Секвестректомія

Секвестректомія - це тип некректомії, суть якої - видалення секвестру - шматок мертвої тканини (наприклад, некротизований сегмент кісток при остеомієліті). Секвестректомія проводиться після того, як секвеструм повністю відокремлюється від нормальної тканини і утворюється секвестральна капсула. [1]

Найчастіше секвестректомія-це не окреме втручання, а компонент більш обширної операції для усунення первинного патологічного процесу (наприклад, при хронічному остеомієліті).

Показання

У більшості випадків проводиться секвестректомія для хронічних гнійних-некротичних уражень кісток, наприклад, при хронічному остеомієліті, коли відзначається утворення сформованих уривків, секветацій, помилкових суглобів та порожнин. Хірургія показана, якщо відбувається часті рецидиви, відбувається злоякісне утворення ураженої області, або інші патологічні процеси розвиваються через наявність хронічного інфекційного фокусу. [2]

Секвестректомія може бути показана на будь-якій стадії остеомієліту (як гострих, так і хронічних), якщо відбудеться незворотне руйнування кісток.

Інші можливі вказівки на операцію на секвестректомії включають:

• Виразкові процеси, що розвиваються на тлі занедбаної стадії остеомієліту;
• Формування свищів, пустелів, як наслідок внутрішніх інфекційних процесів з гострим курсом;
• Злоякісні пухлини, що поширюються на кісткову тканину і призводять до руйнування кісток;
• Дисфункція внутрішніх органів, що обумовлена тривалим інтоксикацією через остеомієліт.

Підготовка

Секвестректомія, як і будь-яке інше втручання, вимагає спеціальних підготовчих заходів. Проведено попередню діагностику, яка може включати:

• Консультації з стоматологом, отоларингологом, щелепно-лицьовим або грудним хірургом, хребцем, ортопедом (залежно від місця розташування патологічного фокусу);
• Рентгенівське дослідження ураженої області в 2-3 прогнозах, і якщо є відсутність інформації-підключення магнітного резонансу або комп'ютерної томографії;
• Фістурографія з введенням контрастного агента в свищ.

Якщо загальна анестезія повинна застосовуватися під час секвестректомії, то додаткове введення:

• Проконсультуватися з терапевтом, анестезіологом;
• Електрокардіографія;
• Загальні клінічні аналізи крові та сечі;
• Хімія крові, коагулограма;
• Тести для ідентифікації інфекційного агента.

Інші діагностичні процедури також можуть використовуватися відповідно до індивідуальних показань.

Передопераційна підготовка до секвестректомії може включати терапевтичні заходи:

• Інгібування запального процесу в області патологічного фокусу (антисептична промивання, лікування сформованих уривків та порожнин протеолітичними ферментами);
• Санітарія шкіри в області запропонованого хірургічного поля;
• Зміцнення імунобіологічної активності організму;
• Нормалізація функції життєвих систем.

Радикальна хірургія є основною необхідною умовою для лікування секвестрів. Він може включати як секвестректомію, так і висічення свищів, кісткову трепанацію з відкриттям остеомієлітичної секвестральної коробки, порожнина видалення мертвої грануляції та нагнобичі стінки до здорової тканини, повторного санвузації порожнини антисептиками. [3]

Техніка секвестректомії

Серед можливих хірургічних втручань при хронічному остеомієліті найпоширенішими є:

• Резекція кісток;
• Остеоперфорація;
• Секвестректомія.

Секвестректомія остеомієліту підрозділяється, у свою чергу, на ці варіанти:

• Секвестректомія з остеоперфорацією;
• Секвестректомія з прищепленням тягаря крові (проксимальна або дистальна);
• Секвестректомія з кістковим прищепленням.

Прищеплення кісткової порожнини можливе з аутогенним, неоднорідним, однорідним тканиною або алопластичним матеріалом.

Проводиться начинка кістки порожнини:

• З імплантаційними начинками (губка, пористі матеріали);
• Згустки крові з антибіотиками (використання можливих у маленьких порожнинах);
• М'язовий клапоть, подрібнений м’язи, хрящ, кістка або кісткова стружка.

