Сенсорні нейропатії

Ураження периферичної нервової системи, що призводить до розвитку полінейропатії, спричиняє обмежену працездатність, інвалідність у цієї категорії пацієнтів. При врахуванні клінічної симптоматики у пацієнтів з нейропатією оцінюється симетрія, розподіл нейропатичних розладів, спадковість, ураження як тонких, так і товстих (Аа та АП) нервових волокон, наявність відповідної клінічної симптоматики.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини сенсорних нейропатій

Гангліозиди відіграють важливу роль у розвитку низки нейропатій. Гангліозиди утворюють сімейство кислих сіалільованих гліколіпідів, що складаються з вуглеводних та ліпідних компонентів. Вони переважно розташовані у зовнішньому шарі плазматичної мембрани. Зовнішнє розташування вуглеводних залишків свідчить про те, що такі вуглеводи діють як антигенні мішені при аутоімунних неврологічних розладах. Молекулярна мімікрія між гангліозидами та бактеріальними вуглеводними антигенами (особливо з бактеріальним ліпополісахаридом) може бути ключовим фактором у розвитку низки захворювань (синдром Міллера-Фішера, енцефаліт Бікерстаффа, нейропатія з антитілами до MAG).

Антигангліозидні антитіла можуть перехресно реагувати з іншими гліколіпідами та глікопротеїнами (епітоп HNK1), включаючи мієліновий глікопротеїн P0, PMP-22, сульфглюкуронілпараглобазидинові гліколіпіди та сульфглюкуроніллактозамінілпараглобазидинові гліколіпіди. Нещодавно було описано зв'язок між цитомегаловірусною інфекцією та антитілами проти GM2. Антитіла, що зв'язуються з вуглеводними антигенами, такими як антигангліозидні або анти-MAG (мієліноасоційований глікопротеїн), були виявлені при різних периферичних нейропатіях. У пацієнтів із сенсорними нейропатіями можуть бути ознаки ураження вегетативної та рухової системи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенез

З точки зору патофізіології наразі розрізняють ноцицептивний та нейропатичний біль. Ноцицептивний біль – це біль, спричинений дією пошкоджуючого фактора на больові рецептори, при цьому інші відділи нервової системи залишаються неушкодженими. Нейропатичний біль – це біль, що виникає при органічному ураженні або порушенні функції різних відділів нервової системи.

При оцінці та діагностиці нейропатичного болю у пацієнтів з полінейропатією враховується розподіл нейропатичного болю (зона іннервації відповідних нервів, сплетень та корінців), виявляється зв'язок між анамнезом захворювання, що спричинило нейропатичний біль, та локалізацією та нейроанатомічним розподілом самого болю та сенсорних розладів, а також оцінюється наявність позитивних та негативних сенсорних симптомів.

Патофізіологія больових проявів при полінейропатіях

З огляду на те, що діабетична полінейропатія є найпоширенішим і важким для лікування ускладненням цукрового діабету, патогенез нейропатичного болю найбільш добре вивчений саме в цій нозології.

Для вивчення патофізіології нейропатичного болю зазвичай використовуються експериментальні моделі. Пошкодження нервів запускає патологічні зміни в уражених нейронах, але досі не зовсім зрозуміло, які з виявлених порушень визначають виникнення та тривале існування нейропатичного болю. У пацієнтів з полінейропатією не всі нейрони периферичного нерва пошкоджуються одночасно. Встановлено, що патологічні взаємодії периферичних сенсорних волокон відіграють важливу роль у підтримці існування нейропатичного болю: під час дегенерації еферентних нервових волокон спостерігається спонтанна ектопічна нейрональна активність, сенсибілізація нейронів на тлі експресії цитокінів та нейротрофічних факторів у прилеглих інтактних С-волокнах. Все це може свідчити про значення пошкодження товстих нервових волокон у патогенезі больових розладів.

Серотонін відіграє важливу роль у сенсибілізації нервових волокон та виникненні термічної гіпералгезії при нейропатичному болю, дія якого опосередковується рецепторами 5-гідрокситриптаміну 3. Больова провідність пов'язана з чотирма основними типами натрієвих каналів: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 та Nav1.9. Збільшення кількості Na-каналів створює умови для розвитку нейрогенного запалення та вторинної центральної сенсибілізації. Показано, що канали Nav1.7, Nav1.8, Nav1.9 експресуються на тонких ноцицептивних волокнах та беруть участь у проведенні больової аферентації.

