Ретроградна амнезія

Неврологічний синдром, що характеризується повною або частковою відсутністю спогадів про події, що відбулися за години, дні, тижні, місяці, іноді роки до травми або початку захворювання, називається ретроградною амнезією. Іноді хворий не може згадати жодного факту зі свого життя за певний період, свого імені, людей, яких він добре знав, часто навіть своїх найближчих родичів. У деяких хворих відзначаються часткові провали в пам'яті або спогади уривчасті, змішані, не відповідають тому, що сталося. Як правило, страждає епізодична пам'ять (спогади про події, що відбулися), а процесуальна пам'ять (навички, умовні рефлекси) і семантична пам'ять (значення слів, семантичні категорії, правила поведінки, узагальнені висловлювання про навколишній світ) залишаються незмінними.

Такий стан пам’яті значно ускладнює відновлення спілкування та встановлення нових контактів, планування, виконання низки повсякденних справ на роботі та вдома, оскільки наше життя тісно переплетене з подіями минулої пам’яті.[1]

Епідеміологія

Щороку амнезія різного типу та походження спостерігається у 4% населення світу. Приблизно половина втрат пам’яті пов’язана з травмою, а серед посттравматичних амнезій трохи більше третини (34%) триває менше 60 хвилин.

У пацієнтів із довгостроковою втратою пам’яті, спричиненою дефіцитом поживних речовин, зокрема вітаміну B1, приблизно 37% випадків пов’язані зі зловживанням алкоголем.

Транзиторна амнезія вражає 15% епілептиків, і майже 40% пацієнтів з хворобою Альцгеймера в будинках престарілих мають прогресуючу амнезію.

У пацієнтів з ретроградною амнезією може розвинутися клінічний синдром, який називається транзиторною глобальною амнезією (ТГА). Його основним симптомом є втрата здатності формувати нові спогади. Щороку синдром раптово вражає 5 осіб із 100 000 населення світу. Середній вік первинних хворих – 61 рік, вік пацієнтів – від 40 до 80 років, статевої переваги серед них немає. Трохи більше половини (55%) хворих на ТПА мають судинні патології.[2]

Причини ретроградної амнезії

Як розвивається ретроградна амнезія, точно не ясно. Однак зрозуміло, що має бути збій у роботі деяких відділів мозку. У реалізації функції пам'яті беруть участь багато структур головного мозку, тому будь-яке їх пошкодження може стати пусковим механізмом для розвитку амнезії. Перш за все, це черепно-мозкова травма з ушкодженням головного мозку. Причому травма не обов’язково має бути явно сильною, достатньо поверхневого удару, особливо в область чола чи скроні, де розташовані «сховища» інформації та структури, що беруть участь у її відтворенні. Ретроградна амнезія при струсі мозку, нехай і не дуже сильному, цілком може розвинутися.[3]

За різні функції пам'яті відповідають не тільки поверхневі структури, а й глибинні, зокрема гіпокамп. У формуванні спогадів беруть участь емоції, процеси усвідомлення, концентрації тощо. Злагоджена робота системи структурних елементів головного мозку може бути порушена не тільки через травму. Органічні порушення виникають при:

• гострі (інфаркт, інсульт) і хронічні (ХВГ, енцефалопатія, атеросклероз) порушення мозкового кровообігу;
• пухлини головного мозку;
• інтоксикації та інфекції;
• епілепсія та її лікування;
• дегенерації головного мозку (стареча деменція, хвороба Альцгеймера);
• Тривалий дефіцит деяких вітамінів і мікроелементів, зокрема вітаміну В1;
• тривалий прийом деяких медикаментів.

Крім того, ретроградна амнезія психогенної природи розвивається після глибоко травмуючих подій як захисна реакція організму. З пам'яті зникає подія, яка викликала важке нервово-психічне напруження.

Іноді причини амнезії залишаються невідомими.

Фактори ризику

Етіологія ретроградної амнезії у людини дуже різноманітна. До розвитку цього стану можуть призвести такі події.

