Що викликає хронічний гастрит і гастродуоденіт?

Причини хронічного гастриту та гастродуоденіту у дітей

Хронічний гастродуоденіт та виразкова хвороба у дітей класифікуються як поліетіологічні (багатофакторні) захворювання. Однак в останні роки традиційні уявлення про механізми хронічного гастриту та виразкової хвороби суттєво змінилися. Відкриття Helicobacter pylori (HP) Б. Маршаллом у 1983 році стало основою для перегляду попередніх уявлень про етіологію та патогенез захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей. Дослідження, проведені в нашій країні, встановили факт інвазії HP у понад 80% дітей із хронічними захворюваннями верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Захворюваність на HP зростає з віком: у 5-6 років вона становить 45%, до 12-14 років - 60-70%. Хронічний гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба патогенетично пов'язані з цією інфекцією. У структурі хронічного гастриту 70% становить гастрит, пов'язаний з HP. У пацієнтів з виразковою хворобою ГП виявляється у слизовій оболонці антрального відділу шлунка у 90-100% обстежених, з поверхневими ураженнями слизової оболонки гастродуоденальної кишки - у 36-81% дітей. Дуоденіт частіше розвивається на тлі гелікобактерного гастриту та метаплазії епітелію дванадцятипалої кишки в шлунок (60-86%). Інфекція може поширюватися через джерела води; мікроорганізм залишається життєздатним у воді протягом кількох днів, а також може культивуватися з калу, слини, зубного нальоту на зубах інфікованих осіб. Передача інфекції від особини до особини відбувається фекально-оральним або орально-оральним шляхом. Бактеріальна колонізація слизової оболонки шлунка здійснюється шляхом адгезії мікроорганізмів до епітеліальних клітин через взаємодію рецепторів. Інфікування ГП призводить до розвитку запального інфільтрату в слизовій оболонці, включаючи власну пластинку шлунка, та метапластичні ділянки слизової оболонки дванадцятипалої кишки внаслідок руйнування її захисного шару ферментами, що виробляються мікроорганізмом. У сучасній літературі описано численні випадки носійства ГП. Однак, проспективні епідеміологічні дослідження, проведені в різних країнах, показали, що колонізація HP та тривале збереження інфекції на слизовій оболонці шлунка завжди викликає якісні зміни з її боку, що призводить до розвитку атрофії, кишкової метаплазії та, як наслідок, до канцерогенезу. Так, ендоскопічні ознаки вузлового гастриту, що опосередковано вказують на ступінь запальних змін, спостерігалися у 11% дітей на початку спостереження; вони збільшилися до 64% до кінця першого року та 80% до кінця другого року (переважно у хлопчиків) при постійній щільності колонізації тіла шлунка та антрального відділу. Крім того, безсимптомна виразкова хвороба відзначалася у 38% батьків дітей, які страждають на запальні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.Було встановлено, що бактерія може персистувати в організмі людини до проведення ерадикаційної терапії.

Окрім інфекційної теорії патогенезу гастродуоденіту, існує ряд ендогенних етіологічних факторів, які впливають на слизову оболонку через нейрорефлекторні та ендокринно-гуморальні впливи у разі порушення роботи центральної нервової системи, ендокринної системи, порушення балансу між факторами агресії та захисту органів гастродуоденальної системи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ендогенні фактори

• Регуляторні порушення центральної нервової системи та її вегетативних відділів (посттравматична енцефалопатія, гіпоталамічний синдром, неврози, невротичні стани) призводять до порушення моторно-евакуаторної функції гастродуоденального відділу шлунково-кишкового тракту.
• Ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз, ендемічний зоб, синдром Іценко-Кушинга, ожиріння, патологія надниркових залоз та статевих залоз) підвищують значення кислотно-пептичного фактора: спостерігається збільшення кислотоутворення у шлунку та підвищення рівня гормонів, що регулюють рухову функцію (секретин, холецистокінін, мотилін).
• Наявність дуоденогастрального рефлюксу, внаслідок якого шкідливу дію на слизову оболонку чинять панкреатичні ферменти, жовчні кислоти, лізоліцитин. Це сприяє підвищенню рівня гістаміну та тромбоксану, а вони в свою чергу посилюють гіперемію та набряк слизової оболонки.
• Хронічні захворювання, що супроводжуються розвитком недостатності кровообігу (серцева та дихальна недостатність з тканинною гіпоксією) – виникнення порушень мікроциркуляції (ділянки гіперемії, венозний застій, периваскулярний набряк).
• Алергічні та аутоімунні захворювання – васкуліти, що локалізуються в судинах шлунка та дванадцятипалої кишки.
• Зміни фагоцитарної ланки імунітету, порушення співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів клітинного імунітету.
• Операції на органах черевної порожнини.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Екзогенні фактори