У пацієнтів з посттравматичним хронічним остеомієлітом, ускладненими псевдартрозом, секвестректомія доповнюється помилковою резекцією з подальшим перестановкою кісток. [4]

Хірургія зазвичай проводиться на тлі тривалої терапії, що передбачає усунення гнійного запалення та відновлення порушення рухової функції. Секвестректомія проводиться відповідно до таких принципів:

• Забезпечити вихід гнійного вмісту;
• Висічення тканин, що дозволяє якісно видалити секвеструм, не пошкодивши його;
• Висічення свищів;
• Збереження новоствореної нормальної кісткової тканини для забезпечення процесів регенерації кісток.

Секвестректомія проводиться за допомогою загальної або локальної анестезії. Розріз може бути здійснений або через свища каналу, або в іншому зручному місці в області здорових тканин. Для уточнення локалізації секвестру та гнійно-запальних вогнища використовується інформація, отримана під час рентгенографії та фістурографії.

Хірург розрізає шкіру, підшкірну жирну тканину, фасцію, м’язи, після чого він викриває область периостея і вивертає поверхневі вогнища разом з ним. Якщо є глибокі вогнища, лікар виконує розсічення та лущення периостему.

Після зняття всіх мертвих тканин хірург закладає рану, встановлюючи катетер для промивання та дренажу антисептиками та антибактеріальними препаратами. Рана перев’язана, якщо необхідно, іммобілізація з пов'язкою з штукатурки або пластику. Через деякий час, якщо зазначено, може бути здійснено прищеплення кісток.

Секвестректомія для остеомієліту щелепи часто проводиться спільно з радикальним втручанням на верхньощелепну пазуху. Коли уражена організм і нижньощелепна гілка, проводиться екстраоральна секвестректомія:

• Ми почнемо з анестезії провідності;
• Мандибулярні межі скорочуються ззовні (розріз приблизно на 2 см нижче нижньої щелепи та іншого розрізу, паралельного йому);
• Використання спеціальної ложки для видалення ураженої кісткової тканини;
• У разі великих секвествань вони відокремлюються та видаляють поступово, розділ за розділом;
• Сформована порожнина закрита біоматеріалом, який активує утворення нової кісткової тканини;
• Покласти тканину в шарах;
• Лікується антисептиками.

У деяких випадках катетер розміщується перед зашиванням для миття та злив рани. Якщо потрібна іммобілізація щелепи, застосовується пов'язка.

Мандибулярна секвестректомія також може бути виконана з внутрішньооральним доступом:

• Після наркозу хірург відриває трапецієподібну слизову слизову слизову з щелепи у роті пацієнта;
• Секвестр вичісується спеціальною ложкою;
• Видалити грануляції;
• Сформована порожнина наповнюється біоматеріалом, який активує утворення кісткової тканини та має антисептичні та антибактеріальні властивості;
• Тканина прискіплива.

Секвестректомія підшлункової залози проводиться за допомогою лапаротомії верхньої середньої лінії, рідше використовується ліва косова або поперечна розріз. Під час відкриття черевної порожнини та смачного в зоні проекції підшлункової залози виявляються ділянки некрозу, легко відокремлені від сусідніх запальних тканин, що змінюються, використовуючи стерильний зонд-кукон або палець. Ймовірність кровотечі є мінімальною, за винятком випадків, коли секвесрум з'єднаний з судинами селезінки. [5]

На пізніх стадіях патологічного процесу може бути виявлена щільна волокниста капсула: її передня стінка розсіюється і витягуються секвестри різних розмірів. Капсулярну порожнину промивають антисептичним розчином і зливають усі наявні кишені та відсіки за допомогою термопластичної трубки та дренажної та полононової системи. Протягом перших 24 годин після секвестректомії проводиться активна аспірація з подальшим діалізом. Оптимальна дренажна розетка знаходиться в поперековій області.

Секвестректомія хребта передбачає видалення секвестру (грижа диска) виключно, що є менш травматичним; Однак 50% пацієнтів можуть мати рецидив на цьому місці. Операція зазвичай проводиться поетапно:

• Сама секвесрум видаляється спочатку;
• Тоді залишки знищеного міжхребцевого диска видаляються;
• Вони роблять реконструкцію (пластична хірургія).

