Розумова відсталість - Лікування

Лікування розумової відсталості

Психофармакотерапія розумової відсталості вступає в нову еру, що характеризується покращенням діагностики, розумінням її патогенетичних механізмів та розширенням терапевтичних можливостей.

Обстеження та лікування дітей і дорослих із затримкою розумового розвитку повинні бути комплексними та враховувати, як людина навчається, працює та як розвиваються її стосунки з іншими. Варіанти лікування включають широкий спектр втручань: індивідуальну, групову, сімейну, поведінкову, фізичну, трудотерапію та інші види терапії. Одним із компонентів лікування є психофармакотерапія.

Застосування психотропних препаратів у осіб з розумовою відсталістю вимагає особливої уваги до правових та етичних аспектів. У 1970-х роках міжнародна спільнота проголосила права осіб з розумовою відсталістю на отримання належної медичної допомоги. Ці права були викладені в «Декларації прав інвалідів». Декларація проголосила «право на належну медичну допомогу» та «ті ж громадянські права, що й інші люди». Згідно з Декларацією, «особам з інвалідністю повинна надаватися кваліфікована юридична допомога, якщо це необхідно для захисту цих осіб».

Проголошення права розумово відсталих осіб на належну медичну допомогу передбачало пильний контроль за можливими ексцесами у застосуванні обмежувальних заходів, у тому числі у зв'язку із застосуванням психотропних препаратів для придушення небажаної активності. Суди, як правило, керуються положенням про те, що заходи фізичного або хімічного стримування повинні застосовуватися до особи лише тоді, коли «має місце насильницька поведінка, травма або спроба самогубства або існує серйозна загроза їх виникнення». Крім того, суди зазвичай вимагають «індивідуальної оцінки можливості та характеру насильницької поведінки, ймовірного впливу препаратів на особу та можливості альтернативних дій менш обмежувального характеру» – для підтвердження того, що «найменш обмежувальна альтернатива» була реалізована. Таким чином, при прийнятті рішення про застосування психотропних препаратів у розумово відсталих осіб слід ретельно зважити можливі ризики та очікувані переваги такого призначення. Захист інтересів розумово відсталого пацієнта здійснюється шляхом використання «альтернативної думки» (якщо анамнестичні дані свідчать про відсутність критики та уподобань пацієнта) або через так звану «замінну думку» (якщо є певна інформація про уподобання особи в сьогоденні чи минулому).

В останні два десятиліття доктрина «найменш обмежувальної альтернативи» стала актуальною у зв'язку з даними досліджень щодо застосування психотропних препаратів у розумово відсталих пацієнтів. Виявилося, що психотропні препарати призначаються 30-50% пацієнтів, поміщених у психіатричні установи, 20-35% дорослих пацієнтів та 2-7% дітей з розумовою відсталістю, які спостерігаються амбулаторно. Було виявлено, що психотропні препарати частіше призначаються пацієнтам похилого віку, особам, до яких застосовуються більш суворі обмежувальні заходи, а також пацієнтам із соціальними, поведінковими проблемами та порушеннями сну. Стать, рівень інтелекту, характер поведінкових розладів не впливали на частоту застосування психотропних препаратів у розумово відсталих осіб. Слід зазначити, що хоча 90% розумово відсталих осіб проживають поза психіатричними установами, систематичні дослідження цього контингенту пацієнтів є вкрай рідкісними.

Психотропні препарати та розумова відсталість

Оскільки людям із затримкою розумового розвитку часто призначають психотропні препарати, а часто й їх комбінацію, для контролю їхньої поведінки протягом тривалого періоду, вкрай важливо враховувати короткострокові та довгострокові ефекти цих препаратів, щоб вибрати найбезпечніші. Перш за все, це стосується нейролептиків, які особливо часто використовуються у цієї категорії пацієнтів і нерідко викликають серйозні побічні ефекти, включаючи незворотну пізню дискінезію. Хоча нейролептики дозволяють контролювати неадекватну поведінку, пригнічуючи поведінкову активність загалом, вони також здатні вибірково пригнічувати стереотипи та аутоагресивні дії. Для зменшення аутоагресивних дій та стереотипів також використовуються антагоністи опіоїдів та інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Нормотимічні препарати – солі літію, вальпроєва кислота (депакін), карбамазепін (фінлепсин) – корисні для корекції циклічних афективних розладів та спалахів люті. Бета-адреноблокатори, такі як пропранолол (Анаприлін), можуть бути ефективними в лікуванні агресії та деструктивної поведінки. Психостимулятори – метилфенідат (Риталін), декстрамфетамін (Декседрин), пемолін (Цайлерт) – та альфа2-адренергічні агоністи, такі як клонідин (Клонідин) та гуанфацин (Естулік), мають позитивний ефект у лікуванні синдрому дефіциту уваги та гіперактивності у людей з розумовою відсталістю.

