Розтин флегмони

Перш ніж розібратися, як відбувається розтин флегмони, для початку слід пояснити, що ж ця патологія собою являє.

Отже, флегмона - це гостра обмежена гнійна запальна реакція в тканинах, що супроводжується їх розплавленням, з подальшим формуванням порожнини. По суті, це той же абсцес, але без чітко визначених контурів, що пояснюється все тим же розплавленням тканин. Гній при флегмоні часто поширюється, вражаючи близько розташовані органи і тканини.

Для лікування флегмони хірурги застосовують так звану процедуру розтину, яка виконується під загальним або місцевим знеболенням. Патологічну порожнину розкривають, гнійний вміст відкачують, проводять санацію і видаляють флегмонозну капсулу. [1]

Показання

Флегмона є бактеріальний інфекційний вогнище, який стосується підшкірні тканини. Найчастіше запальний процес розвивається під впливом стрептококів або стафілококів. Основними клінічними ознаками флегмони вважаються чітко позначена хворобливість, напади спека, швидко розходиться почервоніння і набряк. На тлі прогресування часто виникає лихоманка, а в серйозних випадках можна помітити збільшення і ущільнення прилеглих лімфатичних вузлів.

Розтин флегмони завжди призначають при прогресуванні запального процесу, що протікає на тлі підвищеної температури і при размягчении інфільтрату. Консервативне лікування при флегмонах призначають лише в одиничних випадках - наприклад, якщо хвороблива реакція перебуває на самому початковому етапі серозного запалення, а місцева клінічна картина ще недостатньо виражена: стан пацієнта задовільний, температура утримується в субфебрильних межах, а до операції розтину є якісь протипоказання.

У всіх інших випадках флегмон і інших гнійних процесів в шкірних покривах показано хірургічне втручання, причому в екстреному порядку.

Підготовка

Розтин флегмони виконується після огляду і консультації медичного фахівця - як правило, хірурга, який оглядає і діагностує патологічне утворення. Стандартні етапи підготовки до розтину гнійника включають в себе:

• ретельний огляд хірургом;
• проведення ультразвукового дослідження;
• при необхідності - проведення діагностичної пункції для взяття вмісту флегмонозной порожнини з подальшим його дослідженням (ухвалою збудника і його чутливості до антибіотикотерапії);
• лабораторні аналізи (як правило, дозволяють оцінити вираженість запальної реакції).

Крім цього, лікар обов'язково повинен уточнити у пацієнта інформацію про наявність алергії на анестетики і інші медикаменти.

Інструменти для розтину флегмони

Розтин флегмони виконується з використанням чітко визначеного набору інструментів. У цей набір входять:

• по одному скальпелю - гострий і черевцевий;
• дві пари ножиць - гострі і Купера;
• чотири затиску Кохера і стільки ж затискачів Більрот;
• два затиску Москіт;
• по два анатомічних і хірургічних пінцета;
• чотири білизняних цапки;
• пара корнцанги;
• по два гачки - зубчастих і пластинчастих Фарабефа;
• по одному зонду - желобоватий і пуговчатий.

Всі стерильні інструменти розкладаються на великому лотку і подаються медсестрою хірурга в ході операції розтину флегмони.

Техніка розтину флегмони

Розтин флегмони, так само як і інших поверхневих гнійних утворень, може здійснюватися, як під місцевим, так і під внутрішньовенним наркозом. Тип анестезії вибирає доктор: знеболювання має бути досить для того щоб провести ретельну ревізію флегмонозного вогнища. Іноді місцеве знеболення може бути протипоказано внаслідок високої ймовірності поширення інфекції.

Нюанси оперативного доступу залежать від анатомічних і топографічних особливостей ураженої ділянки. Якщо можливо, хірург виконує розтин по нижньому полюса флегмони, для забезпечення оптимальних умов для виходу гнійного вмісту. Найчастіше проводиться пошарове розрізання тканин, розтин флегмони, видалення некротизованих тканин і виділень за допомогою тампонів або спеціального відсмоктування. Після цього виконується якісна ревізія вогнища, виділяються присутні шари, иссекаются тканинні секвестри. Порожнина промивають антисептичним розчином, встановлюють дренаж, використовуючи базовий розріз або контрапертуру.

Розтин і дренування флегмони здійснює хірург. Дренажі видаляють на наступний день, при відсутності патологічних виділень. Шви знімають на 5-6 добу.

