Секвестректомія

Секвестректомія – це вид некректомії, суть якої полягає у видаленні секвеструму – шматочка мертвої тканини (наприклад, некротизованого сегмента кістки при остеомієліті). Секвестректомію виконують після того, як секвестр повністю відокремився від нормальної тканини та утворилася секвестральна капсула. [ 1 ]

Найчастіше секвестректомія не є самостійним втручанням, а є компонентом більш масштабної операції для усунення первинного патологічного процесу (наприклад, при хронічному остеомієліті).

Показання

У більшості випадків секвестректомію проводять при хронічних гнійно-некротичних ураженнях кісток, наприклад, при хронічному остеомієліті, коли відзначається утворення норицевих ходів, секвестрів, хибних суглобів та порожнин. Хірургічне втручання показано, якщо спостерігаються часті рецидиви, відбувається малігнізація ураженої ділянки або розвиваються інші патологічні процеси внаслідок наявності хронічного інфекційного вогнища. [ 2 ]

Секвестректомія може бути показана на будь-якій стадії остеомієліту (як гострого, так і хронічного), якщо відбувається незворотне руйнування кістки.

Інші можливі показання до операції секвестректомії включають:

• Виразкові процеси, що розвиваються на тлі занедбаної стадії остеомієліту;
• Утворення фістул, пустул, як наслідок внутрішніх інфекційних процесів з гострим перебігом;
• Злоякісні пухлини, що поширюються на кісткову тканину та призводять до руйнування кістки;
• Порушення функції внутрішніх органів, яке зумовлене тривалою інтоксикацією внаслідок остеомієліту.

Підготовка

Секвестректомія, як і будь-яке інше втручання, вимагає спеціальних підготовчих заходів. Проводиться попередня діагностика, яка може включати:

• Консультації стоматолога, отоларинголога, щелепно-лицьового або торакального хірурга, вертебролога, ортопеда (залежно від локалізації патологічного вогнища);
• Рентгенологічне дослідження ураженої ділянки у 2-3 проекціях, а за відсутності інформації – підключення магнітно-резонансної або комп’ютерної томографії;
• Фістулографія з введенням контрастної речовини в фістулу.

Якщо під час секвестректомії буде використано загальну анестезію, то додатково вводять:

• Консультація з терапевтом, анестезіологом;
• Електрокардіографія;
• Загальноклінічні аналізи крові та сечі;
• Біохімія крові, коагулограма;
• Тести для виявлення збудника інфекції.

Також можуть використовуватися інші діагностичні процедури за індивідуальними показаннями.

Передопераційна підготовка до секвестректомії може включати терапевтичні заходи:

• Пригнічення запального процесу в області патологічного вогнища (антисептичне промивання, обробка норицевих ходів і порожнин протеолітичними ферментами);
• Санація шкіри в зоні передбачуваного хірургічного поля;
• Посилення імунобіологічної активності організму;
• Нормалізація функції життєво важливих систем.

Радикальна хірургія є основною передумовою лікування секвестрів. Вона може включати як секвестректомію, так і видалення фістули, трепанацію кістки з розкриттям остеомієлітичної секвестральної коробки, порожнинне видалення мертвих грануляцій та гнійних стінок до здорової тканини, повторну санацію порожнини антисептиками. [ 3 ]

Техніка секвестректомії

Серед можливих хірургічних втручань при хронічному остеомієліті найпоширенішими є:

• Резекція кістки;
• Остеоперфорація;
• Секвестректомія.

Секвестректомія при остеомієліті, у свою чергу, поділяється на такі варіанти:

• Секвестректомія з остеоперфорацією;
• Секвестректомія з пересадкою кров'яного згустку (проксимально або дистально);
• Секвестректомія з кістковою пластикою.

Трансплантація кісткової порожнини можлива за допомогою аутогенної, гетерогенної, гомогенної тканини або алопластичного матеріалу.

Пломбування кісткової порожнини виконується:

• З імплантованими пломбами (губка, пористі матеріали);
• Тромби з антибіотиками (можливе використання на невеликих порожнинах);
• М'язовий клапоть, подрібнений м'яз, хрящ, кістка або кісткові уламки.

