Ретроградна амнезія

Неврологічний синдром, що характеризується повною або частковою відсутністю спогадів про події, що відбулися за години, дні, тижні, місяці, іноді роки до травми або початку захворювання, називається ретроградною амнезією. Іноді пацієнт не може згадати жодного факту свого життя протягом певного періоду, свого імені, людей, яких він добре знав, часто навіть найближчих родичів. У деяких пацієнтів реєструються часткові провали в пам'яті або спогади фрагментарні, змішані, не відповідають тому, що сталося. Як правило, страждає епізодична пам'ять (спогади про події, що відбулися), тоді як процедурна пам'ять (навички, умовні рефлекси) та семантична пам'ять (значення слів, семантичні категорії, правила поведінки, узагальнені твердження про навколишній світ) залишаються неушкодженими.

Такий стан пам'яті значно ускладнює відновлення комунікації та встановлення нових контактів, планування, виконання низки щоденних завдань на роботі та вдома, оскільки наше життя тісно переплетене з подіями з минулої пам'яті. [ 1 ]

Епідеміологія

Щороку амнезія різного типу та походження реєструється у 4% населення світу. Близько половини втрати пам'яті зумовлена травмою, а серед посттравматичних амнезій трохи більше третини (34%) триває менше 60 хвилин.

У пацієнтів із довготривалою втратою пам'яті, що розвинулася внаслідок дефіциту поживних речовин, зокрема вітаміну B1, близько 37% випадків пов'язані зі зловживанням алкоголем.

Тимчасова амнезія вражає 15% епілептиків, і майже 40% пацієнтів з хворобою Альцгеймера в будинках для людей похилого віку мають прогресуючу амнезію.

У пацієнтів з ретроградною амнезією може розвинутися клінічний синдром, який називається транзиторною глобальною амнезією (ТГА). Його основним симптомом є втрата здатності формувати нові спогади. Синдром раптово вражає 5 осіб зі 100 000 населення світу щороку. Середній вік первинних пацієнтів становить 61 рік, вік пацієнтів коливається від 40 до 80 років, і серед них немає переважання статі. Трохи більше половини (55%) пацієнтів, які страждають на ТГА, мають судинні патології. [ 2 ]

Причини ретроградної амнезії

Як розвивається ретроградна амнезія, до кінця не зрозуміло. Однак очевидно, що має бути порушення в роботі деяких відділів мозку. У реалізації функції пам'яті беруть участь багато мозкових структур, тому будь-яке їх пошкодження може стати пусковим механізмом для розвитку амнезії. Перш за все, це черепно-мозкова травма з ураженням головного мозку. Причому травма не обов'язково має бути явно важкою, може бути достатньо поверхневого удару, особливо в область чола або скроні, де розташовані «сховища» інформації та структури, що беруть участь у її відтворенні. Ретроградна амнезія при струсі мозку, навіть якщо вона не дуже важка, цілком може розвинутися. [ 3 ]

Не тільки поверхневі структури відповідають за різні функції пам'яті, а й глибокі структури, зокрема, гіпокамп. У формуванні спогадів беруть участь емоції, процеси усвідомлення, концентрації тощо. Скоординована робота системи структурних елементів головного мозку може бути порушена не тільки через травму. Органічні дисфункції виникають при:

• Гострі (інфаркт, інсульт) та хронічні (ХВЛ, енцефалопатія, атеросклероз) порушення мозкового кровообігу;
• Пухлини головного мозку;
• Інтоксикації та інфекції;
• Епілепсія та її лікування;
• Дегенерації мозку (стареча деменція, хвороба Альцгеймера);
• Тривалий дефіцит деяких вітамінів та мікроелементів, зокрема вітаміну B1;
• Тривале вживання певних ліків.

Крім того, ретроградна амнезія психогенного характеру розвивається після глибоко травматичних подій як захисна реакція організму. Подія, що спричинила сильне нейропсихіатричне напруження, зникає з пам'яті.

Іноді причини амнезії залишаються невідомими.

Фактори ризику

Етіологія ретроградної амнезії у людей дуже різноманітна. Наступні події можуть призвести до розвитку цього стану.

