Ревматоїдний артрит: лікування

Лікування ревматоїдного артриту проводить ревматолог, оскільки функціональний стан пацієнтів під наглядом лікаря кращий, а використання сучасних методів фармакотерапії ревматоїдного артриту вимагає спеціальних знань. Необхідно інформувати пацієнтів про характер захворювання, побічні ефекти застосовуваних препаратів. При появі відповідних симптомів пацієнт повинен негайно припинити прийом препарату та звернутися до лікаря.

Вибираючи лікування, необхідно враховувати фактори ризику поганого прогнозу та тривалість періоду між появою симптомів та початком прийому базисних протиревматичних препаратів (БПРП).

Нижче наведено фактори несприятливого прогнозу, які вимагають більш активного лікування:

• Серопозитивність на РФ та антитіла до CCL на початку захворювання.
• Висока запальна активність.
• Залучення багатьох суглобів до патологічного процесу.
• Розвиток позасуглобових проявів.
• Підвищений рівень ШОЕ та СРБ.
• Виявлення специфічних алелів HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Виявлення ерозій у суглобах на початку захворювання.
• Молодий або похилий вік початку захворювання.
• Погані соціально-економічні умови життя.

Якщо захворювання триває більше 6 місяців, лікування має бути активнішим. Якщо виявлено фактори ризику несприятливого прогнозу, методом вибору є метотрексат (початкова доза 7,5 мг/тиждень) зі швидким (приблизно протягом 3 місяців) збільшенням дози до 20-25 мг/тиждень.

Ефективність лікування ревматоїдного артриту оцінюється за допомогою стандартизованих індексів, таких як критерії покращення Американської колегії ревматологів, динаміка індексу DAS28 (кожні 3 місяці, рекомендації Європейської ліги боротьби з ревматизмом), функціональна здатність пацієнта (HAQ) (кожні 6 місяців), прогресування руйнування суглобів за даними рентгенографії за методами Шарпа або Ларсена (щороку).

Наразі лікування ревматоїдного артриту вважається ефективним, якщо воно дозволяє досягти клінічного покращення щонайменше до рівня ACR70 або ремісії.

Для оцінки покращення відповідно до критеріїв Американської колегії ревматології слід враховувати наступне.

Кількість болючих суглобів (ступінь тяжкості синовіту визначається шляхом підрахунку кількості болючих суглобів та кількості болючих і набряклих суглобів).

• Кількість набряклих суглобів (ступінь тяжкості синовіту визначається шляхом підрахунку кількості болючих суглобів та кількості болючих і набряклих суглобів).
• Загальна активність (за словами лікаря).
• Загальна активність (за словами пацієнта) (пацієнт оцінює активність за допомогою візуальної аналогової шкали з крайніми точками: «повна відсутність активності» та «максимально можлива активність»),
• Біль у суглобах.
• Анкета оцінки інвалідності (HAQ).
• Зміни рівнів ШОЕ та С-реактивного білка (СРБ).

ACR20, ACR50, ACR70 вказують на покращення на 20, 50 та 70% щонайменше за п'ятьма з семи перелічених показників (покращення перших двох вважається обов'язковим).

Характеристики ремісії при ревматоїдному артриті

Згідно з критеріями Американської колегії ревматології (клінічна ремісія: збереження п'яти з наступних шести ознак протягом щонайменше 2 місяців).

• Ранкова скутість менше 15 хв.
• Без дискомфорту.
• Без болю в суглобах.
• Відсутність болю в суглобах під час руху.
• Відсутність набряку суглобів.
• ШОЕ менше 50 мм/год у жінок та <20 мм/год у чоловіків.

Згідно з критеріями Європейської ліги боротьби з ревматизмом.

• Значення індексу DAS28 менше ніж 2,6.

Згідно з критеріями FDA.