1. Відкриті та закриті черепно-мозкові травми, в результаті яких порушується функція структур головного мозку, що обробляють, зберігають і накопичують інформацію.
2. Патологічні процеси в структурах мозку - ішемія, крововиливи, некрози, ССЗ, що вражають зони, що відповідають за пам'ять.
3. Захворювання центральної нервової системи - енцефалопатія, епілепсія, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона та ін.
4. Психічні захворювання та розлади особистості - дереалізація, депресія, посттравматичний стресовий розлад, коли підсвідомість блокує спогади про травматичну подію, вичищаючи з пам'яті епізоди минулого життя, які стосуються певного часу.
5. Важкі інфекційні захворювання - хвороба Лайма, менінгіт, енцефаліт, бруцельоз.
6. Токсикоз, гострий або хронічний.
7. Нові новоутворення з локалізацією в області голови.
8. Електроураження з розвитком шоку.

Ятрогенними факторами ризику ретроградної амнезії є електросудомна терапія та застосування деяких лікарських засобів, зокрема, з групи психотропних засобів, міорелаксантів, опіоїдних анестетиків, а також протигрибкового антибіотика амфотерицину В, який при передозуванні або тривалому застосуванні може спричинити зупинку дихання., або солі літію. Цей небажаний ефект зазвичай є оборотним і зникає самостійно незабаром після завершення лікування.

Патогенез

У нашому мозку пам'ять не локалізована в якомусь одному центрі. Він «розподіляється» відповідно до функцій зон кори великих півкуль головного мозку по всьому мозку: в моторній зоні - зберігання пам'яті рухів, в коркових центрах аналізаторів - про характеристики сигналів. сприймаються ними і т. д. У зоні первинних центрів аналізаторів і безпосередньо в руховій зоні зберігаються специфічні спогади: інформація про окремі рухи тих чи інших м'язів або особливості сигналів. Структури, відповідальні за складне абстрактне сприйняття - розпізнавання, порівняння, планування дій, застосування навичок, яке забезпечується мозочком і базальними гангліями - знаходяться на відстані від цих первинних центрів; інформація семантичної (узагальнених знань) пам'яті зберігається в передній частині скроневої частки, епізодичної пам'яті (конкретні спогади про події, що відбулися) - в медіальній зоні скроневої частки. Крім того, семантична пам'ять, особливо вербальна, пов'язана переважно з лівою (домінантною) півкулею мозку, а епізодична - з правою. Запам'ятовування інформації, зчитаної аналізаторами і збереженої в декларативній пам'яті, тобто такої інформації, яка потенційно може бути висловлена, викладена, здійснюється гіпокампом. Гіпотетично ця структура мозку забезпечує своєрідне «кодування» нової інформації та встановлює її зв’язок з наявною, будує когнітивні карти та ментальні моделі їх взаємозв’язків – просторових, часових тощо.[4]

Одним з можливих кількісних розладів довготривалої декларативної пам'яті є ретроградна амнезія. Вище наведена дуже коротка і примітивна модель роботи декларативної пам'яті, яка дає зрозуміти, що порушення функцій практично будь-якого структурного елемента мозку може спричинити амнезійний розлад.

Обробку інформації можна розділити на три етапи:

• реєстрація - отримання нової інформації та її сприйняття;
• кодування - порівняння і зв'язування його зі спогадами, вже наявними в «сховищах» мозку, з абстрактними уявними образами, знаннями з метою вилучення глибшої і більш узагальненої інформації, яка, абстрагуючись від контексту, буде далі зберігатися в усіх -ментальна пам'ять (в епізодичній пам'яті залишаться лише найбільш значущі та емоційно яскраві для людини спогади);
• відновлення з пам'яті - відтворення минулих подій.