У пацієнтів з посттравматичним хронічним остеомієлітом, ускладненим псевдоартрозом, секвестректомію доповнюють резекцією хибного суглоба з подальшою репозицією кістки. [ 4 ]

Хірургічне втручання зазвичай проводиться на тлі тривалої терапії, яка передбачає ліквідацію гнійного запалення та відновлення порушеної рухової функції. Секвестректомію виконують з дотриманням таких принципів:

• Для забезпечення виходу гнійного вмісту;
• Висічення тканин, що дозволяє якісно видалити секвестр без його пошкодження;
• Висічення фістульних ходів;
• Збереження новоутвореної нормальної кісткової тканини для забезпечення процесів регенерації кісток.

Секвестректомію виконують під загальною або місцевою анестезією. Розріз може бути зроблений як через фістульний канал, так і в іншому зручному місці в області здорових тканин. Для уточнення локалізації секвестру та гнійно-запальних вогнищ використовується інформація, отримана під час рентгенографії та фістулографії.

Хірург препарує шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасцію, м'язи, після чого оголює ділянку окістя та видаляє поверхневі вогнища разом з ним. Якщо є глибоко розташовані вогнища, лікар проводить препарування та відшаровування окістя.

Після видалення всіх відмерлих тканин хірург зашиває рану, встановлюючи катетер для промивання та дренажу антисептиками та антибактеріальними препаратами. Рану перев'язують, за необхідності проводять іммобілізацію пов'язкою з гіпсу або пластику. Через деякий час, за показаннями, може бути проведена кісткова пластика.

Секвестректомія при остеомієліті щелепи часто виконується разом з радикальним втручанням на верхньощелепній пазусі. При ураженні тіла та гілки нижньої щелепи проводиться позаротова секвестректомія:

• Ми почнемо з провідникової анестезії;
• Краї нижньої щелепи розрізають ззовні (розріз приблизно на 2 см нижче краю нижньої щелепи та ще один розріз паралельно йому);
• За допомогою спеціальної ложки видалити уражену кісткову тканину;
• У разі великих секвестрацій їх відокремлюють та видаляють поступово, секція за секцією;
• Утворену порожнину закривають біоматеріалом, який активує утворення нової кісткової тканини;
• Зшивайте тканини шарами;
• Обробляють антисептиками.

У деяких випадках перед накладанням швів встановлюють катетер для промивання та дренування рани. Якщо потрібна іммобілізація щелепи, накладають пов'язку.

Секвестректомію нижньої щелепи також можна виконати з внутрішньоротового доступу:

• Після анестезії хірург відшаровує трапецієподібний слизисто-реберний клапоть з щелепи в роті пацієнта;
• Секвестр вискрібають спеціальною ложкою;
• Видалити грануляції;
• Утворена порожнина заповнюється біоматеріалом, який активує формування кісткової тканини та має антисептичні та антибактеріальні властивості;
• Тканину зашивають.

Панкреатична секвестректомія виконується шляхом верхньої серединної лапаротомії, рідше використовується лівий косий або поперечний розріз. Під час розтину черевної порожнини та сальника в зоні проекції підшлункової залози виявляються ділянки некрозу, які легко відокремлюються від прилеглих запально-змінених тканин за допомогою стерильного зонда-тампона або пальця. Ймовірність кровотечі мінімальна, за винятком випадків, коли секвестр з'єднаний із судинами селезінки. [ 5 ]

На пізніх стадіях патологічного процесу може бути виявлена щільна фіброзна капсула: її передню стінку препарують та видаляють секвестри різних розмірів. Капсулярну порожнину промивають антисептичним розчином та дренують усі наявні кишені та компартменти за допомогою термопластичної трубки та дренажно-поролонової системи. Протягом перших 24 годин після секвестректомії проводять активну аспірацію з подальшим діалізом. Оптимальним дренажним отвором є поперекова область.

Секвестректомія хребта передбачає видалення виключно секвестру (грижі міжхребцевого диска), що є менш травматичним; проте у 50% пацієнтів може виникнути рецидив у цьому місці. Операція зазвичай виконується поетапно:

• Спочатку видаляється сам секвестр;
• Потім видаляють залишки зруйнованого міжхребцевого диска;
• Вони проводять реконструктивні (пластичні) операції.

