Рентген ознаки захворювань стравоходу

Показаннями до рентгенологічного дослідження (рентгену стравоходу) стравоходу є дисфагія та будь-які неприємні відчуття в стравоході. Обстеження проводиться натщесерце.

Дивертикули. Дивертикул – це мішкоподібне випинання слизової оболонки та підслизового шару стінки стравоходу через щілини м’язового шару. Більшість дивертикул розташовані в області глотково-стравохідного переходу, на рівні дуги аорти та біфуркації трахеї, в наддіафрагмальному сегменті. Глотково-стравохідний (прикордонний, або Ценкера) дивертикул утворюється між нижніми волокнами нижнього констриктора глотки та крикофарингеальним м’язом на задній стінці стравоходу на рівні CVIII. Це вроджений дивертикул. Інші дивертикули зазвичай розвиваються протягом життя людини, особливо часто в похилому віці, під впливом пасажу (просування) їжі, і їх називають пульсіонними дивертикулами. Під тиском контрастної маси дивертикул збільшується і дає зображення у вигляді округлого утворення з гладкими контурами. Він може мати широкий вхід або сполучатися з порожниною стравоходу вузьким каналом (шийкою). Складки слизової оболонки не змінені та входять у дивертикул через шийку. У міру спорожнення дивертикула він зменшується. Як правило, дивертикули є випадковою знахідкою, що не має клінічного значення. Однак у рідкісних випадках у них розвивається запальний процес (дивертикуліт). Описані випадки перфорації дивертикула стравоходу в середостіння.

Під час рубцевого процесу в тканині, що оточує стравохід, можуть виникати локальні деформації стравоходу, зокрема випинання його стінки. Ці випинання мають видовжену або трикутну форму та не мають шийки. Іноді їх неправильно називають тракційними дивертикулами, хоча вони не є справжніми дивертикулами.

Дискінезія стравоходу. Дискінезія стравоходу проявляється в її гіпертензії або гіпотензії, гіперкінезії або гіпокінезії, в спазмах або недостатності сфінктерів. Всі ці порушення розпізнаються під час рентгенологічного дослідження у вигляді прискорення або уповільнення руху контрастної маси, появи спастичних звужень тощо. З функціональних порушень найпоширенішим є недостатність нижнього стравохідного сфінктера з гастроезофагеальним рефлюксом, тобто закидом вмісту шлунка в стравохід. В результаті розвиваються запальні явища в стравоході, виникає поверхневий, а потім глибокий езофагіт. Зморщування стінки стравоходу сприяє утворенню грижі стравохідного отвору діафрагми.

Найкращим способом виявлення гастроезофагеального рефлюксу є сцинтиграфія. Пацієнт випиває 150 мл води з міченим колоїдом стоячи. Через 10-15 хвилин він приймає горизонтальне положення. Легкий тиск на передню черевну стінку провокує прояв рефлюксу (для цього зручно використовувати надувну манжету, збільшуючи тиск у ній кожні 30 секунд). Перехід навіть невеликого об'єму рідини зі шлунка в стравохід документується на серії сцинтиграм.

Ще одним функціональним розладом є порушення вторинних і третинних скорочень стінки стравоходу. Посилення вторинних скорочень виражається у спазмі ретрокардіального сегмента стравоходу. Спазм знімається сублінгвальним нітрогліцерином. Посилення третинних скорочень викликає численні нестабільні втягування по контурах середнього та нижнього відділів грудної частини стравоходу. Іноді стравохід нагадує чотки або штопор (штопорний стравохід).

Грижа стравохідного отвору діафрагми. Існує два основних типи гриж стравохідного отвору: аксіальна та параезофагеальна.

При аксіальній грижі внутрішньо- та піддіафрагмальні сегменти стравоходу та частина шлунка зміщені в грудну порожнину, кардіальний отвір розташований над діафрагмою. При параезофагеальній грижі піддіафрагмальний сегмент стравоходу та кардіальний отвір розташовані в черевній порожнині, а частина шлунка виходить через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину поруч зі стравоходом.

Великі фіксовані грижі легко розпізнаються за допомогою рентгенологічного дослідження, оскільки барій заповнює частину шлунка, розташовану в задньому середостінні, над діафрагмою. Невеликі ковзні грижі виявляються переважно, коли пацієнт перебуває в горизонтальному положенні на животі. Необхідно розрізняти знімки грижі та ампули стравоходу. На відміну від ампули, грижа не має піддіафрагмального сегмента стравоходу. Крім того, в випалій частині видно складки слизової оболонки шлунка, і, на відміну від ампули, вона зберігає свою форму під час видиху.

Езофагіт та виразки стравоходу.

Гострий езофагіт спостерігається після опіку стравоходу. У перші дні відзначаються набряк слизової оболонки стравоходу та виражені порушення його тонусу та моторики. Складки слизової оболонки набряклі або взагалі не видно. Потім можна виявити нерівні контури стравоходу та «плямистий» характер його внутрішньої поверхні через ерозії та плоскі виразки. Протягом 1-2 місяців розвивається рубцевий стеноз, в ділянці якого відсутня перистальтика. Прохідність стравоходу залежить від ступеня стенозу. За необхідності під контролем флюороскопії проводиться балонна дилатація стравоходу.