Очевидно, що при ретроградній амнезії мають відбуватися порушення в структурах, що забезпечують третій етап обробки інформації. Це ураження скроневої та лобової часток (етіологічні передумови та фактори ризику вказані вище). Але все не так просто. На збереження спогадів і їх відновлення впливають емоції, вони пов’язані з уже наявними. За це відповідає лімбічна система. Його частина, гіпокамп, який кодує інформацію (стадія 2), пов’язує спогади з емоціями, які люди відчували під час формування пам’яті. Без цього блокується відтворення минулих подій. Тобто порушення структур лімбічної системи також може спричинити за собою розвиток ретроградної амнезії. А наявність втрати пам'яті про минуле в деяких випадках перешкоджає формуванню спогадів з новоотриманої інформації.

Певні ділянки стовбура мозку, які забезпечують концентрацію та усвідомлення, також беруть участь у формуванні пам’яті, і їх пошкодження погіршує функцію пам’яті.

Патогенез ретроградної амнезії сучасна медицина поки не може точно описати. Він ще на стадії вивчення. Сучасні методи нейровізуалізації, такі як функціональна магнітно-резонансна томографія, дозволяють реєструвати активність у структурах, які здійснюють пошук, відновлення та відтворення спогадів під час тестування пам’яті. Крім того, спостереження за хворими з ізольованими ураженнями структур мозку цих локалізацій підтверджують, що кожен вид пам'яті має свою відносно самостійну нейрофізіологічну основу. Однак повної картини всіх процесів і їх взаємозв'язку ще не встановлено.

Симптоми ретроградної амнезії

Основною ознакою ретроградної амнезії є нездатність пригадати деякі або всі події, що відбулися до травми, інформацію про людей, місця або факти, знайомі в минулому. З пам'яті зникають знайомі маршрути, можуть бути забуті імена близьких і сам хворий. Епізоди втрати пам'яті можуть тривати від кількох годин до днів або місяців.

Пацієнти зазвичай відчувають труднощі з повсякденним життям, оскільки вони більше не можуть покладатися на пам’ять про минуле, яка необхідна щодня для виконання щоденних завдань і планування майбутнього. Людина виглядає втраченою та дезорієнтованою, нездатною належним чином піклуватися про себе. Намагаючись відновити пам'ять, він задає багато питань, кілька разів перепитуючи співрозмовника. Пацієнти дуже важко переживають психічне перенапруження, і вони часто відчувають, ніби втратили здатність мислити.

Можуть виникати неіснуючі, помилкові спогади - конфабуляції. Особливо це характерно для хворих з амнезією інтоксикаційного походження або розладів харчової поведінки (корсаковський амнезійний синдром). У цьому випадку в пам'яті пацієнта формується суміш неіснуючих спогадів і таких спогадів, які хоч і містять реальні події, але неправильно співвіднесені з часом і місцем або з іншими подіями. При цьому обсяг пам'яті залишається колишнім.[5]

У деяких випадках ретроградна амнезія проявляється не відразу, коли людина прокидається після періоду порушення свідомості; спочатку людина все ще пам'ятає події, що відбулися до травми або хвороби, але через деякий час ці спогади зникають з пам'яті. Це називається сповільненою або відстроченою ретроградною амнезією.

Класифікуйте патологію за причиною її розвитку на:

• органічні, що виникли після черепно-мозкових травм, захворювань ЦНС, різного роду інтоксикацій і недостатностей, пухлин;
• психогенний, що розвинувся після сильного стресу;
• ятрогенний, як наслідок лікування;
• ідіопатичний - без відомої причини.

Залежно від причини ретроградної амнезії і перебігу патологічного процесу виділяють:

• тимчасові або гострі - зазвичай травматичного, інтоксикаційного, інфекційного, психогенного походження;
• постійні - зазвичай після гострих і хронічних ССЗ, важких інфекцій і травм;
• прогресуючий – новоутворення, що ростуть, злоякісний дегенеративний процес (наприклад, хвороба Альцгеймера).

При прогресуючій амнезії руйнування пам'яті відбувається за законом французького лікаря Рібо, який описав цю закономірність ще в кінці XIX століття: спочатку зникають менш міцно закріплені спогади (новіші і свіжіші), пізніше - більш старі, тобто міцно закріплені. Прогресуюча амнезія розвивається в напрямку:

• від недавніх спогадів до ранніх спогадів - першим забувається недавнє минуле, а останніми забуваються події юності та дитинства;
• від конкретного до загального;
• від емоційно нейтральних (спочатку забуваємо все, що залишило нас байдужими) до емоційно важливих (останніми забуваємо те, що викликало бурю емоцій).