1. Відкриті та закриті черепно-мозкові травми, що призводять до порушення функції структур мозку, які обробляють, зберігають та накопичують інформацію.
2. Патологічні процеси в структурах мозку – ішемія, крововиливи, некроз, серцево-судинні захворювання, що вражають ділянки, відповідальні за пам'ять.
3. Захворювання центральної нервової системи – енцефалопатія, епілепсія, хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона тощо.
4. Психічні захворювання та розлади особистості – дереалізація, депресія, посттравматичний стресовий розлад, коли підсвідомість блокує спогади про травматичну подію, викреслюючи з пам'яті епізоди минулого життя, що стосуються певного часу.
5. Важкі інфекційні захворювання – хвороба Лайма, менінгіт, енцефаліт, бруцельоз.
6. Токсикомія, гостра або хронічна.
7. Нові новоутворення з локалізацією в голові.
8. Ураження електричним струмом з розвитком шоку.

Ятрогенними факторами ризику ретроградної амнезії є електросудомна терапія та застосування деяких препаратів, зокрема, з групи психотропних препаратів, міорелаксантів, опіоїдних анестетиків, а також протигрибкового антибіотика амфотерицину B, який при передозуванні або тривалому застосуванні може спричинити зупинку дихання, або солей літію. Цей небажаний ефект зазвичай є оборотним і зникає самостійно невдовзі після завершення лікування.

Патогенез

У нашому мозку пам'ять не локалізована в якомусь одному центрі. Вона «розподілена» відповідно до функцій зон кори головного мозку півкуль по всьому мозку: у руховій зоні – зберігання пам'яті про рухи, у кіркових центрах аналізаторів – про характеристики сприйнятих ними сигналів тощо. У зоні первинних центрів аналізаторів та безпосередньо в руховій зоні зберігаються специфічні спогади: інформація про окремі рухи певних м'язів або специфічні особливості сигналів. Структури, що відповідають за складне абстрактне сприйняття – розпізнавання, порівняння, планування дій, застосування навичок, яке забезпечується мозочком та базальними гангліями, – розташовані на відстані від цих первинних центрів; інформація семантичної (узагальнених знань) пам'яті зберігається в передній частині скроневої частки, епізодичної пам'яті (конкретні спогади про події, що відбулися) – у медіальній зоні скроневої частки. Крім того, семантична пам'ять, особливо вербальна, переважно пов'язана з лівою (домінантною) півкулею мозку, тоді як епізодична пам'ять – з правою півкулею. Запам'ятовування інформації, зчитаної аналізаторами та збереженої в декларативній пам'яті, тобто такої інформації, яку потенційно можна висловити словами, викласти, здійснюється гіпокампом. Гіпотетично, ця структура мозку забезпечує певне «кодування» нової інформації та встановлює її зв'язок з існуючою інформацією, будує когнітивні карти та ментальні моделі їх взаємозв'язків – просторових, часових тощо [ 4 ].

Ретроградна амнезія є одним із можливих кількісних розладів довготривалої декларативної пам'яті. Вищезазначена дуже коротка та примітивна модель функціонування декларативної пам'яті, яка чітко показує, що порушення функцій практично будь-якого структурного елемента мозку може спричинити амнестичний розлад.

Обробку інформації можна розділити на три етапи:

• Реєстрація – отримання нової інформації та її сприйняття;
• Кодування – зіставлення та зв’язування його зі спогадами, що вже є у «сховищах» мозку, з абстрактними ментальними образами, знаннями з метою вилучення глибшої та узагальненої інформації, яка, абстрагована від контексту, буде надалі зберігатися в загальноментальній пам’яті (в епізодичній пам’яті залишаться лише найбільш значущі та емоційно яскраві для людини спогади);
• Відтворення з пам'яті – відтворення минулих подій.

