Ревматоїдний артрит: лікування

Лікування ревматоїдного артриту проводить ревматолог, оскільки функціональний стан хворих, які перебувають під наглядом лікаря, краще, а застосування сучасних методів фармакотерапії ревматоїдного артриту вимагає спеціальних знань. Необхідно інформувати пацієнтів про характер захворювання, побічні ефекти застосовуваних лікарських засобів. При появі відповідних симптомів пацієнт повинен негайно припинити прийом препарату і звернутися до лікаря.

При виборі лікування необхідно враховувати фактори ризику несприятливого прогнозу і тривалість періоду між появою симптомів і початком прийому БПВП.

До факторів несприятливого прогнозу, що обумовлює необхідність проведення більш активного лікування, відносять такі:

• Серопозігівность по РФ і анти-ЦЦЛ антитіл в дебюті хвороби.
• Високу запальну активність.
• Залучення в патологічний процес багатьох суглобів.
• Розвиток позасуглобових проявів.
• Збільшення ШОЕ і рівня СРБ.
• Виявлення певних алелей HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Виявлення ерозій в суглобах в дебюті хвороби.
• Молодий або похилий вік початку хвороби.
• Погані соціально-економічні умови життя.

При тривалості захворювання більше 6 місяців лікування повинно бути більш активним. При виявленні факторів ризику несприятливого прогнозу прітріте тому вибору вважають метотрексат (початкова доза 7,5 мг / тиждень) з швидким (протягом приблизно 3 міс) збільшенням дози до 20 25 мг / тиждень.

Ефективність лікування ревматоїдного артриту оцінюють, використовуючи стандартизовані індекси, такі, як критерії поліпшення Американської колегії ревматологів, динаміку індексу DAS28 (кожні 3 міс. Рекомендації Європейської антиревматической ліги), функціональну здатність пацієнта (HAQ) (кожні 6 міс), прогресування деструкції суглобів за даними рентгенографії з з використанням методів Шарпа або Ларсена (щороку).

В даний час ефективним вважають лікування ревматоїдного артриту, що дозволяє досягти клінічного поліпшення не менш ніж рівня ACR70 або ремісії.

Дли того щоб оцінити поліпшення за критеріями Американської колегії ревматологів, необхідно врахувати наступне.

Кількість хворобливих суглобів (вираженість синовіту визначають шляхом підрахунку кількості болючих і кількості болючих і припухлих суглобів).

• Кількість припухлих суглобів (вираженість синовіту визначають шляхом підрахунку кількості болючих і кількості болючих і припухлих суглобів).
• Загальну активність (на думку лікаря).
• Загальну активність (на думку пацієнта) (пацієнт оцінює активність за візуальною аналоговою шкалою з крайніми точками: «повна відсутність активності» і «максимально можлива активність»),
• Болі в суглобах.
• Індекс непрацездатності (HAQ).
• Зміна ШОЕ, рівня СРБ.

АCR20, ACR50, ACR70 вказують на 20, 50 і 70% поліпшення перерахованих, по крайней мере, п'яти з семи показників (поліпшення перших двох вважають обов'язковим).

Характеристика ремісії при ревматоїдному артриті

За критеріями Американської колегії ревматологів (клінічна ремісія: збереження п'яти з шести наступних ознак протягом не менше 2 міс).

• Ранкова скутість менше 15 хв.
• Немає нездужання.
• Ні болю в суглобах.
• Ні болю в суглобах при русі.
• Немає припухлості суглобів.
• ШОЕ менше 50 мм / год у жінок і <20 мм / год у чоловіків.

За критеріями Європейської антиревматической ліги.

• Значення індексу DAS28 менше 2,6.

За критеріями FDA.

