Розтин флегмони

Перш ніж розібратися, як розкривається флегмона, слід спочатку пояснити, що являє собою ця патологія.

Отже, флегмона – це гостра обмежена гнійна запальна реакція в тканинах, що супроводжується їх розплавленням, з подальшим утворенням порожнини. Фактично, це той самий абсцес, але без чітко окреслених контурів, що пояснюється тим самим розплавленням тканин. Гній при флегмоні часто поширюється, вражаючи сусідні органи та тканини.

Для лікування флегмони хірурги використовують так звану процедуру розтину, яка проводиться під загальним або місцевим наркозом. Патологічну порожнину розкривають, гнійний вміст відкачують, проводять санацію та видаляють флегмонозну капсулу. [ 1 ]

Показання

Флегмона – це бактеріальна інфекція, що вражає підшкірну клітковину. Найчастіше запальний процес розвивається під впливом стрептококів або стафілококів. Основними клінічними ознаками флегмони є чітко виражений біль, напади жару, швидко поширюється почервоніння та набряк. На тлі прогресування часто виникає лихоманка, а у важких випадках можна помітити збільшення та ущільнення прилеглих лімфатичних вузлів.

Розтин флегмони завжди призначається при прогресуванні запального процесу, що відбувається на тлі підвищеної температури та розм'якшення інфільтрату. Консервативне лікування флегмони призначається лише в поодиноких випадках - наприклад, якщо больова реакція знаходиться на самій початковій стадії серозного запалення, а місцева клінічна картина ще недостатньо виражена: стан пацієнта задовільний, температура тримається в межах субфебрильних значень, і є якісь протипоказання до операції розтину.

У всіх інших випадках флегмони та інших гнійних процесів на шкірі показано хірургічне втручання, причому в екстрених випадках.

Підготовка

Розтин флегмони проводиться після огляду та консультації лікаря-спеціаліста – зазвичай хірурга, який оглядає та діагностує патологічне утворення. Стандартні етапи підготовки до розтину абсцесу включають:

• ретельний огляд хірургом;
• проведення ультразвукового дослідження;
• за необхідності проведення діагностичної пункції для збору вмісту флегмонозної порожнини з подальшим дослідженням (визначення збудника та його чутливості до антибіотикотерапії);
• лабораторні дослідження (зазвичай дозволяють оцінити тяжкість запальної реакції).

Крім того, лікар повинен уточнити у пацієнта інформацію про наявність алергії на анестетики та інші ліки.

Інструменти для розтину флегмони

Розкриття флегмони проводиться за допомогою суворо визначеного набору інструментів. Цей набір включає:

• по одному скальпелю – загостреному та пузатому;
• дві пари ножиць – загострені та Купера;
• чотири затискачі Кохера та така ж кількість затискачів Більрота;
• два затискачі від комарів;
• два анатомічних та хірургічних пінцети;
• чотири прищіпки для одягу;
• пара щипців;
• по два гачки кожен - зубчастий і пластинчастий Фарабеф;
• по одному зонду - рифленому та ґудзикоподібному.

Всі стерильні інструменти розкладаються на великому підносі та подаються хірургу медсестрою під час операції для розкриття флегмони.

Техніка розкриття флегмони

Розтин флегмони, як і інших поверхневих гнійних утворень, може проводитися як під місцевою, так і під внутрішньовенною анестезією. Вид анестезії вибирає лікар: анестезії має бути достатньо для проведення ретельної ревізії флегмонозного вогнища. Іноді місцева анестезія може бути протипоказана через високу ймовірність поширення інфекції.

Нюанси хірургічного доступу залежать від анатомо-топографічних особливостей ураженої ділянки. За можливості хірург виконує розріз по нижньому полюсу флегмони, щоб забезпечити оптимальні умови для виходу гнійного вмісту. Найчастіше проводиться пошарове розтин тканин, розкривається флегмона, видаляються некротичні тканини та виділення за допомогою тампонів або спеціального відсмоктувального пристрою. Після цього проводиться якісна ревізія ураження, ізолюють наявні нашарування та січуть секвестри тканин. Порожнину промивають розчином антисептика, встановлюють дренаж за допомогою базисного розрізу або контррозтину.

Хірург проводить розтин та дренування флегмони. Дренажі видаляють наступного дня, якщо немає патологічних виділень. Шви знімають на 5-6-й день.