Очевидно, що при ретроградній амнезії порушення повинні виникати в структурах, що забезпечують третій етап обробки інформації. Це пошкодження скроневої та лобової часток (етіологічні передумови та фактори ризику перелічені вище). Але все не так просто. На зберігання спогадів та їх пошук впливають емоції, вони пов'язані з уже існуючими. За це відповідає лімбічна система. Її частина, гіпокамп, який кодує інформацію (2 етап), пов'язує спогади з емоціями, які люди переживали в момент формування пам'яті. Без цього відтворення минулих подій блокується. Тобто порушення структур лімбічної системи також може спричинити розвиток ретроградної амнезії. А наявність втрати пам'яті про минуле в деяких випадках перешкоджає формуванню спогадів з новонабутої інформації.

Певні ділянки стовбура мозку, що забезпечують концентрацію та усвідомлення, також беруть участь у формуванні пам'яті, а їх пошкодження погіршує функцію пам'яті.

Патогенез ретроградної амнезії поки що не може бути точно описаний сучасною медициною. Він все ще вивчається. Сучасні методи нейровізуалізації, такі як функціональна магнітно-резонансна томографія, дозволяють реєструвати активність у структурах, які здійснюють пошук, вилучення та відтворення спогадів, під час тестування пам'яті. Крім того, спостереження за пацієнтами з ізольованими ураженнями структур мозку в цих локалізаціях підтверджують, що кожен тип пам'яті має свою відносно незалежну нейрофізіологічну основу. Однак повної картини всіх процесів та їх взаємозв'язку ще не встановлено.

Симптоми ретроградної амнезії

Основною ознакою ретроградної амнезії є нездатність згадати деякі або всі події, що відбулися до травми, інформацію про людей, місця чи факти, знайомі в минулому. Знайомі маршрути зникають з пам'яті, можуть бути забуті імена близьких та самого пацієнта. Епізоди втрати пам'яті можуть тривати від кількох годин до днів або місяців.

Пацієнти зазвичай відчувають труднощі в повсякденному житті, оскільки вони більше не можуть покладатися на пам'ять про минуле, яка необхідна щодня для виконання повсякденних завдань та планування майбутнього. Людина виглядає втраченою та дезорієнтованою, нездатною належним чином піклуватися про себе. Намагаючись відновити пам'ять, вона ставить багато запитань, кілька разів допитуючи співрозмовника. Психічне напруження дуже важке для пацієнтів, і вони часто відчувають, ніби втратили здатність мислити.

Можуть виникати неіснуючі, хибні спогади – конфабуляції. Це особливо характерно для пацієнтів з амнезією інтоксикаційного походження або розладами харчової поведінки (амнестичний синдром Корсакова). У цьому випадку в пам'яті пацієнта формується суміш неіснуючих спогадів і таких спогадів, які хоча й містять реальні події, але вони неправильно співвіднесені з часом і місцем або з іншими подіями. При цьому обсяг пам'яті залишається незмінним. [ 5 ]

У деяких випадках ретроградна амнезія не проявляється одразу, коли людина прокидається після періоду порушення свідомості; спочатку людина все ще пам'ятає події, що відбулися до травми чи хвороби, але через певний проміжок часу ці спогади зникають з пам'яті. Це називається затримкою або ретроградною амнезією.

Класифікуйте патологію за причиною її розвитку:

• Органічні, що виникають після травм головного мозку, захворювань ЦНС, різного роду інтоксикацій та дефіцитів, пухлин;
• Психогенний, що розвивається після сильного стресу;
• Ятрогенний, як наслідок лікування;
• Ідіопатичний – причина невідома.

Залежно від причини ретроградної амнезії та від перебігу патологічного процесу можна виділити:

• Тимчасовий або гострий – зазвичай травматичного, інтоксикаційного, інфекційного, психогенного походження;
• Постійний – зазвичай після гострих та хронічних серцево-судинних захворювань, важких інфекцій та травм;
• Прогресуючий – зростаючі новоутворення, злоякісний дегенеративний процес (наприклад, хвороба Альцгеймера).

При прогресуючій амнезії руйнування пам'яті відбувається за законом Рібо, французького лікаря, який описав цю закономірність ще наприкінці XIX століття: спочатку зникають менш міцно закріплені спогади (новіші та свіжіші), пізніше - більш старі, тобто міцно закріплені. Прогресуюча амнезія розвивається у напрямку:

• Від недавніх спогадів до ранніх – недавнє минуле забувається першим, а події юності та дитинства забуваються останніми;
• Від конкретного до загального;
• Від емоційно нейтрального (спочатку ми забуваємо все, що залишило нас байдужими) до емоційно важливого (останнім ми забуваємо те, що викликало бурю емоцій).