• Порушення дієти: нерегулярне харчування, значні проміжки між прийомами їжі, всухом'ятку, переїдання, велика кількість їжі, що має жовчогінну дію.
• Тривале застосування ліків (саліцилатів, глюкокортикоїдів, нестероїдних протизапальних препаратів, цитостатиків, препаратів піримідинового ряду).
• Стресові ситуації – значне шкільне та позакласне навантаження, несприятлива сімейна обстановка, конфлікти з однолітками.
• Гіпокінезія.
• Харчова алергія – посилення впливу гістаміну, підвищення активності калікреїн-кінінової системи.
• Різні інтоксикації – наявність вогнищ хронічних інфекцій.
• Важливі також спадкові фактори – полігенний тип успадкування з великою роллю екзогенних факторів.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Агресивні фактори

Агресивні фактори шлунково-кишкового тракту та дванадцятипалої кишки включають соляну кислоту, пепсин, панкреатичні ферменти, жовчні кислоти, ізолецитини, РНК-інфекцію, тривалий пептичний протеоліз та гіпергастринемію.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Захисні фактори

Слизоутворення, лужна секреція, регенерація покривного епітелію, властивості слини, процеси біотрансформації (уповільнення метаболізму ксенобіотиків та ендогенних сполук в результаті зниження активності монооксигеназної системи печінки), антиоксидантний та імунний гомеостаз організму.

Патогенез гастродуоденіту та виразкової хвороби у дітей

У механізмі розвитку морфологічної перебудови слизової оболонки гастродуоденальної порожнини важливі 2 фактори. Це вплив інфекційного агента HP на слизову оболонку (80%) та токсико-алергічні ефекти (ендогенні та екзогенні причини), що призводять до змін лімфоепітеліального бар'єра слизової оболонки гастродуоденальної порожнини та стійкого високого рівня кислотно-пептичної продукції у шлунку.

