Ревматична лихоманка: симптоми, діагностика, лікування

Ревматична лихоманка (хорея Сиденгама) – це аутоімунне неврологічне ускладнення попередньої інфекції, спричиненої β-гемолітичним стрептококом групи А. Вона характеризується швидкими, аритмічними мимовільними рухами, м’язовою гіпотонією, порушенням координації та типовими ознаками «молочного захоплення», «стріляючого язика» та «ложкоподібного» звучання рук. Найчастіше вражає дітей віком від 5 до 15 років, але захворювання також зустрічається у підлітків та рідше у дорослих; у деяких пацієнтів можливі рецидиви, зокрема під час вагітності («хорея вагітності»). [1]

Хорея може виникати як єдиний прояв ревматичної лихоманки або бути пов'язана з кардитом та артритом. Через тривалий латентний період між початком хореї та її проявом лабораторні ознаки попередньої стрептококової інфекції часто зникають на момент обстеження, а посіви з горла часто негативні; тому діагноз спирається на клінічне обстеження в поєднанні з ехокардіографією та серологічними маркерами нещодавньої інфекції. [2]

Сучасне розуміння патогенезу пов'язує хорею з «молекулярною мімікрією»: антитіла, що виробляються проти стрептококів, перехресно реагують з нейрональними антигенами стріатуму (включаючи тубулін, лізогангліозид GM1 та дофамінові рецептори), активуючи кальцій-кальмодулінзалежну протеїнкіназу II та порушуючи дофамінергічну передачу. Ці механізми пояснюють як рухові, так і поведінкові симптоми. [3]

Лікування поєднує три підходи: ерадикацію стрептококів, контроль симптомів хореї та профілактику рецидивів. Нове зведення даних від 2024 року показало, що застосування кортикостероїдів протягом щонайменше 1 місяця, антибіотиків та вальпроєвої кислоти пов'язане з коротшою тривалістю хореї та нижчою частотою рецидивів. Оновлені рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров'я 2024 року також детально описують вторинну профілактику бензатином бензилпеніциліном. [4]

Код згідно з МКХ-10 та МКХ-11

Первинне кодування ревматичної лихоманки в Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду належить до категорії «Гостра ревматична лихоманка». МКХ-10 використовує категорію I02 «Ревматична хорея» з підрозділом за ураженням серця: I02.0 «з ураженням серця» та I02.9 «без ураження серця». Це важливо для медичної статистики, маршрутизації пацієнтів та обґрунтування вторинної профілактики. [5]

В одинадцятому перегляді класифікації (МКХ-11) ревматична лихоманка включена до блоку гострих ревматичних лихоманок з кодом 1B42. У Стандартах смертності та захворюваності (СЛЗ) поруч розташовані 1B40 «Гостра ревматична лихоманка без згадки про ураження серця» та 1B41 «...з ураженням серця». Під час кодування згідно з МКХ-11 важливо враховувати поточну версію СЛЗ (наприклад, 2025-01) та національні адаптації. [6]

Таблиця 1. Коди та формулювання (МКХ-10 проти МКХ-11)

Класифікація	Код	Формула
МКХ-10	І02	Ревматична хорея
МКХ-10	I02.0	Ревматична хорея з ураженням серця
МКХ-10	I02.9	Ревматична лихоманка без ураження серця
ММС МКХ-11	1Б42	Ревматична хорея
ММС МКХ-11	1B40-1B41	Гострі ревматичні лихоманки з ураженням серця/без ураження серця (суміжні категорії)

Епідеміологія

Ревматична лихоманка залишається найпоширенішою набутою формою хореї у дітей у всьому світі. За різними джерелами, хорея зустрічається у 20-40 відсотків пацієнтів з ревматичною лихоманкою; у деяких когортах вона становить приблизно 25-30 відсотків. Поширеність вища в регіонах з високою захворюваністю на стрептококові інфекції та ревматичну лихоманку. [7]