• Розріз для розтину флегмони кисті проводиться різними методами, залежно від локалізації проблеми:
  • при спайковій флегмоні розріз роблять над місцем запалення від міжпальцевої складки до межі основи головок п'ясткових кісток; якщо гнійне виділення присутнє між п'ястковими кістками до тильної сторони зап'ястя, то розріз роблять симетрично з дренажем;
  • при глибокій середньо-долонній флегмоні роблять поздовжньо-серединний розріз на межі внутрішнього краю тенара; за допомогою жолобчастого зонда препарують долонний апоневроз і видаляють гнійний вміст; якщо гній поширився на гіпотенар, роблять наступний розріз з дренажем;
  • При глибокій флегмоні тильної частини зап'ястя виконують поздовжній серединний розріз з тильного боку.
• Розкриття флегмони стопи з тильного боку виконується шляхом двох або трьох поздовжніх розрізів, паралельних сухожиллям розгиначів. Препарується шкіра та підшкірна клітковина, поверхнева та глибока тильна фасція. Якщо флегмона локалізується в області підошви, розкриття виконується за допомогою двох типових розрізів Делорма. Зовнішній та внутрішній розрізи проходять по боках найщільнішого відділу підошовного апоневрозу. Лінії позначаються наступним чином: один з них проходить через три пальці від заднього краю п'яти. Його середина з'єднується з третім міжпальцевим проміжком (друга лінія). Третя лінія - це з'єднання середньої точки від медіальної половини поперечної лінії п'яти з першим міжпальцевим проміжком. Такий тип розкриття субапоневротичної флегмони підошви називається Войно-Ясенецьким: Розрізи м'яких тканин таким способом не призводять до пошкодження підошовного апоневрозу та короткого пальцевого згинача. [ 2 ]
• Розкриття флегмони шиї залежить від локалізації процесу. При глибокій параезофагеальній флегмоні розріз роблять по медіальному краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. З орієнтацією на латеральну стінку трахеї проводять глибшу ревізію зі зміщенням судинного скупчення назовні. Також проводять розкриття флегмони піхви з відокремленням спайки та фасції назовні від стравохідної трубки нижче грудино-ключично-соскоподібного м'яза. При розкритті флегмони латерального шийного трикутника розріз роблять по лінії на два сантиметри вище контуру ключиці. Препарують платизму, оголюють щічний клітковиковий простір. За необхідності проводять глибшу ревізію з відокремленням третьої фасції шиї. [ 3 ]
• Підщелепну флегмону розкривають розрізом шкіри та платизми вздовж лінії, паралельної горизонтальній гілці нижньої щелепи. Після оголення підщелепної залози, за необхідності, проводять глибшу ревізію до краю нижньої щелепи. [ 4 ]
• Розкриття флегмони стегна медіального ложа виконується поздовжніми розрізами в ділянці передньо-медіальної стегнової поверхні. Поверхневі тканини розсікаються пошарово на два-три сантиметри медіальніше від місця розташування стегнової артерії. Після розкриття широкої фасції ізолюють серединний край довгого привідного м'яза, і доступ до флегмони відкривається через міжм'язові проміжки. Розкриття флегмони заднього ложа виконується поздовжнім розрізом по латеральному краю двоголового м'яза, або по півсухожильному м'язу. Розкривається широка фасція стегна, відкривається доступ до гнійного вогнища. [ 5 ]
• Розкриття флегмони промежини передбачає розріз шкіри промежини до глибоких піхв фасціальних м'язів. Хірург визначає ступінь зчеплення фасціальних структур одна з одною. За відсутності некротичного процесу фасціальні листки відшаровуються від прилеглих тканин за допомогою цифрової ревізії, відкриваючи доступ до флегмони. Розкриття флегмони статевого члена та лобкової ділянки виконується аналогічно. [ 6 ]
• Розтин флегмони передпліччя в ложі згинача виконується поздовжнім розрізом, з орієнтацією в бік проекції променевої та ліктьової судин. Розсікаються шкіра, ПК та власна фасція передпліччя, а також розсікається поверхневий дигитальний згинач. Якщо флегмона розташована глибше, то також розсікається глибокий листок фасції передпліччя, елементи глибокого дигитального згинача розсуваються та оголюється клітковинний простір Пирогова. За Войно-Ясенецьким, для доступу до Пироговського простору використовуються променевий та ліктьовий розрізи.
• Розріз пахвової флегмони за методом Пирогова виконується з відведенням руки вгору та латерально. Кінцівку розміщують на окремій поверхні. Верхівкову флегмону розсікають паралельно ключичній лінії та нижче неї. Розсікають шкіру, ПК та власну фасцію, відокремлюють пучки великого грудного м'яза та розкривають глибоку фасцію. Тканину відокремлюють таким самим чином та розкривають флегмону. Іноді необхідно пересікати або підрізати великий та малий грудні м'язи. Якщо в пахвовій ямці виявляється гній, роблять додаткові розрізи. [ 7 ]

Протипоказання до проведення

Немає протипоказань для екстреного хірургічного втручання з розтину флегмони. Втручання проводиться терміново, протягом години після постановки діагнозу.

