Рентгеноанатомія черепа та головного мозку

Основним і перевіреним методом рентгенологічного дослідження черепа є оглядова рентгенографія (рентгенівський знімок черепа). Зазвичай її виконують у двох стандартних проекціях – прямій та бічній. Крім них, іноді потрібні аксіальні, напіваксіальні та прицільні рентгенограми. Оглядові та прицільні знімки використовуються для встановлення положення, розмірів, форми, контурів та структури всіх кісток черепа.

На оглядових рентгенограмах у прямій та бічній проекціях чітко окреслюються черепний та лицевий череп. Товщина кісток склепіння коливається від 0,4 до 1 см. У ділянці скроневої ямки вона найменша, що проявляється просвітленням на бічній рентгенограмі. Водночас у ділянці тім'яних та потиличних горбків кістки товщі. На тлі дрібносітчастої структури кісток склепіння помітні різні просвітлення. До них належать деревоподібні розгалужені борозни менінгеальних артерій, широкі канали та зірчасті гілки диплоїчних вен, невеликі округлі або серповидні просвітлення пахіональних ямок та нечіткі обриси пальцевих вдавлень (переважно у лобовій частині черепа). Природно, на зображеннях демонстративно проявляються повітроносні пазухи (лобова, ґратчаста, навколоносова, пазухи клиноподібної кістки) та пневматизовані комірки скроневих кісток.

Основа черепа чітко видно на латеральних та аксіальних знімках. На його внутрішній поверхні визначаються три черепні ямки: передня, середня та задня. Межею між передньою та середньою ямками є задні краї малих крил клиноподібної кістки, а між середньою та задньою - верхні краї пірамід скроневих кісток та задня частина турецького сідла. Турецьке сідло є кістковим вмістилищем гіпофіза. Воно чітко видно на латеральному знімку черепа, а також на прицільних знімках та томограмах. Зображення використовуються для оцінки форми турецького сідла, стану його передньої стінки, дна та задньої стінки, його сагітальних та вертикальних розмірів.

Через складну анатомічну будову черепа рентгенівські знімки показують досить неоднозначну картину: зображення окремих кісток та їх частин накладаються одне на одне. У зв'язку з цим іноді використовується лінійна томографія для отримання ізольованого зображення необхідної ділянки певної кістки. За необхідності проводиться КТ. Це особливо стосується кісток основи черепа та лицевого скелета.

Мозок та його оболонки слабо поглинають рентгенівські промені та не створюють помітної тіні на нормальних зображеннях. Відбиваються лише кальцієві відкладення, які за нормальних умов іноді виявляються в шишкоподібній залозі, судинних сплетеннях бічних шлуночків та серпі.

Радіаційна анатомія мозку

Основними методами прижиттєвого дослідження структури головного мозку наразі є КТ та особливо МРТ.

Показання до їх проведення визначаються спільно лікуючими лікарями – неврологом, нейрохірургом, психіатром, онкологом, офтальмологом та спеціалістом у галузі променевої діагностики.

Найпоширенішими показаннями до рентгенологічного дослідження головного мозку є наявність ознак порушення мозкового кровообігу, підвищений внутрішньочерепний тиск, загальномозкові та вогнищеві неврологічні симптоми, а також порушення зору, слуху, мовлення та пам'яті.

Комп'ютерні томографії голови виконуються в горизонтальному положенні пацієнта, виділяючи зображення окремих шарів черепа та мозку. Спеціальна підготовка до обстеження не потрібна. Повне обстеження голови складається з 12-17 зрізів (залежно від товщини шару, що виділяється). Рівень зрізу можна судити за конфігурацією шлуночків мозку; вони зазвичай видно на томограмах. Часто при КТ мозку використовується метод підсилення шляхом внутрішньовенного введення водорозчинної контрастної речовини.

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія чітко розрізняють півкулі головного мозку, стовбур мозку та мозочок. Можна диференціювати сіру та білу речовину, контури звивин та борозен, тіні великих судин, рідинні простори. Як КТ, так і МРТ, разом з пошаровою візуалізацією, можуть реконструювати тривимірне відображення та анатомічну орієнтацію у всіх структурах черепа та мозку. Комп'ютерна обробка дозволяє отримати збільшене зображення ділянки, що цікавить лікаря.

При вивченні структур мозку МРТ має деякі переваги над КТ. По-перше, МРТ-томограми чіткіше розрізняють структурні елементи мозку, чіткіше диференціюють білу та сіру речовину, всі стовбурові структури. На якість магнітно-резонансних томограм не впливає екрануючий ефект кісток черепа, що погіршує якість зображення на КТ. По-друге, МРТ можна виконувати в різних проекціях і отримувати не тільки аксіальний, як на КТ, але й фронтальний, сагітальний та косі шари. По-третє, це дослідження не пов'язане з променевим навантаженням. Особливою перевагою МРТ є можливість відображення судин, зокрема судин шиї та основи мозку, а з гадолінієвим контрастом - і дрібних судинних гілок.

