Рентгеноанатомія хребта в нормі

Будова хребта характеризується суттєвими відмінностями в різні вікові періоди. Саме поняття норми не є статичним і передбачає наявність вікових особливостей будови та форми окремих хребців і хребта в цілому, співвідношення розмірів тіл хребців і дисків, певні значення кісткових каналів, утворених хребцями, межі функціональної рухливості хребетно-рухових сегментів тощо.

Форма та будова хребців у віковому аспекті на рентгенологічному зображенні

Вік	Форма	Центральні щілини судин для годування	Силові лінії хребців
0-6 місяців	Двоопуклий	Виражений	Відсутні (або слабо виражені) дугоподібні та радіальні лінії.
6 місяців - 2 роки	Двоопуклий	Виражений	Одинарний наприкінці періоду.
2-4 г.	Початок сплющення	Вони часто більш виражені в грудній ділянці та різняться глибиною проникнення в тіла хребців.	Виражені поздовжні лінії сили, а в дугах з'являються аркади сили.
4-6 років	Поступовий перехід до прямокутної форми	Неглибокі, ямкоподібні тріщини. Можуть бути глибокими, склеротичними. Збереження виражених проміжків свідчить про дисплазію.	Розвиток вертикальних та горизонтальних ліній. Остаточне будівництво силових аркад в дугах.
Понад 6-7 років	Прямокутна форма, поява увігнутості центрів епіфізарних пластинок, переднього та заднього відділів. Поява «сходинок», що відповідають положенню майбутніх апофізів	Те саме	Подальше зміцнення ліній електропередач.

У процесі росту у дітей спостерігається рівномірне збільшення розмірів тіл хребців і дисків у каудальному напрямку, починаючи з Т3. Збільшення коливається від 1 до 2 мм, але є суворо індивідуальним. Порушення рівномірного збільшення розмірів хребців і дисків зазвичай спостерігається при патологічних станах – дисплазії хребців, травмах, пухлинах, запаленнях тощо.

Ще одним показником, що характеризує правильний розвиток хребта, є міжхребцевий дисковий коефіцієнт – співвідношення висоти тіла хребця до висоти контактного диска. Його значення в нормі коливається між 5:1 і 4:1, а зниження показника спостерігається при системних захворюваннях, що протікають з ураженням хребта – недосконалий остеогенез, дисгормональна спондилопатія, лейкемія тощо.

Поняття вікової норми включає фізіологічні періоди дозрівання хребців – появу рентгенографічно видимих ядер окостеніння та закриття інтерстиціальних зон росту. Не випадково ми говоримо про періоди рентгенологічного закриття зон росту, оскільки аналіз магнітно-резонансних томограм хребта дозволяє стверджувати, що рентгенографічно видиме зрощення кісток не завжди підтверджується даними МРТ. Особливо чітко це проявляється при оцінці корпородентального синостозу С2 та крижових і куприкових хребців – навіть у дорослих пацієнтів зони синхондрозу зберігаються на МРТ.

У 8-10% людей дуги L5 та S1 не зростаються. Якщо відсутність зрощення склепінь не супроводжується їх дисплазією (гіпоплазія, деформація, різні кути відходження тощо), то це вважається варіантом норми. За наявності дисплазії склепінь слід говорити про Spina bifida dysplastica.

Нормальні розміри хребетного каналу. Відхилення розмірів хребетного каналу від нормальних значень має принципове значення. Поширене звуження розмірів хребетного каналу характерне для деяких системних захворювань скелета (наприклад, ахондроплазія), локальне звуження характерне для вродженого та набутого стенозу. Розширення хребетного каналу спостерігається при диспластичних процесах, вадах розвитку хребетного каналу та спинного мозку, тривало існуючих об'ємних процесах у хребетному каналі (див. синдром Ельсберга-Дайка) та деяких видах травм хребта.

Функціональна рухливість хребетно-рухових сегментів. Виділення функціональної рухової одиниці хребтового стовпа - хребетно-рухового сегмента (ХРС), дозволяє оцінити діапазон рухів на рівні кожного сегмента. Рухи в ХРС здійснюються фасетковими суглобами та міжхребцевими дисками. Очевидно, що рухи в ХРС змінюються вздовж хребта не тільки за об'ємом, але й відбуваються в різних площинах. Це пояснюється особливостями анатомічної будови та просторової орієнтації міжхребцевих суглобів - так званим тропізмом.

Індекси зрілості скелета

Клінічні та рентгенологічні показники, що використовуються для оцінки зрілості скелета, також відображають ступінь завершення росту хребта. Найчастіше для безпосередньої оцінки зрілості хребта використовується ступінь окостеніння апофізів тіл хребців. Опосередковано зрілість скелета (включаючи хребт) визначається за допомогою апофізарної проби Ріссера та тесту Таннера на статеву зрілість. Слід зазначити, що два останні тести знайшли найбільше застосування в практичній вертебрології та використовуються для визначення ймовірного прогресування деформацій хребта у підлітків.

