Ревматоїдна хвороба серця

Поширеність ревматоїдного артриту в популяції становить 0,5-1%. Захворювання частіше спостерігається у жінок (співвідношення до чоловіків 2:1-3:1). Первинною локалізацією аутоімунного запалення при ревматоїдному артриті є синовіальна оболонка суглобів, але в патологічний процес часто залучаються й інші органи, зокрема серцево-судинна система. Клінічно очевидне ураження серця діагностується у 2-15% пацієнтів, за результатами розтину – у 70-80%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми ревматоїдної хвороби серця

У переважній більшості випадків ревматоїдна хвороба серця протікає безсимптомно.

Перикардит з клінічними проявами реєструється не більше ніж у 2% випадків. Згідно з дослідженнями з використанням ехокардіографії, також проведеними на невеликих вибірках пацієнтів з ревматоїдним артритом, частота перикардиту або перикардіального випоту коливається від 1 до 26%. В одному дослідженні з використанням черезстравохідної ехокардіографії у 30 пацієнтів з ревматоїдним артритом перикардит був виявлений у 13% випадків (і не виявлений у контрольній групі).

Існує тісний зв'язок між ймовірністю перикардиту та рівнем ревматоїдного фактора, вузлового ураження та ШОЕ (більше 55 мм/год). При гострому перикардиті пацієнти скаржаться на біль за грудиною, що іррадіює в ліве плече, спину, епігастральну ділянку. Біль сильний, тривалий, супроводжується задишкою, посилюється в положенні лежачи на спині або лівому боці. Можуть спостерігатися набряки нижніх кінцівок. Під час огляду спостерігаються тахікардія та шум тертя перикарда, іноді фібриляція (тріпотіння) передсердь. Характерною ознакою перикардіального ексудату є низький рівень глюкози в поєднанні з високим вмістом білка, ЛДГ та ревматоїдного фактора. Зрідка можуть розвиватися тампонада серця та констриктивний перикардит.

Ревматоїдний міокардит рідко розпізнається, хоча за даними аутопсії в зарубіжних дослідженнях він діагностується у 25-30% випадків, і він пов'язаний з активним РА з позасуглобовими проявами, високим титром ревматоїдного фактора, антинуклеарними антитілами та ознаками системного васкуліту. Рідко кардіоміопатія пов'язана з амілоїдною інфільтрацією.

Клінічні ознаки міокардиту включають порушення ритму та провідності, появу третього або четвертого тону серця, систолічного шуму, неспецифічні зміни сегмента ST та зубця P під час аускультації, а також вогнищеві або дифузні зміни при сцинтиграфії міокарда. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка, встановлена за допомогою ехокардіографії, може бути наслідком ревматоїдного міокардиту,

Ревматоїдні вади серця при РА діагностуються у 2-10% пацієнтів (за даними кафедри факультетської терапії імені академіка А. І. Нестерова Російського державного медичного університету - у 7,1% пацієнтів).

Пошкодження клапанів серця при ревматоїдному артриті спричинене як хронічним, рецидивуючим запальним процесом, так і гранулематозом та/або васкулітом. Вади серця часто розвиваються у разі тривалого (багаторічного) перебігу ерозивного РА з високим рівнем ревматоїдного фактора та позасуглобовими проявами. Водночас ревматоїдні вади серця зазвичай не супроводжуються тяжкими гемодинамічними порушеннями та клінічними проявами. Тяжкі вади спостерігаються рідко. Мітральна регургітація частіше виявляється у пацієнтів з ревматоїдними вузликами, що дозволяє думати про зв'язок ураження клапанів та тяжкості системних проявів РА. Однією з причин тяжкої мітральної регургітації є розрив структур мітрального комплексу у разі локалізації в ньому ревматоїдної гранульоми (вузла). Також є дані, що аортальна недостатність при РА характеризується прогресуючим перебігом порівняно з аортальними вадами при інших захворюваннях.

Діагностика ревматоїдної хвороби серця

Основним методом діагностики ревматоїдного перикардиту є трансторакальна ехокардіографія, яка дозволяє виявити перикардіальний випіт та зменшення діастолічного наповнення під час вдиху. Допоміжні методи включають мультиспіральну комп'ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію (МРТ); ці дослідження можуть бути необхідними при прийнятті рішення про хірургічне лікування.

Зміни ЕКГ, характерні для перикардиту, можуть бути неспецифічними або відсутніми у пацієнтів з РА, але можливо виявити такі класичні ознаки, як електрична альтернація та дифузне підняття сегмента ST.

Основним методом діагностики ревматоїдного міокардиту є трансторакальна кольорова доплерографія, яка дозволяє діагностувати дифузне або вузлуватий потовщення стулок мітрального або аортального клапанів, що відрізняє ці зміни від ехокардіографічних ознак ревматичного вальвуліту. Добовий холтерівський моніторинг ЕКГ дозволяє виявляти шлуночкові та надшлуночкові екстрасистолії, а також оцінювати їх клінічне значення.

Етіологічна інтерпретація вад серця при РА завжди становила великі труднощі. Буватерс запропонував виділити 3 підгрупи в групі пацієнтів із вадами серця та хронічним артритом:

• поєднання двох захворювань – ревматичної хвороби серця (РХС) та РА [«комбінована форма ревматичної лихоманки (РЛ) та РА»];
• справжні ревматоїдні вади серця;
• Постревматична артропатія Жаккуда.

Вітчизняними авторами описаний інший варіант захворювання, який має такі особливості:

• виникнення епізодів оборотного артриту в дитячому та підлітковому віці з формуванням у деяких випадках вад серця, що відповідало картині РА;
• додавання після тривалого «яскравого» періоду персистуючого, хронічного артриту з типовою картиною РА, наявністю позасуглобових проявів (найчастіше інших – інтерстиціальний легеневий фіброз, синдром Рейно) та серопозитивністю на ревматоїдний фактор.

Однак рідкість цього варіанту захворювання, необхідність багаторічного ретельного спостереження за симптомами не дозволяють сподіватися на швидкий прогрес у розумінні виявленого феномену в найближчі роки, що розчаровує, адже, як пише академік Н.А. Мухін, «кожен пацієнт збагачує наше розуміння хвороби новими деталями», і наводить висловлювання Р.Віхрова: «Рідкісні захворювання важливі, оскільки вони впливають не тільки на наші почуття, а й на наш розум».

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування ревматоїдної хвороби серця

Лікування ревматоїдної хвороби серця проводиться відповідно до загальноприйнятих стандартів з обов'язковим призначенням хворобомодифікуючої терапії (метотрексат, дефлуномід тощо) для контролю активності РА. Ексудативний перикардит є показанням для призначення короткого курсу глюкокортикоїдів. У деяких випадках може знадобитися перикардіоцентез.

Прогноз ревматоїдної хвороби серця

Згідно з обмеженими наявними даними, наявність ревматоїдної хвороби серця суттєво не впливає на прогноз у пацієнтів з РА.