• Клінічна ремісія за критеріями Американської колегії ревматологів і відсутність прогресування деструкції суглобів по рентгенологічних ознаками (за індексом Ларсена або Шарпа) протягом 6 міс без прийому БПВП (ремісія).
• Клінічна ремісія за критеріями Американської колегії ревматологів і відсутність прогресування деструкції суглобів по рентгенологічних ознаками (за індексом Ларсена або Шарпа) протягом 6 міс на тлі лікування БПВП (повна клінічна ремісія).
• Поліпшення рівня ACR70 протягом, принаймні, 6 наступних місяців (клінічний ефект).
• Активність запалення зазвичай корелює з розвитком суглобової деструкції, однак у деяких пацієнтів на тлі лікування стандартними БПВП прогресування ерозивного процесу в суглобах спостерігають і при низькій запальної активності, і навіть в період клінічної ремісії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Показання до госпіталізації

Пацієнтів госпіталізують в ревматологічне відділення в наступних випадках.

• Для уточнення діагнозу і оцінки прогнозу.
• Для підбору БПВП на початку і на всьому протязі хвороби.
• При загостренні РА.
• При розвитку важких системних проявів РА.
• При виникненні інтеркурентних захворювання, септичного артриту або інших важких ускладнень хвороби або лікарської терапії.

Які цілі переслідує лікування ревматоїдного артриту?

• Придушення симптомів артриту і позасуглобових проявів.
• Запобігання деструкції, порушень функцій і деформації суглобів.
• Збереження (поліпшення) якості життя пацієнтів.
• Досягнення ремісії захворювання.
• Зниження ризику розвитку коморбідних захворюванні.
• Збільшення тривалості життя (до популяційного рівня).

Немедикаментозне лікування ревматоїдного артриту

В основі лікування ревматоїдного артриту лежить мультидисциплінарний підхід, заснований на використанні нефармакологических і фармакологічних методів, залучення фахівців інших медичних спеціальностей (ортопедів, фізіотерапевтів, кардіологів, неврологів, психологів та ін.).

При відсутності серйозних деформацій суглобів пацієнти продовжують працювати, однак значні фізичні навантаження їм протипоказані. Пацієнтам слід уникати факторів, які потенційно можуть провокувати загострення хвороби (інтеркурентних інфекції, стрес та інше). Рекомендують припинити куріння і обмежити прийом алкоголю.

Підтримка ідеальної маси тіла сприяє зменшенню навантаження на суглоби і зниження ризику летального результату і розвитку остеопорозу. Для цього необхідно дотримуватися збалансованої дієти, що включає їжу з високим вмістом поліненасишенних жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія), фрукти, овочі. Вживання цих продуктів потенційно зменшує інтенсивність запалення.

Важливе значення мають програми навчання пацієнтів (зміна стереотипу рухової активності). ЛФК, спеціальні вправи (1-2 рази на тиждень), спрямовані на зміцнення м'язової сили, фізіотерапевтичні методи (при помірній активності РА). Ортопедичні методи спрямовані на профілактику та корекцію типових деформацій суглобів і нестабільності шийного відділу хребта.

Санаторно-курортне лікування ревматоїдного артриту рекомендують тільки пацієнтам з мінімальною активністю РА або в стадії ремісії.

Протягом усього періоду хвороби необхідна активна профілактика і лікування супутніх захворювань, в першу чергу кардіоваскулярної патології.

Слід особливо підкреслити, що немедикаментозне лікування ревматоїдного артриту виявляє помірну і короткочасна дія. Вплив на прогресування захворювання не доведена. Описані заходи підвищують ефективність симптоматичної терапії і допомагають в корекції стійких деформацій суглобів.

Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Протягом останніх десятиліть ознаменувалися істотним прогресом в розшифровці патогенетичних механізмів розвитку РА. Не випадково це захворювання розглядають як своєрідну модель хронічних запальних захворюванні людини. Вивчення РА набуває общемедицинское значення, оскільки створює передумови для вдосконалення фармакотерапії багатьох інших захворювань людини (атеросклероз, цукровий діабет типу 2, остеопороз), розвиток яких також пов'язане з хронічним запаленням.

Принципово новим напрямом медикаментозного лікування ревматоїдного артриту стало формування концепції «вікна можливості» (window of opportunity). Вікно можливості - це період часу в дебюті хвороби, коли лікування БПВП надає максимальний протизапальний і антідеструктівний ефект і покращує прогноз.