Глобальні показники гострої ревматичної лихоманки серед школярів коливаються приблизно від 8 до 51 випадку на 100 000 на рік, із середніми оцінками близько 19 на 100 000. У країнах з високим рівнем доходу показники значно нижчі, тоді як у деяких корінних або соціально неблагополучних громадах показники можуть сягати десятків випадків на 100 000. [8]

Піковий вік становить 8-10 років; дівчатка уражаються дещо частіше. У значній частині випадків хорея є єдиним проявом і дебютує через 1-7 місяців після фарингіту, що відрізняється від артриту та кардиту, які зазвичай виникають через 2-4 тижні. Рецидиви описані у 16-42 відсотків пацієнтів, найчастіше в перші роки після початку захворювання. [9]

Незважаючи на тривале зниження захворюваності в розвинених країнах, хорея Сиденгама залишається дуже поширеною в регіонах із середнім та низьким рівнем доходу. Збільшення доступності ехокардіографії та реєстрів вторинної профілактики є ключовим фактором для зниження частоти тяжких наслідків, включаючи хронічні вади клапанів. [10]

Таблиця 2. Епідеміологія: Діапазони оцінок

Індикатор	Оцінка
Поширеність хореї серед пацієнтів з ревматичною лихоманкою	20-40% (часто ≈25-30%)
Щорічна глобальна захворюваність на ревматичну лихоманку (діти)	~19 на 100 000 (діапазон 8-51)
Піковий вік початку хореї	8-10 років
Латентний період після фарингіту	1-7 місяців
Частота рецидивів хореї	16-42%

Причини

Провокуючим фактором є попередня інфекція, спричинена β-гемолітичним стрептококом групи А, найчастіше фарингіт або скарлатина. Початок хореї зазвичай відбувається пізніше після інфекції, порівняно з артритом або кардитом, через особливості імунної відповіді центральної нервової системи. [11]

Генетична схильність, ймовірно, впливає на ризик, але жоден окремий ген-модифікатор не визначає однозначно розвиток хореї; більш важливими є поєднання імуногенетичних факторів та впливу стрептококів у скупчених умовах з поганим доступом до первинної медичної допомоги. [12]

Імунологічні механізми включають утворення антитіл, які перехресно реагують з антигенами базальних гангліїв (тубулін, лізогангліозид GM1, дофамінові D1/D2 рецептори), що порушує нейромодуляцію та викликає рухові та нейроповедінкові симптоми. [13]

Повторні стрептококові інфекції збільшують ризик рецидиву; адекватна вторинна профілактика знижує частоту рецидивів та тяжкість ураження клапанів. [14]

Фактори ризику

Соціальні детермінанти здоров'я – перенаселеність житла, обмежений доступ до медичної допомоги, нерегулярне лікування болю в горлі – безпосередньо пов'язані з вищою захворюваністю на ревматичну лихоманку та, як наслідок, хорею.[15]

Вік 5–15 років та жіноча стать пов’язані з підвищеним ризиком хореї; початок можливий у підлітків та дорослих, але рідше. [16]

Невиліковні або часто рецидивуючі інфекції горла, відсутність первинної профілактики та недотримання вторинної профілактики збільшують ймовірність рецидиву.[17]

Особливі ситуації — вагітність та післяпологовий період — можуть спровокувати рецидив раніше перенесеної хореї («хорея вагітності»). Мережа охорони здоров’я

Таблиця 3. Фактори ризику (за ступенем модифікації)

Категорія	Приклади
Незмінний	Вік 5-15 років; дівчинка; ревматична лихоманка в анамнезі
Напівмодифікований	Вагітність (ризик рецидиву); скупченість сім'ї
Змінний	Нелікований або часто рецидивуючий стрептококовий фарингіт; низький рівень дотримання вторинної профілактики; обмежений доступ до первинної медичної допомоги

