Сенсорні нейропатії

Ураження периферичної нервової системи, що приводить до розвитку полінейропатії, зумовлює обмеження працездатності, інвалідизацію у цій категорії хворих. При обліку клінічної симптоматики у хворих з нейропатією оцінюється симетричність, розподіл нейропатических порушень, спадковість, пошкодження як тонких, так і товстих (А-a і А-Р) нервових волокон, і наявність відповідної клінічної симптоматики.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини сенсорних нейропатій

Важливу роль у розвитку цілого ряду нейропатий грають гангліозиди. Гангліозид утворюють сімейство кислих сіалірованние гликолипидов, що складаються з вуглеводних і ліпідних компонентів. Вони в основному знаходяться в зовнішньому шарі плазматичної мембрани. Зовнішнє розташування вуглеводних залишків дозволяє припустити, що такі вуглеводи діють як антигенні мішені при аутоімунних неврологічних розладах. Молекулярна мімікрія між ганглиозидов і бактеріальними вуглеводними антигенами (особливо з бактеріальним ліпополісахаридом) може бути ключовим фактором розвитку цілого ряду захворювань (синдром Міллера - Фішера, енцефаліт Біккерстаффа, нейропатія з анти-MAGантітеламі).

Антігангліозідние антитіла можуть перехресно реагувати з іншими гліколіпідами і глікопротеїнами (HNK1-епітоп), включаючи глікопротеїн мієліну - P0, PMP-22, гліколіпідами з сульфглюкуроніл-параглобазідом і з сульфглюкуроніллактозамініл параглобазідом. Нещодавно була описана асоціація між цитомегаловірусом і анти-GM2 антитілами. Антитіла, що зв'язуються з вуглеводними антигенами на зразок анти-гангліозид або анти-MAG (мієлін асоційований глікопротеїн), виявлені при цілому ряді периферичних нейропатій. У хворих з сенсорними нейропатіями можуть спостерігатися ознаки ураження вегетативних і моторних волокон.

[8], [9], [10], [11], [12]

Патогенез

З позицій патофізіології в даний час виділяють ноцицептивную і нейропатическую біль. Ноцицептивной називають біль, обумовлену дією шкідливого чинника на больові рецептори, при интактности інших відділів нервової системи. Під нейропатической мається на увазі біль, що виникає при органічному ураженні або дисфункції різних відділів нервової системи. 

При оцінці та діагностиці невропатичного болю у хворих з полинейропатией враховується розподіл нейропатичного болю (зона іннервації відповідних нервів, сплетень і корінців), виявляється взаємозв'язок між анамнезом захворювання, що викликало нейропатическую біль, і локалізацією, і нейроанатоміческіе розподілом самої болю і сенсорних розладів, оцінка наявності позитивних і негативних сенсорних симптомів.

Патофізіологія больових проявів при полинейропатиях

З огляду на те, що діабетична полінейропатія є найбільш частим і труднокурабельной ускладненням цукрового діабету, то патогенез нейропатичного болю найбільш добре вивчений при зазначеної нозології.

Для дослідження патофізіології нейропатичного болю, як правило, використовуються експериментальні моделі. Пошкодження нерва обумовлює запуск патологічних змін уражених нейронів, проте до цих пір не зовсім ясно, які з виявлених порушень визначають ініціацію і тривале існування нейропатичного болю. У хворих з полинейропатией в периферичному нерві не всі нейрони пошкоджуються одночасно. Виявлено, що в підтримуванні існування нейропатичного болю важливу роль відіграють патологічні взаємодії периферичних сенсорних волокон: при дегенерації еферентних волокон нерва в розташованих поруч інтактних С-волокнах відзначається спонтанна ектопічна нейрональная активність, сенситизация нейронів на тлі експресії цитокінів та нейротрофічних факторів. Все це може вказувати на значущість у патогенезі больових розладів пошкодження товстих нервових волокон.

Важливу роль в сенситизації нервових волокон, виникненні термічної гипералгезии при нейропатичного болю грає серотонін, дія якого опосередковано 5-гідроксітріптамінових 3 рецепторами. Проведення болю при цьому пов'язують з чотирма основними різновидами натрієвих каналів: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 і Nav1.9. Збільшення чисельності Na-каналів створює умови розвитку нейрогенного запалення і вторинної центральної сенситизации. Показано, канали Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 експресувати на тонких ноцицептивних волокнах і беруть участь в проведенні больовий аферентації.

