Розрив обертальної манжети плеча: причини, симптоми, діагностика, лікування

Код МКХ-10

S46.0. Травма сухожилля ротаторної манжети плеча.

Що викликає розрив ротаторної манжети плеча?

Розрив сухожиль, що утворюють ротаторну манжету плеча, зазвичай є ускладненням вивиху плеча. Найчастіше одночасно пошкоджуються сухожилля всіх трьох м'язів, але можливі також ізольовані розриви сухожиль надостного м'яза або лише підостного та малого круглого м'язів.

Анатомія ротаторної манжети плеча

Обертальна манжета плечового суглоба — це передньолатеральна частина капсули плечового суглоба, в яку вплетені сухожилля надостного, підостного та малого круглого м'язів. Останні кріпляться до сусідніх фасеток великого горбка плечової кістки. Така анатомічна близькість фіксації м'язів дозволила травматологам об'єднати їх в одну групу (обертальна манжета), хоча вони відрізняються за функцією: надостний м'яз відводить плече вперед і назовні, підостний та малий круглий м'язи обертають плече назовні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми розриву ротаторної манжети плеча

Розрив ротаторної манжети плеча на ранній стадії важко виявити, оскільки клінічна картина маскується симптомами вивиху плеча та подальшої іммобілізації гіпсовою пов'язкою. Пацієнти зазвичай звертаються за допомогою після тривалого реабілітаційного лікування, яке не дало результатів.

Пацієнти скаржаться на порушення функції плечового суглоба, біль, втому та відчуття дискомфорту в ньому.

Діагностика розриву ротаторної манжети плеча

Анамнез

В анамнезі: вивих плеча з подальшим тривалим безуспішним лікуванням.

Огляд та медичний огляд

Пальпація виявляє біль у ділянці великого горбка. Особливо характерні рухові розлади – плече неможливо відвести. При спробі виконання цього руху рука активно відводиться від тіла на 20-30°, а потім підтягується вгору разом з плечовим поясом (симптом Леклерка). Обсяг пасивних рухів повний, але якщо плече відведено і не утримується, рука опускається (симптом опущеної руки). Крім того, при пасивному відведенні плеча з'являється симптом больової обструкції проходження плеча горизонтального рівня, що виникає через зменшення субакроміального простору.

Слід зазначити, що при нахилі тіла вперед пацієнт активно відводить плече вперед і назовні до 90° і більше. У нормі, коли тіло людини знаходиться у вертикальному положенні, відведення плеча відбувається наступним чином: скорочуючись, надостний м'яз притискає головку плечової кістки до суглобової западини, створюючи опору, а потім дельтоподібний м'яз впливає на довгий важіль плечової кістки. При розриві сухожилля підостного м'яза плечовий суглоб не змикається, скорочення дельтоподібного м'яза призводить до зміщення головки плечової кістки вгору, тобто до положення підвивиху, оскільки осі плечової кістки та суглобової западини не збігаються. При нахилі тіла ці осі суміщені, скорочення дельтоподібного м'яза може змикати плечовий суглоб і утримувати кінцівку в горизонтальному положенні.

На пізніх стадіях травми може виникнути симптом «замороженого плеча», коли навіть пасивне відведення стає неможливим через облітерацію кишені Ріделя.

А. Ф. Краснов та В. Ф. Мірошниченко (1990) виявили та патогенетично обґрунтували новий симптом, характерний для розриву ротаторної манжети плеча, – симптом «падаючого прапорця шахового годинника». Він перевіряється наступним чином: пацієнта просять активно або пасивно (підтримуючи лікоть здоровою рукою) перемістити руку вперед до горизонтального рівня, займаючи проміжне положення між супінацією та пронацією. Потім його рука згинається в лікті до кута 90°. У цьому положенні передпліччя не підтримується і опускається в медіальну сторону (як прапорець шахового годинника в режимі біди за часом), обертаючи плече всередину. Причина – відсутність антагоністів внутрішніх ротаторів та неможливість утримувати плече, обтяжене зігнутим передпліччям, у проміжному положенні між супінацією та пронацією.

Лабораторні та інструментальні дослідження

При контрастній артрографії плечового суглоба розрив манжети характеризується заповненням субакроміальної сумки, яка зазвичай не сполучається із суглобом, контрастною речовиною та зменшенням або зникненням субакроміального простору.

Диференціальна діагностика розриву ротаторної манжети

Розрив ротаторної манжети плеча слід диференціювати від пошкодження пахвового нерва, на яке вказує атонія та атрофія дельтоподібного м'яза та втрата шкірної чутливості на зовнішній поверхні верхньої третини плеча.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування розриву ротаторної манжети плеча

Хірургічне лікування розриву ротаторної манжети плеча

Єдиним методом лікування цієї патології є хірургічне втручання. Найчастіше використовується метод «шаблеподібного» розрізу, запропонований Кодманом, який проходить від середини ості лопатки та паралельно їй через акроміон вниз на 5-6 см. Трапецієподібний м’яз та акроміон перетинають, розсікають дельтоподібний м’яз, розсікають фіброзну пластинку, що покриває надостний м’яз, та підакроміальну сумку, досягаючи ротаторної манжети плеча. В останніх випадках плече відводять, а кінці сухожиль, що зійшлися, зашивають міцним шовним матеріалом. Рану зашивають пошарово, включаючи акроміон, який скріплюють двома шовковими швами. Кінцівку фіксують гіпсовою грудно-плечовою пов’язкою на 4-6 тижнів у функціонально вигідному положенні.

Слід зазначити, що хірургічні втручання при розривах ротаторної манжети плеча є різноманітними та залежать від типу травми, її тривалості та вторинних змін у ділянці травми.

На ранніх стадіях травми, особливо при відриві сухожиль від горбків, втручання може бути виконане з передньолатерального доступу без дисекції або резекції акроміона. На пізніх стадіях, коли сухожилля дегенерують, скорочуються та зростаються грубими рубцями з навколишніми тканинами, їх ушивання неможливе. Вдаються до пластичних операцій Дебейра (переміщення місця прикріплення надостного м'яза) та Пата-Гутальє (одночасне переміщення надостного, підостного та малого круглого м'язів), які дозволяють усунути дефект ротаторної манжети.

Приблизний термін непрацездатності

Працездатність зазвичай відновлюється через 3-4 місяці після операції.