Шок

Шок – це збірне поняття, що позначає надзвичайну стресову напругу механізмів регуляції гомеостазу під впливом різних первинних ендогенних та екзогенних впливів.

Залежно від основної причини, існують різні форми шоку, їх багато, єдиної класифікації немає. Найпопулярніша класифікація базується на етіологічному принципі:

1. екзогенний біль (травматичний, опіковий, електричний удар тощо);
2. ендогенно-больовий (кардіогенний, нефрогенний, абдомінальний тощо);
3. гуморальні (гемотрансфузійні або постгемотрансфузійні, гемолітичні, інсулінові, анафілактичні, токсичні тощо);
4. психогенний.

[ 1 ]

Анафілактичний шок

Це небезпечний для життя стан, що розвивається при алергічній реакції організму на ліки (зазвичай антибіотики, сироватки, рентгеноконтрастні речовини) та харчові продукти. У більшості випадків він розвивається відразу, але може виникнути і через 30-40 хвилин.

Основними симптомами, що характеризують шок, є: відчуття стиснення в грудях, задуха, слабкість, головний біль і запаморочення, відчуття жару, слабкість. Характерним є розвиток набряку Квінке з пригніченням дихання, швидке пригнічення серцевої діяльності з гіпотензією та тахікардією, пригнічення свідомості аж до коми. Смерть може настати протягом кількох хвилин.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Геморагічний шок

Розвиток геморагічного шоку залежить від кількості та швидкості крововтрати. Геморагічний шок розвивається при крововтраті понад 30% ОЦК та викликає неминучу форму при крововтраті понад 60% ОЦК, але це за умови повільної крововтрати та її швидкого відновлення.

При швидкій крововтраті протягом 15-20 хвилин навіть 30% ОЦК та уповільнення його поповнення протягом години викликають незворотні зміни в організмі. У зв'язку з цим клініцисти пропонують приблизну індексацію оборотності шоку за кольором шкіри: сірий тип (через застій еритроцитів у капілярах) - оборотний шок; білий тип.

Незворотний шок. Як і більшість інших форм шоку, геморагічний шок розвивається у дві стадії. Еректильна стадія дуже коротка, буквально кілька хвилин. Вона супроводжується збудженням пацієнта, неадекватною поведінкою, а в більшості випадків і агресією. Артеріальний тиск незначно підвищений.

Торпідна фаза шоку супроводжується пригніченням великого товща, його байдужістю. Залежно від стану гемодинаміки та тяжкості гіповолемії умовно розрізняють 4 ступені геморагічного шоку: I ступінь - АТ знижений до 100-90 мм рт. ст., тахікардія до 100-110 за хвилину; II ступінь - АТ знижений до 80-70 мм рт. ст., тахікардія наростає до 120 за хвилину; III ступінь - АТ нижче 70 мм рт. ст., тахікардія до 140 за хвилину; IV ступінь - АТ нижче 60 мм рт. ст., тахікардія до 160 за хвилину. Гіповолемічний шок протікає так само.

Кардіогенний шок

Одне з найгрізніших ускладнень інфаркту міокарда, що характеризується дезорганізацією гемодинаміки, її нервової та гуморальної регуляції та порушенням життєво важливих функцій організму.

За патогенезом розрізняють 4 форми шоку:

1. рефлекторний шок, який базується на больовому подразненні (найменший);
2. «справжній» шок, спричинений порушенням скоротливої функції міокарда;
3. ареактивний шок, спричинений кількома факторами (незворотний);
4. аритмічний шок, спричинений атріовентрикулярною блокадою з розвитком тахі- або брадистолічної форми аритмії.

Больовий синдром може бути виражений різко, слабо або взагалі відсутній, особливо при повторних інфарктах. Периферичні прояви: блідість шкірних покривів, часто з попелясто-сірим або ціанотичним відтінком, ціаноз кінцівок, холодний піт, спадання вен, малий і частий пульс, ціаноз слизових оболонок - залежать від тяжкості шоку. Мармуровий малюнок шкіри з блідими включеннями на тлі ціанозу є вкрай несприятливим прогностичним фактором. Може бути гастрокардіальний синдром.

Основними об'єктивними критеріями наявності та тяжкості кардіогенного шоку є: зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. (у гіпертоніків з дуже високим артеріальним тиском шок може протікати при відносно нормальних цифрах, але падіння артеріального тиску порівняно з початковим рівнем завжди виражене); аритмія - тахістолічна (аж до передсердної) або брадистолічна форми; олігурія; порушення функції центральної та периферичної нервової системи (психомоторне збудження або адинамія, сплутаність свідомості без вираженого гальмування або тимчасової втрати свідомості, зміни рефлексів та чутливості).