Ультразвукове сканування також може бути використане для дослідження мозку, але лише в ранньому дитинстві, коли тім'ячко збережено. Саме над оболонкою тім'ячка розміщується ультразвуковий детектор. У дорослих одновимірна ехографія (ехоенцефалографія) переважно проводиться для визначення розташування серединних структур мозку, що необхідно для розпізнавання об'ємних процесів у мозку.

Мозок отримує кров з двох систем: двох внутрішніх сонних та двох хребетних артерій. Великі кровоносні судини видно на комп'ютерних томографіях, отриманих в умовах внутрішньовенного введення штучного контрасту. В останні роки МР-ангіографія швидко розвивалася та здобула загальне визнання. Її перевагами є неінвазивність, простота виконання та відсутність рентгенівського випромінювання.

Однак детальне вивчення судинної системи мозку можливе лише за допомогою ангіографії, і перевага завжди надається цифровій реєстрації зображення, тобто виконанню ДСА. Катетеризація судин зазвичай проводиться через стегнову артерію, потім катетер вводиться в досліджувану судину під контролем флюороскопії та в неї вводиться контрастна речовина. При введенні її в зовнішню сонну артерію на ангіограмах відображаються її гілки – поверхнева скронева, середня менінгеальна тощо. Якщо контрастну речовину вводять у загальну сонну артерію, то на зображеннях диференціюються судини мозку разом з гілками зовнішньої сонної артерії. Найчастіше вдаються до каротидної ангіографії – контрастну речовину вводять у внутрішню сонну артерію. У цих випадках на зображеннях видно лише судини мозку. Спочатку з'являється тінь артерій, пізніше – поверхневі вени мозку і, нарешті, глибокі вени мозку та венозні синуси твердої мозкової оболонки, тобто пазухи. Для дослідження системи хребетних артерій контрастну речовину вводять безпосередньо в цю судину. Це обстеження називається вертебральною ангіографією.

Ангіографію головного мозку зазвичай проводять після КТ або МРТ. Показаннями до ангіографії є судинні ураження (інсульт, субарахноїдальний крововилив, аневризми, ураження екстракраніальної частини магістральних судин шиї). Ангіографію також проводять, коли необхідно виконати внутрішньосудинні терапевтичні втручання - ангіопластику та емболію. Протипоказаннями є ендокардит та міокардит, декомпенсація серця, печінки, нирок, дуже висока артеріальна гіпертензія, шок.

Дослідження мозку радіонуклідними діагностичними методами обмежується переважно отриманням функціональних даних. Загальновизнано, що величина мозкового кровотоку пропорційна метаболічній активності мозку, тому, використовуючи відповідний радіофармацевтичний препарат, наприклад, пертехнетат, можна виявити ділянки гіпо- та гіперфункції. Такі дослідження проводяться для локалізації епілептичних вогнищ, виявлення ішемії у пацієнтів з деменцією та вивчення низки фізіологічних функцій мозку. Окрім сцинтиграфії, як метод радіонуклідної візуалізації успішно використовується однофотонна емісійна томографія та особливо позитронно-емісійна томографія. Остання, з технічних та економічних причин, як зазначалося раніше, може виконуватися лише у великих наукових центрах.

Променеві методи незамінні при вивченні кровотоку в мозку. Вони використовуються для встановлення положення, калібру та контурів черепних гілок дуги аорти, зовнішньої та внутрішньої сонних артерій, хребетних артерій, їх екстра- та внутрішньомозкових гілок, вен та синусів мозку. Променеві методи дозволяють зафіксувати напрямок, лінійну та об'ємну швидкість кровотоку у всіх судинах та виявити патологічні зміни як у структурі, так і у функціонуванні судинної мережі.

Найдоступнішим і дуже ефективним методом дослідження мозкового кровотоку є ультразвукове дослідження. Природно, йдеться лише про ультразвукове дослідження екстракраніальних судин, тобто судин шиї. Воно показано при диспансерному та клінічному огляді на самому першому етапі. Обстеження не є обтяжливим для пацієнта, не супроводжується ускладненнями та не має протипоказань.

Ультразвукове дослідження проводиться за допомогою як сонографії, так і, переважно, доплерографії – одномірної та двомірної (кольорове доплерівське картування). Спеціальної підготовки пацієнта не потрібно. Процедура зазвичай проводиться в положенні пацієнта лежачи горизонтально на спині. Керуючись анатомічними орієнтирами та результатами пальпації, визначається місцезнаходження судини, що досліджується, і поверхня тіла над нею покривається гелем або вазеліновою олією. Датчик встановлюється над артерією, не здавлюючи її. Потім його поступово та повільно переміщують вздовж артерії, досліджуючи зображення судини на екрані. Дослідження проводиться в режимі реального часу з одночасним записом напрямку та швидкості кровотоку. Комп'ютерна обробка забезпечує отримання на папері кольорового зображення судин, доплерографії та відповідних цифрових показників. Дослідження обов'язково проводиться з обох сторін.