Патогенез

Ключем до патогенезу є молекулярна мімікрія між стрептококовими антигенами та нейрональними структурами. Антитіла до вуглеводного антигену стрептокока розпізнають тубулін та лізогангліозид GM1, а також дофамінові рецептори, що активує кальцій-кальмодулінзалежну протеїнкіназу II та змінює синаптичну передачу. [18]

Існують дані про підвищений рівень антитіл до D1R та D2R у деяких пацієнтів та їх зв'язок з тяжкістю рухових та поведінкових симптомів; однак ці маркери ще не стали рутинними клінічними тестами через варіабельність результатів та методологічні обмеження. [19]

Нейровізуалізація при хореї часто неспецифічна, але у деяких пацієнтів описані тимчасові зміни в базальних гангліях; патологічно передбачається імунозапальне ураження смугастого тіла без некрозу. [20]

Таким чином, хорея Сиденгама є моделлю постінфекційного аутоімунного енцефаліту базальних гангліїв, при якому дисбаланс дофамінергічних шляхів призводить до гіперкінезів та емоційної лабільності. [21]

Симптоми

Моторні прояви включають аритмічні «танцюючі» рухи, рухову затримку (симптом «молочного захоплення»), «стріляючий» язик, дизартрію, порушення ходи та почерку. Рухи посилюються при збудженні та зникають під час сну; деякі пацієнти відчувають тяжку гіпотонію («паралітична хорея»). [22]

Нейропсихіатричні симптоми – емоційна лабільність, тривожність, дратівливість, порушення сну, дефіцит уваги, загострення обсесивно-компульсивних проявів – часто супроводжують рухові розлади та можуть домінувати в картині. [23]

Симптоматична картина зазвичай генералізована, але можлива геміхорея. У дітей симптоми можуть розвиватися поступово, часто помилково інтерпретуючись як «незграбність» та погіршення успішності, перш ніж розвинеться явний гіперкінез. [24]

У поєднанні з ревматичним кардитом спостерігаються втома, задишка та тахікардія; важливо активно шукати безсимптомну клапанну хворобу за допомогою доплерівської ехокардіографії. [25]

Таблиця 4. Загальні симптоми та клінічні ознаки

Група	Приклади
Мотор	Хореїчні рухи, молочний хват, ложкоподібне згинання рук, висунутий язик, дисметрія, порушення почерку
Тон/сила	Гіпотензія, слабкість; у важких випадках - «паралітична хорея»
Мова/хода	Дизартрія, вибухова мова; нестійкість ходи
Нейробіхевіоральний	Емоційна лабільність, тривожність, дратівливість, порушення сну, дефіцит уваги/нав'язливі стани
Серцева (при наявності кардіту)	Шуми в серці, тахікардія, задишка, втома

Класифікація, форми та стадії

Клінічно розрізняють «чисту» хорею (без ознак ураження серця чи суглобів) та хорею, пов’язану з типовою ревматичною лихоманкою (з кардитом та/або артритом). Ця градація впливає на тактику моніторингу та тривалість вторинної профілактики. [26]

За ступенем тяжкості рухів та гіпотонії – від легкої до тяжкої форми «паралітичної хореї», коли дитина не може самостійно сидіти та ходити; цей стан вимагає госпіталізації та активної терапії. [27]

Залежно від перебігу захворювання розрізняють перший епізод та рецидив; рецидиви часто трапляються в перші роки та іноді провокуються вагітністю або гормональними змінами. [28]

У МКХ-10 для статистичних цілей розрізняють форми з ураженням серця (I02.0) та без нього (I02.9); у МКХ-11 у блоці гострих ревматичних лихоманок є самостійна рубрика 1B42. [29]

Ускладнення та наслідки

Основним довгостроковим наслідком ревматичного процесу є хронічна патологія клапанів (найчастіше мітральна регургітація). Навіть при «чистій» хореї ризик субклінічного кардиту виправдовує активний ехокардіографічний скринінг. [30]