Підвищена експресія каналів як Nav1.3, які в нормі у дорослих лише в невеликому ступені представлені в периферичної нервової системи, так і Nav 1.6 може відігравати важливу роль в підвищенні збудливості нейронів і розвитку нейропатичного болю при пошкодженні периферичних нервів і спинного мозку. Зазначені зміни спостерігаються на 1-8 тижнів. Після початку механічної аллодинии. Крім того, ослаблення проникності для калію в мієлінових волокнах може сприяти підвищенню збудливості нейрона.

При нейропатичного болю виявляється більш низький поріг активації Ар і А5-волокон на механічну стимуляцію. Збільшення спонтанної активності було знайдено в С-волокнах. Гипералгезия при больових стимулах у хворих з полинейропатией може бути пов'язана з підвищенням рівня циклооксигенази-2, PG2 як в нейронах спинного ганглія, так і задніх рогах спинного мозку, активацією накопичення сорбітолу, фруктози, що вказує на важливість у формуванні та проведенні нейропатичного болю провідникових трактів спинного мозку.

У спіноталаміческому тракті щурів реєструється висока спонтанна активність, збільшення рецепторних полів, також як і більш низький поріг відповіді нейронів у відповідь на механічне подразнення. Нейрогенное запалення при експериментальній діабетичної полінейропатії у разі больових проявів виражено більшою мірою в порівнянні з недіабетичними Нейропатіческой больовими порушеннями. Було виявлено, що аллодінія, що виникає при діабетичної полінейропатії, є наслідком загибелі С-волокон з подальшою центральної сенситизация, пошкодження Аб-волокон, що сприймають холодові стимули, веде до холодової гипералгезии. Вольтаж-залежні кальцієві N-канали, розташовані в задньому розі спинного мозку, беруть участь у формуванні нейропатичного болю.

Є дані про збільшення вивільнення нейро-трансмиттеров при активації вольтаж-залежних кальцієвих каналів. Передбачається, що а2Д-1 субодиниця, що входить до складу всіх вольтаж-залежних кальцієвих каналів, є мішенню для антіаллодініческого дії габапентину. Щільність кальцієвих каналів з а2Д-1 субодиницею збільшена в разі індукованого цукрового діабету, але не при вінкрістіновой полінейропатії, що вказує на різні механізми аллодинии при різних типах полинейропатий.

ERK (extracellular signal-regulated protein kinase) -залежна сигналізація виконує важливу роль в реакціях проліферації, індукованих чинниками зростання, клітинної диференціювання і цітотрансформаціонних змін. При цукровому діабеті в експериментальних моделях виявляється швидка активація як MARK кінази (the mitogen-activated protein kinase), так і позаклітинної сигнал-залежної кінази (ERK 1 та 2) компонента ERK-каскаду, корелює з початком стерптозіцін-індукованої гипералгезии.

Було виявлено в експериментальних моделях, що застосування фактора некрозу пухлини TNF-a, пов'язаного з активацією MAPK (p38 mitogen-activated protein kinase), при полінейропатії призводить до збільшення гипералгезии не тільки в уражених волокнах, а й інтактних нейронах, що може визначати різні особливості больових синдромів. При гипералгезии в патогенезі больового синдрому важливу роль відіграє активація кінази А. Також в патогенезі болю в експериментальних моделях при діабетичної полінейропатії виявлено значимість локальної гіперглікемії в індукуванні механічної гипералгезии.

Найбільш часто зустрічаються наступні клінічні варіанти сенсорних полінейропатій: дистальна симетрична полінейропатія (ДСП), дистальна сенсорна полінейропатія тонких волокон (ДСПТВ), сенсорна Нейронопатія (СН).

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми сенсорних нейропатій

При сенсорних нейропатиях виявляються негативні симптоми порушення чутливості: гіпестезія / гіпалгезія у вигляді рукавичок і шкарпеток, нижньої частини живота. Подібні симптоми найчастіше виникають при хронічних запальних демієлінізуючих полинейропатиях, при дефіциті вітамінів В12 і Е, інтоксикації вітаміном В6, при паранеопластических полинейропатиях. Порушення периферичної чутливості пов'язано із загибеллю або припиненням функціонування щонайменше половини аферентних волокон. Ці зміни бувають виражені в різному ступені в залежності від того, як швидко настає ураження чутливих волокон.

