Середземноморська лімфома тонкої кишки: причини, симптоми, діагностика, лікування

У випадках вираженої дисплазії лімфоїдної тканини та злоякісних лімфом плазмоцитарної диференціації часто спостерігаються моноклональні гаммопатії. У цьому випадку характер гаммопатій, як правило, відповідає секреції плазматичних клітин поля, в якому розвивається лімфома.

Серед парапротеїнемічних гемобластозів, що вибірково вражають тонку кишку, найпоширенішою є лімфома Селігмана, описана ним та співавторами у 1968 році. Назви цього захворювання, що зустрічаються в літературі, характеризують його неоднорідні симптоми: «лімфома Селігмана», «кишкова форма важкої А-ланцюгової хвороби», «первинна лімфома верхніх відділів тонкої кишки», «близькосхідна лімфома», «середземноморська лімфома»; за номенклатурою ВООЗ – «імунопроліферативне захворювання тонкої кишки».

Незважаючи на детальний опис випадків з унікальною клінічною та морфологічною картиною, у літературі немає усталених поглядів на етіологію та патогенез цієї лімфоми. Існуючі гіпотези ґрунтуються на можливій ролі тривалої локальної антигенної стимуляції тонкої кишки мікроорганізмами в районах з високою частотою кишкових інфекцій, а також на генетичній схильності пацієнтів, впливі онкогенного вірусу, подібного за структурою до гена, що контролює синтез IgA.

Це захворювання виникає переважно у 2-му та 3-му десятиліттях життя, у чоловіків – у 1,7 раза частіше, ніж у жінок.

В основі патології лежить первинна дезорганізація в системі лімфоцитопоезу В-клітин з характерною надмірною інфільтрацією слизової оболонки тонкого кишечника (рідше органів, де також синтезується IgA - носоглотки, бронхів) клітинами, в яких визначається патологічний імуноглобулін. Порушення синтезу білка виражається в повній відсутності легких α- та β-ланцюгів імуноглобуліну в структурі молекули та утворенні дефектних важких α-ланцюгів, у яких відсутній Fd-фрагмент. Подібні зміни відзначаються і в регіонарних лімфатичних вузлах. Лише 10-25% описаних лімфом протікають з появою в крові моноклонального IgA-компонента. Ця особливість дозволяє розглядати це захворювання як один з трьох імунохімічних варіантів хвороби важких ланцюгів: α-ланцюги (Селігманн), значно рідше - хвороби γ-ланцюгів (Франклін) та ft-ланцюгів (Форте).

На першій стадії переважають симптоми порушення всмоктування. Хворі скаржаться на рідкий стілець 10-15 разів на день, біль у животі, нудоту, блювоту, ці симптоми відзначаються протягом кількох місяців до звернення за медичною допомогою. Шкіра бліда, злегка лущиться, присутні акроціаноз та сильне виснаження. Дефіцит маси тіла становить 13-27 кг. Шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли в окремих випадках незначно збільшені. Печінка не збільшена. В поодиноких спостереженнях у процес втягується селезінка з її незначним збільшенням. Пальпація виявляє біль у всіх відділах живота, особливо навколо пупка. Живіт здутий, під пахвою відчувається «тістоподібне» відчуття. Сліпа кишка набрякла від газів, чути бурчання та плескіт. Стілець рідкий, темно-зеленого кольору, до 2500 г на добу. У периферичній крові – помірна анемія, тромбоцитопенія до 9x10 ¹¹ /л, кількість лейкоцитів коливається (5,6-23,0x10 ¹¹ /л) залежно від супутнього запалення. ШОЕ прискорена до 25-54 мм/год. Кількість загального білка від 24,5 до 59,6 г/л; альбуміни – 40-45%; глобуліни: a1 – 3-4,5%, a2 – 12,3-22%, бета – 15-16,7%, γ – 15-22,2%; калій крові – 2,5-3,7; натрій – 120-126 ммоль/л. При імунологічному дослідженні лімфоцитів периферичної крові – помірне зниження кількості Т-клітин та збільшення В-лімфоцитів.