• Клінічна ремісія за критеріями Американської колегії ревматології та відсутність прогресування деструкції суглобів за радіологічними ознаками (за індексом Ларсена або Шарпа) протягом 6 місяців без прийому базисних протиревматичних препаратів (ремісія).
• Клінічна ремісія за критеріями Американської колегії ревматології та відсутність прогресування деструкції суглобів за радіологічними ознаками (за індексом Ларсена або Шарпа) протягом 6 місяців під час лікування базисними протиревматичними препаратами (повна клінічна ремісія).
• Покращення рівнів ACR70 протягом щонайменше 6 наступних місяців (клінічний ефект).
• Запальна активність зазвичай корелює з розвитком деструкції суглобів, але у деяких пацієнтів на тлі лікування стандартними базисними протиревматичними препаратами (БПРП) прогресування ерозивного процесу в суглобах спостерігається навіть при низькій запальній активності та навіть у період клінічної ремісії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання до госпіталізації

Пацієнтів госпіталізують до ревматологічного відділення у таких випадках.

• Для уточнення діагнозу та оцінки прогнозу.
• Для вибору базисних протиревматичних препаратів (БПРП) на початку та протягом усього перебігу захворювання.
• У разі загострення РА.
• При розвитку тяжких системних проявів РА.
• У разі супутніх захворювань, септичного артриту або інших тяжких ускладнень захворювання чи медикаментозної терапії.

Які цілі лікування ревматоїдного артриту?

• Придушення симптомів артриту та позасуглобових проявів.
• Профілактика руйнування, порушення функції та деформації суглобів.
• Підтримка (покращення) якості життя пацієнтів.
• Досягнення ремісії захворювання.
• Зниження ризику розвитку супутніх захворювань.
• Збільшення тривалості життя (до рівня населення).

Немедикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Лікування ревматоїдного артриту базується на мультидисциплінарному підході, що базується на використанні нефармакологічних та фармакологічних методів, із залученням фахівців інших медичних спеціальностей (ортопедів, фізіотерапевтів, кардіологів, неврологів, психологів тощо).

За відсутності серйозних деформацій суглобів пацієнти продовжують працювати, але значні фізичні навантаження протипоказані. Пацієнтам слід уникати факторів, які потенційно можуть спровокувати загострення захворювання (інтеркурентні інфекції, стрес тощо). Рекомендується відмовитися від куріння та обмежити вживання алкоголю.

Підтримка ідеальної маси тіла допомагає зменшити навантаження на суглоби та зменшити ризик смерті й остеопорозу. Для цього потрібно дотримуватися збалансованого харчування, включаючи їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія), фрукти, овочі. Вживання цих продуктів потенційно знижує інтенсивність запалення.

Велике значення мають програми навчання пацієнтів (зміна стереотипу рухової активності). Фізична терапія, спеціальні вправи (1-2 рази на тиждень), спрямовані на зміцнення м'язової сили, фізіотерапевтичні методи (при помірній активності РА). Ортопедичні методи спрямовані на профілактику та корекцію типових деформацій суглобів та нестабільності шийного відділу хребта.

Санаторно-курортне лікування ревматоїдного артриту рекомендується лише пацієнтам з мінімальною активністю РА або в стадії ремісії.

Протягом усього періоду захворювання необхідна активна профілактика та лікування супутніх захворювань, насамперед серцево-судинної патології.

Слід особливо наголосити, що немедикаментозне лікування ревматоїдного артриту має помірний та короткочасний ефект. Вплив на прогресування захворювання не доведено. Описані заходи підвищують ефективність симптоматичної терапії та допомагають у корекції стійких деформацій суглобів.

Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Останні десятиліття ознаменувалися значним прогресом у розшифровці патогенетичних механізмів розвитку РА. Не випадково це захворювання розглядається як своєрідна модель хронічних запальних захворювань людини. Вивчення РА набуває загальномедичного значення, оскільки створює передумови для вдосконалення фармакотерапії багатьох інших захворювань людини (атеросклероз, цукровий діабет 2 типу, остеопороз), розвиток яких також пов'язаний з хронічним запаленням.

Принципово новим напрямком у медикаментозному лікуванні ревматоїдного артриту стало формування концепції «вікна можливостей». Вікно можливостей – це період часу на початку захворювання, коли лікування базисними протиревматичними препаратами (БПРП) має максимальний протизапальний та антидеструктивний ефект і покращує прогноз.

Встановлено, що пацієнти, які рано почали приймати базисні протиревматичні препарати (БПРП), не мають підвищеного ризику передчасної смерті, на відміну від пацієнтів з РА, які не отримували БПРП. Прогноз у пацієнтів з тяжким РА, які лікуються БПРП на початку захворювання, такий самий, як і у пацієнтів з більш сприятливим перебігом захворювання. Примітно, що лікування БПРП та, особливо, інгібіторами ФНП-α може значно знизити смертність від серцево-судинних причин, а також уповільнити розвиток остеопорозу, який призводить до переломів кісток.