Якщо процес хронічний і відбувається повільно, втрату поверхневої чутливості при огляді виявити важко при функціонуванні навіть невеликої кількості сенсорних нейронів. У разі швидко розвивається ураження нервових волокон з більшою частотою реєструються позитивні симптоми, добре розпізнаються пацієнтами, в порівнянні з клінічними Нейропатіческой проявами, які розвиваються в результаті повільно прогресуючою деафферентации. Розлади чутливості на доклінічній стадії, що не виявляються при огляді, можуть бути виявлені дослідженням проведення по чутливих нервах або соматосенсорних індукованих потенціалів.

До позитивних сенсорним симптомів відносяться:

• больовий синдром при діабетичної, алкогольної, амилоидной, паранеопластіческой, токсичних полинейропатиях, при васкулітах, нейроборрелиоз, інтоксикації метронідазолом;
• парестезії (відчуття оніміння або повзання мурашок без нанесення роздратування);
• відчуття печіння;
• гиперестезии;
• гіоральгезія;
• диспедія;
• гіперпатія;
• аллодінія.

Поява позитивних симптомів пов'язано з регенерацією аксональних відростків. При ураженні волокон, які проводять глибоку чутливість, розвивається сенситивная (чутлива) атаксія, що характеризується хиткістю при ходьбі, яка посилюється в темряві і при закритих очах. Моторні порушення характеризуються периферичними парезами, що починаються з дистальних відділів нижніх кінцівок. Іноді в процес втягуються м'язи тулуба, шиї, краніобульбарная мускулатура (при порфірійной, свинцевою, амилоидной, ХВДП, паранеопластіческой полинейропатиях, синдромі Гієна-Барре). Максимальний розвиток гіпотрофії спостерігається до кінця 3-4 місяці.

При наявності спонтанної ектопічної генерації нервових імпульсів внаслідок регенерації виникають нейроміотонія, міокіміі, крамп, синдром неспокійних ніг. Вегетативні симптоми, що з'являються в результаті ураження вегетативних волокон, можна розділити на вісцеральні, вегетативно-возомоторние і вегетативно-трофічні. Вісцеральні симптоми з'являються внаслідок розвитку автономної поліневропатії (діабетичної, порфірійной, амилоидной, алкогольної та інших токсичної полинейропатиях, а також синдромі Гієна-Барре).

Форми

Класифікація нейропатий з урахуванням типів уражених сенсорних нервових волокон (Левін С., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Сенсорні нейропатії з переважним ураженням товстих нервових волокон:
  • Дифтерійна нейропатія;
  • Діабетична нейропатія;
  • Гостра сенсорна атактична нейропатія;
  • Діспротеінеміческая нейропатія;
  • Хронічна запальна демієлінізуюча полірадікулонейропатія;
  • Нейропатія при біліарному цирозі печінки;
  • Нейропатія при критичних станах.
• Сенсорні нейропатії з переважним ураженням тонких нервових волокон:
  • Ідіопатична нейропатія тонких волокон;
  • Діабетична периферична нейропатія;
  • MGUS-niecropolis;
  • Нейропатії при захворюваннях сполучної тканини;
  • Нейропатії при васкулітах;
  • Спадкові нейропатії;
  • Паранеопластіческіе сенсорні нейропатії;
  • Спадкова амілоїдна нейропатія;
  • Придбана амілоїдна нейропатія;
  • Нейропатія при нирковій недостатності;
  • Вроджена сенсорна автономна полінейропатія;
  • Поліневропатія при саркоидозе;
  • Полінейропатія при отруєнні миш'яком;
  • Полінейропатія при захворюванні Фабрі;
  • Полінейропатія при целіакії;
  • Полінейропатія при ВІЛ-інфекції.

[20], [21], [22], [23], [24]

Діагностика сенсорних нейропатій

Методи клінічної діагностики

Необхідно тестувати різні сенсорні волокна, так як можливо селективне залучення тонких і / або товстих нервових волокон. Необхідно враховувати, що чутливість знижується з віком і залежить від індивідуальних особливостей пацієнта (здатності до концентрації і розуміння завдання). Відносно простим і швидким способом є використання нейлонових монофіламентів, звичайних голок або шпильок.