Ідеальним варіантом є виконання подальшого протезування для заміни зруйнованого диска новим імплантатом із сучасних матеріалів. Однак у деяких випадках необхідно виконати спондильоз – зрощення сусідніх хребців у монолітний сегмент.

Секвестректомія легені найчастіше передбачає видалення частки (зазвичай нижньої частки), що містить аномальне місце секвестрації. Залежно від віку та ваги пацієнта виконується стандартна ендотрахеальна вентиляція легень або вентиляція однієї легені. Пацієнт перебуває в положенні на спині з піднятим боком на стороні втручання. Обсяг операції залежить від анатомічної варіації дефекту. [ 6 ]

Секвестректомія у дітей

Хронічний деструктивний остеомієліт у дитячому віці потребує комплексного лікування. Призначаються консервативні заходи (десенсибілізуюча, загальнозміцнююча терапія, антибіотикотерапія, імунотерапія, вітаміни та фізіотерапія). Хірургічне втручання – секвестректомія – необхідне в таких випадках:

• Наявність великих, вільно розташованих секвестрів, без схильності до саморозсмоктування;
• Виявлення нежиттєздатних зачатків постійних зубів;
• Підвищений ризик розвитку амілоїдозу внутрішніх органів.

Секвестректомію в дитячому віці проводять не раніше ніж через 8-12 тижнів від початку патологічного процесу. Важливо: у пацієнтів із хронічним поліомієлітом слід видалити:

• Всі зуби-"корінники";
• Постійні багатокореневі зуби, що входять до складу секвестру;
• Багатокореневі зуби, що локалізуються в ураженій ділянці.

Постійні однокореневі зуби з життєздатною пульпою іноді зберігаються: у деяких випадках вони потребують трепанації та пломбування.

Необхідність секвестректомії у дітей значною мірою залежить від тривалості патологічного процесу. На початковій стадії проблему можна усунути своєчасною антибіотикотерапією, протизапальними та фізіотерапевтичними процедурами, видаленням уражених зубів. На ранніх стадіях ефективними є імунізація, фізіотерапія, ферментотерапія.

Тривалий процес вимагає хірургічного втручання, яке включає видалення зайвих кісткових наростів, уражених зубних зачатків, моделювання кістки тощо.

Естетичні деформації та функціональні розлади (наприклад, проблеми з відкриванням рота) є додатковими показаннями до операції. У разі естетичних розладів моделювання кістки виконується після 13-14 років або після завершення росту кістки.

Протипоказання до проведення

Основними протипоказаннями до секвестректомії вважаються:

• Декомпенсовані стани, тяжкі патології, що перешкоджають безпечній роботі (включаючи інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу тощо);
• Хронічні захворювання, які можуть рецидивувати під час операції або спричинити ускладнення;
• Імунодефіцитні стани в активній стадії, різке падіння імунітету.

Відносними протипоказаннями до секвестректомії можуть бути:

• Бронхіальна астма, недостатня дихальна функція;
• Порушення серцевого ритму, гіпертонія, варикозне розширення вен;
• Гострий гепатит, цироз печінки;
• Виражена анемія, порушення згортання крові, лейкемія;
• Діабет;
• Високий ступінь ожиріння.

Наслідки після процедури

Можливі наслідки переважно пов'язані з хронічним остеомієлітичним процесом в організмі:

• Рубці, м'язові контрактури;
• Викривлення, вкорочення кінцівок;
• Поширення остеомієлітичних уражень на епіфізарні метафізарні відділи довгих трубчастих кісток, на найближчі суглоби з розвитком реактивного запального процесу та руйнуванням суглобових сегментів кістки;
• Анкілоз, руйнування суглобової поверхні;
• Розвиток гнійно-некротичних процесів, патологічні переломи кісток.

Остеомієліт належить до групи захворювань, які небезпечні не тільки в період рецидиву: вони можуть призвести до розвитку побічних ефектів навіть після лікування.

