Симптоми тромбоцитопатій

Симптоми набутої та спадкової тромбоцитопатії характеризуються кровотечами судинно-тромбоцитарного (мікроциркуляторного) типу: петехії, екхімози (крововиливи в підшкірну жирову клітковину), кровотечі зі слизових оболонок носа, ясен та сечостатевих органів.

Геморагічний синдром характеризується поліморфізмом, асиметрією, поліхромією та комбінованим характером (петехії або екхімози та кровотечі зі слизових оболонок), різним ступенем крововиливу залежно від впливу екзогенних інгібіторів тромбоцитів. Типовою є тривала кровотеча при невеликих порізах та травмах. На відміну від гемофілії, гемартроз та м'язові гематоми не є типовими.

При різних варіантах дефекту тромбоцитів тяжкість захворювання варіюється від легкої кровотечі (схильність до «синців» при незначних травмах, крововиливи на шкірі при «натиранні» одягу, в місці стиснення гумками або при енергійному тиску на кінцівку, періодичні незначні носові кровотечі, «сімейні» тривалі менструації у жінок тощо) до рясних носових, маткових, шлунково-кишкових кровотеч, поширеної пурпури шкіри. Незначні хірургічні втручання часто викликають рясні кровотечі. Шкірний геморагічний синдром може проявлятися у вигляді петехій, екхімозів. Часто «мінімальна кровотеча» настільки поширена серед родичів, що пояснюється «сімейною судинною слабкістю», «сімейною чутливістю» тощо. Саме у пацієнтів зі спадковою тромбоцитопатією кровотеча зазвичай розвивається як ускладнення після прийому ліків, які не викликають цієї реакції у мільйонів людей. У них також часто бувають носові кровотечі під час інфекцій. Тривала гематурія, торпідна до звичайної терапії, також може бути проявом тромбоцитопатії (зазвичай у таких пацієнтів в анамнезі або під час обстеження вдається виявити інші прояви підвищеної кровоточивості). Час появи перших ознак кровотечі може бути дуже різним, але найчастіше це ранній або дошкільний вік. Навесні та взимку кровотеча більш виражена. Найбільш стійкий і важкий геморагічний синдром з перерахованих спадкових тромбоцитопатій спостерігається при тромбастенії.

Тромбастенія Гланцмана

В основі захворювання лежить генетично зумовлене зниження вмісту глікопротеїну IIb-IIIa на поверхні мембран тромбоцитів, що призводить до нездатності тромбоцитів зв'язуватися з фібриногеном, утворювати агрегацію між клітинами та викликати ретракцію кров'яного згустку. Діагностика тромбастенії Гланцмана ґрунтується на відсутності агрегації тромбоцитів у відповідь на дію фізіологічних активаторів (АДФ, тромбін, колаген, адреналін) та відсутності або недостатній ретракції кров'яного згустку. При цьому агрегація тромбоцитів з ристоцетином не порушена.

Синдром Бернара-Сульє

Тромбопатія успадковується за рецесивним аутосомно-рецесивним типом, основою якої є відсутність рецепторів глікопротеїну b (глікокальцину) на поверхневій мембрані тромбоцитів. Клінічна картина характеризується помірною тромбоцитопенією, гігантськими розмірами тромбоцитів (до 5-8 мкм), відсутністю агрегації тромбоцитів у відповідь на додавання ристоцетину, бичачого фібриногену; агрегація з АДФ або колагеном збережена.

Вроджена або імунна форма тромбоцитопенії

Вроджена ізоімунна тромбоцитопенія виникає, коли у плода є тромбоцитарний антиген PLAI, а у матері його немає. В результаті вагітна жінка сенсибілізується, і вона синтезує антитромбоцитарні антитіла, які проникають через плаценту до плода та викликають лізис тромбоцитів.