Встановлено, що у пацієнтів, що рано почали отримувати БПВП, не спостерігають збільшення ризику передчасного летального результату на відміну від хворих РА, які отримували БГІВП. Прогноз у пацієнтів з важким РА, пролікованих БПВП на початку хвороби, такий же, як у пацієнтів з більш сприятливим варіантом перебігу захворювання. Примітно, що лікування БПВП і, особливо, інгібіторами ФНП-а дозволяє істотно знизити смертність від кардіоваскулярних причин. А також загальмувати розвиток остеопорозу, що приводить до виникнення переломів кісток скелета.

Для лікування ревматоїдного артриту використовують такі групи лікарських засобів.

• NNPV:
  • неселективний;
  • селективні.
• Глюкокортикоїди.
• BFPP
• Синтетичні препарати.
• Біологічні препарати.

Основою лікування вважають медикаментозну терапію БПВП. Лікування ревматоїдного артриту слід починати якомога раніше, бажано протягом перших 3 міс від початку хвороби. Терапія повинна бути максимально активною і гнучкою зі зміною (при необхідності) схеми лікування в залежності від динаміки клінічних симптомів і лабораторних ознак запалення. При виборі БПВП необхідно враховувати фактори ризику.

Нестероїдні протизапальні препарати

Нестероїдні протизапальні препарати мають прямим протизапальною дією.

Мета призначення НПЗП при РА - купірування симптомів хвороби (болі, скутості, припухлості суглобів). НПЗП не впливають на активність запалення, не здатні вплинути на перебіг захворювання і прогресування деструкції суглобів. Проте НПЗП вважають основним засобом для симптоматичного лікування РА і засобом першого ряду при призначенні в комплексі з БПВП.

Лікування ревматоїдного артриту НПЗП обов'язково потрібно поєднувати з призначенням БПВП, оскільки часто та розвитку ремісії на тлі монотерапії НПЗП істотно нижче, ніж на тлі лікування будь-яким БПВП.

Геккортикоїд

Застосування ГК в низьких дозах (преднізолон <10 мг / добу) дозволяє ефективно контролювати клінічні прояви РА, пов'язані із запаленням суглобів. Ранній ревматоїдний артрит лікування глюкокортикостероїдами (в поєднанні з БПВП) має більш виражений клінічний ефект (за критеріями Американської колегії ревматологів) і чаші призводить до розвитку стійкої ремісії, ніж монотерапія БГІВП. ГК потенційно можуть посилювати дію БПВП по уповільненню прогресування деструкції суглобів при ранньому РА. При цьому ефект ГК зберігається після завершення їх прийому.

При ревматоїдному артриті глюкокортикостероїди не слід використовувати в якості монотерапії. Їх необхідно застосовувати в комбінації з БПВП. При відсутності особливих показань доза глюкокотрікостероіда не повинна перевищувати 10 мг / добу (в перерахунку на преднізолон).

При призначенні ГК при РА слід пам'ятати, що їх прийом призводить до розвитку великого числа побічних ефектів. Побічні ефекти частіше спостерігають при неадекватному використанні препаратів (тривалий прийом високих доз). При цьому необхідно мати на увазі, що деякі побічні афекти (наприклад, важкого ураження шлунково-кишкового тракту, піні ні та інших органів) виникають рідше, ніж при лікуванні НПЗП і НПЗП. Крім того, для запобігання деяких небажаних ефектів (наприклад, глюкокортикоидного остеопорозу) розроблені ефективні заходи профілактики.

Показання для призначення низьких доз ГК.

• Придушення запалення суглобів до початку дії БПВП ( «bridge»-терапія).
• Придушення запалення суглобів при загостренні захворювання або розвитку ускладнень лікування БПВП.
• Неефективність НПЗП і БПВП.
• Протипоказання до призначення НПЗП (наприклад, у осіб похилого віку з «виразковим» анамнезом і (або) порушенням функцій паче к).
• Досягнення ремісії при деяких варіантах РА (наприклад, при серонегативном РА у осіб похилого віку, що нагадує ревматичну поли міалгію).