Цей закон також працює при фізіологічному старінні. Коли пам'ять пацієнта повертається, процес відбувається у зворотному напрямку. Спочатку згадуються найбільш емоційно значущі події і так далі.

За обсягом втрачених спогадів ретроградна амнезія може бути повною або частковою.

Ускладнення і наслідки

Ретроградна амнезія, особливо повна амнезія, робить людину досить безпорадною, особливо в перший час після виписки з лікарні, коли вона стикається з необхідністю вирішувати повсякденні проблеми. Крім того, у людей з ретроградною амнезією може розвинутися синдром тимчасової глобальної амнезії.

Основні ускладнення безпосередньо пов'язані з причиною втрати пам'яті. При тяжкому та масивному ураженні мозку амнезія може бути незворотною, а при обширній дегенерації — прогресуючою. Крім того, травматичні ушкодження можуть призвести до набряку мозку або крововиливу та, як наслідок, коми.

Ускладненнями неврологічних захворювань будь-якого походження є частковий та повний параліч, рухові та мовленнєві розлади, когнітивні розлади. [ 6 ]

Діагностика ретроградної амнезії

Перш за все, пацієнта з втратою пам'яті оглядає та опитує лікар. Під час опитування визначається, протягом якого періоду часу відсутні спогади, чи зникли вони повністю, чи частково; пацієнту пропонують пройти тест. Наприклад, тест Галверстона використовується при посттравматичній амнезії. Він містить низку питань, що стосуються фактів біографії пацієнта, його орієнтації в часі та просторі. Тестування проводиться щодня, а результати порівнюються в динаміці. Порівняння дозволяє визначити, чи відновлена пам'ять. Якщо пацієнт тричі поспіль набирає 78 балів або вище (максимум 100), це означає, що амнестичний період добігає кінця.

Крім того, проводиться неврологічне обстеження та перевіряється збереження інших вищих видів діяльності мозку. Стан ЦНС можна оцінити за допомогою тестів на увагу, збереження здатності мислити, зв'язно говорити та координувати рухи. Для визначення першопричини втрати пам'яті використовуються апаратні методи діагностики.

Найбільш інформативними є комп'ютерна томографія та ехоенцефалографія, які дозволяють виявити багато типових вогнищ. Магнітно-резонансна томографія та спектрографія дають більш детальну інформацію про стан нервової тканини в зонах ішемії; функціональна активність мозку оцінюється за допомогою ехоенцефалографії зі стрес-тестами та в стані штучного хронічного недосипання.

Якщо є підозра на менінгіт або інші інфекції, може бути призначена люмбальна пункція.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими типами обмеженої в часі амнезії.

Розрізняють ретроградну та антероградну амнезію. У першому випадку провали пам'яті фіксуються в проміжку, що передує події, яка спричинила порушення свідомості (наприклад, потерпілий у дорожньо-транспортній пригоді, прокинувшись, нічого не може повідомити про обставини аварії), у другому - у наступному періоді, коли пацієнт, прийшовши до тями, не може згадати факти свого поточного життя - де він знаходиться, куди ходив, що щойно робив.

Якщо пацієнт взагалі нічого не пам'ятає, що сталося до і після травми (захворювання), йому ставлять діагноз ретроантероградна (комбінована) амнезія.

Також розрізняють конградну та ретроградну амнезію. Конградна втрата пам'яті стосується лише періоду порушеної свідомості. Вона може бути частковою, коли людина, перебуваючи поза реальністю, хоча б частково доступна - відповідає на деякі прості запитання, знає, хто вона, але не повністю приходить до тями. Також конградаційна амнезія може бути повною, коли людина протягом періоду порушеної свідомості недоступна для спілкування, а приходячи до тями - абсолютно нічого не пам'ятає, лише про період порушеної свідомості. Решту часу спогади зберігаються.