HP індукує запальний процес у шлунку та підвищує чутливість гастродуоденальної оболонки до впливу соляної кислоти. Шлункова метаплазія епітелію слизової оболонки дванадцятипалої кишки є наслідком HP-інфекції, вона підвищує ризик розвитку виразки дванадцятипалої кишки. Руйнування захисного шару слизової оболонки гастродуоденальної кишки є результатом дії бактеріальних ферментів. Усі штами HP продукують велику кількість ферменту уреази, який гідролізує сечовину до вуглекислого газу та аміаку, а отримана концентрація достатня для того, щоб викликати пряме пошкодження епітеліальних клітин аж до руйнування їх мембран. Інші ферменти, що секретуються HP - оксидаза, каталаза, супероксиддисмутаза - призводять до руйнування нейтрофілів, тим самим перешкоджаючи адекватному процесу фагоцитозу. Більш вірулентні штами HP продукують цитотоксичний білок Ca, який викликає інфільтрацію слизової оболонки шлунка поліморфноядерними лейкоцитами. В результаті потрапляння антигену HP в епітелій стимулюється місцева та системна імунна відповідь: продукція цитокінів (TNF, IL-8, хемоатрактанти) сприяє міграції нейтрофілів до зони запалення; збільшується кількість плазматичних клітин, що продукують секреторний IgA, а переважає продукція IgG, що сприяє розвитку ерозивних процесів; відбувається синтез антитіл та продукція токсичних кисневих радикалів – все це призводить до постійного локального пошкодження слизової оболонки. Складна система специфічних та неспецифічних факторів імунного захисту формує стан органної толерантності (нереактивність на надходження антигену), який може реалізувати аутоімунний механізм запального процесу. Участь імунної системи в розвитку запалення є морфологічною основою гастродуоденіту: інфільтрація слизової оболонки плазматичними клітинами, лімфоцитами, гістіоцитами зі збільшенням кількості макрофагів, фібробластів, еозинофілів, лімфоцитів (МЕЛ), локальне порушення судинно-тканинної проникності. Дистрофічні та субатрофічні зміни епітелію сприяють клітинній імунній регуляції. При хронічному гелікобактерному гастриті інфільтрація слизової оболонки гранулоцитами більш виражена та виникають дистрофічні та некротичні зміни епітеліальних клітин. У дітей атрофічні зміни слизової оболонки розвиваються вкрай рідко і лише в підлітковому віці. При хронічному антральному гастриті ерозивні зміни відзначаються у 27-30% випадків. Фовеолярна гіперплазія виникає по краях ерозій та виразок, що класифікується як поліпи шлунка. Вона характеризується видовженими ямками, наявністю високих розгалужених гребенів. Наразі це вважається порушенням регенерації. Кишкова метаплазія виникає при гелікобактерному гастриті, коли серед епітеліальних клітин шлункового типу визначаються ділянки кишкового епітелію, що містить облямовані ентероцити та келихоподібні клітини. У ділянках кишкової метаплазії адгезія HP не відбувається. При хронічному дуоденіті,Запальні зміни частіше локалізуються в проксимальному відділі дванадцятипалої кишки, в ділянці цибулини (бульбіт): спостерігається зменшення висоти епітеліальних клітин ворсинок, зменшення кількості келихоподібних клітин; у власній пластинці - інфільтрація поліморфноядерними нейтрофілами, плазматичними клітинами, макрофагами. Зменшується кількість клітин Панета (на дні крипт), які мають трофічну функцію, спрямовану на проліферуючий епітелій. Під час загоєння поверхневих ерозій у процесі репаративної регенерації, внаслідок порушення диференціації, виникає шлункова метаплазія епітелію, що можна вважати проявом адаптації до кислого шлункового вмісту, оскільки епітеліальні клітини шлунка чинять опір шкідливій дії соляної кислоти. У ділянках шлункової метаплазії можлива адгезія та колонізація HP, що вважається передвиразковим станом у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки. Таким чином, ГП викликає пошкодження слизової оболонки шляхом прямої взаємодії з ламініном епітеліальної базальної мембрани, впливу його ферментів, активації цитотоксичних Т-лімфоцитів антигеном ГП (ліпополісахаридом), збільшення продукції гастрину, соляної кислоти, гістаміну в результаті зменшення кількості G-клітин, що містять мРНК соматостатину, та гіперплазії О-клітин, зі зміною концентрації ЕОП та ТОП. У фазі I НР усуває інгібуючий вплив соматостатину та холецистокініну - визначає збільшення концентрації гастрину. У фазі 2 тривала гіпергастринемія призводить до гіперплазії клітин ECb (тканинних базофілів) зі збільшенням продукції гістаміну та подальшою стійкою гіперхлоргідрією - безпосередньою причиною утворення виразки. Аміак, продукт життєдіяльності ГП, ініціює процеси апоптозу. Ліпополісахарид (ЛПС) ГП також бере участь у стимуляції апоптозу. Останній посилює інфільтрацію власної пластинки лімфоцитами, оснащеними рецепторами нейромедіаторів, що посилюють моторну функцію шлунка. Це призводить до викиду кислого шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку та до розвитку шлункової метаплазії. Причиною гіперсекреції соляної кислоти є гіперплазія парієтальних клітин, маса О- та О-клітин, що генетично обумовлено. Але для розвитку виразкової хвороби необхідна HP-інфекція. Ремісія у пацієнтів триває до повторного інфікування HP, що можна розглядати як прояв адаптації до кислого шлункового вмісту, оскільки епітеліальні клітини шлунка протистоять шкідливій дії соляної кислоти. У ділянках шлункової метаплазії можлива адгезія та колонізація HP, що вважається передвиразковим станом у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки. Таким чином, HP призводить до пошкодження слизової оболонки шляхом прямої взаємодії з ламініном базальної мембрани епітелію, впливу його ферментів,активація цитотоксичних Т-лімфоцитів антигеном HP (ліпополісахаридом), збільшення продукції гастрину, соляної кислоти, гістаміну в результаті зменшення кількості G-клітин, що містять мРНК соматостатину, та гіперплазія О-клітин, зі зміною концентрації EOR та TOP. У фазі I НР усуває інгібуючий вплив соматостатину та холецистокініну - визначає збільшення концентрації гастрину. У фазі 2 тривала гіпергастринемія призводить до гіперплазії клітин ECb (тканинних базофілів) зі збільшенням продукції гістаміну та подальшою стійкою гіперхлоргідрією, безпосередньою причиною утворення виразки. Аміак, продукт активності HP, ініціює процеси апоптозу. Ліпополісахарид HP (ЛПС) також бере участь у стимуляції апоптозу. Останній посилює інфільтрацію власної пластинки лімфоцитами, оснащеними рецепторами нейромедіаторів, що посилюють моторну функцію шлунка. Це призводить до вивільнення кислого шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку та розвитку шлункової метаплазії. Причиною гіперсекреції соляної кислоти є гіперплазія парієтальних клітин, маса О- та О-клітин, що генетично обумовлено. Але для розвитку виразкової хвороби необхідна HP-інфекція. Ремісія у пацієнтів триває до повторного інфікування HP, що можна розглядати як прояв адаптації до кислого шлункового вмісту, оскільки епітеліальні клітини шлунка чинять опір шкідливій дії соляної кислоти. У ділянках шлункової метаплазії можлива адгезія та колонізація HP, що вважається передвиразковим станом у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки. Таким чином, HP призводить до пошкодження слизової оболонки шляхом прямої взаємодії з ламініном базальної мембрани епітелію, впливом його ферментів, активації цитотоксичних Т-лімфоцитів антигеном HP (ліпополісахаридом), збільшення продукування гастрину, соляної кислоти, гістаміну в результаті зменшення кількості G-клітин, що містять мРНК соматостатину, та гіперплазії О-клітин зі зміною концентрації EOR та TOP. У фазі I НР усуває інгібуючий вплив соматостатину та холецистокініну – визначає підвищення концентрації гастрину. У фазі 2 тривала гіпергастринемія призводить до гіперплазії клітин ECb (тканинних базофілів) зі збільшенням вироблення гістаміну та подальшою стійкою гіперхлоргідрією, безпосередньою причиною утворення виразки. Аміак, продукт активності ГП, ініціює процеси апоптозу. Ліпополісахарид ГП (ЛПС) також бере участь у стимуляції апоптозу. Останній посилює інфільтрацію власної пластинки лімфоцитами, оснащеними рецепторами до нейромедіаторів, що посилюють моторну функцію шлунка. Це призводить до вивільнення кислого шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку та розвитку шлункової метаплазії. Причиною гіперсекреції соляної кислоти є гіперплазія парієтальних клітин,маса О- та О-клітин, яка генетично обумовлена. Але для розвитку виразкової хвороби необхідна HP-інфекція. Ремісія у пацієнтів триває до реінфекції HP.забезпечені рецепторами нейромедіаторів, що посилюють моторну функцію шлунка. Це призводить до викиду кислого шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку та до розвитку шлункової метаплазії. Причиною гіперсекреції соляної кислоти є гіперплазія парієтальних клітин, маса О- та О-клітин, яка генетично обумовлена. Але для розвитку виразкової хвороби необхідна HP-інфекція. Ремісія у пацієнтів триває до реінфекції HP.забезпечені рецепторами нейромедіаторів, що посилюють моторну функцію шлунка. Це призводить до викиду кислого шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку та до розвитку шлункової метаплазії. Причиною гіперсекреції соляної кислоти є гіперплазія парієтальних клітин, маса О- та О-клітин, яка генетично обумовлена. Але для розвитку виразкової хвороби необхідна HP-інфекція. Ремісія у пацієнтів триває до реінфекції HP.