Ідеальним варіантом є виконання наступного протеза для заміни знищеного диска на новий імплантат із сучасних матеріалів. Однак у деяких випадках необхідно виконувати спондилоз - злиття сусідніх хребців у монолітний сегмент.

Секвестректомія легенів найчастіше передбачає видалення частки (як правило, нижньої частки), що містить аномальне місце секвестрації. Проводиться стандартна ендотрахеальна вентиляція або одноразова вентиляція, залежно від віку та ваги пацієнта. Положення пацієнта знаходиться на спині з підвищеною стороною з боку втручання. Ступінь операції залежить від анатомічної зміни дефекту. [6]

Секвестректомія у дітей

Хронічний руйнівний остеомієліт у дитинстві вимагає складного лікування. Консервативні заходи призначаються (десенсибілізація, тонічна терапія, антибіотична терапія, імунотерапія, вітаміни та фізична терапія). Хірургічне втручання - секвестректомія - необхідна в таких випадках:

• Наявність великих, вільно розташованих секвестрів, без схильності до саморозбудови;
• Виявлення нежиттєздатних зачатків постійних зубів;
• Підвищений ризик розвитку амілоїдозу внутрішніх органів.

Секвестректомія в дитинстві проводиться не раніше, ніж 8-12 тижнів від початку патологічного процесу. Важливо: у пацієнтів з хронічним поліомієлітом слід видалити:

• Всі зуби "першопричини";
• Постійні багатокореневі зуби, які входять до секвестру;
• Багатокорінні зуби, які локалізуються в ураженій області.

Постійні однокореневі зуби з життєздатною м’якоті іноді зберігаються: в деяких випадках вони потребують трепанації та наповнення.

Потреба в секвестректомії у дітей багато в чому залежить від тривалості патологічного процесу. На початковій стадії проблему можна усунути за допомогою своєчасної антибіотичної терапії, протизапальних та фізіотерапевтичних процедур, видалення уражених зубів. На ранніх стадіях імунізація, фізіотерапія, терапія ферментів є ефективною.

Тривалий процес вимагає хірургічного втручання, яке включає видалення надлишків кісток, уражених зубних зачатків, моделювання кісток тощо.

Естетичні деформації та функціональні розлади (наприклад, проблеми з відкриттям рота) - це додаткові показання до операції. У випадку естетичних розладів моделювання кісток проводиться після віку 13-14 років або після завершення росту кісток.

Протипоказання до проведення

Основні протипоказання до секвестректомії вважаються:

• Декомпенсовані умови, важкі патології, які запобігають безпечній експлуатації (включаючи інфаркт міокарда, гострий розлад мозкового кровообігу тощо);
• Хронічні захворювання, які можуть повторюватися під час операції або викликати ускладнення;
• Стани імунодефіциту на активній стадії, різке падіння імунітету.

Відносні протипоказання до секвестректомії можуть включати:

• Бронхіальна астма, недостатня функція дихання;
• Розлади серцевого ритму, гіпертонія, варикозні вени;
• Гострий гепатит, цироз печінки;
• Вимовляється анемія, порушення згортання крові, лейкемія;
• Діабет;
• Високий ступінь ожиріння.

Наслідки після процедури

Можливі наслідки переважно пов'язані з хронічним остеомієлітичним процесом в організмі:

• Рубці, м’язові контрактури;
• Кривизна, скорочення кінцівок;
• Поширення остеомієлітних уражень на епіфізарні метафізарні ділянки довгих трубчастих кісток, до найближчих артикуляцій з розвитком реактивного запального процесу та руйнування суглобових кісткових сегментів;
• Анкілоз, руйнування поверхні суглоба;
• Розвиток гнійно-північних процесів, патологічних переломів кісток.

Остеомієліт є частиною групи захворювань, які небезпечні не лише в період рецидиву: вони можуть призвести до розвитку несприятливих наслідків навіть після лікування.

Можливі ускладнення після процедури секвестректомії:

• Післяопераційна нагноєння рани;
• Кровотеча;
• Розбіжність швів.