Диференціація також проводиться з глобальною амнезією, коли пацієнт взагалі нічого не пам'ятає. У типових випадках діагностика не становить труднощів, проте часто не одразу вдається визначити основну причину, тим більше, що практично неможливо опитати пацієнта навіть з обмеженою амнезією, особливо ретроградною. Часто необхідно проводити диференціальну діагностику з основною причиною: транзиторними ішемічними атаками та інсультами, диференціювати інфекційні та метаболічні ураження мозку. [ 7 ]

Лікування ретроградної амнезії

Лікування амнезій базується на заходах, спрямованих на усунення або максимальну компенсацію причини їх виникнення. Більшість пацієнтів після лікування деякий час лікуються в стаціонарі, в перші дні часто у відділенні інтенсивної терапії (після травми, інсульту, токсичного шоку, хірургічного лікування), де вони отримують етіопатогенетичну терапію. Наприклад, пацієнтам після інсульту призначають препарати для розрідження крові та запобігання утворенню тромбів, при токсемії – детоксикацію, при інфекційних захворюваннях призначають антибактеріальні, противірусні, протигрибкові препарати. При гострих травмах часто необхідне екстрене хірургічне втручання, при новоутвореннях – планове.

Після стабілізації стану пацієнта проводиться комплексна нейрореабілітація. Цей етап лікування спрямований на запобігання вторинному пошкодженню структур головного мозку та відновлення психічних функцій, що сприяє більш сприятливому прогнозу для пацієнта.

Під час фази нейрореабілітації зазвичай використовуються наступні методи:

• Препарати, що пригнічують біль, запальні та імунні реакції організму, найчастіше це знайомі нестероїдні протизапальні препарати, які пригнічують фермент циклооксигеназу та полегшують симптоми; терапія моноклональними антитілами може бути використана для зменшення вироблення шкідливих цитокінів;
• Антиоксидантна терапія – зв'язування препаратами вільних радикалів, пригнічення їх синтезу, стимуляція активності захисних ферментів – все це підвищує стійкість до гіпоксії в ділянках мозку;

• Ноотропи та блокатори кальцієвих каналів, що запобігають загибелі клітин мозку та покращують вищі розумові функції;
• Фізіотерапевтичні процедури для стимуляції кори головного мозку;
• Заняття, спрямовані на зміцнення пам'яті.

Хірургічне лікування може бути призначене пацієнтам з травмами головного мозку, новоутвореннями, а також для видалення гематом після інсульту.

У разі амнезії психогенного генезу проводиться індивідуальна психокорекція, іноді на тлі медикаментозної терапії. Також сеанси з психологом можуть бути необхідними для пацієнтів після травм або захворювань, оскільки вони допомагають позбутися ускладнень, спричинених основним захворюванням, та мнестичних розладів. Під час сеансів з психологом пацієнтів навчають методам і технікам аутогенного тренування та релаксації. [ 8 ]

Профілактика

Профілактика першопричин ретроградної амнезії полягає у вживанні заходів для максимального оздоровлення нервової, ендокринної та серцево-судинної систем. І перш за все – це дотримання здорового способу життя: розумна фізична активність, прогулянки, розставання зі шкідливими звичками, правильне харчування, дотримання оптимального режиму робочого навантаження та відпочинку.

Бажано уникати очевидних ризиків травми голови, інфекції (правильне поводження із сирими продуктами; відповідний одяг під час походу в ліс тощо) та травматичних психічних впливів. Не слід ігнорувати появу таких симптомів, як різні види головного болю, запаморочення, скачки артеріального тиску та інші ознаки судинних розладів.

Прогноз

Ретроградна амнезія травматичного, ятрогенного, інфекційного, токсичного та психогенного генезу може навіть пройти самостійно. Це безпосередньо залежить від тяжкості неврологічних порушень, що виникли внаслідок основної причини.

За наявності серйозних органічних порушень діяльності мозку прогноз менш сприятливий, проте багато що залежить від віку та загального стану здоров'я пацієнта, локалізації травми або ділянки ішемії, їхньої обширності.

Найменш сприятливий прогноз для відновлення пам'яті у пацієнтів з великою дегенерацією структур кори головного мозку.