постстенотіческое.

Ці ознаки з'являються через 1-2 години після початку захворювання, а ще через 2 год зазвичай стають виразними.

Важливо розмежувати непрохідність тонкої і товстої кишки. У першому випадку роздуті петлі тонкої кишки, а товста знаходиться в спав стані. Якщо це недостатньо ясно по знімках, то можна зробити ретроградний заповнення товстої кишки барієвої суспензією. Роздуті кишкові петлі при тонкокишковій непрохідності займають переважно центральні відділи черевної порожнини, причому калібр кожної петлі не перевищує 4 - 8 см. На тлі роздутих петель видно поперечнасмугастість, обумовлена розсунутими круговими (керкрінговимі) складками. Гаустральних втягнення на контурах тонкої кишки, природно, немає, так як вони бувають тільки в товстій кишці.

При непрохідності товстої кишки спостерігаються величезні роздуті петлі з високими газовими бульбашками в них. Скупчення рідини в кишці зазвичай невелика. На контурах кишки намічаються гаустральние втягнення, видно також дугоподібні грубі півмісяцеві складки. Вводячи контрастну суспензію через пряму кишку, можна уточнити місце і характер непрохідності (наприклад, виявити ракову пухлину, яка призвела до звуження кишки). Зазначимо лише, що відсутність рентгенологічних ознак не виключає кишкову непрохідність, так як при деяких формах странгуляційної непрохідності інтерпретація рентгенологічної картини може бути утруднена. У цих випадках у нагоді виявляються сонографія і комп'ютерна томографія. Вони дозволяють виявити розтягнення престенотіческого відділу кишки, обрив її зображення на кордоні зі спавшегося постстенотіческое, тінь вузлоутворенням.

Особливо важка діагностика гострої ішемії кишечника і некрозу кишкової стінки. При закупорці верхньої брижової артерії відзначаються скупчення газу і рідини в тонкій кишці і в правій половині товстої кишки, причому прохідність останньої не порушена. Однак рентгенографія і сонографія забезпечують розпізнавання мезентериального інфаркту лише у 25% хворих. При КТ вдається діагностувати інфаркт більш ніж у 80% хворих на підставі потовщення кишкової стінки в зоні некрозу, появи газу в кишці, а також в ворітної вени. Найбільш точним методом є ангіографія, вироблена за допомогою спіральної КТ, магнітно-резонансного дослідження або катетеризації верхньої брижової артерії. Перевагою мезентерікографіі є можливість подальшого спрямованого транскатетерного введення вазодилататорів і фібринолітиків. Раціональна тактика дослідження представлена нижче на схемі.

При частковій непрохідності велику користь приносить повторне дослідження через 2-3 ч. Припустимо введення невеликої кількості водорозчинного контрастної речовини через рот або назоеюнальний зонд (ентерографія). При завороту сигмовидної ободової кишки цінні дані отримують при ирригоскопии. При спайкової непрохідності вдаються до рентгенологічного дослідження в різних положеннях хворого, реєструючи ділянки фіксації кишкових петель.

Апендицит. Клінічні ознаки гострого апендициту відомі кожному лікарю. Рентген дослідження служить цінним способом підтвердження діагнозу і особливо показано при відхиленні від типового перебігу хвороби. Тактика обстеження представлена у вигляді такої схеми.

Як видно на схемі, променеве дослідження доцільно починати з сонографії органів черевної порожнини. Симптомами гострого апендициту вважають розширення червоподібного відростка, заповнення його рідиною, потовщення його стінки (більше 6 мм), виявлення каменів у відростку і його фіксація, скупчення рідини у стінки відростка і сліпої кишки, гіпоехогенні зображення абсцесу, вдавлення від абсцесу на стінці кишки, гіперемія периапендикулярних тканин (при доплерографії).

Основні рентгенологічні ознаки гострого апендициту: невеликі скупчення газу і рідини в дистальної частини клубової кишки і в сліпій кишці як прояв їх парезу, потовщення стінки сліпої кишки через її набряку, потовщення і ригідність складок слизової оболонки цієї кишки, камені в червоподібному відростку, невеликий випіт в черевній порожнині, набряк м'яких тканин черевної стінки, нерізкість обрисів правої поперекової м'язи. Аппендікулярний абсцес обумовлює затемнення в правої клубової області і вдавлення на стінці сліпої кишки. Іноді в абсцесі і в проекції відростка визначається невелике скупчення газу. При прориві відростка можуть бути дрібні бульбашки газу під печінкою.