Під час рентгенологічного дослідження на тлі розширених складок слизової оболонки порожньої кишки видно розсіяні множинні нечіткі, місцями зливаються круглі та овальні дефекти наповнення діаметром 0,5-0,8 см, що створюють вузлуватий рельєф. Місцями кишечник може бути спастично скорочений, збільшені регіональні лімфатичні вузли можуть утворювати невеликі заглиблення в стінці кишечника.

Під час ендоскопічного дослідження слизова оболонка дванадцятипалої кишки та початкових відділів порожньої кишки пухка, червоно-сірого кольору.

При визначенні імуноглобулінів методом радіальної імунодифузії може бути виявлено зниження IgG та IgM та значне підвищення IgA (до 4400 x 103 ^МО /л), проте дослідження з моноспецифічною сироваткою до IgA вкаже на помірну кількість нормального IgA та значну кількість його дефектних мономерів – важких ланцюгів, які можуть бути неоднорідними за електрофоретичною рухливістю та молекулярною масою. Вільні α-ланцюги, а також їх сполуки, можна визначити у дуоденальному вмісті, слині, калі, сечі.

Гістологічне дослідження біопсії слизової оболонки тонкої кишки виявляє згладжування ворсинок, стиснення крипт, інфільтрацію належного шару клітинами різного ступеня плазматизації, місцями зрілими плазматичними клітинами, місцями в інфільтраті присутні клітини, що не мають чітких ознак диференціації, в цитоплазмі яких виявляються кристалоїдні включення, природа яких не визначена. Зміни в лімфатичних вузлах можуть бути досить різноманітними: на початковій стадії картина реактивної гіперплазії лімфоїдної тканини зі збільшеною кількістю плазматичних клітин, пізніше, при повторних біопсіях, малюнок фолікулів втрачається, серед малих лімфоцитів починають переважати імунобласти, що на тлі проліферації капілярів паракортикальних зон створює картину, що нагадує ангіоімунобластичну лімфаденопатію. Характерною рисою цього варіанту лімфоми є наявність своєрідних клітинних форм серед лімфоцитів, плазмобластів та імунобластів, іноді нагадуючи клітини Пирогова-Лангханса, Сезарі та Березовського-Штернберга, що в деяких випадках призводить до помилкової діагностики лімфогранулематозу або ретикулосаркоми. Переважання імунобластів з явними ознаками ядерної атипії вказує на розвиток імунобластної лімфосаркоми. У слизовій оболонці тонкої кишки та лімфатичних вузлів також визначаються міжклітинні аморфні або кристалоїдні включення, характерні для хвороби важких ланцюгів, що сприймають і не сприймають гематоксилін, мають позитивну PAS-реакцію.

Лікування ізольованих форм лімфоми тонкої кишки передбачає видалення ураженого пухлиною сегмента в межах здорових тканин. Однак наявний досвід лікування цього захворювання свідчить про значний терапевтичний ефект від тривалого застосування тетрацикліну до 1 року і більше. Якщо лікування розпочато на I стадії захворювання, ремісії можна досягти протягом кількох років. Механізм цього ефекту залишається незрозумілим. Крім того, рекомендується застосовувати вінкристин, циклофосфамід та преднізолон у поєднанні з ними. Тривале застосування лише глюкокортикоїдів не викликає ремісії.

При прогресуванні захворювання до II «бластної» стадії, коли інфільтрація кишкової стінки клітинами лімфосаркоми поширюється на всі шари, зростає ризик перфорації кишкової стінки та перитоніту. Генералізація пухлини на периферичні лімфатичні вузли диктує необхідність підходу до лікування за схемами, призначеними для злоякісних лімфом високого ступеня злоякісності.

Перебіг захворювання супроводжується вираженими дегенеративними змінами у внутрішніх органах, що сприяють розвитку інфекційних ускладнень (абсцедуюча пневмонія, запалення оболонок мозку, геморагічний синдром), які є причинами смерті.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]