Симптоми синдрому Бернара-Сульє. У перші години життя на шкірі новонародженого з'являються петехіальні та дрібноплямистий крововиливи. При більш тяжкому перебігу та пізній появі геморагічного синдрому можуть з'явитися крововиливи на слизових оболонках, а також пупкова кровотеча та внутрішньочерепні крововиливи. Спостерігається збільшення селезінки.

Діагностика синдрому Бернара-Сульє. Діагноз підтверджується наявністю тромбоцитопенії та позитивної реакції тромбоаглютинації тромбоцитів крові дитини в сироватці крові матері. Тромбоцитопенія триває від 2-3 до 12 тижнів, незважаючи на те, що геморагічний синдром купірується з початку терапії в перші дні життя.

Трансімунна, вроджена транзиторна тромбоцитопенія новонароджених

Ця форма тромбоцитопенії розвивається у новонароджених, народжених від матерів з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою. Причиною розвитку цієї форми тромбоцитопенії є те, що аутоантитіла матері проникають через плаценту до плода та викликають лізис тромбоцитів. Клінічна картина може бути легкою, тромбоцитопенія має тимчасовий характер.

Встановлення типу кровотечі та її виду (спадкова чи набута) на основі клінічних та анамнестичних даних доповнюється лабораторними дослідженнями для оцінки гемостазу з метою виявлення тромбоцитопатії, для яких визначається: кількість, розмір та морфологія тромбоцитів; наявність антитромбоцитарних антитіл (при тромбоцитопенії); час кровотечі; адгезія тромбоцитів до скловолокна, індукована агрегація тромбоцитів під впливом АДФ, тромбіну, арахідонової кислоти та інших агрегаторів; ретракція кров'яного згустку; ультраструктура тромбоцитів під електронною мікроскопією; типування мембранних рецепторів за допомогою специфічних моно- та поліклональних антитіл.

Для встановлення спадкової природи тромбоцитопатії та визначення типу успадкування складають родоводи із залученням до обстеження родичів трьох ступенів споріднення, у яких спостерігається підвищена кровоточивість.

При аутосомно-домінантному успадкуванні однотипні порушення в тромбоцитарній ланці гемостазу простежуються в маніфестних формах вертикально в кожному поколінні; при рецесивному типі успадкування захворювання проявляється в латентних формах у бічних гілках родоводу.

Діагностика та диференціальна діагностика тромбоцитопатій. Тромбоцитопатії можна запідозрити лише на основі анамнезу. Обов'язковим є складання генеалогічного дерева з ретельним збором інформації про кровотечі у родичів. Ендотеліальні проби (манжета, джгут, баночний тест, капілярний опір) зазвичай позитивні. Тривалість кровотечі може бути збільшена. Кількість тромбоцитів та параметри системи згортання крові можуть бути нормальними. Остаточний діагноз можливий лише при лабораторному дослідженні властивостей тромбоцитів: їх адгезивної здатності до скла та колагену (знижена лише при хворобі фон Віллебранда та хворобі Бернара-Сульє), агрегаційної активності з АДФ, адреналіном, тромбіном, колагеном, ристоцетином. У цьому випадку обстеження слід проводити динамічно не тільки у дитини, але й у її батьків, а також у «кровоточивих» родичів.

Атромбія, тромбоцитопатія з дефектною реакцією вивільнення зазвичай успадковуються за аутосомно-домінантним типом, тому один з батьків пацієнта обов'язково має дефектні властивості тромбоцитів. Тромбастенія часто успадковується за аутосомно-рецесивним типом, тому виявлення гетерозиготного носія серед батьків може бути складним. Водночас існують сім'ї з домінантним успадкуванням тромбастенії.

Диференціальну діагностику проводять з іншими видами геморагічного діатезу, насамперед з хворобою фон Віллебранда (діагностичним орієнтиром є порушення агрегації з ристоцетином). Вивчення стану коагуляційної ланки гемостазу у пацієнтів дозволяє виключити дефіцит I, II, III, V та X факторів згортання крові, які також характеризуються мікроциркуляторним типом кровотечі.