Для лікування ревматоїдного артриту використовуються такі групи препаратів.

• ННПВ:
  • неселективний;
  • вибірковий.
• Глюкокортикостероїди.
• БПВП.
• Синтетичні наркотики.
• Біологічні препарати.

Основою лікування вважається медикаментозна терапія за допомогою базисних протиревматичних препаратів (БПРП). Лікування ревматоїдного артриту слід розпочинати якомога раніше, бажано протягом перших 3 місяців від початку захворювання. Терапія має бути максимально активною та гнучкою зі змінами (за необхідності) схеми лікування залежно від динаміки клінічних симптомів та лабораторних ознак запалення. При виборі БПРП необхідно враховувати фактори ризику.

Нестероїдні протизапальні препарати

Нестероїдні протизапальні препарати мають пряму протизапальну дію.

Метою призначення НПЗЗ при РА є полегшення симптомів захворювання (біль, скутість, набряк суглобів). НПЗЗ не впливають на активність запалення, не здатні впливати на перебіг захворювання та прогресування руйнування суглобів. Тим не менш, НПЗЗ вважаються основним засобом для симптоматичного лікування РА та засобами першої лінії при призначенні в комбінації з базисними протиревматичними препаратами (БПРП).

Лікування ревматоїдного артриту НПЗП необхідно поєднувати з призначенням базисних протиревматичних препаратів (БПРП), оскільки частота розвитку ремісії при монотерапії НПЗП значно нижча, ніж при лікуванні будь-яким БПРП.

Глюкокортикоїди

Застосування низьких доз глюкокортикостероїдів (преднізолон <10 мг/добу) дозволяє ефективно контролювати клінічні прояви РА, пов'язані із запаленням суглобів. Раннє лікування ревматоїдного артриту глюкокортикостероїдами (у поєднанні з базисними протиревматичними препаратами) має більш виражений клінічний ефект (згідно з критеріями Американської колегії ревматології) та частіше призводить до розвитку стійкої ремісії, ніж монотерапія базисними протиревматичними препаратами. ГК потенційно можуть посилювати ефект базисних протиревматичних препаратів щодо уповільнення прогресування руйнування суглобів на ранній стадії РА. Більше того, ефект глюкокортикостероїдів зберігається після їх припинення.

При ревматоїдному артриті глюкокортикостероїди не слід використовувати як монотерапію. Їх слід застосовувати в комбінації з базисними протиревматичними препаратами (БПРП). За відсутності особливих показань доза глюкокортикостероїду не повинна перевищувати 10 мг/добу (у перерахунку на преднізолон).

Призначаючи ГК при РА, слід пам'ятати, що їх застосування призводить до розвитку великої кількості побічних ефектів. Побічні ефекти частіше спостерігаються при неадекватному використанні препаратів (тривале застосування високих доз). Слід враховувати, що деякі побічні ефекти (наприклад, тяжке ураження шлунково-кишкового тракту, пеніса та інших органів) виникають рідше, ніж при лікуванні НПЗЗ та НПЗЗ. Крім того, розроблені ефективні профілактичні заходи для запобігання деяким небажаним ефектам (наприклад, глюкокортикоїдному остеопорозу).

Показання до застосування низьких доз ГК.

• Пригнічення запалення суглобів до початку дії базисних протиревматичних препаратів (DMARDs) («мостова» терапія).
• Пригнічення запалення суглобів під час загострення захворювання або розвитку ускладнень лікування базисних протиревматичних препаратів (БПРП).
• Неефективність НПЗП та базисних протиревматичних препаратів (БПРП).
• Протипоказання до застосування НПЗЗ (наприклад, у людей похилого віку з виразками в анамнезі та/або порушеннями функцій печінки).
• Досягнення ремісії при деяких типах РА (наприклад, при серонегативному РА у людей похилого віку, що нагадує ревматичну поліміалгію).