Підвищена експресія як Nav1.3, який зазвичай лише незначно присутній у периферичній нервовій системі у дорослих, так і Nav 1.6 може відігравати важливу роль у підвищенні збудливості нейронів та розвитку нейропатичного болю при пошкодженні периферичних нервів та спинного мозку. Ці зміни спостерігаються через 1-8 тижнів після початку механічної алодинії. Крім того, знижена проникність калію в мієлінових волокнах може сприяти підвищенню збудливості нейронів.

При нейропатичному болю виявлено нижчий поріг активації волокон Ap та A5 на механічну стимуляцію. Підвищена спонтанна активність виявлена у волокнах C. Гіпералгезія на больові подразники у пацієнтів з полінейропатією може бути пов'язана зі збільшенням рівня циклооксигенази-2, PG2 як у нейронах дорсального ганглію, так і в задніх рогах спинного мозку, активацією сорбіту та накопиченням фруктози, що вказує на важливість провідних шляхів спинного мозку у формуванні та проведенні нейропатичного болю.

У спіноталамічному тракті щурів реєструється висока спонтанна активність, збільшення рецепторних полів, а також нижчий поріг нейрональної відповіді на механічну стимуляцію. Нейрогенне запалення при експериментальній діабетичній полінейропатії у разі больових проявів виражене більшою мірою порівняно з недіабетичними нейропатичними больовими розладами. Було виявлено, що алодинія, що виникає при діабетичній полінейропатії, є наслідком загибелі С-волокон з подальшою центральною сенсибілізацією, пошкодження Ab-волокон, що сприймають холодові подразники, призводить до холодової гіпералгезії. У формуванні нейропатичного болю беруть участь вольтажнозалежні кальцієві N-канали, розташовані в задніх рогах спинного мозку.

Існують докази посиленого вивільнення нейромедіаторів при активації потенціалзалежних кальцієвих каналів. Припускається, що субодиниця a2D-1, яка є частиною всіх потенціалзалежних кальцієвих каналів, є мішенню для антиалодинічної дії габапентину. Щільність кальцієвих каналів із субодиницею a2D-1 збільшується при індукованому цукровому діабеті, але не при вінкристиновій полінейропатії, що вказує на різні механізми алодинії при різних типах полінейропатій.

ERK (позаклітинна сигнально-регульована протеїнкіназа)-залежна сигналізація відіграє важливу роль у реакціях проліферації, індукованих факторами росту, диференціації клітин та цитотрансформаційних змінах. В експериментальних моделях цукрового діабету виявляється швидка активація як MARK-кінази (мітоген-активована протеїнкіназа), так і позаклітинної сигнально-регульованої кінази (ERK 1 та 2), компонента каскаду ERK, що корелює з початком гіпералгезії, індукованої стрептоцином.

На експериментальних моделях було виявлено, що використання фактора некрозу пухлини TNF-α, пов'язаного з активацією MAPK (p38 мітоген-активованої протеїнкінази) при полінейропатії, призводить до посилення гіпералгезії не лише в уражених волокнах, а й в інтактних нейронах, що може визначати різні особливості больових синдромів. При гіпералгезії активація кінази А відіграє важливу роль у патогенезі больового синдрому. Також у патогенезі болю на експериментальних моделях діабетичної полінейропатії було виявлено значення локальної гіперглікемії в індукції механічної гіпералгезії.

Найпоширенішими клінічними варіантами сенсорних полінейропатій є: дистальна симетрична полінейропатія (ДСП), дистальна сенсорна полінейропатія дрібних волокон (ДССП), сенсорна нейронопатія (СН).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми сенсорних нейропатій

Сенсорні нейропатії виявляють негативні симптоми порушення чутливості: гіпестезія/гіпалгезія у вигляді рукавичок і шкарпеток, нижньої частини живота. Подібні симптоми найчастіше виникають при хронічних запальних демієлінізуючих полінейропатіях, при дефіциті вітамінів B12 та E, інтоксикації вітаміном B6 та паранеопластичних полінейропатіях. Порушення периферичної чутливості пов'язане із загибеллю або припиненням функціонування щонайменше половини аферентних волокон. Ці зміни виражені різною мірою залежно від того, наскільки швидко пошкоджуються сенсорні волокна.