Середні і високі дози ГК всередину (15 мг на добу і більше, зазвичай 30-40 мг н добу в перерахунку на преднізолон) застосовують для лікування важких системних проявів РА (випітної серозит, гемолітична анемія, шкірний васкуліт, гарячка та інше), а також особливих форм хвороби (синдром Фелти, синдром Стілла у дорослих). Тривалість лікування визначають за часом, необхідному для придушення симптомів. Курс зазвичай становить 4-6 тижнів, після чого поступово знижують дозу і переходять на лікування низькими дозами ГК.

Рутинне використання ГК при РА не рекомендують. Призначати препарати мул цієї групи повинен лікар-ревматолог.

Пульс-терапію ГК застосовують у пацієнтів з важкими системними проявами РА. Цей метод дозволяє досягти швидкого (протягом 24 год), але короткочасного придушення активності запалення суглобів.

Оскільки позитивний вплив пульс-терапії ГК на прогресування деструкції суглобів і прогноз не доведено, їх застосування (без особливих показань) не рекомендують.

Локальне (внутрішньосуглобове) введення ГК в поєднанні з прийомом БПВП ефективно пригнічує запалений НЕ суглобів на початку хвороби або при загостренні процесу, але не впливає на прогресування деструкції суглобів. При проведенні локальної терапії слід дотримуватися загальні рекомендації.

Біологічна терапія

У пацієнток зі стійким і (або) ерозивні артрит лікування ревматоїдного артриту БПВП потрібно починати якомога раніше (в межах 3 міс від моменту появи симптомів хвороби), навіть якщо вони формально не відповідають діагностичним критеріям РА (недиференційований артрит). Раннє гойдало лікування БПВП сприяє поліпшенню стану пацієнта і уповільнює прогресування деструкції суглобів. Пізніше призначення БПВП (через 3-6 міс від початку хвороби) знижує ефективність іонотерапії. Чим більше тривалість хвороби, тим нижче ефективність БПВП. При недиференційованому артриті призначення метотрексату знижує ризик трансформації захворювання в достовірний РА, особливо у пацієнтів, до чиєї крові виявляють анти-ЦЦП антитіла.

На тлі лікування необхідно ретельно оцінювати динаміку активності захворювання (індекс DAS) не рідше одного разу в З міс. Коректний підбір БПВП в залежності від активності хвороби істотно підвищує ефективність лікування при ранньому РА.

Прийом БПВП слід продовжувати навіть при зниженні активності захворювання і досягненні ремісії, оскільки відміна препарату часто призводить до загострення і прогресування деструктивних змін в суглобах. При досягненні ремісії можна знизити дозу БПВП, якщо при цьому не настає загострення.

Основними препаратами (препаратами першого ряду) для лікування ревматоїдного артриту вважають метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, гидроксихлорохин. Інші БПВП (азатіоприн, циклоспорин, пеніциламін, цікпофосфамід, хлорамбуцил) застосовують рідко, в першу чергу через побічні Еффектон і відсутність достовірних даних про їх вплив на прогресування ураження суглобів. Потенційними показаннями для їх призначення вважають неефективність інших БПВП або протипоказання до їх призначення.

На ефективність і токсичність БПВП можуть впливати інші лікарські засоби. Ці взаємодії слід брати до уваги при проведенні лікування.

Жінкам дітородного віку, які приймають БПВП, необхідно використовувати засоби контрацепції і ретельно планувати вагітність, оскільки ці препарати слід застосовувати з особливою обережністю під час вагітності та лактації

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Комбіноване лікування ревматоїдного артриту БПВП

Застосовують три основні схеми лікування.

• Монотерапія з подальшим призначенням ще одного або декількох БПВП (протягом 8-12 тижнів) при збереженні активності процесу (step-up).
• Комбінована терапія з подальшим переведенням на монотерапію (через 3 12 міс) при придушенні активності процесу (step-down).
• Комбінована терапія протягом усього періоду хвороби.
• Основним препаратом при проведенні комбінованої терапії вважають метотрексат.