Середні та високі пероральні дози ГК (15 мг на добу або більше, зазвичай 30-40 мг на добу в перерахунку на преднізолон) використовуються для лікування тяжких системних проявів РА (ексудативний серозит, гемолітична анемія, шкірний васкуліт, лихоманка тощо), а також особливих форм захворювання (синдром Фелті, синдром Стілла у дорослих). Тривалість лікування визначається часом, необхідним для придушення симптомів. Курс зазвичай становить 4-6 тижнів, після чого дозу поступово знижують і переходять на лікування низькими дозами ГК.

Рутинне застосування ГК при ревматоїдному артриті не рекомендується. Препарати цієї групи повинен призначати ревматолог.

Пульс-терапія ГК застосовується у пацієнтів з тяжкими системними проявами РА. Цей метод дозволяє досягти швидкого (протягом 24 годин), але короткочасного пригнічення активності запалення суглобів.

Оскільки позитивний вплив пульс-терапії ГК на прогресування руйнування суглобів та прогноз не доведено, їх використання (без спеціальних показань) не рекомендується.

Місцеве (внутрішньосуглобове) введення ГК у поєднанні з базисними протиревматичними препаратами (БПРП) ефективно пригнічує запалення суглобів на початку захворювання або під час загострення процесу, але не впливає на прогресування руйнування суглобів. При проведенні місцевої терапії слід дотримуватися загальних рекомендацій.

Біологічна терапія

У пацієнтів з персистуючим та/або ерозивним артритом лікування ревматоїдного артриту за допомогою базисних протиревматичних препаратів (БПРП) слід розпочинати якомога раніше (протягом 3 місяців від початку симптомів захворювання), навіть якщо вони формально не відповідають діагностичним критеріям РА (недиференційованого артриту). Раннє лікування БПРП покращує стан пацієнта та уповільнює прогресування руйнування суглобів. Пізнє призначення БПРП (3-6 місяців від початку захворювання) знижує ефективність іонотерапії. Чим довша тривалість захворювання, тим нижча ефективність БПРП. При недиференційованому артриті призначення метотрексату знижує ризик трансформації захворювання в остаточний РА, особливо у пацієнтів, кров яких містить антитіла до ЦЦП.

Під час лікування необхідно ретельно оцінювати динаміку активності захворювання (індекс DAS) принаймні один раз на 3 місяці. Правильний підбір базисних протиревматичних препаратів (БПРП) залежно від активності захворювання значно підвищує ефективність лікування раннього РА.

Прийом базисних протиревматичних препаратів (БПРП) слід продовжувати, навіть якщо активність захворювання знижується та досягається ремісія, оскільки відміна препарату часто призводить до загострення та прогресування деструктивних змін у суглобах. Після досягнення ремісії дозу БПРП можна зменшити, якщо це не призводить до загострення.

Основними препаратами (препаратами першої лінії) для лікування ревматоїдного артриту є метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, гідроксихлорохін. Інші ХМАРП (азатіоприн, циклоспорин, пеніциламін, циклофосфамід, хлорамбуцил) використовуються рідко, насамперед через побічні ефекти та відсутність достовірних даних про їх вплив на прогресування ураження суглобів. Потенційними показаннями до їх застосування є неефективність інших ХМАРП або протипоказання до їх застосування.

Ефективність та токсичність базисних протиревматичних препаратів (БПРП) можуть залежати від інших препаратів. Ці взаємодії слід враховувати під час призначення лікування.

Жінкам репродуктивного віку, які приймають базисні протиревматичні препарати (БПРП), слід використовувати контрацепцію та ретельно планувати вагітність, оскільки ці препарати слід застосовувати з особливою обережністю під час вагітності та лактації.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Комбіноване лікування ревматоїдного артриту з базисними протиревматичними препаратами (БПРП)

Використовуються три основні схеми лікування.

• Монотерапія з подальшим призначенням одного або кількох базисних протиревматичних препаратів (DMARD) (протягом 8-12 тижнів) з підтримкою активності процесу (посилення дії).
• Комбінована терапія з подальшим переходом на монотерапію (через 3-12 місяців) при пригніченні активності процесу (step-down).
• Комбінована терапія протягом усього періоду захворювання.
• Метотрексат вважається основним препаратом у комбінованій терапії.