[25], [26], [27], [28], [29]

Дослідження больової чутливості

Дослідження починають з визначення больової чутливості. Поріг больової чутливості (неміелінізірованние С-волокна) визначається прикладанням предметів з високою і низькою температурою або використанням звичайних голок або зважених голок (уколомер). Дослідження больової чутливості починають з вивчення скарг. До числа найбільш частих скарг відносять скаргу на біль, при опитуванні хворого з'ясовується характер болю (гостра, тупа, що стріляє, ниючий, що стискає, колючий, пекучий і т.д.), її поширеність, чи є вона постійною або виникає періодично. Досліджуються відчуття при нанесенні певних подразнень; з'ясовується, як хворий їх сприймає. Уколи не повинні бути занадто сильними і частими. Спочатку з'ясовують, чи розрізняє хворий на досліджуваній ділянці укол або дотик. Для цього по черзі, але без правильної послідовності торкаються до шкіри тупим або гострим предметом, а хворому пропонують визначити «гостро» або «тупо». Уколи повинні бути короткими, що не викликають різку хворобливості. Для уточнення кордону зони зміненої чутливості дослідження проводять як від здорового ділянки, так і в зворотному напрямку.

Дослідження температурної чутливості

Порушення розрізнення теплого і холодного - результат ураження тонких слабо і неміелінізірованних нервів, що відповідають за больову чутливість. Для дослідження температурної чутливості в якості подразників використовуються пробірки з гарячою (+40 ° С ... +50 ° С) і холодної (не вище +25 ° С) водою. Дослідження проводяться окремо для теплової (реалізується А5-волокнами) і холодової чутливості (С-волокна), так як вони можуть порушуватися в різному ступені).

Тактильна чутливість

Цей вид чутливості забезпечується великими міелінізірованние А-а і А-р волокнами. Може бути використаний апарат Фрея (кінський волос різної товщини) і його сучасні модифікації.

Дослідження глибокої чутливості

Оцінюються функції тільки товстих міелінізірованних волокон.

Вібраційна чутливість: поріг вібраційної чутливості зазвичай оцінюється на кінчику великого пальця ноги і на латеральної щиколотки. Використовують калібрований камертон, ніжка якого встановлюється на головку першої тарзальной кістки. Хворий повинен спочатку відчути вібрацію, а потім сказати, коли вона припиниться. Дослідник в цей момент зчитує по одній з нанесених на камертон шкал значення 1/8 октави. Патологічними є значення менше 1/4 октави. Тест повторюється не менше трьох разів. Амплітуда вібрації збільшується поступово. Зазвичай використовується камертон, розрахований на частоту 128 Гц (якщо камертон НЕ-калібрований, в нормі вібрація відчувається протягом 9-11 секунд). Порушення вібраційної чутливості свідчить про порушення глибокої чутливості.

Суглобово-м'язову почуття, пов'язане з активацією в капсулі суглобів і сухожильних закінченнях м'язових веретен при локомоції, оцінюється при пасивному русі в суглобах кінцівок. Інструментальні методи дослідження сенсорних нейропатій. Електроміографія як метод функціональної діагностики сенсорних нейропатій.

Ключовим в діагностиці особливостей ушкодження нервового волокна є електроміографія (ЕМГ), яка вивчає функціональний стан нервів і м'язів. Об'єктом вивчення є рухова одиниця (ДЕ) як функціональне ключова ланка нервово-м'язової системи. ДЕ - це комплекс, що складається з рухової клітини (мотонейрона переднього рогу спинного мозку), її аксона і групи іннервіруємих цим аксоном м'язових волокон. ДЕ володіє функціональною цілісністю, і ураження одного відділу призводить до компенсаторних або патологічних змін в інших відділах ДЕ. Основні завдання, які вирішуються при проведенні ЕМГ: оцінка стану і функціонування м'язи, нервового апарату, виявлення змін на рівні нервово-м'язової передачі.

Виділяють наступні методики обстеження при проведенні ЕМГ:

Голчаста ЕМГ:

1. Дослідження окремих потенціалів рухових одиниць (ПДЕ) скелетних м'язів;
2. Дослідження інтерференційної кривої з аналізом по Віллісону;
3. Сумарна (інтерференційна) ЕМГ;

Стимуляционная ЕМГ:

1. Дослідження М-відповіді та швидкості поширення збудження по моторним волокнам (СРВм);
2. Дослідження потенціалу дії нерва і швидкості поширення збудження по сенсорним волокнам (СРВС);
3. Дослідження пізніх нейрографіческіх феноменів (F-хвиля, H-рефлекс, А-хвиля);
4. Ритмічна стимуляція і визначення надійності нервово-м'язової передачі.