Цей закон діє і при фізіологічному старінні. Коли до пацієнта повертається пам’ять, процес відбувається у зворотному напрямку. Спочатку пригадуються найбільш емоційно значущі події тощо.

За кількістю втрачених спогадів ретроградна амнезія буває повною або частковою.

Ускладнення і наслідки

Ретроградна амнезія, особливо повна, робить людину досить безпорадною, особливо в перший час після виписки з лікарні, коли вона стикається з необхідністю вирішення побутових проблем. Крім того, у людей з ретроградною амнезією може розвинутися синдром тимчасової глобальної амнезії.

Основні ускладнення безпосередньо пов'язані з причиною втрати пам'яті. При тяжкому і масивному ураженні головного мозку амнезія може бути незворотною, а при обширній дегенерації — прогресуючою. Крім того, травматичні пошкодження можуть призвести до набряку мозку або крововиливу і, як наслідок, коми.

Ускладненнями неврологічних захворювань будь-якого походження є часткові та повні паралічі, рухові та мовні розлади, когнітивні розлади.[6]

Діагностика ретроградної амнезії

В першу чергу пацієнта з порушенням пам'яті оглядає і опитує лікар. Під час бесіди з'ясовується, на який проміжок часу відсутні спогади, повністю чи частково вони зникли; пацієнту пропонують пройти тест. Наприклад, тест Галверстона використовується при посттравматичній амнезії. Містить ряд запитань, що стосуються фактів біографії хворого, його орієнтації в часі та просторі. Тестування проводиться щодня і результати порівнюються в динаміці. Порівняння дозволяє визначити, чи відновилася пам'ять. Якщо пацієнт тричі поспіль набирає 78 балів і вище (максимум 100), це означає, що амнестичний період добігає кінця.

Крім того, проводиться неврологічне обстеження і перевіряється збереження інших вищих видів діяльності мозку. Стан ЦНС можна оцінити за допомогою тестів на увагу, збереження здатності мислити, зв'язно говорити, координувати рухи. Методи апаратної діагностики використовуються для визначення першопричини втрати пам’яті.

Найбільш інформативними є комп’ютерна томографія та ехоенцефалографія, які дозволяють виявити багато типових вогнищ. Більш детальну інформацію про стан нервової тканини в зонах ішемії дають магнітно-резонансна томографія і спектрографія; функціональну активність головного мозку оцінюють за допомогою ехоенцефалографії з навантажувальними тестами і в стані штучної хронічної депривації сну.

При підозрі на менінгіт або інші інфекції може бути призначена люмбальна пункція.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими видами тимчасової амнезії.

Розрізняють ретроградну і антероградну амнезію. У першому випадку провали в пам'яті фіксуються в проміжку часу, що передує події, що викликала порушення свідомості (наприклад, потерпілий в ДТП, прокинувшись, не може нічого повідомити про обставини аварії), у другому - в наступний період, коли пацієнт, прийшовши до тями, не може згадати факти свого поточного життя - де він знаходиться, куди ходив, що щойно робив.

Якщо пацієнт взагалі нічого не пам'ятає з того, що відбувалося до і після травми (захворювання), у нього діагностується ретроантероградна (комбінована) амнезія.

Також розрізняють конградну та ретроградну амнезію. Конградна втрата пам'яті стосується лише періоду порушення свідомості. Може бути частковим, коли людина, перебуваючи поза реальністю, хоч трохи доступна – відповідає на прості питання, знає, хто вона така, але не приходить до тями повністю. Також конградаційна амнезія може бути повною, коли людина в період порушеної свідомості недоступна для спілкування, а прийшовши до тями - абсолютно нічого не пам'ятає, тільки про період порушеної свідомості. В решту часу спогади зберігаються.