[ 16 ], [ 17 ]

Біологічні препарати

Незважаючи на те, що лікування стандартними ХМАРП у найефективніших та переносимих дозах, починаючи з ранньої стадії захворювання, може покращити негайний (полегшення симптомів) та віддалений (зниження ризику інвалідності) прогноз у багатьох пацієнтів, результати лікування РА загалом незадовільні. Лікування ревматоїдного артриту стандартними ХМАРП має певні обмеження та недоліки. До них належать труднощі прогнозування ефективності та токсичності ХМАРП, рідкість досягнення ремісії захворювання (навіть при ранньому лікуванні) та розвиток загострення після припинення прийому препарату. На тлі лікування ХМАРП може прогресувати руйнування суглобів, незважаючи на зниження запальної активності захворювання та навіть розвиток ремісії. Ці препарати часто викликають побічні ефекти, що обмежують можливість використання цих препаратів у дозах, необхідних для досягнення стабільного клінічного ефекту.

Це є серйозним стимулом для вдосконалення підходів до фармакотерапії РА. Нові методи повинні базуватися на знаннях фундаментальних механізмів розвитку ревматоїдного запалення та на сучасних медичних технологіях. Найзначнішим досягненням ревматології за останнє десятиліття вважається впровадження в клінічну практику групи препаратів, об'єднаних загальним терміном біологічні агенти («біології»), або, точніше, біологічні модифікатори імунної відповіді. На відміну від традиційних DMARD та GC, які характеризуються неспецифічною протизапальною та/або імуносупресивною дією, біологічні агенти мають більш вибірковий вплив на гуморальні та клітинні компоненти запального каскаду.

Наразі успішно використовуються три зареєстровані препарати, що належать до класу біологічних агентів. Це інгібітори TNF-α (інфліксімаб, адалімумаб) та інгібітор активації B-клітин (ритуксимаб). Вони мають усі корисні властивості, властиві DMARD (пригнічення запальної активності, гальмування руйнування суглобів, можлива індукція ремісії), але ефект, як правило, настає набагато швидше (протягом 4 тижнів, а іноді й одразу після інфузії) та є набагато більш вираженим, у тому числі щодо гальмування руйнування суглобів.

Основними показаннями для призначення інгібіторів ФНП-α (інфліксімабу та адалімумабу) вважаються неефективність (збереження запальної активності) або непереносимість метотрексату (а також лефлуноміду) у найбільш ефективній та переносимій дозі. Існують дані, які, однак, потребують подальшого підтвердження, щодо ефективності комбінованої терапії інфліксімабом та лефлуномідом у пацієнтів з недостатньою ефективністю іонотерапії лефлуномідом. Слід особливо наголосити, що, незважаючи на те, що комбінована терапія метотрексатом та інгібіторами ФНП-α є високоефективною (порівняно зі стандартними ХМАРП), цей вид лікування допомагає не більше ніж 30% пацієнтів, і лише у 50% випадків може бути досягнута повна або часткова ремісія. Крім того, після завершення курсу у пацієнтів з РА, як правило, виникає загострення. Все це разом узяте, а також той факт, що застосування інгібіторів TNF-α може сприяти розвитку тяжких побічних ефектів (приєднання туберкульозу, опортуністичних інфекцій та інших захворювань), послужило підставою для використання ритуксимабу для лікування ревматоїдного артриту.

Лікування ревматоїдного артриту певною мірою залежить як від тривалості, так і від стадії захворювання, хоча цілі та загальні принципи терапії суттєво не відрізняються.

На ранній стадії захворювання (перші 3-6 місяців від початку симптомів артриту) ерозії в суглобах не виявляються (у більшості пацієнтів), тоді як ймовірність розвитку клінічної ремісії висока. Досить часто у пацієнтів немає достатньої кількості критеріїв РА, і захворювання класифікується як недиференційований артрит. Слід наголосити, що у пацієнтів з недиференційованим артритом спостерігається висока частота (13-55%) спонтанних ремісій (зникнення симптомів без лікування). У цьому випадку розвиток спонтанної ремісії пов'язаний з відсутністю анти-ЦЦП антитіл. Водночас у пацієнтів з достовірним раннім РА спонтанні ремісії трапляються рідко (у 10% випадків), тоді як у цій групі пацієнтів анти-ЦЦП антитіла також не виявляються. Як уже зазначалося, призначення метотрексату пацієнтам з анти-ЦЦП-позитивним недиференційованим артритом значно знижує ризик його трансформації в достовірний РА. Є дані, що у пацієнтів з раннім РА, при виявленні маркерів несприятливого прогнозу, доцільно розпочинати лікування з призначення комбінованої терапії метотрексатом та інфліксімабом.