Діагностична цінність методик різна і часто остаточна діагностика проводиться на основі аналізу багатьох показників.

Голчаста ЕМГ

Вивчається спонтанна активність і при мінімальному напрузі м'язи, коли генеруються і аналізуються потенціали окремих ДЕ. У стані спокою виявляється кілька феноменів спонтанної активності при патологічних змінах у м'язах.

Позитивні гострі хвилі (ПОВ) спостерігаються при незворотною дегенерації м'язових волокон, є індикатором незворотних змін загибелі м'язових волокон. Укрупнені ПОВ, збільшеної амплітуди і тривалості, кажуть про загибель цілих комплексів м'язових волокон.

Потенціали фібриляції (ПФ) - це потенціали окремого м'язового волокна, що виникають в результаті денервації при травматичному або іншому ураженні будь-якого відділу ДЕ. Виникають частіше на 11-18 день від моменту денервації. Раннє виникнення ПФ (на 3-4 день) є несприятливим прогностичним ознакою, що свідчить про значне ураження нервових волокон.

Потенціали фасцикуляций (ПФЦ) спонтанна активність всієї рухової одиниці. Виникають при різних варіантах ураження ДЕ, ПФЦ характерні для нейронального процесу. Деякі феномени спонтанної активності нозологически специфічні (міотоніческіе розряди при Міотонія).

При м'язовій напрузі реєструють потенціали рухових одиниць (ПДЕ). Основними параметрами ПДЕ є амплітуда, тривалість, ступінь поліфазіі, які змінюються при патології ДЕ у вигляді функціональної і гістологічної перебудови. Це знаходить своє відображення в ЕМГ стадіях денерваціонно-реіннерваціонного процесу (ДРП). Стадії різняться між собою за характером розподілу гістограм тривалості ПДЕ, зміни середньої, мінімальної і максимальної тривалості ПДЕ щодо норм, вказаних в таблицях. Комплексний аналіз електричної активності м'яза дозволяє виявити характер компенсаторних змін в м'язі в результаті патологічного процесу.

Перебудова структури ДЕ точно відображає рівень ураження відділів ДЕ: м'язовий, аксональний, нейрональне.

Дослідження М-відповіді та швидкості поширення збудження по рухових нервах.

Дозволяє досліджувати функціонування рухових волокон периферичного нерва і, побічно, судити про стан м'язи. Метод дозволяє визначити рівень ураження нервового волокна, характер ураження (аксональний або демієлінізуючих), ступінь ураження, поширеність процесу. При непрямої стимуляції периферичного нерва виникає електричний відповідь (М-відповідь) з м'язи, иннервируемой даними нервом. Для аксонального процесу характерно значне зменшення (нижче нормальних показників) амплітуди М-відповіді, отриманого при дистальній стимуляції (дистального М-відповіді), а також в інших точках стимуляції, швидкісні показники страждають в меншій мірі.

Для демієлінізуючого ураження характерно зниження СРВм в 2-3 рази (іноді на порядок). Величина амплітуди дистального М-відповіді при цьому страждає в меншій мірі. Важливим при дослідженні М-відповіді є визначення відбиває провідність по самим термінальним розгалуженням нерва резидуальной латентності (РЛ), збільшення якої вказує на патологію термінальних розгалужень аксонів.

Пізні нейрографіческіе феномени F-хвиля і Н-рефлекс

F-хвиля є відповіддю м'язи на імпульс, посланий мотонейроном в результаті порушення його антідромной хвилею, що виникає при дистальній непрямої стимуляції нерва струмом супрамаксимальной (по відношенню до М-відповіді) величини. За своєю природою F-хвиля рефлексом не є, при цьому імпульс двічі проходить по самим проксимальним відрізках нерва руховим корінцях. Отже, аналізуючи параметри тимчасової затримки (латентності) і швидкості поширення F-хвилі, ми можемо судити про провідності по самим проксимальним відділам. Так як вторинний відповідь обумовлений антідромной роздратуванням мотонейрона, то, аналізуючи ступінь варіабельності амплітуди і латентності F-хвилі, можна судити про збудливості і функціональному стані мотонейронів.