Неврологічно, у деяких пацієнтів симптоми можуть зберігатися місяцями; можливі рецидиви та залишкові легкі порушення дрібної моторики, уваги або настрою. Сучасні дані спостережень показують, що тривала терапія кортикостероїдами та вторинна профілактика пов'язані з коротшою тривалістю симптомів та меншою частотою рецидивів. [31]

При тяжкій гіпотензії можливі падіння, аспірація та зневоднення; необхідні підтримуюча терапія, корекція харчування та профілактика травм. [32]

Психосоціальне навантаження на сім'ю є високим; програми подальшого спостереження та реєстри вторинної профілактики покращують дотримання режиму лікування та результати. [33]

Коли звернутися до лікаря

Негайно – якщо у дитини раптово з’являються уривчасті рухи, порушення мовлення або почерку, або нестійка хода, особливо після болю в горлі протягом останніх 1-7 місяців. Це допомагає швидко виключити невідкладні стани та розпочати відповідне лікування. [34]

Терміново – якщо є ознаки тяжкої гіпотензії («паралітична хорея»): нездатність сидіти або стояти, труднощі з їжею, епізоди аспірації. Необхідна госпіталізація та підтримуюча терапія. [35]

Планове, але не відкладене – якщо розвивається серцебиття, задишка, втома або нові шуми в серці: це може свідчити про кардит, що потребує ехокардіографії та коригування моніторингу. [36]

І вкрай важливо, щоб – щоразу, коли ви пропускаєте ін’єкцію бензатин-бензилпеніциліну або маєте сумніви щодо переносимості – лікар обрав альтернативний режим лікування та допоміг дотримуватися профілактики. [37]

Діагностика

Крок 1. Клінічна перевірка хореї. Оцінка рухових ознак (молочний захват, «стріляючий» язик, рухова імпічність), нейроповедінкових симптомів та ступеня гіпотонії. Медикаментозні та метаболічні причини виключаються. [38]

Крок 2. Підтвердження зв'язку з нещодавно перенесеною стрептококовою інфекцією. Серологія: антитіла до стрептолізину О та дезоксирибонуклеази B. Майте на увазі, що титри можуть знижуватися до моменту початку хореї; негативний результат не виключає діагнозу. Посів горла менш інформативний. [39]

Крок 3. Пошук кардиту. Усім пацієнтам слід провести електрокардіографію (іноді подовження інтервалу PR) та доплерівську ехокардіографію для виявлення субклінічної клапанної хвороби; доплерівська ехокардіографія включена до діагностичних критеріїв ревматичної лихоманки (перегляд Джонса 2015 року). [40]

Крок 4. Базові лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові, С-реактивний білок та швидкість осідання еритроцитів (може бути нормальною при ізольованій хореї), біохімія; за показаннями, тест на вагітність у підлітків. [41]

Крок 5. Нейровізуалізація та додаткові тести – за показаннями. Магнітно-резонансна томографія для виключення інших причин хореї (васкуліт, пухлина, інсульт, хвороба Вільсона), особливо у випадках атипового віку, вогнищевих симптомів або атипової еволюції. Тести на мідь/церулоплазмін, гормони щитовидної залози та антинейрональні антитіла – за показаннями; останні залишаються науково обґрунтованими та не включені до стандарту. [42]

Таблиця 5. Діагностичні методи та очікувані результати

Метод	Що ми шукаємо?	Коментарі
Клініка	Хорея, гіпотонія, поведінкові симптоми	Клінічний діагноз
Серологія	Антитіла до стрептолізину О, анти-ДНКази B	Може бути нормальним при ізольованій хореї
ЕКГ	розширення PR	Неспецифічний
Ехокардіографія з доплером	Субклінічна регургітація	Включено до критеріїв Джонса 2015 року
МРТ	Виключення альтернатив	Часто без конкретики

Диференціальна діагностика

У дітей ревматичну лихоманку слід диференціювати від системного червоного вовчака з хореєю, хвороби Вільсона, доброякісної спадкової хореї (мутації NKX2-1), інфекційних та постінфекційних хореїчних синдромів, тиреотоксикозу та дискінезії, викликаної лікарськими засобами. Вік початку захворювання, сімейний анамнез, офтальмологічні особливості (кільця Кайзера-Флейшера), аналізи міді/церулоплазміну, профілі аутоантитіл та нейровізуалізація допомагають звузити діагноз.