Запущена стадія зазвичай спостерігається, коли захворювання триває більше 12 місяців. Вона характеризується в більшості випадків типовою клінічною картиною РА, поступовим розвитком ерозивного процесу в суглобах та прогресуванням функціональних порушень.

Переважна більшість пацієнтів потребує безперервного лікування ревматоїдного артриту ефективними дозами базисних протиревматичних препаратів (БПРП) навіть за низької активності захворювання. Часто виникає необхідність зміни БПРП, призначення комбінованого лікування ревматоїдного артриту, включаючи використання біологічних агентів. Для запобігання загостренням можна повторно призначити НПЗП, глюкокортикоїдні препарати для системного та місцевого застосування.

Прояви на пізній стадії зазвичай спостерігаються, коли захворювання триває більше 5 років (іноді менше). Пізня стадія РА характеризується значним руйнуванням дрібних (рентгенологічна стадія III-IV) та великих суглобів з тяжким порушенням їх функцій, розвитком ускладнень (тунельних синдромів, асептичного некрозу кісток, вторинного амілоїдозу). У цьому випадку може спостерігатися стихання запальної активності. Через стійку деформацію суглобів, механічний біль роль ортопедичних та ортопедичних методів у лікуванні РА на цій стадії зростає. Пацієнти повинні регулярно проходити обстеження для активного виявлення ускладнень захворювання (зокрема, вторинного амілоїдозу).

Пацієнта обґрунтовано вважати резистентним до лікування, якщо лікування щонайменше двома стандартними ХМАРП у максимальних рекомендованих дозах (метотрексат 15-20 мг/тиждень, сульфасалазин 2 г/день, лефлуномід 20 мг/день) було неефективним (відсутність покращення на 20 та 50% згідно з критеріями Американської колегії ревматології). Неефективність може бути первинною та вторинною (виникає після періоду задовільної відповіді на терапію або при повторному призначенні препарату). Для подолання резистентності використовуються низькі дози глюкокортикоїдних препаратів (ГК), комбінована терапія зі стандартними ХМАРП та біологічними агентами, а у разі неефективності або виявлення протипоказань до їх застосування – ХМАРП другої лінії.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування синдрому Фелті

Для оцінки ефективності лікування синдрому Фелті розроблені спеціальні критерії.

Критерії ефективності лікування.

• Збільшення кількості гранулоцитів до 2000/мм3 або більше.
• Зниження частоти інфекційних ускладнень щонайменше на 50%.
• Зниження частоти виникнення шкірних виразок щонайменше на 50%.

Основними препаратами для лікування синдрому Фелті є парентеральні солі золота, а якщо метотрексат (лефлуномід та циклоспорин) неефективний. Тактика їх застосування така ж, як і при інших формах РА. Монотерапія ГК (більше 30 мг/добу) призводить лише до тимчасової корекції гранулоцитопенії, яка рецидивує після зниження дози препарату, та підвищеного ризику інфекційних ускладнень. Пацієнтам з агранулоцитозом призначають пульс-терапію ГК за звичайною схемою. Отримані дані про швидку нормалізацію рівня гранулоцитів на тлі застосування гранулоцитарно-макрофагальних або гранулоцитарних колонієстимулюючих факторів. Однак їх призначення супроводжується побічними ефектами (лейкоцитокластичний васкуліт, анемія, тромбоцитопенія, біль у кістках) та загостреннями РА. Для зменшення ризику побічних ефектів рекомендується розпочинати лікування з низької дози гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (3 мкг/кг на добу) у поєднанні з коротким курсом ГК (преднізолон у дозі 0,3-0,5 мг/кг). При тяжкій нейтропенії (менше 0,2x 109/л) лікування гранулоцитарно-макрофагальним колонієстимулюючим фактором проводиться тривалий час у мінімальній ефективній дозі, необхідній для підтримки кількості нейтрофілів >1000/мм3.

