Що провокує тромбоцитопатії?

Набута тромбоцитопатія. Порушення функціональних властивостей тромбоцитів спостерігається при багатьох важких інфекційних та соматичних захворюваннях, але це рідко супроводжується розвитком геморагічного синдрому. Розвиток геморагічного синдрому при цих захворюваннях часто провокується призначенням фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, УФО) або препаратів, що мають побічні ефекти у вигляді пригнічення функціональної активності тромбоцитів (медикаментозна, ятрогенна тромбоцитопатія).

При набутій лікарській тромбоцитопатії геморагічний синдром часто провокується одночасним прийомом кількох тромбоцитоактивних препаратів. Серед тромбоцитоактивних препаратів особливе місце займає ацетилсаліцилова кислота, яка в малих дозах (2,0-3,5 мг/кг) пригнічує агрегацію тромбоцитів, провокуючи розвиток геморагічного синдрому, але у великих дозах (10 мг/кг) пригнічує синтез простацикліну, інгібітора адгезії та агрегації тромбоцитів до пошкодженої судинної стінки, тим самим сприяючи утворенню тромбів.

Набута тромбоцитопатія також зустрічається при гемобластозах, B12-дефіцитній анемії, нирковій та печінковій недостатності, ДВЗ-синдромі, цинзі та ендокринопатіях.

У разі набутої тромбоцитопатії необхідно проаналізувати родовід пацієнта, провести функціональну оцінку тромбоцитів у батьків та близьких родичів, щоб виключити нерозпізнані спадкові форми тромбоцитопатії. Деякі спадкові захворювання обміну амінокислот, вуглеводів, ліпідів та сполучної тканини також супроводжуються вторинною тромбоцитопатією (синдроми Марфана, Елерса-Данлоса, глікогенози).

Спадкові тромбоцитопатії – це група генетично зумовлених біохімічних або структурних аномалій тромбоцитів, що супроводжуються порушенням їх гемостатичних функцій. Спадкові тромбоцитопатії є найпоширенішим генетично зумовленим гемостатичним дефектом, що виявляється у 60-80% пацієнтів з рецидивуючими судинно-тромбоцитарними кровотечами та, ймовірно, у 5-10% населення.

Залежно від типу молекулярних та функціональних порушень розрізняють такі типи спадкової тромбоцитопатії:

1. патологія мембранних білків – рецепторів (глікопротеїнів) до ендотеліального колагену, фактора фон Віллебранда, тромбіну або фібриногену – проявляється порушенням адгезії та/або агрегації тромбоцитів
2. дефекти активації тромбоцитів (синдром сірих тромбоцитів), що виникають через дефіцит альфа- та бета-гранул з речовинами, що беруть участь в активації тромбоцитів, коагуляції та утворенні тромбоцитних тромбів. Дефект проявляється порушенням активації та агрегації тромбоцитів, уповільненою коагуляцією, ретракцією та утворенням тромбоцитних тромбів.
3. порушення метаболізму арахідонової кислоти - проявляється порушенням синтезу тромбоксану А2 _та агрегації тромбоцитів
4. ^{порушення мобілізації іонів Ca2+} - супроводжується порушенням усіх видів агрегації тромбоцитів
5. Дефіцит 3-го тромбоцитарного фактора – проявляється порушенням взаємодії між тромбоцитами та факторами згортання крові при ретракції кров'яного згустку.

Дефект функціональної активності тромбоцитів при тромбастенії (описаний у 1918 році швейцарським педіатром Гланцманом) ґрунтується на відсутності глікопротеїнового (ГП) IIb/IIIa комплексу на їхній мембрані, а отже, на нездатності зв'язуватися з фібриногеном, агрегувати один з одним та викликати ретракцію кров'яного згустку. Комбінація IIb/IIIa являє собою специфічний для тромбоцитів та мегакаріоцитів рецептор інтегрину – комплексу, що опосередковує позаклітинні сигнали до цитоскелету тромбоцитів, що є ініціатором їх активації завдяки вивільненню медіаторів судинно-тромбоцитарного гемостазу.

Спадкові дефекти мембран є причиною нездатності тромбоцитів до агрегації при атромбах, а також до зв'язування фактора фон Віллебранда та адгезії до колагену при аномалії Бернара-Сульє. При різних варіантах спадкової тромбоцитопатії з дефектом реакції вивільнення виявлено дефіцит циклооксигенази, тромбоксансинтетази тощо, що призводить до порушення вивільнення гемостатичних медіаторів. При деяких спадкових тромбоцитопатіях виявлено дефіцит щільних гранул (хвороба Герцманського-Пудляка, синдром Ландольта), дефіцит білкових гранул (синдром сірих тромбоцитів) або їх компонентів, а також лізосом. У генезі підвищеної кровоточивості при всіх варіантах тромбоцитопатій основне значення надається порушенню взаємодії тромбоцитів один з одним, з плазматичною ланкою гемостазу та утворенню первинної гемостатичної пробки.

Функціональні властивості тромбоцитів при найпоширеніших спадкових тромбоцитопатіях

Тромбоцитопатії	Характер функціонального дефекту (діагностичні критерії)
Первинний
Тромбастенія	Відсутність або зниження агрегації тромбоцитів, індукованої АДФ, колагеном та адреналіном, відсутність або різке зниження ретракції тромбу
Атромбія	Зниження агрегації тромбоцитів, індуковане АДФ, колагеном та адреналіном під час нормальної ретракції тромбу
Тромбоцитопатія з порушенням реакції вивільнення	Різке зниження агрегації тромбоцитів: нормальна первинна агрегація, але відсутність або різке зниження другої хвилі агрегації
Хвороба Бернара-Сульє	Зниження агрегації тромбоцитів, викликане ристоцетином, бичачим фібриногеном, при нормальній агрегації з АДФ, колагеном, адреналіном
Вторинний
Хвороба фон Віллебранда	Нормальна агрегація тромбоцитів з АДФ, колагеном, адреналіном, знижена ристоміцином (дефект коригується донорською плазмою). Знижений рівень VIII. Знижена адгезивна здатність тромбоцитів.
Афібриногенемія	Різке зниження рівня фібриногену в крові в поєднанні зі зниженням агрегації тромбоцитів