Хронічний езофагіт найчастіше пов'язаний з гастроезофагеальним рефлюксом. Стравохід помірно розширений, його тонус знижений. Перистальтика ослаблена, контури стравоходу дещо нерівні. Його вторинні та третинні скорочення часто посилюються. Ділянки стравоходу, в яких складки слизової оболонки звивисті та потовщені, чергуються із зонами відсутності складчастості, де вона заміщується своєрідною зернистістю та пластівчастими скупченнями контрастної маси. Подібні зміни спостерігаються при вірусних та грибкових ураженнях стравоходу.

Контрастна речовина накопичується в області виразки. У цьому місці на контурі стравоходу з'являється кругле або трикутне випинання – ніша. Якщо виразку не вдається вивести до контуру, то вона дає зображення у вигляді округлого скупчення контрастної речовини, яке не зникає після одного-двох ковтків води.

Ахалазія стравоходу. Ахалазія – відсутність нормального відкриття серцевого отвору – є відносно часто спостережуваним патологічним станом. На стадії захворювання рентгенолог відзначає конічне звуження піддіафрагмального сегмента стравоходу та затримку в ньому контрастної маси протягом кількох хвилин. Потім серцевий отвір раптово відкривається, і барій швидко потрапляє в шлунок. На відміну від раку серцевого відділу, контури піддіафрагмального сегмента та верхньої частини шлунка рівні; на цих ділянках простежуються чіткі поздовжні складки слизової оболонки. У разі тривалої затримки контрастної маси в стравоході використовується фармакологічна проба. Прийом нітрогліцерину або внутрішньом'язове введення 0,1 г ацетилхоліну сприяє відкриттю серцевого отвору.

У II стадії захворювання грудна частина стравоходу розширена, в ній накопичується рідина. Перистальтика послаблюється, а складки слизової оболонки потовщені. Піддіафрагмальний сегмент стравоходу перед кардіальним отвором звужений, часто вигнутий у формі дзьоба, але при глибокому диханні та напруженні його форма змінюється, чого не буває при раку. Барій не надходить у шлунок протягом 2-3 годин і більше. Газовий міхур у шлунку різко зменшений або відсутній.

У III стадії – стадії декомпенсації – стравохід різко розширений, містить рідину, а іноді й залишки їжі. Це призводить до розширення тіні середостіння, в якій стравохід видно ще до взяття контрастної маси. Барій ніби занурюється у вміст стравоходу. Останній утворює вигини. Повітря у шлунку зазвичай відсутнє. Спорожнення стравоходу затримується на багато годин, а іноді й на кілька днів.

Контрольні рентгенологічні дослідження проводяться для перевірки ефективності консервативного або хірургічного лікування, зокрема після накладання стравохідно-шлункового анастомозу.

Пухлини стравоходу. Доброякісні епітеліальні пухлини (папіломи та аденоми) стравоходу мають вигляд поліпа. Вони викликають дефект наповнення в тіні контрастної речовини. Контури дефекту чіткі, іноді дрібнохвилясті, складки слизової оболонки не руйнуються, а огортають пухлину. Доброякісні неепітеліальні пухлини (лейоміоми, фіброми тощо) ростуть підслизово, тому складки слизової оболонки зберігаються або сплющуються. Пухлина утворює крайовий дефект наповнення з рівними контурами.

Екзофітний рак проростає в просвіт органу та викликає дефект наповнення в тіні контрастної речовини у вигляді круглого, довгастого або грибоподібного просвітлення (поліпоїдний або грибоподібний рак). Якщо розпад відбувається в центрі пухлини, то формується так званий чашоподібний рак. Він виглядає як велика ніша з нерівними та піднятими, як гребінь, краями. Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу, викликаючи плоский дефект наповнення та поступове звуження просвіту стравоходу.

Як екзофітний, так і ендофітний рак руйнують складки слизової оболонки та перетворюють стінку стравоходу на щільну, неперистальтичну масу. У міру звуження стравоходу рух барію по ньому порушується. Контури стенотичної ділянки нерівні, а над нею визначається супрастенотичне розширення стравоходу.

Введення ультразвукового датчика в стравохід дозволяє визначити глибину пухлинного проникнення стінки стравоходу та стан регіональних лімфатичних вузлів. Перед операцією необхідно встановити, чи є інвазія трахеобронхіального дерева та аорти. Для цього проводиться КТ або МРТ. Проникнення пухлинної тканини за межі стравоходу викликає збільшення щільності тканини середостіння. Променеві дослідження обов'язково повторюють після передопераційної хіміо- або променевої терапії та в післяопераційному періоді.

Дисфагія

Термін «дисфагія» стосується всіх видів утрудненого ковтання. Це синдром, який може бути спричинений різними патологічними процесами: нервово-м'язовими розладами, запальними та пухлинними ураженнями стравоходу, системними захворюваннями сполучної тканини, рубцевими стриктурами тощо. Основним методом обстеження пацієнтів з дисфагією є рентгенографія. Вона дозволяє отримати уявлення про морфологію глотки та всіх відділів стравоходу та виявити здавлення стравоходу ззовні. У неясних ситуаціях, при негативних результатах рентгенографії, а також коли необхідно провести біопсію, показана езофагоскопія. У пацієнтів з функціональними порушеннями, встановленими рентгенологічним дослідженням, може знадобитися манометрія стравоходу (зокрема, при ахалазії стравоходу, склеродермії, дифузному спазмі стравоходу). Загальна схема комплексного дослідження при дисфагії представлена нижче.