Що спричиняє хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит?

Основними причинами хронічного тубулоінтерстиціального нефриту є:

• Препарати:
  • НПЗЗ та ненаркотичні анальгетики;
  • 5-аміносаліцилова кислота;
  • препарати літію;
  • імунодепресанти (циклоспорин, такролімус);
  • цитостатики (цисплатин);
  • діуретики (фуросемід, етакринова кислота, тіазиди);
  • традиційна медицина (китайські трави).
• Фактори навколишнього середовища:
  • літій;
  • свинець;
  • кадмій.
• Метаболічні порушення:
  • порушення обміну сечової кислоти;
  • гіперкальціємія;
  • гіпокаліємія;
  • гіпероксалурія.
• Системні захворювання:
  • саркоїдоз;
  • Хвороба та синдром Шегрена.
• Інше:
  • Балканська ендемічна нефропатія.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (лікарський варіант), на відміну від багатьох інших варіантів хронічної нефропатії, потенційно можна запобігти. Більшість випадків пов'язані з тривалим застосуванням НПЗЗ та ненаркотичних анальгетиків; для їх опису використовується термін «анальгетична нефропатія».

Розвиток анальгетичної нефропатії зумовлений хронічною блокадою синтезу ниркових простагландинів під дією НПЗЗ та ненаркотичних анальгетиків, що супроводжується значним погіршенням ниркової гемодинаміки з ішемією переважно тубулоінтерстиціальних структур. Прогресуюче тубулоінтерстиціальне запалення та фіброз призводять до незворотного погіршення функції нирок. Крім того, характерною ознакою анальгетичної нефропатії є кальцифікація ниркових сосочків. Виражену канцерогенну дію приписують N-гідроксильованим метаболітам фенацетину.

Ризик розвитку анальгетичної нефропатії підвищується при тривалому застосуванні препаратів у високих дозах. Більшість НПЗЗ та ненаркотичних анальгетиків продаються без рецепта, що призводить до схильності пацієнтів до їх безконтрольного вживання. Поєднання НПЗЗ та ненаркотичних анальгетиків з кофеїном та кодеїном спричиняє розвиток психологічної залежності. Крім того, пацієнти з хронічними больовими синдромами (остеоартрит, синдром болю в попереку, мігрень) часто приймають препарати з профілактичною метою, що призводить до значного збільшення їх дозування.

Наявність в анамнезі ниркової недостатності, спричиненої антибіотиками пеніцилінового ряду, є відносним протипоказанням до застосування цефалоспоринів через певну спільність їхньої антигенної структури. Пацієнтам, які перенесли гострий тубулоінтерстиціальний нефрит, спричинений НПЗЗ, ці препарати можуть бути призначені в майбутньому, але слід ретельно контролювати дози та тривалість їх застосування.

Тривале безконтрольне застосування тіазидоподібних та петльових діуретиків, особливо у великих дозах (наприклад, жінками для зниження маси тіла), призводить до розвитку гіперкаліємії, що супроводжується калій-пенічною нефропатією. Хронічний калій-пенічний тубулоінтерстиціальний нефрит характеризується зниженням ниркового кровотоку та СКФ; при тривалому перебігу утворюються кісти.

Розвиток хронічного тубулоінтерстиціального нефриту, індукованого лікарськими засобами, також можливий при застосуванні аміносаліцилової кислоти та її похідних, що використовуються для лікування хронічних запальних захворювань кишечника, включаючи хворобу Крона. Чоловіки страждають частіше.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, викликаний лікарськими засобами, виникає при прийомі цитостатиків (препаратів платини), циклоспорину та такролімусу.