• Розріз для розтину флегмони кисті проводиться за різними методиками, в залежності від локалізації проблеми:
  • при комісуральними флегмоне розріз виконується над вогнищем запалення від межпальцевой складки до кордону підстави головок п'ясткових кісток; якщо гнійне виділення присутній між п'ястно кістками до кистьовий тилу, то робиться розріз по симетрії з дренуванням;
  • при глибокій серединно-долонній флегмоне виконується поздовжньо-серединний розріз на кордоні внутрішнього краю тенара; за допомогою желобоватий зонда, розтинають долонний апоневроз, видаляється гнійний вміст; при поширенні гною до гіпотенара виконується наступний розріз з дренуванням;
  • при глибокій флегмоні кистьового тилу виконують поздовжньо-серединний розріз на тильній стороні.
• Розтин флегмони стопи з тильного боку виконується шляхом проведення двох або трьох поздовжніх розрізів по паралелі до розгинальний сухожиллям. Розтинають шкірний покрив і підшкірна клітковина, поверхнева і глибока тильна фасція. При локалізації флегмони в області підошви розтин виконують за допомогою двох типових розрізів по Делорм. Зовнішній і внутрішній розріз пролягають по сторонам найбільш щільного ділянки подошвенного апоневроза. Лінії намічають так: одна з них проходить на відстані трьох пальців від заднього пяточного краю. Її середина з'єднується з третім міжпальцевим проміжком (друга лінія). Третя лінія - це з'єднання середньої точки від медіальної половини поперечної п'яткової лінії з першим міжпальцевим проміжком. Називають таке розтин Підапоневротична флегмон підошви по Войно-Ясенецькому: Розрізи в м'яких тканинах таким способом не призводять до пошкодження подошвенного апоневроза і короткого пальцевого згинача. [2]
• Розтин флегмони шиї залежить від локалізації процесу. При глибокої навколостравоходну флегмоне виконується розріз по медіальної кордоні грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. З орієнтацією на бічну трахеальних стінку, проводиться більш глибока ревізія, зі зміщенням судинного скупчення назовні. Так само відбувається розтин вагінальної флегмони, з поділом зрощення і фасції назовні від стравохідної трубки нижче грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При розтині флегмони бокового шийного трикутника розрізається по лінії на два сантиметри вище від контуру ключиці. Розтинають платізма, оголюється щічними клетчаточное простір. При необхідності здійснюється більш глибока ревізія, з поділом третьої фасції шиї. [3]
• Розтин поднижнечелюстной флегмони проводиться за допомогою розрізу шкіри і платізма по лінії, паралельній горизонтальної нижньощелеповий гілці. Після оголення підщелепної залози при необхідності здійснюється більш глибока ревізія, до нижньощелепного краю. [4]
• Розтин флегмони стегна медіального ложа проводиться шляхом поздовжніх розрізів в зоні переднемедиальной стегнової поверхні. Пошарово розрізаються поверхневі тканини на два або три сантиметри медиальнее розташування стегнової артерії. Після розтину широкої фасції виділяється серединна межа довгого приводить м'яз, а через міжм'язові простору відкривається доступ до флегмони. Розтин флегмони заднього ложа виконується поздовжнім розрізанням по ходу латеральної кордону двоголового м'яза, або по ходу полусухожильной м'язи. Розкривається широка фасція стегна, відкривається доступ до гнійного вогнища. [5]
• Розтин флегмони промежини полягає у виконанні розрізу промежинного шкірного покриву до глибоких фасциальних м'язових піхв. Хірург визначає ступінь адгезії фасциальних структур один з одним. При відсутності некротизирующего процесу за допомогою палацовий ревізії відшаровуються фасциальні листки від поруч розташованих тканин, оголюється доступ до флегмони. Аналогічно виконується розтин флегмони статевого члена і лобкової області. [6]
• Розтин флегмони передпліччя в ложі згиначів проводиться за допомогою поздовжнього розрізу, з орієнтацією на проекцію променевих і ліктьових судин. Розтинають шкіра, ПК, власна фасція передпліччя, розшаровується поверхневий палацовий згинач. Якщо флегмона розташовується глибше, то розтинають також глублежащих листок фасції передпліччя, розсуваються елементи глибокого пальцевого згинача, оголюється клетчаточное простір Пирогова. За Войно-Ясенецькому для доступу до простору Пирогова застосовують променевої та ліктьової розрізи.  
• Розтин флегмони пахвовій області по Пирогову виконують при відведеній руці догори і в латеральному напрямку. Кінцівка укладають на окрему поверхню. Вершинну флегмону розкривають шляхом розрізання паралельно і нижче ключичнолінії. Розтинають шкіра, ПК і власна фасція, поділяються пучки великого грудного м'яза, розкривається глибока фасція. Таким же чином поділяється клітковина і розкривається флегмона. Іноді потрібно перетинання або підсіченого великої і малої грудних м'язів. При виявленні гною в області пахвовій ямки виконуються додаткові розрізи. [7]

Протипоказання до проведення

Для екстреної операції по розкриттю флегмони протипоказань не існує. Втручання виконують в терміновому порядку, протягом години з моменту постановки діагнозу.