Хоча спленектомія призводить до швидкої (протягом кількох годин) корекції гематологічних порушень, наразі її рекомендують лише пацієнтам, резистентним до стандартної терапії. Це пов'язано з тим, що у чверті пацієнтів спостерігається рецидивуюча гранулоцитопенія, а у 26-60% пацієнтів спостерігаються рецидивуючі інфекційні ускладнення.

Переливання крові не рекомендується, окрім випадків дуже тяжкої анемії, пов'язаної з серцево-судинним ризиком. Ефективність епоетину бета (еритропоетину) не доведена. Рекомендується використовувати його лише перед операцією (за необхідності).

Лікування амілоїдозу

Існують дані про певну клінічну ефективність циклофосфаміду, хлорамбуцилу, ГК та особливо інфліксімабу.

Лікування інфекційних ускладнень

РА характеризується підвищеним ризиком інфекційних ускладнень, локалізованих у кістках, суглобах, дихальній системі та м’яких тканинах. Крім того, багато препаратів, що використовуються для лікування захворювання (НПЗЗ, ХПВП та особливо глюкокортикоїди), можуть підвищувати ризик інфекційних ускладнень. Це диктує необхідність ретельного моніторингу та активного раннього лікування інфекційних ускладнень.

Факторами ризику розвитку інфекцій при РА вважаються:

• старість;
• позасуглобові прояви;
• лейкопенія;
• супутні захворювання, включаючи хронічні захворювання легень та цукровий діабет;
• лікування ГХ.

Пацієнти з ревматоїдним артритом (РА) мають високу схильність до розвитку септичного артриту. Характеристики септичного артриту при РА включають ураження кількох суглобів та типовий перебіг у пацієнтів, які отримують глюкокортикостероїди.

Лікування серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з РА (включаючи недиференційований артрит) має вищий ризик розвитку серцево-судинних захворювань (гострий інфаркт міокарда, інсульт), тому вони повинні пройти обстеження для оцінки ризику розвитку цієї патології.

Лікування остеопорозу

Остеопороз є поширеним ускладненням ревматоїдного артриту. Остеопороз може бути пов'язаний як із запальною активністю самого захворювання та порушенням фізичної активності, так і з лікуванням, насамперед карциноми шейки матки. Профілактику остеопорозу слід проводити у таких категорій пацієнтів:

• отримання ГК;
• з нетравматичними переломами скелета в анамнезі;
• старше 65 років.

У пацієнтів з факторами ризику остеопорозу, які отримують глюкокортикоїдні терапію, МЩК слід визначати щорічно.

Основними препаратами для профілактики та лікування остеопорозу, включаючи глюкокортикоїдний остеопороз, є бісфосфонати. У разі непереносимості бісфосфонатів можна застосовувати стронцій ранелага. Кальцитонін (200 МО/добу) показаний при сильному болю, пов'язаному з компресійними переломами хребців. Усім пацієнтам призначають комбіновану терапію з кальцієм (1,5 мг/добу) та холекальциферолом (вітамін D) (800 МО/добу).

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту вважається основним методом корекції функціональних порушень на пізній стадії захворювання. Застосування на ранній стадії РА у переважній більшості випадків недоцільне через широкі можливості медикаментозної терапії. На запущеній стадії захворювання необхідність хірургічного лікування визначається індивідуально при встановленні показань.

Показання до хірургічного втручання

• Здавлення нерва внаслідок синовіту або теносиновіту.
• Загроза або доконаний розрив сухожилля.
• Атлантоаксіальний підвивих, що супроводжується появою неврологічної симптоматики.
• Деформації, що ускладнюють виконання простих повсякденних дій.
• Важкий анкілоз або вивих нижньої щелепи.
• Виникнення бурситу, який погіршує працездатність пацієнта, а також ревматичних вузликів, які мають схильність до виразкування.

Відносні показання до хірургічного втручання.

• Стійкий до ліків синовіт, теносиновіт або бурсит.
• Сильний біль у суглобах.
• Значне обмеження рухів у суглобі.
• Сильна деформація суглобів.