Комбіноване лікування нейролептиками, протисудомними препаратами, антидепресантами та нормотиміками пов'язане з проблемами, пов'язаними з фармакокінетичною та фармакодинамічною взаємодією. Тому перед призначенням комбінації препаратів лікар повинен поцікавитися можливістю лікарської взаємодії в довідниках або інших джерелах інформації. Слід наголосити, що пацієнти часто тривалий час приймають непотрібні препарати, відміна яких не має негативного впливу на їхній стан, але дозволяє уникнути побічних ефектів цих препаратів.

Нейролептики. Багато психотропних препаратів використовувалися для придушення деструктивних дій, але жоден з них не був таким ефективним, як нейролептики. Ефективність нейролептиків можна пояснити роллю гіперактивності дофамінергічних систем мозку в патогенезі аутоагресивних дій. Клінічні випробування хлорпромазину (хлорпромазину), тіоридазину (сонапаксу) та рисперидону (рисполепту) продемонстрували здатність усіх цих препаратів пригнічувати деструктивні дії. Відкриті випробування флуфеназину (модитену) та галоперидолу також продемонстрували їхню ефективність у корекції аутоагресивних (самопошкоджувальних) та агресивних дій. Однак агресивність може не реагувати на нейролептичне лікування такою ж мірою, як самопошкоджувальні дії. Можливо, внутрішні, нейробіологічні фактори є більш важливими в аутоагресивних діях, тоді як агресивність більше залежить від зовнішніх факторів.

Основною небезпекою при застосуванні нейролептиків є відносно висока частота екстрапірамідних побічних ефектів. За даними різних досліджень, приблизно у однієї-дві третини пацієнтів із затримкою розумового розвитку спостерігаються ознаки пізньої дискінезії – хронічної, іноді незворотної орофаціальної дискінезії, зазвичай пов'язаної з тривалим застосуванням нейролептиків. Водночас було показано, що у значної частини (у деяких дослідженнях – у третини) пацієнтів із затримкою розумового розвитку насильницькі рухи, що нагадують пізню дискінезію, виникають за відсутності нейролептичної терапії. Це свідчить про те, що ця категорія пацієнтів характеризується високою схильністю до розвитку пізньої дискінезії. Ймовірність розвитку пізньої дискінезії залежить від тривалості лікування, дози нейролептика та віку пацієнта. Ця проблема є особливо актуальною через те, що приблизно 33% дітей та дорослих із затримкою розумового розвитку приймають нейролептики. Паркінсонізм та інші ранні екстрапірамідні побічні ефекти (тремор, гостра дистонія, акатизія) виявляються приблизно у третини пацієнтів, які приймають нейролептики. Акатизія характеризується внутрішнім дискомфортом, що змушує пацієнта перебувати в постійному русі. Вона зустрічається приблизно у 15% пацієнтів, які приймають нейролептики. Застосування нейролептиків несе ризик розвитку злоякісного нейролептичного синдрому (ЗНС), який зустрічається рідко, але може призвести до смерті. Факторами ризику ЗНС є чоловіча стать, застосування високопотенційних нейролептиків. Згідно з нещодавнім дослідженням, рівень смертності серед розумово відсталих осіб з розвитком ЗНС становить 21%. У випадках, коли пацієнтам з розумовою відсталістю призначають нейролептики, обов'язковою є динамічна оцінка можливих екстрапірамідних порушень до та під час лікування за допомогою спеціальних шкал: Шкала аномальних мимовільних рухів (AIMS), Шкала стислого користувача системи ідентифікації дискінезії (DISCUS), Шкала акатизії (AS). Атипові нейролептики, такі як клозапін та оланзапін, рідше викликають екстрапірамідні побічні ефекти, але їх ефективність у розумово відсталих осіб має бути підтверджена в контрольованих клінічних випробуваннях. Слід також нагадати, що хоча клозапін є ефективним нейролептиком, він може викликати агранулоцитоз та епілептичні напади. Оланзапін, сертиндол, кветіапін та зипразидон – це нові атипові нейролептики, які, безсумнівно, будуть використовуватися в майбутньому для лікування розумово відсталих пацієнтів, оскільки вони безпечніші за традиційні нейролептики.

Водночас, нещодавно з'явилася альтернатива нейролептикам у вигляді селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та нормотимічних засобів, але їх використання вимагає більш точного визначення структури психічних розладів. Ці препарати можуть зменшити потребу в нейролептиках при лікуванні самоушкоджувальних дій та агресії.