Якщо процес хронічний і відбувається повільно, втрату поверхневої чутливості важко виявити під час обстеження, коли функціонує навіть невелика кількість сенсорних нейронів. У разі швидкорозвиваючогося пошкодження нервових волокон частіше реєструються позитивні симптоми, які добре розпізнаються пацієнтами, порівняно з клінічними нейропатичними проявами, що розвиваються в результаті повільно прогресуючої деаферентації. Порушення чутливості на доклінічній стадії, не виявлені під час обстеження, можна виявити, досліджуючи провідність по сенсорних нервах або соматосенсорні викликані потенціали.

Позитивні сенсорні симптоми включають:

• больовий синдром при діабетичній, алкогольній, амілоїдній, паранеопластичній, токсичній полінейропатіях, васкуліті, нейробореліозі, інтоксикації метронідазолом;
• парестезія (відчуття оніміння або повзання мурашок без подразнення);
• відчуття печіння;
• гіперестезія;
• гіпералгезія;
• дизестезія;
• гіперпатія;
• алодинія.

Поява позитивних симптомів пов'язана з регенерацією аксональних відростків. При пошкодженні волокон, що проводять глибоку чутливість, розвивається сенсорна атаксія, що характеризується хиткістю при ходьбі, яка посилюється в темряві та із закритими очима. Рухові порушення характеризуються периферичним парезом, що починається з дистальних відділів нижніх кінцівок. Іноді в процес залучаються м'язи тулуба, шиї, краніобульбарні м'язи (при порфірії, свинцевому дерматиті, амілоїді, ХВДП, паранеопластичній полінейропатії, синдромі Гійєна-Барре). Максимальний розвиток гіпотрофії спостерігається до кінця 3-4-го місяця.

За наявності спонтанної ектопічної генерації нервових імпульсів внаслідок регенерації виникають нейроміотонія, міокімія, судоми та синдром неспокійних ніг. Вегетативні симптоми, що з'являються внаслідок пошкодження вегетативних волокон, можна розділити на вісцеральні, вегетативно-возомоторні та вегетативно-трофічні. Вісцеральні симптоми з'являються в результаті розвитку вегетативної полінейропатії (діабетичної, порфірної, амілоїдної, алкогольної та інших токсичних полінейропатій, а також синдрому Гійєна-Барре).

Форми

Класифікація нейропатій на основі типів уражених сенсорних нервових волокон (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Сенсорні нейропатії з переважним ураженням товстих нервових волокон:
  • Дифтерійна нейропатія;
  • Діабетична нейропатія;
  • Гостра сенсорна атактична нейропатія;
  • Диспротеїнемічна нейропатія;
  • Хронічна запальна демієлінізуюча полірадикулоневропатія;
  • Нейропатія при біліарному цирозі печінки;
  • Нейропатія при критичних захворюваннях.
• Сенсорні нейропатії з переважним ураженням тонких нервових волокон:
  • Ідіопатична нейропатія дрібних волокон;
  • Діабетична периферична нейропатія;
  • MGUS-нейропатії;
  • Нейропатії при захворюваннях сполучної тканини;
  • Нейропатії при васкуліті;
  • Спадкові нейропатії;
  • Паранеопластичні сенсорні нейропатії;
  • Спадкова амілоїдна нейропатія;
  • Набута амілоїдна нейропатія;
  • Нейропатія при нирковій недостатності;
  • Вроджена сенсорна вегетативна полінейропатія;
  • Полінейропатія при саркоїдозі;
  • Полінейропатія при отруєнні миш'яком;
  • Полінейропатія при хворобі Фабрі;
  • Полінейропатія при целіакії;
  • Полінейропатія при ВІЛ-інфекції.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Діагностика сенсорних нейропатій

Методи клінічної діагностики

Необхідно протестувати різні сенсорні волокна, оскільки можливе вибіркове ураження тонких та/або товстих нервових волокон. Необхідно враховувати, що чутливість знижується з віком і залежить від індивідуальних особливостей пацієнта (здатність концентруватися та розуміти завдання). Відносно простий та швидкий метод – використання нейлонових монофіламентів, звичайних голок або шпильок.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Дослідження больової чутливості