Ступінь окостеніння апофізів тіл хребців

Ядра окостеніння апофізів тіл хребців у різних відділах хребта з'являються не одночасно. Найраніше вони виявляються в хребцях шийного та верхнього грудного відділів, а потім «розповсюджуються» в каудальному напрямку. Водночас у різних відділах хребта вікові відмінності у ступені дозрівання хребців можуть сягати 4 років. Для визначення кісткового віку орієнтуються на найпізнішу стадію окостеніння, присутню у даної дитини.

П. Стагнара (1974, 1982) виділяє такі стадії процесу окостеніння апофізів тіл хребців: 0 - відсутність ядер окостеніння кінцевих пластинок тіл хребців, 1 - поява точкових ядер окостеніння апофізів, 2 - чітко помітні трикутні тіні апофізів без зрощення з тілами хребців, 3 - початкові ознаки зрощення апофізів з тілами хребців, 4 - майже повне зрощення апофізів зі збереженням їх простежуваного контуру, 5 - повне зрощення апофізів.

Детальний опис процесів окостеніння апофізів тіл хребців також наведено В.І. Садоф'євою (1990):

I стадія – поява одиничних точкових ядер окостеніння, II стадія – множинні островкові ядра окостеніння, III стадія – ядра окостеніння зливаються у вигляді «смужок», IV стадія – початкові ознаки зрощення апофізів (зазвичай у центральних відділах), V стадія – повне зрощення, проте видно ділянки просвітлення, VI стадія – повне зрощення (завершення дозрівання хребців).

Апофізарний тест Ріссера (Risser JC, 1958). Індикатор, який отримав назву «тест Ріссера» та має стандартне літерне позначення R, визначається поширеністю зони окостеніння апофіза та його зрощенням з крилом клубової кістки.

Тест використовується як один з основних показників для визначення потенційної можливості прогресування ідіопатичних деформацій хребта у дітей та підлітків.

Для визначення ступеня проби Ріссера гребінь клубового крила умовно поділяють на 4 рівні частини. Перші вогнища окостеніння клубового гребеня з'являються в його передніх відділах і простягаються від передньо-верхньої до задньо-верхньої ості. Відсутність апофізарних зон окостеніння оцінюється як R0 і відповідає високій потенції росту скелета. Індекси R1-R4 відповідають різним фазам окостеніння апофіза, а R5 - повному зрощенню окостенілого апофіза з клубовим крилом та припиненню росту скелета. Центр окостеніння клубового гребеня на рівні передньо-верхньої ості, що відповідає R1, з'являється у віці 10-11 років. Повне окостеніння апофізів до стадії R4 займає період від 7 місяців до 3,5 років, в середньому 2 роки. Закриття апофізарної зони росту (показник R5) спостерігається в середньому між 13,3 та 14,3 роками у дівчаток та між 14,3 та 15,4 роками у хлопчиків, але може спостерігатися й пізніше, особливо у дітей із затримкою дозрівання скелета (так званий кістковий інфантилізм).

Слід пам'ятати, що локальний кістковий вік клубових кісток не завжди збігається з кістковим віком хребта. Тому тест Ріссера не є абсолютно точним, але його найлегше визначити та він має високий ступінь надійності в оцінці прогресування сколіозу.

Тест Таннера відображає ступінь статевого дозрівання підлітків і включає визначення вираженості вторинних статевих ознак (Т-система) та ролі лобкового волосся (Р-система). Вираженість проявів ознак Т- та Р-систем має певний паралелізм, але абсолютного збігу стадій не спостерігається.

Завершення статевого дозрівання, що відповідає стадіям T5 та P5, пов'язане із завершенням гормональних змін і супроводжується уповільненням, а потім і припиненням росту скелета. Саме тому тест Таннера використовується для прогнозування можливого прогресування ідіопатичних (диспластичних) деформацій хребта.

Ще однією ознакою статевого дозрівання у дівчаток-підлітків є час першої менструації. В індивідуальній діаграмі розвитку (історії хвороби) пацієнтки цей показник фіксується з літерним позначенням M (менархе) та цифровим позначенням термінів від менархе (рік + місяць). Встановлено, що у понад 75% дівчат менархе збігається з показником тесту Ріссера, що відповідає R1, а у понад 10% - з R2. Час першої менструації також використовується для прогнозування перебігу ідіопатичних деформацій хребта - їх прогресування після початку менструації, як правило, сповільнюється, але все ще може спостерігатися протягом наступних 1,5-2 років.

Різні стадії підліткового статевого розвитку збігаються з періодом другого стрибка росту. У дівчат початок стрибка росту передує початку статевого дозрівання, а пік стрибка збігається зі стадією Т3. Уповільнення стрибка росту збігається з початком менархе. У хлопчиків стрибок росту починається після перших ознак статевого дозрівання, а пік стрибка збігається зі стадією Т4.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]