КТ кілька ефективніше сонографии і рентгенографії в діагностиці гострого апендициту, дозволяючи з великою чіткістю виявляти потовщення стінки червоподібного відростка і аппендикулярний абсцес.

При хронічному апендициті відзначають деформацію відростка, його фіксацію, фрагментацію його тіні при рентгеноконтрастні дослідженні або незаповнення відростка сульфатом барію, наявність каменів в відростку, збіг больової точки з тінню відростка.

Діскінезін кишечника. Рентгенологічне дослідження є простим і доступним методом уточнення характеру просування вмісту по петлях тонкої і товстої кишки і діагностики різних варіантів констіпаціі (запору).

Ентероколіти. При гострому ентероколіті різної етіології спостерігаються подібні симптоми. В кишкових петлях з'являються невеликі бульбашки газу з короткими рівнями рідини. Просування контрастної речовини відбувається нерівномірно, відзначаються окремі скупчення його, між якими спостерігаються перетяжки. Складки слизової оболонки потовщені або взагалі не диференціюються. Для всіх хронічних ентероколітів, що супроводжуються синдромом порушення усмоктування (мальабсорбції), характерні загальні ознаки: розширення кишкових петель, скупчення в них газу і рідини (гіперсекреція), поділ контрастної маси на окремі грудки (седиментація і фрагментація вмісту). Пасаж контрастної речовини уповільнений. Воно розподіляється по внутрішній поверхні кишки нерівномірно, можуть бути видні дрібні виразки.

Мальабсорбція. При ній порушується всмоктування різних складових частин їжі. Найчастіше зустрічаються хвороби групи спру. Дві з них - целіакія і нетропічна спру - відносяться до вроджених, а тропічна спру - до придбаним. Незалежно від природи і види мальабсорбції рентгенологічна картина більш-менш однотипна: визначається розширення петель тонкої кишки. У них накопичуються рідина і слиз. Барій завись через це стає неоднорідною, флоккулірует, ділиться на фрагменти, перетворюється в пластівці. Складки слизової оболонки стають плоскими і поздовжніми. При радіонуклідної дослідженні з триолеат-гліцерином і олеїнової кислотою встановлюють порушення всмоктування в кишечнику.

Регіональний ентерит і гранулематозний коліт (хвороба Крона).

При цих захворюваннях може бути вражений будь-який відділ травного каналу - від стравоходу до прямої кишки. Однак найбільш часто спостерігаються ураження дистального відділу тонкої кишки і проксимальної частини клубової (еюноілеіт), кінцевих відділів клубової (термінальний ілеїт), проксимальних частин товстої кишки.

У перебігу хвороби виділяють дві стадії. У першій стадії відзначаються потовщення, випрямлення і навіть зникнення складок слизової оболонки і поверхневі виразки. Контури кишки стають нерівними, зубчастими. Потім замість звичної картини складок виявляють множинні округлі просвітлення, зумовлені острівцями запаленої слизової оболонки. Серед них можуть виділятися полосковідние тіні барію, відклався в поперечних тріщинах і щілиноподібних виразках. В області ураження кишкові петлі випрямлені, звужені. У другій стадії відзначається значне звуження кишкових петель з утворенням рубцевих перетяжок довжиною від 1-2 до 20-25 см. На знімках стенозірованной ділянку може виглядати як вузький нерівний канал (симптом «шнура»). На відміну від синдрому порушеного всмоктування не спостерігається дифузного розширення кишкових петель, гіперсекреції і фрагментації контрастної речовини, чітко виражений гранулярний характер рельєфу внутрішньої поверхні кишки. Одне з ускладнень хвороби Крона - абсцеси, дренування яких здійснюють під променевим контролем.

Туберкульоз кишечника. Найчастіше уражається ілеоцекальний кут, але вже при дослідженні тонкої кишки відзначаються потовщення складок слизової оболонки, невеликі скупчення газу і рідини, уповільнене просування контрастної маси. В області ураження контури кишки нерівні, складки слизової оболонки заміщені ділянками інфільтрації, іноді з виразками, гаустрація відсутня. Цікаво, що контрастна маса в зоні інфільтрації не затримується, а швидко переміщається далі (симптом місцевої гиперкинезии). Надалі відбувається зморщування кишкової петлі зі зменшенням її просвіту і обмеженням смещаемости через спайок.