Обстеження починається з визначення больової чутливості. Больовий поріг (немієлінізовані С-волокна) визначається шляхом прикладання предметів з високою та низькою температурою або за допомогою звичайних голок чи обтяжених голок (прик-тестерів). Обстеження больової чутливості починається з вивчення скарг. До найпоширеніших скарг належать біль; при розпитуванні пацієнта визначається характер болю (гострий, тупий, стріляючий, ниючий, стискаючий, колючий, пекучий тощо), його поширеність, чи є він постійним чи виникає періодично. Досліджуються відчуття при прикладенні певних подразників; визначається, як пацієнт їх сприймає. Уколи не повинні бути надто сильними та частими. Спочатку визначається, чи може пацієнт розрізнити укол або дотик в досліджуваній ділянці. Для цього шкіру торкаються по черзі, але без правильної послідовності, тупим або гострим предметом, і пацієнта просять визначити «гострий» або «тупий». Уколи повинні бути короткими та не викликати різкого болю. Для уточнення меж зони зміненої чутливості дослідження проводяться як зі здорової ділянки, так і в протилежному напрямку.

Дослідження чутливості до температури

Порушення розрізнення тепла/холоду є результатом пошкодження тонких, слабких та немієлінізованих нервів, що відповідають за больову чутливість. Для вивчення температурної чутливості як стимули використовуються пробірки з гарячою (+40 °C... +50 °C) та холодною (не вище +25 °C) водою. Дослідження проводяться окремо для теплової (реалізується волокнами A5) та холодової чутливості (волокнами C), оскільки вони можуть бути порушені різною мірою).

Тактильна чутливість

Такий тип чутливості забезпечується великими мієлінізованими волокнами Aa та Ap. Може бути використаний апарат Фрея (кінське волосся різної товщини) та його сучасні модифікації.

Дослідження глибокої чутливості

Оцінюються лише функції товстих мієлінізованих волокон.

Вібраційна чутливість: поріг вібраційної чутливості зазвичай оцінюється на кінчику великого пальця стопи та на латеральній кісточці. Використовується калібрований камертон, стебло якого розміщується на головці першої передплеснової кістки. Пацієнт повинен спочатку відчути вібрацію, а потім сказати, коли вона припиниться. У цей момент дослідник зчитує значення 1/8 октави на одній зі шкал, прикладених до камертона. Значення менше 1/4 октави є патологічними. Тест повторюють не менше трьох разів. Амплітуда вібрації поступово збільшується. Зазвичай використовується камертон, розрахований на частоту 128 Гц (якщо камертон не калібрований, вібрація зазвичай відчувається протягом 9-11 секунд). Порушення вібраційної чутливості свідчить про порушення глибокої чутливості.

Суглобово-м'язова чутливість, пов'язана з активацією в суглобовій капсулі та сухожильних закінченнях м'язових веретен під час руху, оцінюється під час пасивного руху в суглобах кінцівок. Інструментальні методи вивчення сенсорних нейропатій. Електроміографія як метод функціональної діагностики сенсорних нейропатій.

Ключем до діагностики характеристик пошкодження нервових волокон є електроміографія (ЕМГ), яка вивчає функціональний стан нервів і м'язів. Об'єктом дослідження є рухова одиниця (РУ) як ключова функціональна ланка нервово-м'язової системи. РУ - це комплекс, що складається з рухової клітини (моторного нейрона переднього рогу спинного мозку), її аксона та групи м'язових волокон, іннервованих цим аксоном. РУ має функціональну цілісність, а пошкодження однієї ділянки призводить до компенсаторних або патологічних змін у решті ділянок РУ. Основні завдання, що вирішуються під час ЕМГ: оцінка стану та функціонування м'яза, нервової системи, виявлення змін на рівні нервово-м'язової передачі.

При проведенні ЕМГ використовуються такі методи обстеження:

Голкова ЕМГ:

1. Вивчення потенціалів окремих рухових одиниць (ІРО) скелетних м'язів;
2. Дослідження інтерференційної кривої за допомогою аналізу Віллісона;
3. Загальна (інтерференційна) ЕМГ;

Стимуляційна ЕМГ:

1. Вивчення М-відповіді та швидкості поширення збудження вздовж рухових волокон (VEPm);
2. Вивчення потенціалу дії нерва та швидкості поширення збудження по сенсорних волокнах (ССВ);
3. Вивчення пізніх нейрографічних феноменів (F-хвиля, H-рефлекс, A-хвиля);
4. Ритмічна стимуляція та визначення надійності нервово-м'язової передачі.

