Що викликає хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит?

Основні причини хронічного тубулоинтерстициального нефриту:

• Лікарські засоби:
  • НПЗЗ і ненаркотичні анальгетики;
  • 5-аміносаліцилова кислота;
  • препарати літію;
  • імунодепресанти (циклоспорин, такролімус);
  • цитостатики (цисплатин);
  • діуретики (фуросемід, етакринова кислота, тіазиди);
  • засоби традиційної медицини (китайські трави).
• Фактори навколишнього середовища:
  • літій;
  • свинець;
  • кадмій
• Обмінні порушення:
  • порушення обміну сечової кислоти;
  • гіперкальціємія;
  • гіпокаліємія;
  • гіпероксалурія.
• Системні захворювання:
  • саркоїдоз;
  • хвороба і синдром Шегрена.
• інші:
  • балканська эндемическая нефропатия.

Хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит (лікарський варіант), на відміну від багатьох інших варіантів хронічних нефропатій, потенційно запобігти. Велика частина його випадків пов'язана з тривалим прийомом НПЗЗ і ненаркотичних анальгетиків; для позначення їх використовують термін анальгетическая нефропатія.

Розвиток анальгетичною нефропатий обумовлено хронічною блокадою синтезу ниркових простагландинів під дією НПЗЗ та ненаркотичних анальгетиків, що супроводжується істотним погіршенням ниркової гемодинаміки з ішемією переважно тубулоінтерстиціальних структур. Прогресуючі тубулоінтерстиціальні запалення і фіброз призводять до необоротного погіршення функцій нирок. Крім того, характерна риса анальгетичною нефропатій - кальцифікація ниркових сосочків. Виражене канцерогенну дію приписують N-гідроксильованим метаболитам фенацетину.

Ризик анальгетичною нефропатий підвищений при тривалому прийомі препаратів у великих дозах. Більшість НПЗЗ і ненаркотичних анальгетиків відпускають без рецепта, що привертає до їх неконтрольованого прийому хворими. Поєднання НПЗЗ і ненаркотичних анальгетиків з кофеїном і кодеїном викликає розвиток психічної залежності. Крім того, пацієнти з хронічними больовими синдромами (остеоартроз, синдромом болю в нижній частині спини, мігренню) часто приймають препарати з профілактичною метою, що призводить до істотного збільшення їх дозувань.

Епізод погіршення функції нирок при прийомі антибіотиків пеніцилінового ряду в анамнезі - відносне протипоказання до призначення цефалоспоринів в зв'язку з певною спільністю їх антигенної структури. У хворих, які перенесли гострий тубулоінтерстіціальний нефрит, обумовлений НПЗП, призначення цих препаратів в подальшому можливо, але дози і тривалість їх прийому слід ретельно контролювати.

Тривалий неконтрольований прийом тіазидоподібних і петльових діуретиків, особливо у великих дозах (наприклад, жінками для зменшення маси тіла) призводить до розвитку гіперкаліємії, що супроводжується калійпеніческой нефропатією. Для хронічного калійпеніческого тубулоинтерстициального нефриту характерно зменшення ниркового кровотоку і СКФ, при тривалому перебігу утворюються кісти.

Розвиток хронічного лікарського тубулоинтерстициального нефриту можливо також при призначенні аміносаліціловоі кислоти і її похідних, що використовуються для лікування хронічних запальних захворювань кишечника, в тому числі хвороби Крона. Частіше хворіють чоловіки.

Хронічний лікарський тубулоінтерстіціальний нефрит виникає при прийомі цитостатиків (препаратів платини), циклоспорину та такролімусу.

При вживанні деяких китайських трав розвивається ураження тубулоінтерстіціа. Екскретіруемие з сечею пул білків складається як з альбуміну, так і з низькомолекулярних білків, в нормі реабсорбіруемих епітеліоцитами канальців; розвивається глюкозурія. Арістолохіевая кислота, що міститься в цих травах, призводить до розвитку злоякісних пухлин сечовивідних шляхів.

Хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит, обумовлений екологічними факторами

Фактори навколишнього середовища, в тому числі важкі метали, викликають розвиток хронічного тубулоинтерстициального нефриту; найбільш поширені літієва і свинцева нефропатії.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Літієва нефропатія

Розвиток інтоксикації літієм відбувається при накопиченні солей цієї речовини в навколишньому середовищі, однак більшість випадків ураження нирок пов'язують з тривалим прийомом літійових лікарських препаратів при лікуванні маніакально-депресивного психозу.

Більш ніж у 50% хворих, які приймають літійових препарати, розвивається дистальний нирковий канальцевий ацидоз внаслідок порушення секреції протонів в дистальних канальцях під дією літію. Літій безпосередньо зменшує утворення циклічного АМФ в епітеліоцитах дистальних канальців, що веде до значного зниження сприйнятливості цих клітин до стимуляції антидиуретическим гормоном. Літій має прямий токсичний ефект на клітини канальців, сприяючи їх дегідратації. Додатковий фактор, що сприяє пошкодження тубулоінтерстіціа у пацієнтів, які приймають препарати літію, - гіперкальціємія.

Свинцева нефропатія

Розвиток тубулоінтерстиціальних нефропатії характерно для хронічної інтоксикації свинцем. В даний час небезпечні переважно побутові джерела свинцю (див. «Спосіб життя і хронічні захворювання нирок»). Ураження ниркового тубулоінтерстіціа обумовлено впливом як свинцю, так і уратів. Ризик свинцевої інтоксикації підвищений при наявності певних чинників, переважно метаболічних:

• гіпофосфатемія;
• залізодефіцитних станів;
• надлишку вітаміну D;
• інсоляції.

Кадмієва нефропатія

Надходження в організм надлишкової кількості кадмію призводить до розвитку хронічного тубулоинтерстициального нефриту. Збільшення частоти кадмиевого ураження нирок спостерігають при попаданні надмірної кількості цього елементу в навколишнє середовище: найбільші спалахи спостерігали в Бельгії і Японії. В даний час випадки хронічного тубулоинтерстициального нефриту, пов'язаного з інтоксикацією кадмієм, рідкісні.

[7], [8], [9]

Радіаційна нефропатія

Іонізуюче випромінювання в дозах, перевищують 2000 радий, викликає розвиток радіаційного тубулоинтерстициального нефриту. Його спостерігають у хворих, які страждають злоякісними пухлинами і одержують променеву терапію, а також у реципієнтів трансплантата кісткового мозку. У останніх нефротоксические ефекти іонізуючого випромінювання розвиваються при менших дозах (1000-1400 рад).

Іонізуюче випромінювання вражає переважно ендотеліальні клітини ниркових клубочків. Загибель ендотеліоцитів в поєднанні з внутрікапіллярного тромбозом призводить до вираженої ішемії структур ниркового тубулоінтерстіціа, що супроводжується їх атрофією. Запальні інфільтрати часто відсутні, тому для позначення радіаційного ураження тубулоінтерстіціа нирок рекомендують використовувати термін «нефропатія», а не «нефрит». Як правило, розвивається тубулоінтерстіціальний фіброз.

До розвитку радіаційної нефропатії привертає поєднання впливу іонізуючого випромінювання з іншими факторами, здатними викликати пошкодження ниркової тканини (деякі цитостатики, вторинна гіперурикемія у хворих із злоякісними пухлинами). Зменшення тривалості сеансів променевої терапії та збільшення тривалості перерв між ними знижують ризик ураження нирок.

Хронічний тубулоннтерстіціальний нефрит при системних захворюваннях

Хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит часто розвивається при системних захворюваннях (особливо при саркоїдозі). Додатковий фактор, що призводять до розвитку ураження ниркового тубулоінтерстіціа присаркоїдозі, - патологія кальцієвого обміну, обумовлена порушенням трансформації вітаміну D в активну форму внаслідок того, що макрофаги саркоідних гранульом містять фермент la-гідроксилази, а не 24-гідроксилази. Внаслідок цього розвиваються гіперкальціурія і гіперкальціємія.

[10],