[17], [18]

Біологічні препарати

Незважаючи на те що лікування стандартними БПВП в максимально ефективних і стерпних дозах починаючи з самого раннього періоду хвороби дозволяє поліпшити безпосередній (купірування симптомів) і віддалений (зниження ризику інвалідності) прогноз у багатьох пацієнтів, результати лікування РА в цілому незадовільні. Лікування ревматоїдного артриту стандартними БПВП має певні обмеження і недоліки. До них відносять труднощі прогнозування ефективності і токсичності БПВП, рідкість досягнення ремісії захворювання (навіть при ранньому призначенні лікування), розвиток загострення після припинення прийому лікарських засобів. На тлі лікування БПВП деструкція суглобів може прогресувати, незважаючи на зниження запальної активності захворювання і навіть розвиток ремісії. Ці препарати часто викликають побічні реакції, що обмежують можливість застосування даних лікарських засобів в дозах, необхідних дин досягнення стійкого клінічного ефекту.

Це серйозний стимул для вдосконалення підходів до фармакотерапії РА. Нові методи повинні бути засновані на знаннях про фундаментальні механізми розвитку ревматоїдного запалення і на сучасних медичних технологіях. Найбільш істотним досягненням ревматології останнього десятиліття вважають впровадження в клінічну практику групи препаратів, об'єднаних загальним терміном біологічні агенти ( «biologies»), або, точніше, біологічні модифікатори імунної відповіді. На відміну від традиційних БПВП і ГК, для яких характерні неспецифічні протизапальні та (або) іммупосупрессівние ефекти, біологічні агенти роблять більш селективну дію на гуморальні і клітинні компоненти запального каскаду.

В даний час успішно застосовують 3 зареєстрованих препарату, що належать до класу біологічних агентів. Це інгібітори ФНП-а (інфліксімаб, адалімумаб) і інгібітор активації В-клітин (ритуксимабу). Для них характерні всі корисні властивості, властиві БПВП (придушення запальної активності, гальмування деструкції суглобів, можливе індукування ремісії), але ефект, як правило, настає набагато швидше (в межах 4 тижнів, а іноді відразу після інфузії) і значно більш виражений, в тому числі щодо гальмування деструкції суглобів.

Основними показаннями для призначення інгібіторів ФНП-а (інфліксімабн і адалімумаб) вважають неефективність (збереження запальної активності) або непереносимість метотрексату (а також лефлуномида) в максимально ефективної і яку переносять дозі. Є дані, що вимагають, однак, подальшого підтвердження, про ефективність комбінованої терапії инфликсимабом і лефлуномидом у пацієнтів при недостатній ефективності іонотерапії лефлуномидом. Слід особливо підкреслити, що, незважаючи на те, що комбінована терапія метотрексатом і інгібіторами ФНП-а високоефективна (в порівнянні зі стандартними БПВП), більше 30% пацієнтів даний вид лікування не допомагає, і тільки в 50% випадків можна досягти повної або часткової ремісії . Крім того, після завершення курсу у пацієнтів з РА, як правило, спостерігають загострення. Все це разом узяте, а також той факт, що застосування інгібіторів ФНП-а може сприяти розвитку важких побічних ефектів (приєднання туберкульозу, опортуністичних інфекцій та інших захворювань), послужили підставою для застосування ритуксимабу для лікування РА.

Лікування ревматоїдного артриту в певній мірі залежить і від тривалості, і від стадії хвороби, хоча цілі і загальні принципи терапії не мають істотних відмінностей.

На ранній стадії захворювання (перші 3-6 міс від появи симптомів артриту) не виявляється ерозій і суглобах (у більшості пацієнтів), при цьому високі ймовірність розвитку клінічної ремісії. Нерідко у пацієнтів не виявляють достатньої кількості критеріїв РА, і захворювання класифікують як недиференційований артрит. Необхідно підкреслити, що у хворих з недиференційованим артритом спостерігають високу частоту (13-55%) розвитку спонтанних ремісій (зникнення симптомів без лікування). При цьому розвиток спонтанної ремісії пов'язують з відсутністю анти-ЦЦП антитіл. У той же час у хворих з достовірним раннім РА спонтанні ремісії спостерігають рідко (в 10% випадків), при цьому у даної групи пацієнтів теж не виявляють анти-ЦЦП антитіл. Як уже зазначалося, призначення метотрексату пацієнтам з анти-ЦЦП-позитивним недиференційованим артритом істотно знижує ризик його трансформації в достовірний РА. Є відомості про те, що у пацієнтів (раннім РА при виявленні маркерів несприятливого прогнозу лікування доцільно починати з призначення комбінованої терапії метотрексатом і інфлікснмабом.