Нормотимічні засоби. До нормотимічних засобів належать літій, карбамазепін (фінлепсин) та вальпроєва кислота (депакін). Сильна агресія та самоушкоджувальні дії успішно лікуються літієм навіть за відсутності афективних розладів. Застосування літію призвело до зниження агресивних та аутоагресивних дій, як за клінічними враженнями, так і за результатами шкал оцінки, майже у всіх клінічних випробуваннях. Інші нормотимічні засоби (карбамазепін, вальпроєва кислота) також можуть пригнічувати самоушкоджувальні дії та агресію у осіб з розумовою відсталістю, але їх ефективність має бути перевірена в клінічних випробуваннях.

Бета-адреноблокатори. Пропранолол (анаприлін), блокатор бета-адренергічних рецепторів, може зменшувати агресивну поведінку, пов'язану з підвищеним адренергічним тонусом. Пригнічуючи активацію адренорецепторів норадреналіном, пропранолол зменшує хронотропний, інотропний та вазодилататорний ефекти цього нейромедіатора. Пригнічення фізіологічних проявів стресу саме по собі може зменшувати агресію. Оскільки рівень пропранололу в крові у пацієнтів із синдромом Дауна був вищим, ніж зазвичай, біодоступність препарату у цих пацієнтів може бути підвищена з певних причин. Хоча повідомлялося про здатність пропранололу успішно пригнічувати імпульсивні спалахи гніву у деяких розумово відсталих осіб, цей ефект пропранололу має бути підтверджений у контрольованих дослідженнях.

Антагоністи опіоїдних рецепторів. Налтрексон і налоксон – це антагоністи опіоїдних рецепторів, які блокують дію ендогенних опіоїдів і використовуються для лікування аутоагресії. На відміну від налтрексону, налоксон доступний у парентеральній формі та має коротший період напіввиведення (T1/2). Хоча ранні відкриті дослідження антагоністів опіоїдних рецепторів продемонстрували зниження аутоагресії, наступні контрольовані дослідження показали, що їхня ефективність не перевищувала плацебо. Потенціал розвитку дисфорії та негативні результати контрольованих досліджень не дозволяють вважати цей клас препаратів препаратом вибору для лікування аутоагресії. Однак клінічний досвід показує, що ці засоби можуть бути корисними в деяких випадках.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Подібність аутоагресивних дій зі стереотипами може пояснити позитивну реакцію деяких пацієнтів на селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, такі як кломіпрамін (Анафраніл), флуоксетин (Прозак), флувоксамін (Феварин), сертралін (Золофт), пароксетин (Паксил), циталопрам (Ципраміл). Самопошкодження, агресія, стереотипії та поведінкові ритуали можуть зменшуватися під впливом флуоксетину, особливо якщо вони розвиваються на тлі коморбідних компульсивних дій. Подібні результати (зменшення аутоагресивних, ритуальних дій та персеверацій) були отримані при застосуванні кломіпраміну. Подвійні сліпі дослідження визначать, чи є ці агенти корисними для всіх пацієнтів з аутоагресивними діями, чи вони допомагають лише за наявності коморбідних компульсивних/персеверативних дій. Оскільки ці агенти здатні викликати збудження, їх використання може бути обмежене лікуванням цього синдрому.

Розумова відсталість та афективні розлади

Нещодавні досягнення в діагностиці депресії та дистимії у розумово відсталих осіб дозволяють лікувати ці стани більш специфічними засобами. Однак реакція на антидепресанти у розумово відсталих осіб є варіабельною. Дисфорія, гіперактивність та зміни поведінки часто виникають при застосуванні антидепресантів. У ретроспективному огляді реакції на трициклічні антидепресанти у дорослих з розумовою відсталістю лише у 30% пацієнтів спостерігався значний позитивний ефект, при цьому такі симптоми, як збудження, агресія, самоушкодження, гіперактивність та дратівливість, залишалися практично незмінними.

Реакція на нормотимічні препарати при циклічних афективних розладах у пацієнтів з розумовою відсталістю була більш передбачуваною. Хоча відомо, що літій порушує транспорт натрію в нервових і м'язових клітинах і впливає на метаболізм катехоламінів, механізм його дії на афективні функції залишається незрозумілим. При лікуванні літієм слід регулярно контролювати рівень цього іона в крові, проводити клінічний аналіз крові та дослідження функції щитовидної залози. Одне плацебо-контрольоване та кілька відкритих досліджень ефективності літію при біполярному розладі у осіб з розумовою відсталістю дали обнадійливі результати. Побічні ефекти препаратів літію включають шлунково-кишкові розлади, екзему та тремор.