Діагностична цінність методів різна і часто остаточний діагноз ставиться на основі аналізу багатьох показників.

Голкова ЕМГ

Спонтанну активність також вивчають за мінімального м'язового напруження, коли генеруються та аналізуються потенціали окремих рухових одиниць. Виявляється кілька явищ спонтанної активності в стані спокою під час патологічних змін у м'язах.

Позитивні гострі хвилі (ПГХ) спостерігаються при незворотній дегенерації м'язових волокон і є показником незворотних змін при загибелі м'язових волокон. Більші ПГХ, зі збільшеною амплітудою та тривалістю, свідчать про загибель цілих комплексів м'язових волокон.

Фібриляційні потенціали (ФП) – це потенціали окремого м’язового волокна, що виникають внаслідок денервації під час травматичного або іншого пошкодження будь-якої частини рухової одиниці. Вони виникають найчастіше на 11-18-й день з моменту денервації. Рання поява ФП (на 3-4-й день) є несприятливою прогностичною ознакою, що вказує на значне пошкодження нервових волокон.

Фасцикуляційні потенціали (ФП) – це спонтанна активність усієї рухової одиниці. Вони виникають при різних варіантах ураження МО, ФП характерні для нейронного відростка. Деякі явища спонтанної активності є нозологічно специфічними (міотонічні розряди при міотонії).

Під час м'язової напруги реєструються потенціали рухових одиниць (ПРО). Основними параметрами ПРО є амплітуда, тривалість та ступінь поліфазності, які змінюються під час патології ПРО у вигляді функціональної та гістологічної перебудови. Це відображається на ЕМГ-стадіях процесу денервації-реіннервації (ПДРП). Стадії відрізняються характером розподілу гістограм тривалості ПРО, змінами середньої, мінімальної та максимальної тривалості ПРО відносно норм, зазначених у таблицях. Комплексний аналіз електричної активності м'яза дозволяє виявити характер компенсаторних змін у м'язі в результаті патологічного процесу.

Перебудова ДЕ точно відображає рівень пошкодження відділів ДЕ: м'язових, аксональних, нейрональних.

Вивчення М-відповіді та швидкості поширення збудження по рухових нервах.

Дозволяє вивчити функціонування рухових волокон периферичного нерва та, опосередковано, судити про стан м'яза. Метод дозволяє визначити рівень пошкодження нервового волокна, характер пошкодження (аксональний чи демієлінізуючий), ступінь пошкодження, поширеність процесу. При непрямій стимуляції периферичного нерва виникає електрична відповідь (М-відповідь) від м'яза, іннервованого цим нервом. Аксональний відросток характеризується значним зниженням (нижче нормальних значень) амплітуди М-відповіді, отриманої при дистальній стимуляції (дистальна М-відповідь), а також в інших точках стимуляції, показники швидкості страждають меншою мірою.

Демієлінізуючі ураження характеризуються зниженням SRVM у 2-3 рази (іноді на порядок). Величина амплітуди дистальної М-відповіді страждає меншою мірою. Важливо при дослідженні М-відповіді визначити залишкову латентність (RL), що відображає провідність вздовж найбільш термінальних гілок нерва, збільшення якої свідчить про патологію термінальних гілок аксонів.

Пізні нейрографічні феномени F-хвиля та H-рефлекс

F-хвиля – це м'язова реакція на імпульс, що посилається руховим нейроном в результаті його збудження антидромною хвилею, що виникає під час дистальної непрямої стимуляції нерва струмом супрамаксимальної величини (по відношенню до М-відповіді). За своєю природою F-хвиля не є рефлексом, і імпульс проходить двічі вздовж найпроксимальніших відділів нерва – рухових корінців. Тому, аналізуючи параметри часової затримки (латентності) та швидкості поширення F-хвилі, можна судити про провідність вздовж найпроксимальніших відділів. Оскільки вторинна реакція викликана антидромною стимуляцією рухового нейрона, то, аналізуючи ступінь мінливості амплітуди та латентності F-хвилі, можна судити про збудливість та функціональний стан рухових нейронів.

