Розриви серця

Розриви серця, або розриви міокарда, трапляються у 2-6% усіх випадків інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. Це друга за частотою безпосередня причина смерті в лікарнях. Розриви серця зазвичай трапляються протягом першого тижня захворювання, але в деяких випадках вони спостерігаються пізніше (до 14-го дня). Особливо небезпечними вважаються 1-й та 3-5-й дні захворювання.

[ 1 ]

Що викликає розриви серця?

• гіпертонія;
• недотримання обмежень щодо фізичної активності;
• збереження стресового стану на тлі неконтрольованого больового синдрому;
• вплив тромболітичної та антикоагулянтної терапії;
• раннє призначення великих доз серцевих глікозидів.

Як правило, пацієнти з ризиком розриву серця госпіталізуються у більш важкому стані (недостатність кровообігу, кардіогенний шок або лівошлуночкова недостатність). Тривалість, інтенсивність больових нападів та їх кількість повинні насторожити лікаря про можливість розриву міокарда. Характерні типові інтенсивні, тривалі та рецидивуючі болі ріжучого та розривного характеру. Знеболювальна терапія при цих болях неефективна. На піку болю, який не припиняється, настає катастрофа з летальним результатом. В інших випадках, на тлі покращення самопочуття без будь-яких ознак, іноді уві сні, також настає швидкий летальний результат.

Розриви серця зазвичай поділяють на зовнішні (вони супроводжуються гострою гемотампонадою) та внутрішні (перфорація міжшлуночкової перегородки та розрив папілярного м'яза).

Зовнішні розриви серця

Зовнішні розриви серця трапляються у 3-8% випадків інфаркту міокарда. Розриви міжшлуночкової перегородки зустрічаються рідше, ніж зовнішні. Розрізняють швидкі та повільні розриви серця. Встановлено, що швидкість наростання серцевої гемотампонади залежить від розміру, форми та місця розриву, а також від швидкості утворення тромбів, які, з одного боку, уповільнюють та зупиняють кровотечу, а з іншого боку, викликають здавлення серця. У зв'язку з цим життя пацієнта в цій ситуації може тривати від кількох хвилин до кількох днів. Своєчасно вжиті реанімаційні заходи при розриві серця можуть «оптимально продовжити життя пацієнта на деякий час, якого може бути достатньо для термінової торакотомії та ушивання місця розриву».

У разі швидкого розриву серця, що трапляється у більшості пацієнтів, серцева гемотампонада настає миттєво. Загальний стан хворого на інфаркт міокарда, який до цього моменту був відносно задовільним, різко погіршується: спостерігається наростання больового синдрому з втратою свідомості та катастрофічним падінням артеріального тиску, зникнення пульсу, дихальна недостатність, яка стає рідкісною та аритмічною. Тони серця раптово перестають чути, з'являється дифузний ціаноз, набрякають яремні вени, розширюються межі абсолютної серцевої тупості. Смерть може настати під час сну.

При поступовому розвитку розриву серця на перший план у клінічній картині виходять стійкі напади стенокардії, які в деяких випадках взагалі не купіруються наркотичними препаратами, що призводить до розвитку кардіогенного шоку, резистентного до терапії. Задишка посилюється, тони серця стають притупленими, іноді чути шум тертя перикарда над верхівкою серця та вздовж грудини. Біль при повільно протікаючих розривах міокарда надзвичайно інтенсивний, розриваючий, колючий, пекучий. Біль зберігається до повного розриву. Визначити епіцентр болю при повільно протікаючих розривах серця важко через його надзвичайну інтенсивність.

Повільно протікають розриви серця можуть тривати від кількох десятків хвилин до кількох днів (зазвичай не більше 24 годин) і можуть мати дво- або тристадійний перебіг. При хірургічному лікуванні цей варіант має більш сприятливий прогноз.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Розриви міжшлуночкової перегородки

Гострий розрив міжшлуночкової перегородки спостерігається при нижньому (базальному) та передньому (апікальному) інфаркті міокарда у 2-4% пацієнтів. Найчастіше він розвивається протягом першого тижня. Ці розриви серця часто супроводжуються розвитком набряку легень.

Клінічна картина перфорації міжшлуночкової перегородки нагадує рецидив інфаркту міокарда, що супроводжується сильним болем за грудиною, тахікардією, появою грубого «скребущого» систолічного шуму над усією площею серця з епіцентром в ділянці 4-5 грудино-реберного суглоба зліва. Амплітуда, тривалість і форма шуму залежать від сили скорочення лівого шлуночка, розміру дефекту міжшлуночкової перегородки, його форми, тиску в правому шлуночку та легеневій артерії. Больовий синдром може мати безболісні інтервали від 10-20 хвилин до 8-24 годин. Перфорації міжшлуночкової перегородки може передувати збільшення частоти нападів стенокардії, погіршення загального стану.

Розрив міжшлуночкової перегородки характеризується швидким наростанням недостатності кровообігу правого шлуночка, розширенням меж серця праворуч, набряком яремних вен, збільшенням печінки та розвитком артеріальної гіпотензії. Ехокардіографія є досить інформативною в діагностиці розриву міжшлуночкової перегородки.

Розрив папілярного м'яза

Розрив папілярного м'яза є надзвичайно небезпечним, але виправним ускладненням. Найчастіше розрив задньо-медіального м'яза виникає як наслідок нижнього інфаркту міокарда в період від 2 днів до кінця першого тижня захворювання. Розрив папілярного м'яза проявляється тяжкою серцевою недостатністю, стійкою до медикаментозної терапії. Смертність протягом перших 2 тижнів становить 90%. Шум від регургітації, навіть якщо він дуже виражений, може не бути чутним. Ехокардіографія показує флотуючу стулку мітрального клапана та незалежно рухому головку папілярного м'яза. Результатом великої регургітації в ліве передсердя є гіпердинамія стінок лівого шлуночка.