Наслідки після процедури

Якщо розтин флегмони відбувається вчасно, то ніяких негативних наслідків не виникає: повне загоєння спостерігається протягом кількох тижнів. У рідкісних випадках після розтину виникає лимфангит, регіонарний лімфаденіт, тромбофлебіт, сепсис, менінгіт і енцефаліт при локалізації вогнища в області лиця. Зазначені проблеми зазвичай пов'язані з початковим занедбаним станом флегмони. Однак в таких випадках в обов'язковому порядку хворому призначається курс антибіотиків, антигістамінних і вітамінних препаратів, а також дезінтоксикаційну лікування.

• Чому після розтину флегмони піднімається температура? Протягом перших трьох діб після втручання у пацієнта може відзначатися невелика субфебрильна температура. Такий стан вважається нормальним і не повинно викликати занепокоєння. А ось випадки, коли температура утримується довше трьох днів, або різко «підскакує» до високих значень (вище 38 ° C), це вказує на повторне розвиток запалення і вимагає екстреної допомоги хірурга.
• Якщо після розтину флегмони в крові підвищені тромбоцити, то панікувати не потрібно: подібне трапляється при запальних процесах, обумовлених інфекцією, а також при травмах і оперативних втручаннях. На тлі зникнення симптомів запалення, одночасно з поліпшенням інших клініко-лабораторних показників, завжди знижується і рівень тромбоцитів.

Ускладнення після процедури

Для початку хочеться вказати на можливі ускладнення, якщо пацієнт не хоче проводити розтин флегмони, або взагалі не звертається за медичною допомогою.

• Несвоєчасне звернення з приводу розкриття флегмони може привести до подальшого поширення хворобливого процесу, в тому числі і на великі судини, що може викликати їх пошкодження і кровотеча.
• Якщо затягувати з розкриттям, то процес може торкнутися нервові стовбури (неврит), кістковий апарат (остеомієліт).
• Флегмона може легко поширитися на сусідні тканини, а гнійний процес - рознестися по всьому організму. Це дуже небезпечне ускладнення, що вимагає екстреного лікарського втручання.

Щоб уникнути таких неприємностей, важливо звертатися до лікарів вже при перших ознаках розвитку флегмони. До слова, на ранніх стадіях розвитку - а саме, на етапі серозної флегмони - запальний процес можна вилікувати і без розтину, за допомогою консервативної терапії.

Сама операція по розтину флегмони рідко завершується розвитком ускладнень, однак приблизно у 3-4% пацієнтів вони все ж виникають:

• рецидив запального процесу;
• крововилив або гематома;
• ущільнення в зоні розтину флегмони, формування грубого рубця.

Подібні ускладнення не критичні і вирішуються за допомогою додаткових лікувальних заходів. Так, при повторному розвитку запального процесу знову проводять розтин, додатково вичищають і обробляють тканини, призначають антибіотикотерапію. Гематоми частіше розсмоктуються самостійно, іноді можливе підключення фізіопроцедур і методів зовнішньої терапії. При ущільненні прооперованого місця призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію.

Догляд після процедури

Залежно від розмірів і місцезнаходження флегмони відновний період може тривати від кількох днів до двох тижнів. Як правило, після розтину флегмони лікуючий лікар призначає пацієнтові курс медикаментозного лікування, для прискорення загоєння і попередження розвитку ускладнень. Таке лікування зазвичай включає в себе:

• анальгетики, жарознижуючі засоби;
• антибіотики;
• імуностимулятори.

Догляд за місцем розтину флегмони складається з таких етапів:

• дотримання гігієни тіла і прооперованої зони;
• регулярні перев'язки;
• виконання пацієнтом всіх лікарських призначень і контроль загоєння з боку лікаря.

Те, як заживає флегмона після розтину, залежить відразу від декількох факторів:

• від розмірів патологічного вогнища, його глибини і ступеня занедбаності;
• від локалізації флегмони (рана заживає швидше на ділянках з найкращим кровопостачанням і більш тонкими шкірних покривів);
• від загального стану здоров'я і віку пацієнта (у молодих людей, які не страждають хронічними захворюваннями і цукровим діабетом, загоєння проходить швидше).

В середньому, повне затягування прооперованих тканин після розтину флегмони відбувається протягом 2-3 тижнів.