Розгорнуту стадію зазвичай спостерігають при тривалості хвороби понад 12 місяців. Для неї характерна в більшості випадків типова клінічна картина РА, поступовий розвиток ерозивного процесу в суглобах і прогресування функціональних порушень.

Переважній більшості пацієнтів необхідно безперервне лікування ревматоїдного артриту ефективними дозами БПВП навіть при низькій активності захворювання. Нерідко буває потрібно міняти БПВП, призначати комбіноване лікування ревматоїдного артриту, в тому числі з використанням біологічних агентів. Для профілактики загострень можна повторно призначати НПЗП, ГК для системного і локального застосування.

Прояви пізній стадії зазвичай спостерігають при тривалості захворювання більше 5 років (іноді менше). Для пізньої стадії РА характерна значна деструкція дрібних (рентгенологічна стадія III-IV) і великих суглобів з важкі ми порушеннями їх функцій, розвитком ускладнень (тунельні синдроми, асептичний некроз кісток, вторинний амілоїдоз). При цьому запальна активність може стихати. У зв'язку зі стійкою деформацією суглобів, болями механічного характеру зростає роль ортезування та ортопедичних методів у лікуванні РА на цій стадії. Пацієнтів необхідно регулярно обстежувати для активного виявлення ускладнень захворювання (зокрема, вторинного амілоїдозу).

Резистентним до лікування доцільно вважати пацієнта, лікування якого як мінімум двома стандартними БПВП в максимально рекомендованих дозах (метотрексат по 15-20 мг / тиждень. Сульфасалазин по 2 г / сут, лефлуномід по 20 мг / добу) було неефективним (відсутність 20 і 50% поліпшення за критеріями Американської колегії ревматологів). Неефективність може бути первинною і вторинною (виникає після періоду задовільної відповіді на терапію або при повторному призначенні препарату). Для подолання резистентності використовують низькі дози ГК, комбіновану терапію стандартними БПВП і біологічними агентами, а в разі неефективності або виявлення протипоказань до їх призначення застосовують БПВП другого ряду.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Лікування синдрому Фелти

Для оцінки ефективності лікування синдрому Фелти розроблені спеціальні критерії.

Критерії гарної ефективності лікування.

• Збільшення кількості гранулоцитів до 2000 / мм 3 і більше.
• Зниження частоти інфекційних ускладнень по крайней мере на 50%.
• Зниження частоти розвитку шкірних виразок принаймні на 50%.

Основними препаратами дли лікуванні синдрому Фелти вважають парентеральні солі золота, при неефективності метотрексат (лефлуномід і циклоспорин). Тактики їх застосуванні цокаючи ж, як і при інших формах РА. Монотерапія ГК (більше 30 мг / добу) призводить лише до тимчасової корекції гранулоцитопении, яка рецидивує після зниження дози препарату, і збільшення ризику розвитку інфекційних ускладнень. Пацієнтам з агранулоцитозом призначають пульс-терапію ГК за звичайною схемою. Отримано дані про швидкій нормалізації рівня гранулоцитів на тлі застосування гранулоцитарно-макрофагального або гранулоцитарного колонієстимулюючого факторів. Однак їх введення супроводжують побічні ефекти (лейкоцитокластичний васкуліт, анемія, тромбоцитопенія, біль у кістках) і загострення РА. Для зниження ризику розвитку побічних ефектів рекомендують починати лікування з низької дози гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (3 мкг / кг на добу) в поєднанні з коротким курсом ГК (преднізолон в дозі 0,3-0,5 мг / кг). При важкій нейтропенії (менше 0,2х 109 / л) лікування гранулоцитарно-макрофагальним колонієстимулюючим фактором проводять протягом тривалого часу в мінімально ефективній дозі, необхідній для підтримки числа нейтрофілів> 1000 / мм 3.