Залежно від тяжкості шоку розрізняють 3 ступені:

• 1-й ступінь. Рівень артеріального тиску - 85/50 - 60/40 мм рт. ст. Тривалість 3-5 годин. Пресорна реакція триває протягом години. Периферичні прояви помірні.
• 2-й ступінь. Рівень артеріального тиску - 80/50 - 40/20 мм рт. ст. Тривалість 5-10 годин. Пресорна реакція повільна та нестійка. Периферичні прояви виражені; альвеолярний набряк легень спостерігається у 20%.
• Стадія 3. Рівень артеріального тиску 60/50 і нижче. Тривалість 24-72 години, або серцева недостатність прогресує з розвитком альвеолярного набряку легень. Пресорна реакція у більшості випадків не виражена.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Травматичний шок

Це поетапна компенсаторно-адаптивна реакція організму на агресивний, переважно больовий вплив факторів, зовнішнього середовища, що супроводжується дисфункціональними, енергетичними, регуляторними порушеннями системи гомеостазу та нейрогуморальної реактивності організму з розвитком гіповолемії. Характерною особливістю є поетапність перебігу та характерні зміни гемодинаміки, що визначають тяжкість шоку.

Фаза шоку визначається наступними положеннями. Мозок кожної окремої людини може сприймати лише певну кількість больових подразників, яка називається «порогом шоку», він може бути низьким і високим. Чим нижчий поріг шоку, тим більша ймовірність розвитку шоку та тяжкість гемодинамічних змін, що розвиваються, тобто ступінь шоку. У період накопичення больових подразників до порогу шоку розвивається еректильна (збуджувальна) фаза шоку, яка супроводжується неадекватною поведінкою потерпілого, він збуджений. Поведінка, як правило, залежить від ситуації, що передувала травмі. Потерпілий може бути доброзичливим, але може бути і агресивним, спостерігається рухове збудження, і пацієнт може навіть пересуватися по пошкодженій кінцівці. Шкіра бліда, на обличчі гарячковий рум'янець, очі блискучі, зіниці розширені. Артеріальний тиск у цій фазі не знижений, може бути підвищений, спостерігається помірна тахікардія.

Після досягнення порогу шоку розвивається торпідна (гальмована) фаза шоку, яка супроводжується поступовим пригніченням свідомості, розвитком гіповолемії та серцево-судинної недостатності внаслідок крововтрати та плазмовтрати. Саме за гіповолемічним синдромом та серцево-судинною недостатністю (дуже умовно, оскільки стан адаптації потерпілого специфічний у кожному конкретному випадку) оцінюється тяжкість травматичного шоку за класифікацією Кіта. Тяжкість шоку визначається лише в торпідній фазі.

• 1-й ступінь (легкий шок). Загальний стан потерпілого не вселяє побоювань за його життя. Свідомість збережена, але пацієнт малорухливий та байдужий. Шкіра бліда, температура тіла дещо знижена. Реакція зіниць збережена. Пульс ритмічний; нормального наповнення та напруги, прискорений до 100 за хвилину. Артеріальний тиск на рівні 100/60 мм рт. ст. Дихання прискорене до 24 за хвилину, задишки немає. Рефлекси збережені. Діурез нормальний, понад 60 мл за годину.
• 2-й ступінь (шок середньої тяжкості). Свідомість сопорозна. Шкіра бліда, з сіруватим відтінком, холодна та суха. Зіниці слабо реагують на світло, рефлекси знижені. Артеріальний тиск 80/50 мм рт. ст. Пульс до 120 за хвилину. Дихання почастішало до 28-30 за хвилину із задишкою, послабленою аускультативно. Діурез знижений, але підтримується на рівні 30 мл за хвилину.
• 3-й ступінь (важкий шок). Супроводжується глибоким пригніченням свідомості у вигляді ступору або коми. Шкіра бліда, із землистим відтінком. Зіничні реакції немає, периферично відзначається різке зниження рефлексів або арефлексія. Артеріальний тиск знижений до 70/30 мм рт. ст. Пульс ниткоподібний. Спостерігається гостра дихальна недостатність, або вона відсутня, що в обох випадках вимагає штучної вентиляції легень (ШВЛ). Діурез або різко знижений, або розвивається анурія.