Неспекіфіческяй виразковий коліт. При легких формах відзначаються потовщення складок слизової оболонки, точкові скупчення барію і дрібна зубчатість контурів кишки в результаті утворення ерозій і маленьких виразок. Важкі форми характеризуються звуженням і ригідністю уражених відділів товстої кишки. Вони мало розтягуються, що не розширюються при ретроградним введенні контрастної маси. Гаустрація зникає, контури кишки робляться мелкозазубреннимі. Замість складок слизової оболонки вимальовуються грануляції і скупчення барію в виразках. Переважно уражаються дистальная половина товстої кишки і пряма кишка, яка при цьому захворюванні різко звужена.

Рак кишки. Рак виникає у вигляді невеликого потовщення слизової оболонки, бляшки або поліпоподобного плоского утворення. На рентгенограмах визначається крайової або центральний дефект наповнення в тіні контрастної маси. Складки слизової оболонки в області дефекту інфільтровані або відсутні, перистальтика переривається. В результаті некрозу пухлинної тканини в дефекті може з'явитися депо барію неправильної форми - відображення звиразкованого раку. У міру подальшого зростання пухлини спостерігаються переважно два варіанти рентгенологічної картини. У першому випадку виявляється горбисте утворення, вдається в просвіт кишки (екзофітний тип росту). Дефект наповнення має неправильну форму і нерівні контури. Складки слизової оболонки зруйновані. У другому випадку пухлина інфільтрує стінку кишки, приводячи до її поступового звуження. Вражений відділ перетворюється в ригидную трубку з нерівними обрисами (ендофітний тип росту). Сонографія, КT і МРТ дозволяють уточнити ступінь інвазії стінки кишки і сусідніх структур. Зокрема, ендоректальний сонографія цінна при раку прямої кишки. Комп'ютерні томограми дають можливість оцінити стан лімфатичних вузлів в черевній порожнині.

Доброякісні пухлини. Близько 95% доброякісних новоутворень кишечника складають епітеліальні пухлини - поліпи. Вони бувають поодинокими і множинними. Найбільш часті аденоматозні поліпи. Вони являють собою невеликі, зазвичай розміром не більше 1-2 см, розростання залозистої тканини, нерідко мають ніжку (стебло). При рентгенологічному дослідженні ці поліпи обумовлюють дефекти наповнення в тіні кишки, а при подвійного контрастування - додаткові округлі тіні з рівними і гладкими краями.

Поліпи при рентгенологічному дослідженні виглядають трохи інакше. Дефект наповнення або додаткова тінь при подвійного контрастування мають нерівні обриси, поверхня пухлини покрита барієм нерівномірно: він затікає між звивинами, в борозенки. Однак стінка кишки зберігає еластичність. Ворсинчасті пухлини на противагу аденоматозним поліпів часто озлокачествляются. На злоякісне переродження вказують такі ознаки, як наявність стійкого депо барієвої суспензії в виразці, ригідність і втягнути стінки кишки в місці розташування поліпа, його швидке зростання. Вирішальне значення мають результати колоноскопії з біопсією.

Гострий живіт.

Причини синдрому гострого живота різноманітні. Для встановлення термінового і точного діагнозу важливі анамнестичні відомості, результати клінічного огляду та лабораторних аналізів. До променевому дослідження вдаються при необхідності уточнення діагнозу. Як правило, його починають з рентгенографії органів грудної порожнини, так як синдром гострого живота може бути наслідком іррадіації болів при ураженні легенів і плеври (гостра пневмонія, спонтанний пневмоторакс, наддіафрагмальной плеврит).

Потім виконують рентгенографію органів черевної порожнини з метою розпізнавання прободного пневмоперитонеума, непрохідності кишечника, ниркових і жовчних каменів, звапнінь в підшлунковій залозі, гострого завороту шлунка, обмеження грижі і т.д. Однак в залежності від організації прийому хворих в лікувальному закладі і передбачуваного характеру хвороби порядок обстеження може бути змінений. На першому етапі може бути проведено ультразвукове дослідження, що в ряді випадків дозволить надалі обмежитися рентгенографией органів грудної порожнини.

Роль сонографії особливо велика при виявленні невеликих скупчень газу і рідини в черевній порожнині, а також у діагностиці апендициту, панкреатиту, холециститу, гострих гінекологічних захворювань, ураження нирок. При виникненні сумнівів щодо результатів сонографії показана КТ. Її перевагою перед сонографії є те, що скупчення газу в кишечнику не перешкоджають діагностиці.