При негелікобактерному гастродуоденіті інфільтрація власної пластинки слизової оболонки лімфоцитами виражена більш виражено, збільшується кількість міжепітеліальних лімфоцитів - Т-лімфоцитів (тип Th3), у дітей дошкільного віку з'являються еозинофільні гранулоцити (40%), клітини, що продукують імуноглобуліни класів А, М, В та Е (особливо при харчовій алергії), ерозії виявляються рідше. Запальні зміни слизової оболонки гастродуоденальної оболонки в цих випадках виникають під впливом екзогенних, ендогенних факторів та дисбалансу факторів агресії та захисту при нейрорефлекторних, гуморальних та ендокринних порушеннях. Ймовірність зниження функції захисного бар'єра слизової оболонки гастродуоденальної оболонки зростає зі збільшенням кількості факторів ризику, тривалості та інтенсивності їхньої дії, особливо на тлі спадкової схильності. Виникає запалення: пригнічується розмноження зародкових елементів та дозрівання клітин слизової оболонки. Вищезазначене стосується, перш за все, диференціації основних та парієтальних клітин, які швидше гинуть та втрачають свої специфічні ознаки: здатність виробляти пепсин, соляну кислоту, шлунково-кишкові гормони; З'являються ділянки (ендоскопічна картина), позбавлені слизового покриття - геморагічні, неповні плоскі та повні ерозії тканин, виразки. Запальний процес прогресує за наявності дуоденогастрального рефлюксу: під впливом дуоденального вмісту (жовчних кислот, їх солей, лізоліцитинів, панкреатичних ферментів) захисний бар'єр шлункового слизу пошкоджується (зворотна дифузія іонів водню, збільшення трансмембранного потоку натрію) шляхом руйнування біологічних мембран, вивільнення лізосомальних ферментів. Це призводить до цитолізу поверхневого епітелію та підтримує запальну реакцію. За умов низької шлункової секреції панкреатичні ферменти викликають підвищення рівня гістаміну та тромбоксану, які, впливаючи на H1- та H2-рецептори кровоносних судин, викликають набряк слизової оболонки, порушення мікроциркуляторних процесів з втратою білків плазми, підвищення рівня простагландинів, що призводить до розвитку крововиливів та ерозій слизової оболонки. Підвищення проникності судин, зміни реологічних властивостей крові, підвищення активності калікреїн-кінінової системи крові посилюють ці процеси. Таким чином, епітелій втрачає свої характерні морфометричні та функціональні ознаки через витіснення диференційованих клітин молодшими та незрілими формами. Прогресування процесу може призвести до переважання загибелі залозистих елементів над їх новоутворенням, розвитку субатрофії та атрофії та перебудови залозистого апарату з подальшою секреторною недостатністю.