Хоча спленектомія призводить до швидкої (протягом декількох годин) корекції гематолологіческіх порушень, в даний час її рекомендують проводити тільки у пацієнтів, резистентних до стандартної терапії. Це пов'язано з тим, що у чверті хворих спостерігають рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пацієнтів рецидивирование інфекційних ускладнень.

Проводити гемотрансфузії не рекомендують за винятком випадків дуже важкої анемії, асоційованої з кардіоваскулярним ризиком. Ефективність епоетину бета (еритропоетину) не доведена. Його рекомендують застосовувати тільки перед хірургічними операціями (при необхідності).

Лікування амілоїдозу

Є дані про певну клінічної ефективності циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК і особливо інфліксімаба.

Лікування інфекційних ускладнень

Для РА характерно збільшення ризику розвитку інфекційних ускладнень з локалізацією в кістках, суглобах, дихальній системі і м'яких тканинах. Крім того, багато препаратів, що застосовуються для лікування захворювання (НПЗП, БПВП і особливо ЦК), можуть збільшувати ризик розвитку інфекційних ускладнень. Це диктує необхідність ретельного моніторингу і активного раннього лікування інфекційних ускладнень.

Факторами ризику розвитку інфекцій при РА вважають:

• похилий вік;
• позасуглобні прояви;
• лейкопению;
• коморбідіие захворювання, включаючи хронічні захворювання легень і цукровий діабет;
• Лікування GC.

Пацієнти З РА дуже схильні до розвитку септичного артриту. До особливостей септичного артриту при РА можна віднести ураження кількох суглобів і типовий перебіг у хворих, які отримують глюкокортикостероїди.

Лікування кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів з РА (включаючи недиференційований артрит) вище ризик розвитку кардіоваскулярних захворювань (гострого ІМ, інсульту), тому вони повинні пройти обстеження для оцінки ризику виникнення даної патології.

Лікування остеопорозу

Остеопороз часте ускладнення РА. Остеопороз може бути пов'язаний як із запальною активністю самого захворювання і порушенням фізичної активності, так і з лікуванням, в першу чергу ГК. Профілактику остеопорозу необхідно проводити у наступних категорій пацієнтів:

• які отримують ГК;
• з нетравматическими переломами кісток скелета в анамнезі;
• старше 65 років.

У пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку остеопорозу і отримують ГК, щорічно необхідно проводити визначення МПК.

Основними препаратами для профілактики та лікування остеопорозу, в тому числі глюкокортикоидного, вважають бісфосфонати. При непереносимості бісфосфонатів можна застосовувати стронцію ранелаг. Кальцитонін (по 200 ME / сут) показаний при виражених болях, пов'язаних з компресійними переломами хребців Всім пацієнтам призначають комбіновану терапію препаратами кальцію (по 1,5 мг / добу) і холекальциферолу (вітаміну Д) (по 800 МО / добу).

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту вважають основним методом корекції функціональних порушень на пізній стадії хвороби. Застосування на ранній стадії РА в переважній більшості випадків недоцільно через широких можливостей лікарської терапії. В розгорнутій стадії хвороби необхідність застосування хірургічного лікування визначають індивідуально при встановленні показань.

Показання до операції

• Здавлення нерва внаслідок синовіту або теносиновита.
• Загрозливий або зробив розрив сухожилля.
• Атланто-осьової підвивих, що супроводжується появою неврологи чеський симптоматики.
• Деформації, що утрудняють виконання найпростіших повсякденних дій.
• Важкі анкілози або дислокації нижньої щелепи.
• Виникнення бурситів, що порушують працездатність пацієнта, а також ревматичних вузликів, що мають тенденцію до виразки.

Відносні показання до операції.

• Резистентні до лікарської терапії синовіти, теносіновіта або бурсити.
• Виражені болі в суглобах.
• Значне обмеження руху в суглобі.
• Важка деформація суглобів.

Ендопротезування - основний метод лікування при деформаціях тазостегнового і колінного суглобів, а також суглобів пальців кисті. Застосовують також сіновектомію (останнім часом проводять переважно в дрібних суглобах) і теносіновектомію. Артроскопічна сіновектомія набуває все більшого поширення, однак і віддалені результати ще не вивчені. Виконують резекції кісток, артропластику (застосовують в основному на суглобах стіл) Артродез може бути методом вибору при важкої деформації гомілковостопного першого плюснефалангового і лучезапястного суглобів.