Гережно-в запальні процеси в області хірургії секвестректомії можуть бути пов'язані з неповним видаленням некротизованих тканин з порушенням асептичних правил під час швів, з неналежним управлінням післяопераційним періодом (випадкове пошкодження швів, фізичний стрес, неправильне догляд за ранами тощо) з наявністю інших проблем в організмі (ожиріння, діабеси, проміжок).

Якщо щелепа не буде відокремлена в часі, інфекція може поширитися на обличчя та шию. У таких випадках можуть розвиватися менінгіт, орбітальні ураження та узагальнення інфекції сепсисом.

Догляд після процедури

Основна мета реабілітаційних заходів після секвестректомії - прискорити загоєння та запобігання розвитку ускладнень (включаючи контрактури, запальні процеси, атрофію м’язів). Реабілітація повинна відбуватися під наглядом лікаря-відвідувача.

Відразу після втручання починається період раннього відновлення. Це триває найчастіше три дні (до видалення післяопераційного дренажу).

У цей період можуть застосовуватися такі ліки:

• Знеболюючі;
• Антибактеріальні засоби;
• Загальні тонічні ліки.

Якщо вказано, можуть бути рекомендовані стиснення нижньої білизни, еластичні пов’язки, осколки або ортези. Протягом першого періоду часу важливо контролювати рухову активність і, якщо це кінцівка, тримати її в підвищеному положенні. Напруження уражених кісток та суглобів слід звести до мінімуму.

У період раннього відновлення прості набори вправ є доружено призначеним, який пацієнт виконує в положенні лежачи на лежачій або напівсистюванні. Вправи вибираються лікарем. Якщо під час фізичних вправ виникає сильний біль, почервоніння або набряк, необхідно зупинити LFK та проконсультуватися з лікарем.

Етап раннього загоєння іноді займає 5-7 днів. Через 2-3 дні після операції з секвестректомією ви починаєте додавати навантаження під наглядом фахівця. При необхідності призначаються сеанси спеціального дренажного масажу.

Важливо: Після секвестректомії рану слід ретельно доглядати, зберігатися сухим і стерильним. Якщо пацієнт проводить водні процедури, він повинен використовувати захисне обладнання, щоб запобігти потраплянню вологи в рану.

Шви найчастіше видаляються на 7-8-й день після секвестректомії. Пластери видаляються на четвертий день.

Особлива увага також приділяється харчуванням. Пацієнту рекомендується збагатити дієту білками, омаги-3 жирними кислотами та сіркою. Меню повинно включати морепродукти (риба, водорості), мед, яйця, молочні та кислі молочні продукти, сушені фрукти, холод та желе. Таке харчування покращить стан мускулатури, прискорить одужання взагалі.

Відгуки

Секвестректомія - досить радикальний варіант лікування. Він ефективно, якщо є необхідність видалити остеомієлітні порожнини, секвестрації та грануляції. Огляди операції здебільшого позитивні, особливо якщо втручання проводилось для частих рецидивів захворювання, сильного болю, інтоксикації, дисфункції уражених суглобів.

Для поліпшення прогнозу після виписки з лікарні слід дотримуватися простих правил:

• Уникайте контрастних водних процедур та раптових змін температури;
• Підтримувати суху шкіру в районі післяопераційної рани;
• У разі набряку, удари в області шва, виділення, лихоманки, важливо негайно проконсультуватися з лікарем.

У деяких випадках радикальна секвестректомія неможлива (наприклад, через розташування патологічного процесу), тому решта інфекційних мікрофоці може спровокувати повторну розробку секвестрації. У такій ситуації проводиться інтенсивна терапія антибіотиками, і якщо це необхідно, проводиться друга операція.

Використовувана література

Тимофієв А.А. Посібник з щелепно-лицьової хірургії та хірургічної стоматології, 2002

С. А. Кабанова, А.К. Поготський, А.А. Кабанова, Т.Н. Чернна, А.Н. Мініна. Основи щелепно-лицьової хірургії. Гнійнозапальні захворювання. Т. 2, 2011