У підлітків та дорослих додаються хорея вагітності, початок хвороби Хантінгтона та судинні причини. У випадках медикаментозної етіології (нейролептики, леводопа, протиепілептичні препарати) ревматичні маркери відсутні, а зв'язок з початком терапії очевидний.

Постстрептококові нейропсихіатричні синдроми (PANDAS) обговорюються окремо. Хоча вони мають деякі спільні імунні механізми з хореєю Сиденгама, діагностичні критерії відрізняються; PANDAS характеризується переважно нав'язливими станами/тиками, тоді як хорея характеризується гіперкінезами та гіпотонією. [43]

І нарешті, важливо не пропустити «маскуючу» тяжку гіпотензію (паралітичну хорею), коли майже відсутні рухові сигнали, а пацієнт знерухомлений слабкістю – це вже сама по собі важка форма ревматичної хореї, а не окремий діагноз. [44]

Таблиця 6. Диференціальні ряди (коротко)

Штат	Відмінні риси
Ревматична хорея	Хорея + гіпотензія; пов'язана з нещодавно перенесеною стенокардією; часто субклінічний кардит
Хорея ВКВ	Аутоімунні маркери, системні прояви, відсутність зв'язку зі стрептококом
Хвороба Вільсона	Кільця Кайзера-Флейшера, низький рівень церулоплазміну, печінкові ознаки
Доброякісна спадкова хорея	Ранній початок, сімейний анамнез, стабільний перебіг
Дискінезії, спричинені лікарськими засобами	Зв'язок із застосуванням нейролептиків/дофаміноміметиків
Тиреотоксикоз	Тахікардія, втрата ваги, підвищення рівня гормонів щитовидної залози
ПАНДИ	ОКР/тики виражені, ознак кардиту немає

Лікування

Цілями терапії є пригнічення активності постстрептококового процесу, контроль гіперкінезів та поведінкових порушень, а також запобігання рецидивам та пошкодженню клапанів. На практиці це означає: антибіотики для ерадикації стрептокока, симптоматичне лікування хореї та довготривала вторинна профілактика. [45]

Первинна ерадикація стрептококів проводиться за допомогою одноразової внутрішньом’язової дози бензатинбензилпеніциліну або десятиденного курсу феноксиметилпеніциліну. У пацієнтів зі справжньою алергією на бета-лактами прийнятні макроліди (наприклад, еритроміцин). Цей крок важливий навіть за негативних посівів, оскільки він зменшує бактеріальну колонізацію та ризик передачі. [46]

Симптоматична терапія гіперкінезів традиційно включає антагоністи дофаміну (галоперидол, рисперидон) та протиепілептичні препарати (вальпроєва кислота, карбамазепін). Згідно з індивідуальним метааналізом 2024 року, тривале (принаймні 1 місяць) застосування кортикостероїдів зменшило медіану тривалості хореї приблизно з 2,8 до 1,2 місяців; вальпроєва кислота та антибіотики були пов'язані з меншим ризиком рецидиву. Це підтверджує обґрунтованість комбінованої стратегії. [47]

Кортикостероїди (наприклад, преднізолон, дозу якого поступово знижують протягом 4–6 тижнів) використовуються при помірних та тяжких формах, особливо при паралітичній хореї або тяжких порушеннях поведінки. Вибір робиться на основі супутнього кардиту. Дані спостережень свідчать про клінічну користь, але рандомізовані дослідження оптимальних схем лікування є недостатніми; важливий моніторинг побічних ефектів. [48]