Вальпроєва кислота (Депакін) та дивалпроекс натрію (Депакот) мають протисудомну та нормотимічну дію, що може бути пов'язано з впливом препарату на рівень ГАМК у мозку. Хоча повідомлялося про випадки печінкової токсичності при застосуванні вальпроєвої кислоти, вони зазвичай траплялися в ранньому дитинстві, протягом перших шести місяців лікування. Однак функцію печінки слід контролювати до та регулярно під час лікування. Позитивний вплив вальпроєвої кислоти на афективні розлади, агресію та самоушкодження у розумово відсталих осіб, як було показано, спостерігається у 80% випадків. Карбамазепін (Фінлепсин), ще один протисудомний засіб, що використовується як нормотимічний засіб, також може бути корисним при лікуванні афективних розладів у розумово відсталих осіб. Оскільки при прийомі карбамазепіну можуть розвинутися апластична анемія та агранулоцитоз, клінічні аналізи крові слід контролювати перед призначенням препарату та під час лікування. Пацієнтів слід попереджати про ранні ознаки токсичності та гематологічних ускладнень, таких як лихоманка, біль у горлі, висип, виразки у роті, кровотеча, петехіальні крововиливи або пурпура. Незважаючи на протиепілептичну активність, карбамазепін слід застосовувати з обережністю пацієнтам з поліморфними судомами, включаючи атипові абсанси, оскільки препарат може провокувати генералізовані тоніко-клонічні судоми у цих пацієнтів. Реакція на карбамазепін у розумово відсталих осіб з афективними розладами не така передбачувана, як реакція на літій та вальпроєву кислоту.

Розумова відсталість та тривожні розлади

Буспірон (Буспар) – це анксіолітичний препарат, який за своїми фармакологічними властивостями відрізняється від бензодіазепінів, барбітуратів та інших седативних і снодійних засобів. Доклінічні дослідження показують, що буспірон має високу спорідненість до серотонінових 5-HT1D рецепторів та помірну спорідненість до дофамінових D2 рецепторів у мозку. Останній ефект може пояснити виникнення синдрому неспокійних ніг, який іноді виникає невдовзі після початку лікування препаратом. Інші побічні ефекти включають запаморочення, нудоту, головний біль, дратівливість та збудження. Ефективність буспірону в лікуванні тривоги у розумово відсталих осіб не піддавалася контрольованим дослідженням. Однак було показано, що він може бути корисним при аутоагресивних діях.

Розумова відсталість та стереотипи

Флуоксетин – це селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, ефективний при депресії та обсесивно-компульсивному розладі. Оскільки метаболіти флуоксетину пригнічують активність CYP2D6, комбінація з препаратами, що метаболізуються цим ферментом (наприклад, трициклічні антидепресанти), може викликати побічні ефекти. Дослідження показали, що стаціонарна концентрація іміпраміну та дезипраміну в крові після додавання флуоксетину збільшується у 2-10 разів. Більше того, оскільки флуоксетин має тривалий період напіввиведення, цей ефект може виникнути протягом 3 тижнів після його відміни. При прийомі флуоксетину можливі такі побічні ефекти: тривога (10-15%), безсоння (10-15%), зміни апетиту та ваги (9%), індукція манії або гіпоманії (1%), епілептичні напади (0,2%). Крім того, можливі астенія, тривога, підвищене потовиділення, шлунково-кишкові розлади, включаючи анорексію, нудоту, діарею та запаморочення.

Інші селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) – сертралін, флувоксамін, пароксетин та неселективний інгібітор кломіпрамін – можуть бути корисними для лікування стереотипії, особливо за наявності компульсивного компонента. Кломіпрамін – це трициклічний антидепресант дибензазепінової групи зі специфічною протиобсесивною активністю. Було показано, що кломіпрамін ефективний у лікуванні спалахів люті та компульсивної ритуальної поведінки у дорослих з аутизмом. Хоча інші СІЗЗС також можуть позитивно впливати на стереотипію у пацієнтів з розумовою відсталістю, для підтвердження їхньої ефективності необхідні контрольовані дослідження.

Розумова відсталість та синдром дефіциту уваги з гіперактивністю

Хоча вже деякий час відомо, що майже 20% дітей з розумовою відсталістю мають синдром дефіциту уваги та гіперактивності, лише в останні два десятиліття почали робити спроби його лікувати.