Н-рефлекс – це моносинаптичний рефлекс. У дорослих він зазвичай викликається в литкових м'язах шляхом стимуляції великогомілкового нерва струмом субмаксимальної (відносно М-відповіді) величини. Імпульс проходить по сенсорних волокнах, потім по задніх корінцях і перемикається на рухові нейрони. Збудження рухових нейронів призводить до скорочення м'яза. Оскільки імпульс проходить вгору по сенсорних і вниз по рухових аксонах, можна оцінити провідність по проксимальних відділах сенсорних і рухових шляхів. При аналізі співвідношення амплітуди Н-рефлексу та М-відповіді зі збільшенням сили подразника вивчають ступінь збудливості рефлекторної дуги та цілісність її елементів. Розраховуючи латентність Н-рефлексу та F-хвилі при стимуляції з однієї точки, можна з достатньою точністю визначити ураження сенсорного або рухового відділу рефлекторної дуги.

Дослідження потенціалу дії нервів та сенсорної провідності

Метод дозволяє виявити пошкодження сенсорних волокон, що особливо важливо при дисоційованій полінейропатії.

Соматосенсорні викликані потенціали (ССВП)

Соматосенсорні викликані потенціали (СВП), що використовуються в діагностиці дистальної нейропатії тонких волокон, є універсальним методом діагностики аферентних сенсорних систем. Однак, оскільки СВП реєструються при неселективній стимуляції нервів, зареєстрована відповідь відображає збудження товстих нервових волокон. Для оцінки функції тонких волокон А-6 та С, а також шляхів больової та температурної чутливості використовуються методи стимуляції немієлінізованих волокон С больовим та температурним впливом, а слабомієлінізованих волокон А-6 - термічною стимуляцією. Залежно від типу стимулятора, ці методи поділяються на лазерні та контактні теплові викликані потенціали (Contact Heat-Evoked Potential-CH EP). У пацієнтів з нейропатичним болем на початковій стадії полінейропатії, незважаючи на нормальну щільність епідермальних нервів, відзначається зниження амплітуди відповіді СВП, що дозволяє використовувати цей метод для ранньої діагностики дистальної сенсорної полінейропатії тонких волокон.

Використання цього методу дослідження обмежене коливаннями результатів на тлі знеболювальної терапії та недиференційованої стимуляції центральної або периферичної сенсорних систем.

Біопсія нервів, м'язів, шкіри

Біопсія нервів та м'язів необхідна для диференціальної діагностики аксональних та демієлінізуючих нейропатій (у першому випадку визначається аксональна дегенерація нейронів, групи м'язових волокон I та II типів, у другому - «головки цибулі» при біопсії нервів, при біопсії м'язів - групи м'язових волокон I та II типів).

Біопсія шкіри проводиться при сенсорній нейропатії з переважним ураженням тонких волокон (виявляється знижена щільність немієлінізованих та слабомієлінізованих нервових клітин у шкірі).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Конфокальна мікроскопія

Конфокальна мікроскопія – це сучасний неінвазивний метод, що дозволяє отримати інформацію про щільність, довжину та морфологію немієлінізованих С-волокон у рогівці. Її використання доцільне для моніторингу процесу пошкодження тонких волокон при хворобі Фабрі, діабетичній нейропатії, в останньому випадку відзначається кореляція між тяжкістю діабетичної полінейропатії, зниженням щільності епідермальних волокон з процесами денервації-регенерації в рогівці.

Для діагностики сенсорних полінейропатій необхідно: зібрати анамнез з ретельним виявленням супутніх соматичних нозологій, особливостей харчування, сімейного анамнезу, інфекційних захворювань, що передують невропатичним проявам, роботи пацієнта з токсичними речовинами, факту прийому ліків, ретельного неврологічного та фізикального обстеження для виявлення потовщень, характерних для амілоїдозу, хвороби Рефсума, демієлінізуючого варіанту Шарко-Марі-Тута, проведення ЕНМГ, біопсії шкірних нервів (для виключення амілоїдозу, саркоїдозу, ХВДП), дослідження спинномозкової рідини, крові (клінічний та біохімічний аналізи крові), рентгенографії грудної клітки, УЗД внутрішніх органів.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]