Що повинен знати пацієнт про лікування ревматоїдного артриту?

Ревматоїдний артрит - аутоімунне захворювання. Дли нього характерний розвиток ерозивного артриту і системне ураження внутрішніх органів. Симптоми зазвичай бувають стійкими і під час відсутності лікування неухильно прогресують.

Медикаментозну терапію вважають основним методом лікування РА. Це єдиний спосіб, що дозволяє загальмувати розвиток запального процесу і зберегти рухливість в суглобах. Інші методи лікування: фізіотерапія, дієта, ЛФК мають допоміжне значення і не здатні суттєво вплинути на перебіг хвороби.

В основі лікування РА лежить застосування БПВП. До них відносять велику кількість різноманітних за хімічною структурою та фармакологічними властивостями лікарських засобів, таких як метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин і т.д. Їх об'єднує здатність більшою чи меншою мірою і за рахунок різних механізмів пригнічувати запалення і (або) патологічну активацію імунної системи. Новим методом лікування РА вважають застосування так званих біологічних агентів. Біологічні агенти (не плутати з біологічно активними добавками) - це білкові молекули, що вибірково впливають на окремі речовини або групи клітин, які беруть участь в процесі хронічного запалення. До біологічних препаратів відносять інфліксімаб, рітуксімаб, адалімумаб.

Ревматоїдний артрит лікування зазвичай починають з призначення метотрексату або лефлуномида. Біологічні агенти (інфліксімаб, адалімумаб і ритуксимабу), як правило, додають до цих препаратів при недостатній ефективності іонотерапії. Швидкий протизапальний ефект можуть давати ГК. НПЗП є важливий компонент лікування РА, оскільки можуть зменшити біль і скутість в суглобах. Найбільш часто застосовують диклофенак, німесулід, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоїдний артрит лікування ліками може давати дуже хороші результати, але вимагає ретельного контролю. Контроль повинен проводити кваліфікований фахівець-ревматолог і сам пацієнт. Пацієнту необхідно відвідувати лікаря не рідше ніж 1 раз в 3 міс на початку лікування. Крім огляду, призначають аналізи крові, щорічно проводять рентгенологічне дослідження суглобів для оцінки перебігу захворювання. Слід пам'ятати про обмеження, пов'язані з лікуванням на тлі терапії метотрексатом і лефлуномідом НЕ

Зразкові терміни непрацездатності

Тимчасова непрацездатність може наступати при РА з помірною та високою активністю і зберігатися на період розвитку клінічного ефекту від медикаментозного лікування. Пацієнти втрачають працездатність і виходять на інвалідність через на порушення функцій суглобів протягом перших 5 років хвороби в 50% випадковий. При тривалості хвороби більше 15 років інвалідами груп I і II визнають 80% пацієнтів.

Раннє активне лікування ревматоїдного артриту, що включає застосування біологічних агентів, дозволяє істотно скоротити терміни тимчасової непрацездатності та кількість інвалідизовані пацієнтів.

[25], [26], [27],

Прогноз

І наприкінці XX в. В середньому близько половини пацієнтів втрачали працездатність протягом перших 10 років, до 15-му році хвороби приблизно 80% пацієнтів ставали інвалідами груп I і II. У хворих РА спостерігали зменшення тривалості життя в порівнянні із загальною популяцією на 5-10 років. Найпоширенішими причинами смерті були кардіоваскулярні захворювання (інсульт, гострий інфаркт міокарда), виникнення яких пов'язують з інтенсивним розвитком атеросклерозу і схильністю до тромбозів внаслідок хронічного імунного запалення. Нерідко спостерігали летальні випадки через вторинного амілоїдозу. Супутніх інфекцій (пневмонії, нагноєння м'яких тканин та ін.).

Сучасне активне лікування, особливо н ранній стадії ревматоїдного артриту, дозволяє істотно поліпшити результати по збереженню працездатності, досягти клінічної ремісії у 40-50% пацієнтів, довести очікувану тривалість життя до популяційного рівня.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]