Психостимулятори. Метилфенідат (Риталін) – це м’який стимулятор центральної нервової системи. Він вибірково зменшує прояви гіперактивності та дефіциту уваги у осіб із затримкою розумового розвитку. Метилфенідат – препарат короткої дії. Його пікова активність у дітей настає через 1,3-8,2 години (в середньому через 4,7 години) при прийомі препарату пролонгованої дії або через 0,3-4,4 години (в середньому через 1,9 години) при прийомі стандартного препарату. Психостимулятори позитивно впливають на пацієнтів з легкою та помірною затримкою розумового розвитку. Водночас їх ефективність вища у пацієнтів з імпульсивністю, дефіцитом уваги, розладом поведінки, порушенням координації рухів, перинатальними ускладненнями. Через стимулюючий ефект препарат протипоказаний у випадках сильної тривожності, психічного стресу та збудження. Крім того, він відносно протипоказаний пацієнтам з глаукомою, тиками та тим, у кого в сімейному анамнезі є синдром Туретта. Метилфенідат може уповільнювати метаболізм кумаринових антикоагулянтів, протисудомних препаратів (таких як фенобарбітал, фенітоїн або примідон), а також фенілбутазону та трициклічних антидепресантів. Тому дозу цих препаратів слід зменшити, якщо їх призначають разом з метилфенідатом. Найпоширенішими побічними реакціями метилфенідату є тривога та безсоння, обидва з яких залежать від дози. Інші побічні ефекти включають алергічні реакції, анорексію, нудоту, запаморочення, серцебиття, головний біль, дискінезію, тахікардію, стенокардію, серцеву аритмію, біль у животі та втрату ваги при тривалому застосуванні.

Декстрамфетаміну сульфат (d-амфетамін, декседрин) – правообертальний ізомер d,1-амфетаміну сульфату. Периферична дія амфетамінів характеризується підвищенням систолічного та діастолічного артеріального тиску, слабким бронходилататорним ефектом та стимуляцією дихального центру. При пероральному прийомі концентрація декстрамфетаміну в крові досягає піку через 2 години. Період напіввиведення становить приблизно 10 годин. Препарати, що підвищують кислотність, зменшують всмоктування декстрамфетаміну, а препарати, що знижують кислотність, – посилюють його. Клінічні випробування показали, що декстрамфетамін зменшує прояви СДУГ у дітей з розумовою відсталістю.

Агоністи альфа-адренергічних рецепторів. Клонідин (клонідин) та гуанфацин (естулічний) – це агоністи альфа-адренергічних рецепторів, які успішно використовуються для лікування гіперактивності. Клонідин, похідне імідазоліну, стимулює альфа-адренергічні рецептори у стовбурі мозку, знижуючи активність симпатичної системи, зменшуючи периферичний опір, опір ниркових судин, частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск. Клонідин діє швидко: після перорального застосування артеріальний тиск знижується протягом 30-60 хвилин. Концентрація препарату в крові досягає свого піку протягом 2-4 годин. При тривалому застосуванні розвивається толерантність до препарату. Різка відміна клонідину може призвести до дратівливості, збудження, головного болю, тремору, які супроводжуються швидким підвищенням артеріального тиску та підвищенням рівня катехоламінів у крові. Оскільки клонідин може провокувати розвиток брадикардії та атріовентрикулярної блокади, слід бути обережним при призначенні препарату пацієнтам, які приймають препарати наперстянки, антагоністи кальцію, бета-адреноблокатори, що пригнічують функцію синусового вузла або провідність через атріовентрикулярний вузол. Найпоширенішими побічними ефектами клонідину є сухість у роті (40%), сонливість (33%), запаморочення (16%), запор (10%), слабкість (10%), седативний ефект (10%).

Гуанфацин (Естулік) – ще один альфа2-адренергічний агоніст, який також знижує периферичний судинний опір та уповільнює серцевий ритм. Гуанфацин ефективно зменшує прояви СДУГ у дітей та може специфічно покращувати функцію префронтальних ділянок мозку. Як і клонідин, гуанфацин посилює седативний ефект фенотіазинів, барбітуратів та бензодіазепінів. У більшості випадків побічні ефекти, спричинені гуанфацином, є легкими. До них належать сухість у роті, сонливість, астенія, запаморочення, запор та імпотенція. При виборі препарату для лікування СДУГ у дітей з розумовою відсталістю наявність тиків не так часто є проблемою; у цій категорії пацієнтів їх важче розпізнати пізніше, ніж у нормально розвиваючихся дітей. Однак, якщо у пацієнта з інтелектуальною недостатністю є тики або сімейний анамнез синдрому Туретта, альфа2-адренергічні агоністи слід розглядати як препарати вибору для лікування СДУГ.