Патогенез гастродуоденіту

Генетичні фактори: гіперплазія В- та дефіцит О-клітин спричиняють гіпергастринемію та гіперсекрецію HCl.

• Вплив HP.
• Спайка – мікродефекти слизової оболонки, лімфоїдний інфільтрат.
• Інфільтрація лімфоцитів рецепторами до нейромедіаторів – підвищення рухової функції, розвиток шлункової метаплазії – дуоденіт, виразка, регенерація.
• Під впливом ЛПС-НР відбувається активація клітинних імунних реакцій, де задіяні переважно Т-лімфоцити (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-фенотип з CagA+ та VaсA+ - цитолітична активність - виразковий дефект.
• YR-уреаза є хемотаксичним фактором (моноцити, лейкоцити) – пошкодження епітелію.
• Уреаза – це гідроліз сечовини шлункового соку на іони амонію, що руйнує епітелій.
• ГП-каталаза та супероксиддисмутаза – пригнічення фагоцитозу, стимуляція апоптозу, активація метаболітів лейкоцитів. Як наслідок – пошкодження дрібних судин, порушення мікроциркуляції та трофіки, КО-тромби – вогнищеві інфаркти слизової оболонки шлунка – виразки.
• ГП зменшує кількість D-клітин, посилює роботу G-клітин, в результаті чого усувається гальмівний ефект соматостатину, збільшується концентрація гастрину та гістаміну, виникає гіпергастринемія. Порушення клітинної диференціації, перебудова залозистого апарату, моторна, евакуаторна, секреторна недостатність – порушення процесів травлення.