Для рефрактерної хореї можливі імунотерапії другої лінії — внутрішньовенне введення імуноглобуліну та плазмаферез. Ці методи розглядаються у важких випадках та при неадекватній відповіді на стероїди та симптоматичні препарати; база доказів обмежена, а рішення приймає багатопрофільна команда. [49]

Серед нових та «перехресних» підходів обговорюється використання леветирацетаму або тетрабеназину як альтернатив у випадках непереносимості стандартних препаратів; доказів дещо менше, але окремі серії випадків описують ефективність. Безпека та індивідуальне титрування дози тут особливо важливі. [50]

Підтримуюча терапія при паралітичній хореї включає профілактику падінь та аспірації, харчову підтримку, фізіотерапію та трудотерапію. Метою є підтримка функціональної незалежності, поки імунна активність знижується. За необхідності проводяться консультації з логопедом та психологом. [51]

Вторинна профілактика є наріжним каменем. Бензатинбензилпеніцилін внутрішньом'язово кожні 4 тижні (у деяких умовах високого ризику – кожні 3 тижні) знижує ризик рецидиву та прогресування клапанної хвороби. Тривалість згідно з американськими рекомендаціями: без кардиту – щонайменше 5 років або до 21 року (залежно від того, що довше); з кардитом без залишкового дефекту – 10 років або до 21 року; зі стійким ураженням клапана – 10 років або до 40 років і довше, іноді довічно. У 2024 році Всесвітня організація охорони здоров'я окремо наголошує на важливості заходів щодо покращення дотримання режиму лікування та дозволяє додавати лідокаїн до ін'єкції для зменшення болю. [52]

Вагітність та післяпологовий період потребують координації з неврологом, кардіологом та акушером-гінекологом. Більшість симптомів хореї реагують на ті самі підходи, але вибір препаратів (наприклад, уникнення вальпроату) та схем профілактики має враховувати ризики для плода; вторинна профілактика пеніциліном залишається пріоритетом. [53]

Зрештою, освітні та організаційні заходи — ведення реєстрів, нагадування про зустрічі та навчання сімей техніці «болісної ін’єкції» з анестезією — збільшують відсоток завершених ін’єкцій до понад 80 відсотків і пов’язані з кращими результатами. Це так само важливо, як і вибір конкретних ліків. [54]

Таблиця 7. Симптоматична терапія хореї (коротка схема)

Клас	Приклади	Коментарі щодо ефективності
Антагоністи дофаміну	Галоперидол, рисперидон	Традиційний вибір, моніторинг екстрапірамідних ефектів
Протиепілептичні препарати	Вальпроєва кислота, карбамазепін	Дані щодо зниження рецидивів (вальпроат)
Кортикостероїди	Преднізолон (курс ≥1 місяця)	Зменшення тривалості хореї за даними спостережень
Імунотерапія	Внутрішньовенний імуноглобулін, плазмаферез	У рефрактерних важких випадках
Альтернативи	Леветирацетам, тетрабеназин	За індивідуальними показаннями

Профілактика

Первинна профілактика — своєчасна діагностика та лікування стрептококових інфекцій горла, просвітницька робота з питань охорони здоров’я, зменшення переповненості та покращення доступу до первинної медичної допомоги — знижує ризик розвитку як ревматичної лихоманки, так і хореї. [55]

Вторинна профілактика включає регулярні ін'єкції бензатину бензилпеніциліну кожні 4 тижні (або 3 тижні особам з групи високого ризику) для всіх, хто переніс ревматичну лихоманку. Вибір альтернатив у разі алергії повинен враховувати місцеву чутливість стрептококів до макролідів. [56]

Покращення дотримання режиму лікування — додавання місцевого анестетика до ін’єкції, організація нагадувань, навчання та підтримка сімей, а також ведення реєстрів — показало збільшення частки завершених ін’єкцій та пов’язане зі зниженням смертності від ревматичної хвороби серця. [57]