H-рефлекс є моносинаптічеськие рефлексом. У дорослих в нормі викликається в м'язах гомілки при стимуляції большеберцового нерва струмом субмаксимальной (по відношенню до М-відповіді) величини. Імпульс проходить шлях по сенсорним волокнам, далі по заднім корінцях, перемикається на мотонейрони. Порушення мотонейронів призводить до скорочення м'язи. Так як імпульс проходить вгору по чутливим, а вниз по руховим аксонам, можна провести оцінку провідності по проксимальним відділам сенсорних і рухових шляхів. При аналізі співвідношення амплітуди Н-рефлексу і М-відповіді при наростанні сили стимулу, вивчається ступінь збудливості рефлекторної дуги, збереження її елементів. Розраховуючи латентність Н-рефлексу і F-хвилі, при стимуляції з однієї точки можна досить точно визначити ураження сенсорного або рухового відділу рефлекторної дуги.

Дослідження потенціалу дії нерва і сенсорної провідності

Метод дозволяє виявити ураження сенсорних волокон, що особливо важливо при диссоциированной полінейропатії.

Соматосенсорні викликані потенціали (ССВП)

Застосовувані в діагностиці дистальної нейропатії тонких волокон соматосенсорні викликані потенціали (ССВП) є універсальним методом діагностики аферентних сенсорних систем. Однак оскільки реєстрація ССВП здійснюється при невибіркову стимуляції нервів, реєстрований відповідь відображає збудження товстих нервових волокон. Для оцінки функції тонких А-6 і С-волокон, а також провідних шляхів больової і температурної чутливості використовуються методики стимуляції неміелінізірованних С-волокон больовим температурним впливом, слабоміелінізірованних А-6 волокон - теплової стимуляцією. Залежно від типу стимулятора ці методики поділяються на лазерні і контактні теплові викликані потенціали (Contact Heat-Evoked Potential-CH EP). У хворих з нейропатической болем в початковій стадії полінейропатії, незважаючи на нормальну щільність епідермальних нервів, відзначається зниження амплітуди відповіді CHEP, що дозволяє використовувати цей метод для ранньої діагностики дистальної сенсорної полінейропатії тонких волокон.

Обмежує застосування цього методу дослідження флуктуацій результатів на тлі анальгетичною терапії, недиференційована стимуляція центральної або периферичної сенсорних систем.

Біопсія нервів, м'язів, шкірних покривів

Біопсія нервів і м'язів необхідна для диференціальної діагностики аксональних і демієлінізуючих нейропатий (в першому випадку визначаються аксональна дегенерація нейронів, угруповання м'язових волокон I і II типів, у другому - «цибулинні головки» при біопсії нервів, при біопсії м'язів - угруповання м'язових волокон I і II типів.

Біопсія шкіри проводиться при сенсорної нейропатії з переважним ураженням тонких волокон (виявляється зниження щільності неміелінізірованних і слабоміелінізірованних нервових клітин в шкірі).

[30], [31], [32], [33], [34]

Конфокальна мікроскопія

Конфокальна мікроскопія є сучасним неінвазивним методом, що дозволяє отримувати інформацію про щільність, довжині, морфології неміелінізірованних С-волокон в рогівці. Її застосування доцільно для моніторингу процесу пошкодження тонких волокон при хворобі Фабрі, діабетичної нейропатії, в останньому випадку зазначається кореляція тяжкості діабетичної полінейропатії, зниження щільності епідермальних волокон з денерваціонно-регенераційними процесами рогівки.

Для діагностики сенсорних полінейропатій необхідні: збір анамнезу з ретельним виявленням супутніх соматичних нозологій, особливостей харчування, спадкового анамнезу, що передують нейропатіческім проявам інфекційних захворювань, роботи хворого з токсичними речовинами, факту прийому лікарських засобів, ретельний неврологічний і фізикальний огляд з виявленням потовщень, характерних для амілоїдозу , хвороби Рефсума, демієлінізуючого варіанти Шарко-Марі-Тута, проведення ЕНМГ, біопсія шкірних нервів (для позов чення амілоїдозу, саркоїдозу, ХВДП), дослідження ліквору, крові (клінічний і біохімічні аналізи крові), рентгенографія органів грудної клітини, УЗД внутрішніх органів.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],