Д. М. Шерман (1972) запропонував запровадити IV ступінь шоку (термінальний; синоніми: крайній, незворотний), який по суті являє собою стан клінічної смерті. Але реанімаційні заходи в цьому випадку абсолютно неефективні.

Існує багато додаткових критеріїв для визначення тяжкості шоку, заснованих на лабораторних та інструментальних дослідженнях (принцип Алльгевера – співвідношення пульсу до артеріального тиску; визначення об’єму циркулюючої крові; лактат/піруватна система креатинінового індексу; використання розрахункових формул для шокових індексів тощо), але вони не завжди доступні та не мають достатньої точності. Вважаємо, що клінічна класифікація Кіта є найбільш доступною, точною та прийнятною.

Опіковий шок

Це початкова стадія опікової хвороби. Еректильна фаза опікового шоку характеризується загальним збудженням, підвищенням артеріального тиску, почастішанням дихання та пульсу. Зазвичай вона триває 2-6 годин. Після чого починається торпідна фаза шоку. Своєчасна та якісна допомога потерпілому може запобігти «розвитку торпідної фази шоку». І навпаки, додаткова травма потерпілого, пізня та некваліфікована допомога сприяють тяжкості шоку. На відміну від травматичного шоку, опіковий шок характеризується тривалим підтриманням підвищеного артеріального тиску, що пояснюється масивною втратою плазми при набряку та вираженим тонусом судин і больовими подразненнями. Зниження артеріального тиску під час шоку є вкрай несприятливою прогностичною ознакою.

Залежно від тяжкості, у торпідній фазі розрізняють 3 ступені шоку.

• I ступінь. Легкий шок. Розвивається при поверхневих опіках не більше 20% та при глибоких опіках не більше 10%. Постраждалі зазвичай спокійні, рідше збуджені або ейфоричні. Відзначаються: озноб, блідість, спрага, мурашки по шкірі, м'язовий тремор, епізодичні нудота та блювання. Дихання нечасте. Пульс у межах 100-110 за хвилину. Артеріальний тиск у межах норми. Центральний венозний тиск нормальний. Функція нирок помірно знижена, погодинний діурез понад 30 мл/год. Згущення крові незначне: гемоглобін підвищений до 150 г/л, еритроцити - до 5 млн в 1 мкл крові, гематокрит - до 45-55%. ОЦК знижений на 10% від норми.
• II ступінь. Важкий шок. Розвивається при опіках, що охоплюють площу понад 20% поверхні тіла. Стан важкий, потерпілі збуджені або загальмовані. Симптоми включають озноб, спрагу, нудоту та блювання. Шкіра бліда, суха, холодна на дотик. Дихання прискорене. Пульс 120-130 за хвилину. Артеріальний тиск знижений до 110-100 мм рт. ст. ОЦК знижений на 10-30%. Спостерігається явне згущення крові: гемоглобін підвищується до 160-220 г/л, еритроцити - до 5,5-6,5 млн у мкл крові, гематокрит - до 55-65%. Формується ниркова недостатність, погодинний діурез менше 10 мл/год, поширені гематурія та протеїнемія, значно підвищена питома вага сечі; Збільшуються шлаки крові: залишковий азот, креатинін, сечовина. Через порушення мікроциркуляції знижується тканинний метаболізм з розвитком ацидозу та водно-електролітних змін у крові: гіперкаліємії та гіпонатріємії.
• III ступінь. Вкрай важкий шок. Розвивається, коли понад 60% поверхні тіла пошкоджено поверхневими опіками або 40% глибокими опіками. Стан вкрай важкий, свідомість сплутана. Спостерігається болісна спрага, часто неконтрольоване блювання. Шкіра бліда, з мармуровим відтінком, суха, її температура значно знижена. Дихання прискорене, з сильною задишкою. Артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст. Пульс ниткоподібний. ОЦК знижений на 20-40%, що викликає порушення кровообігу у всіх органах і тканинах. Згущення крові різке: гемоглобін підвищується до 200-240 г/л, еритроцитів до 6,5-7,5 млн на мкл крові, гематокрит - до 60-70%. Сеча повністю відсутня (анурія), або її дуже мало (олігурія). Підвищується вміст токсинів у крові. Печінкова недостатність розвивається зі збільшенням білірубіну та падінням протромбінового індексу.

Тривалість торпідної фази шоку становить від 3 до 72 годин. При сприятливому результаті, який визначається тяжкістю опіку та шоку, своєчасністю надання допомоги, правильністю лікування, починають відновлюватися периферичний кровообіг та мікроциркуляція, підвищується температура тіла, нормалізується діурез.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]