Скринінг клапанів – доплерівська ехокардіографія рекомендується для будь-якого епізоду хореї, щоб дозволити раннє виявлення клапанної хвороби та визначити тривалість профілактики.[58]

Таблиця 8. Профілактика ревматичної лихоманки

Рівень	Заходи
Первинний	Раннє лікування болю в горлі; зменшення скупченості пацієнтів; доступ до первинної медико-санітарної допомоги
Вторинний	Бензатинбензилпеніцилін один раз на 4 тижні (або один раз на 3 тижні, якщо ризик високий)
Ад'ювант	Ін'єкції анестезії, нагадування, сімейне навчання, реєстри
Кардіологічний скринінг	Ехокардіографія з доплером у всіх пацієнтів з хореєю

Прогноз

У більшості пацієнтів симптоми зникають протягом 6-9 місяців; за умови адекватної терапії та вторинної профілактики ризик рецидиву та тяжких неврологічних наслідків знижується. Однак у деяких дітей все ще спостерігаються легкі порушення дрібної моторики та уваги. [59]

Рецидиви можливі, особливо в перші роки, і частіше за умови поганого дотримання профілактики. Вагітність та гормональні фактори можуть спровокувати рецидив симптомів у жінок з хореєю в анамнезі в дитинстві. [60]

Кардіологічний прогноз визначається раннім виявленням та лікуванням кардиту. Регулярний ехокардіографічний моніторинг дозволяє ранньо виявити прогресування клапанної хвороби та оперативно скоригувати профілактичні заходи або розглянути варіанти кардіохірургічного втручання. [61]

На рівні населення освітні програми, реєстри та стабільні постачання бензатину пеніциліну є перевіреними інструментами для зменшення тягаря ревматичних захворювань серця та їх наслідків. [62]

Найчастіші запитання

Чи обов'язково це ревматична хорея, якщо у дитини сіпаються руки?
Ні. Існує багато причин хореї у дітей, починаючи від дискінезій, викликаних ліками, та тиреотоксикозу до хвороби Вільсона та системного червоного вовчака. Ревматична хорея підтверджується клінічним обстеженням, серологічними маркерами нещодавньої стрептококової інфекції та ехокардіографією.

Чи можливо вилікувати стан без антибіотиків, якщо горло більше не болить?
Все одно необхідно знищити стрептокок, а потім провести вторинну профілактику. Це потрібно не стільки для самого горла, скільки для зменшення ризику рецидиву та пошкодження клапана. [63]

Коли призначають гормони та імуноглобулін?
Кортикостероїди показані у випадках середнього та тяжкого перебігу: вони прискорюють клінічне покращення. Внутрішньовенне введення імуноглобуліну та плазмаферез використовуються у рефрактерних тяжких випадках, що визначається багатопрофільною командою. [64]

Як довго необхідна профілактика пеніциліном?
Це ключовий елемент. Типові рекомендації включають: без кардиту – щонайменше 5 років або до 21 року; з кардитом – довше; з персистуючою хворобою клапанів – до 40 років, а іноді й довічно. У деяких країнах діють національні адаптації. [65]

Чи небезпечна хорея під час вагітності?
Найчастіше вона являє собою рецидив попереднього епізоду. Необхідний спільний підхід за участю невролога, кардіолога та акушера-гінеколога; продовжується вторинна профілактика пеніциліном, а симптоматичне лікування підбирається індивідуально з урахуванням безпеки для плода. [66]

Додаткова таблиця: Тривалість вторинної профілактики

Клінічна ситуація	Рекомендована тривалість
Ревматична лихоманка без кардиту	≥5 років або до 21 року (залежно від того, що довше)
Ревматична лихоманка з кардитом без залишкового дефекту	10 років або до 21 року (залежно від того, що довше)
Персистуюча клапанна хвороба	10 років або до 40 років (залежно від того, що довше), іноді довічно
Після заміни клапана	Як правило, на все життя