Наслідки після процедури

Якщо флегмону розкрити вчасно, негативних наслідків немає: повне загоєння спостерігається протягом пари тижнів. У рідкісних випадках після розтину виникають лімфангіт, регіонарний лімфаденіт, тромбофлебіт, сепсис, менінгіт та енцефаліт, якщо ураження локалізується в ділянці обличчя. Ці проблеми зазвичай пов'язані з початковим запущеним станом флегмони. Однак у таких випадках пацієнту потрібен курс антибіотиків, антигістамінних препаратів та вітамінів, а також дезінтоксикаційне лікування.

• Чому підвищується температура після розтину флегмони? Протягом перших трьох днів після втручання у пацієнта може бути невелика субфебрильна температура. Такий стан вважається нормальним і не повинен викликати занепокоєння. Але випадки, коли температура тримається більше трьох днів або раптово «підскакує» до високих значень (вище 38°C), це свідчить про рецидив запалення та вимагає екстреної хірургічної допомоги.
• Якщо після розтину флегмони тромбоцити в крові підвищені, то панікувати не варто: це трапляється під час запальних процесів, спричинених інфекцією, а також під час травм та операцій. На тлі зникнення симптомів запалення, одночасно з покращенням інших клінічних та лабораторних показників, рівень тромбоцитів завжди знижується.

Ускладнення після процедури

Перш за все, хотілося б вказати на можливі ускладнення, якщо пацієнт не бажає проходити розтин флегмони, або взагалі не звертається за медичною допомогою.

• Несвоєчасне звернення за медичною допомогою при розтині флегмони може призвести до подальшого поширення хворобливого процесу, в тому числі на великі судини, що може спричинити їх пошкодження та кровотечу.
• Якщо розтин затягнутися, процес може торкнутися нервових стовбурів (неврит) та кісткового апарату (остеомієліт).
• Флегмона може легко поширюватися на сусідні тканини, а гнійний процес може поширюватися по всьому організму. Це дуже небезпечне ускладнення, яке вимагає екстреного медичного втручання.

Щоб уникнути подібних неприємностей, важливо звернутися до лікаря при перших ознаках розвитку флегмони. До речі, на ранніх стадіях розвитку – а саме, на стадії серозної флегмони – запальний процес можна вилікувати без розтину, використовуючи консервативну терапію.

Сама операція з розтину флегмони рідко призводить до ускладнень, але вони все ж трапляються приблизно у 3-4% пацієнтів:

• рецидив запального процесу;
• крововилив або гематома;
• ущільнення в області розкриття флегмони, формування шорсткого рубця.

Такі ускладнення не є критичними та вирішуються за допомогою додаткових лікувальних заходів. Так, якщо запальний процес розвивається знову, повторно проводиться розтин, тканини додатково очищаються та обробляються, а також призначається антибіотикотерапія. Гематоми часто розсмоктуються самостійно, іноді можливе підключення фізіотерапевтичних процедур та методів зовнішньої терапії. Якщо прооперована ділянка ущільнена, призначаються препарати, що покращують мікроциркуляцію.

Догляд після процедури

Залежно від розміру та розташування флегмони, період одужання може тривати від кількох днів до двох тижнів. Як правило, після розтину флегмони лікар призначає пацієнту курс медикаментозного лікування для прискорення загоєння та запобігання ускладненням. Таке лікування зазвичай включає:

• знеболювальні, жарознижуючі засоби;
• антибіотики;
• імуностимулятори.

Догляд за місцем розтину флегмони складається з наступних етапів:

• підтримка гігієни тіла та прооперованої ділянки;
• регулярні перев'язки;
• дотримання пацієнтом усіх лікарських призначень та контроль за одужанням лікарем.

Як загоюється флегмона після розтину, залежить одразу від кількох факторів:

• від розміру патологічного вогнища, його глибини та ступеня занедбаності;
• від локалізації флегмони (рана швидше гоїться на ділянках з кращим кровопостачанням і тоншою шкірою);
• від загального стану здоров'я та віку пацієнта (у молодих людей, які не страждають на хронічні захворювання та діабет, одужання відбувається швидше).

В середньому повне загоєння прооперованих тканин після розтину флегмони відбувається протягом 2-3 тижнів.