Також проводиться диференціація з глобальною амнезією, коли хворий взагалі нічого не пам'ятає. У типових випадках діагностика не викликає труднощів, однак часто не відразу вдається визначити першопричину, тим більше, що опитати пацієнта навіть з обмеженою амнезією, особливо ретроградною, практично неможливо. Часто доводиться проводити диференціальну діагностику першопричини: транзиторних ішемічних атак та інсультів, диференціювати інфекційні та метаболічні ураження головного мозку.[7]

Лікування ретроградної амнезії

Лікування амнезій базується на заходах щодо усунення або максимальної компенсації причини їх виникнення. Більшість хворих деякий час після лікування перебуває на стаціонарному лікуванні, в перші дні найчастіше у відділенні інтенсивної терапії (після травми, інсульту, токсичного шоку, хірургічного лікування), де їм проводять етіопатогенетичну терапію. Наприклад, пацієнтам після інсульту призначають препарати для розрідження крові і запобігання утворенню тромбів, при токсемії дезінтоксикаційні, при інфекційних захворюваннях призначають антибактеріальні, противірусні, протигрибкові препарати. При гострих травмах часто необхідна екстрена операція, при новоутвореннях – планова.

Після стабілізації стану хворого проводять комплексну нейрореабілітацію. Цей етап лікування спрямований на попередження вторинного ураження церебральних структур і відновлення психічних функцій, що сприяє більш сприятливому прогнозу для хворого.

На етапі нейрореабілітації зазвичай використовуються:

• препарати, які пригнічують біль, запальні та імунні реакції організму, найчастіше знайомі нестероїдні протизапальні засоби, які пригнічують фермент циклооксигеназу та полегшують симптоми; терапія моноклональними антитілами може бути використана для зменшення вироблення шкідливих цитокінів;
• антиоксидантна терапія - медикаментозне зв'язування вільних радикалів, пригнічення їх синтезу, стимуляція активності захисних ферментів - все це підвищує стійкість до гіпоксії в ділянках мозку;

• ноотропи і блокатори кальцієвих каналів, що запобігають відмирання клітин мозку і покращують вищу психічну діяльність;
• фізіотерапевтичні процедури для стимуляції кори;
• заходи, спрямовані на зміцнення пам'яті.

Хірургічне лікування може бути призначено пацієнтам з черепно-мозковими травмами, новоутвореннями, а також для видалення гематом після інсульту.

При амнезії психогенного генезу проводять індивідуальну психокорекцію, іноді на фоні медикаментозної терапії. Також сеанси психолога можуть знадобитися пацієнтам після травм або захворювань, оскільки вони допомагають позбутися від ускладнень основного захворювання і мнестичних розладів. Під час занять з психологом пацієнти навчаються методам і прийомам аутогенного тренування та релаксації.[8]

Профілактика

Профілактика першопричин ретроградної амнезії полягає в прийнятті заходів щодо максимального оздоровлення нервової, ендокринної та серцево-судинної систем. І в першу чергу – це дотримання здорового способу життя: розумна фізична активність, прогулянки, відмова від шкідливих звичок, повноцінне харчування, дотримання оптимального режиму навантажень і відпочинку.

Бажано уникати очевидного ризику травми голови, інфекції (правильне поводження з сирими продуктами; відповідний одяг під час виходу в ліс тощо) і травматичних психічних впливів. Не можна ігнорувати появу таких симптомів, як різного роду головні болі, запаморочення, скачки артеріального тиску та інші ознаки судинних порушень.

Прогноз

Ретроградна амнезія травматичного, ятрогенного, інфекційного, токсичного та психогенного генезу може навіть пройти самостійно. Це безпосередньо залежить від тяжкості неврологічного порушення, викликаного основною причиною.

При наявності серйозних органічних порушень мозкової діяльності прогноз менш сприятливий, однак багато що залежить від віку і загального стану здоров'я хворого, локалізації травми або зони ішемії, їх поширеності.

Найменш сприятливий прогноз відновлення пам'яті у хворих з поширеною дегенерацією структур кори головного мозку.