При вживанні деяких китайських трав розвивається тубулоінтерстиціальне пошкодження. Пул білків, що виділяються з сечею, складається як з альбуміну, так і з низькомолекулярних білків, які зазвичай реабсорбуються клітинами канальцевого епітелію; розвивається глюкозурія. Аристолохова кислота, що міститься в цих травах, сприяє розвитку злоякісних пухлин сечовивідних шляхів.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, спричинений факторами навколишнього середовища

Фактори навколишнього середовища, включаючи важкі метали, спричиняють розвиток хронічного тубулоінтерстиціального нефриту; найпоширенішими є літієва та свинцева нефропатія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Літієва нефропатія

Розвиток літієвої інтоксикації відбувається при накопиченні солей цієї речовини в навколишньому середовищі, але більшість випадків ураження нирок пов'язані з тривалим застосуванням літійвмісних препаратів при лікуванні маніакально-депресивного психозу.

У понад 50% пацієнтів, які приймають літійвмісні препарати, розвивається дистальний канальцевий ацидоз нирок через порушення секреції протонів у дистальних канальцях під впливом літію. Літій безпосередньо зменшує утворення циклічного АМФ в епітеліальних клітинах дистальних канальців, що призводить до значного зниження сприйнятливості цих клітин до стимуляції антидіуретичним гормоном. Літій має прямий токсичний вплив на канальцеві клітини, сприяючи їх дегідратації. Додатковим фактором, що сприяє тубулоінтерстиціальному пошкодженню у пацієнтів, які приймають препарати літію, є гіперкальціємія.

Свинцева нефропатія

Розвиток тубулоінтерстиціальної нефропатії характерний для хронічної свинцевої інтоксикації. Наразі небезпечними є переважно побутові джерела свинцю (див. «Спосіб життя та хронічні захворювання нирок»). Пошкодження ниркового тубулоінтерстицію спричинене впливом як свинцю, так і уратів. Ризик свинцевої інтоксикації підвищується за наявності схильних факторів, головним чином метаболічних:

• гіпофосфатемія;
• стани дефіциту заліза;
• надлишок вітаміну D;
• інсоляція.

Кадмієва нефропатія

Надмірне споживання кадмію призводить до хронічного тубулоінтерстиціального нефриту. Збільшення кількості випадків ураження нирок, спричиненого кадмієм, спостерігається, коли надмірна кількість цього елемента потрапляє в навколишнє середовище: найбільші спалахи спостерігалися в Бельгії та Японії. Наразі випадки хронічного тубулоінтерстиціального нефриту, пов'язаного з інтоксикацією кадмієм, є рідкісними.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Радіаційна нефропатія

Іонізуюче випромінювання в дозах, що перевищують 2000 рад, спричиняє розвиток променевого тубулоінтерстиціального нефриту. Він спостерігається у пацієнтів, які страждають на злоякісні пухлини та отримують променеву терапію, а також у реципієнтів трансплантатів кісткового мозку. У останніх нефротоксичні ефекти іонізуючого випромінювання розвиваються при нижчих дозах (1000-1400 рад).

Іонізуюче випромінювання переважно впливає на ендотеліальні клітини ниркових клубочків. Загибель ендотеліальних клітин у поєднанні з внутрішньокапілярним тромбозом призводить до тяжкої ішемії структур тубулоінтерстицію нирок, що супроводжується їх атрофією. Запальні інфільтрати часто відсутні, тому для опису радіаційного ураження тубулоінтерстицію нирок рекомендується використовувати термін «нефропатія», а не «нефрит». Як правило, розвивається тубулоінтерстиціальний фіброз.

Розвитку променевої нефропатії сприяє поєднання впливу іонізуючого випромінювання з іншими факторами, здатними спричинити пошкодження ниркової тканини (деякі цитостатики, вторинна гіперурикемія у пацієнтів зі злоякісними пухлинами). Скорочення тривалості сеансів променевої терапії та збільшення тривалості перерв між ними знижує ризик ураження нирок.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит при системних захворюваннях

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит часто розвивається при системних захворюваннях (особливо при саркоїдозі). Додатковим фактором, що сприяє розвитку ураження ниркового тубулоінтерстицію при саркоїдозі, є патологія кальцієвого обміну, спричинена порушенням трансформації вітаміну D в активну форму через те, що макрофаги саркоїдних гранульом містять фермент 1a-гідроксилазу, а не 24-гідроксилазу. В результаті розвиваються гіперкальціурія та гіперкальціємія.

[ 10 ]