Ендопротезування є основним методом лікування деформацій кульшового та колінного суглобів, а також суглобів пальців. Також використовуються синовектомія (останнім часом проводиться переважно на дрібних суглобах) та теносиновектомія. Артроскопічна синовектомія набуває все більшого поширення, але довгострокові результати ще не вивчені. Виконуються кісткові резекції та артропластика (застосовується переважно на суглобах столу). Артродез може бути методом вибору при тяжкій деформації гомілковостопного суглоба, першого плюснефалангового та променезап'ясткового суглобів.

Що повинен знати пацієнт про лікування ревматоїдного артриту?

Ревматоїдний артрит – це аутоімунне захворювання. Воно характеризується розвитком ерозивного артриту та системним ураженням внутрішніх органів. Симптоми зазвичай є стійкими та неухильно прогресують за відсутності лікування.

Медикаментозна терапія вважається основним методом лікування РА. Це єдиний спосіб уповільнити розвиток запального процесу та зберегти рухливість у суглобах. Інші методи лікування: фізіотерапія, дієта, ЛФК мають другорядне значення та не здатні суттєво вплинути на перебіг захворювання.

Лікування РА базується на застосуванні базисних протиревматичних препаратів (БПРП). До них належить велика кількість препаратів з різною хімічною структурою та фармакологічними властивостями, таких як метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин тощо. Їх об'єднує здатність пригнічувати запалення та (або) патологічну активацію імунної системи більшою чи меншою мірою та за допомогою різних механізмів. Новим методом лікування РА є використання так званих біологічних агентів. Біологічні агенти (не плутати з біологічно активними добавками) – це білкові молекули, які вибірково впливають на окремі речовини або групи клітин, що беруть участь у процесі хронічного запалення. До біологічних препаратів належать інфліксімаб, ритуксимаб, адалімумаб.

Лікування ревматоїдного артриту зазвичай починається з метотрексату або лефлуноміду. Біологічні агенти (інфліксімаб, адалімумаб та ритуксимаб) зазвичай додають до цих препаратів, коли іонотерапія неефективна. Глюкокортикостероїди (ГК) можуть забезпечити швидкий протизапальний ефект. НПЗЗ є важливим компонентом лікування РА, оскільки вони можуть зменшити біль та скутість у суглобах. Найчастіше використовуються диклофенак, німесулід, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Лікування ревматоїдного артриту медикаментами може дати дуже хороші результати, але вимагає ретельного контролю. Контроль повинен проводити кваліфікований ревматолог та сам пацієнт. Пацієнт повинен відвідувати лікаря не рідше одного разу на 3 місяці на початку лікування. Окрім обстеження, призначаються аналізи крові, щорічно проводиться рентгенологічне дослідження суглобів для оцінки перебігу захворювання. Необхідно пам'ятати про обмеження, пов'язані з лікуванням на тлі терапії метотрексатом та лефлуномідом, не

Приблизні періоди непрацездатності

Тимчасова втрата працездатності може виникати при РА з помірною та високою активністю та зберігатися протягом періоду розвитку клінічного ефекту від медикаментозного лікування. У 50% випадків пацієнти втрачають працездатність та стають інвалідами через порушення функції суглобів протягом перших 5 років захворювання. При тривалості захворювання понад 15 років 80% пацієнтів визнаються інвалідами I та II груп.

Раннє активне лікування ревматоїдного артриту, включаючи використання біологічних препаратів, може значно скоротити період тимчасової непрацездатності та кількість інвалідів-пацієнтів.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноз

А наприкінці 20 століття в середньому близько половини пацієнтів втрачали працездатність протягом перших 10 років; до 15-го року захворювання приблизно 80% пацієнтів ставали інвалідами I та II груп. У пацієнтів з РА спостерігалося зниження тривалості життя порівняно із загальною популяцією на 5-10 років. Найчастішими причинами смерті були серцево-судинні захворювання (інсульт, гострий інфаркт міокарда), виникнення яких пов'язане з інтенсивним розвитком атеросклерозу та схильністю до тромбозів внаслідок хронічного імунного запалення. Часто спостерігалися летальні наслідки внаслідок вторинного амілоїдозу та супутніх інфекцій (пневмонія, нагноєння м'яких тканин тощо).

Сучасне активне лікування, особливо на ранній стадії ревматоїдного артриту, дозволяє значно покращити результати у збереженні працездатності, досягти клінічної ремісії у 40-50% пацієнтів та наблизити тривалість життя до популяційного рівня.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]