Можливі ускладнення після процедури секвестректомії:

• Нагноєння післяопераційної рани;
• Кровотеча;
• Розбіжність швів.

Гнійно-запальні процеси в зоні операції секвестректомії можуть бути пов'язані з неповним видаленням некротизованих тканин, з порушенням правил асептики під час накладання швів, з неправильним веденням післяопераційного періоду (випадкове пошкодження швів, фізичне напруження, неправильний догляд за раною тощо), з наявністю інших проблем в організмі (ожиріння, цукровий діабет).

Якщо щелепу вчасно не секвеструвати, інфекція може поширитися на обличчя та шию. У таких випадках можуть розвинутися менінгіт, ураження орбіти та генералізація інфекції із сепсисом.

Догляд після процедури

Головною метою реабілітаційних заходів після секвестректомії є прискорення загоєння та запобігання розвитку ускладнень (зокрема контрактур, запальних процесів, м’язової атрофії). Реабілітація повинна проходити під наглядом лікаря.

Відразу після втручання починається ранній період відновлення. Він триває найчастіше три дні (до видалення післяопераційного дренажу).

У цей період можна використовувати такі препарати:

• Знеболювальні засоби;
• Антибактеріальні засоби;
• Загальнозміцнюючі препарати.

За показаннями може бути рекомендована компресійна білизна, еластичні бинти, шини або ортези. Протягом першого періоду важливо контролювати рухову активність і, якщо це кінцівка, тримати її в піднятому положенні. Навантаження на уражені кістки та суглоби слід мінімізувати.

У ранньому періоді відновлення обов'язково призначаються прості комплекси вправ, які пацієнт виконує в положенні лежачи на спині або напівсидячи. Вправи підбирає лікар. Якщо під час виконання вправ виникає сильний біль, почервоніння або набряк, необхідно припинити ЛФК та звернутися до лікаря.

Ранній етап загоєння іноді займає 5-7 днів. Через 2-3 дні після операції секвестректомії починають додавати навантаження під наглядом спеціаліста. За необхідності призначаються сеанси спеціального дренажного масажу.

Важливо: Після секвестректомії за раною слід ретельно доглядати, підтримувати її сухою та стерильною. Якщо пацієнт виконує водні процедури, він повинен використовувати захисні засоби, щоб запобігти потраплянню вологи в рану.

Шви найчастіше знімають на 7-8-й день після секвестректомії. Гіпсові пов'язки знімають на четвертий день.

Особлива увага також приділяється харчуванню. Пацієнту рекомендується збагатити раціон білковими продуктами, жирними кислотами Омага-3 та сіркою. У меню слід включити морепродукти (рибу, морські водорості), мед, яйця, молочні та кисломолочні продукти, сухофрукти, холодні страви та киселі. Таке харчування покращить стан мускулатури, прискорить відновлення загалом.

Відгуки

Секвестректомія – досить радикальний варіант лікування. Вона ефективна, якщо є потреба у видаленні остеомієлітичних порожнин, секвестрів та грануляцій. Відгуки про операцію здебільшого позитивні, особливо якщо втручання проводилося з приводу частих рецидивів захворювання, сильного болю, інтоксикації, порушення функції уражених суглобів.

Для покращення прогнозу після виписки зі стаціонару слід дотримуватися простих правил:

• Уникайте контрастних водних процедур та різких перепадів температури;
• Підтримуйте сухість шкіри в області післяопераційної рани;
• У разі набряку, появі горбків у ділянці шва, виділень, підвищення температури важливо негайно звернутися до лікаря.

У деяких випадках радикальна секвестректомія неможлива (наприклад, через локалізацію патологічного процесу), тому залишилися інфекційні мікровогнища можуть спровокувати повторний розвиток секвестру. У такій ситуації проводиться інтенсивна антибіотикотерапія, а за необхідності – повторна операція.

Використана література

Тимофєєв А.А. Посібник з щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології, 2002

С.А. Кабанова, А.К. Погоцький, А.А. Кабанова, Т.Н. Чернна, А.Н. Мініна. ОСНОВИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВО-ЛИЦЕВОЇ ХІРУРГІЇ. Гнійно-запальні захворювання. Т. 2, 2011