Шок

Шок - це збірне поняття, що означає позамежне стресову напругу механізмів, регуляцій гомеостазу при різних первинних ендогенних і екзогенних впливах.

Залежно від основної причини, виділяють різні форми шоку, їх багато, єдиної класифікації немає. Найбільш популярною прийнята класифікація за етіологічним принципом:

1. екзогенні больові (травматичний, опіковий, при електротравми і ін.);
2. ендогенні-больові (кардіогенний, нефрогенний, абдомінальний та ін.);
3. гуморальні (гемотрансфузійний або Постгемотрансфузійні, гемолітичний, інсуліновий, анафілактичний, токсичний і ін.);
4. психогенний.

[1],

Анафілактичний шок

Це загрожує життю стан, який розвивається при алергічної реакції організму на лікарські препарати (частіше антибіотики, сироватки, рентгеноконтрастні препарати) і харчові продукти. У більшості випадків розвивається негайно, але може бути і через 30-40 хвилин.

Основними ознаки, що характеризують шок є: відчуття стиснення в грудях, задуха, слабкість, головний біль і запаморочення, відчуття жару, слабкість. Характерно розвиток набряку Квінке з пригніченням дихання, швидке пригнічення серцевої діяльності з гіпотонією і тахікардією, пригнічення свідомості аж до коми. Смерть може наступити протягом декількох хвилин.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Геморагічний шок

Розвиток геморагічного шоку залежить від величини і швидкості крововтрати. Геморагічний шок розвивається при крововтраті понад 30% ОЦК і викликає невідворотну форму при крововтраті понад 60% ОЦК, але це при повільній крововтраті і швидкому її відновленні.

При швидкої крововтраті протягом 15-20 хвилин навіть 30% ОЦК і уповільненні з її заповненням протягом години викликають незворотні зміни в організмі. У зв'язку з цим клініцисти пропонують приблизну індексацію оборотності шоку за кольором шкіри: сірий вигляд (за рахунок стазу еритроцитів в капілярах) - оборотний шок; білий вигляд.

Незворотний шок. Як і більшість інших форм шоку, геморагічний шок протікає з розвитком двох стадій. Еректильна стадія дуже коротка, буквально кілька хвилин. Супроводжується порушенням хворого, неадекватною поведінкою, в більшості випадків агресивністю. Артеріальний тиск дещо підвищений.

Торпидная фаза шоку супроводжується пригніченням великого, його байдужістю. Залежно від стану гемодинаміки і вираженості гіповолемії умовно розрізняють 4 ступеня геморагічного шоку: I ступінь - АТс знижено до 100-90 мм рт. Ст., тахікардія до 100-110 в хвилину; II ступінь - АТс знижується до 80-70 мм рт. Ст., тахікардія виростає до 120 в хвилину; III ступінь - АТс нижче 70 мм рт. Ст., тахікардія до 140 в хвилину; IV ступінь - АТс нижче 60 мм рт. Ст., тахікардія до 160 в хвилину. Однотипно протікають гіповолемічний шок.

Кардіогенний шок

Одне з найбільш грізних ускладнень інфаркту міокарда, що характеризується дезорганізацією гемодинаміки, її нервової і гуморальної регуляції і порушенням життєдіяльності організму.

По патогенезу розрізняють 4 форми шоку:

1. рефлекторний шок, в основі якого лежить болюче подразнення (найбільш легкий);
2. «Істинний» шок, викликаний порушенням функції міокарда;
3. ареактівний шок, викликаний безліччю факторів (незворотний);
4. арітміческій шок, викликаний атріовентрикулярною блокадою з розвитком тахи- або брадисистолической форм аритмій.

Больовий синдром може бути виражений різко, слабо або взагалі не проявлятися, особливо при повторних інфарктах. Периферичні прояви: блідість шкірних покривів, часто з попелясто-сірим або ціанотичним відтінком, ціаноз кінцівок, холодний піт, що спали вени, малий і частий, пульс, ціаноз слизових оболонок - залежать від тяжкості шоку. Мармуровий малюнок шкірних покривів з блідими вкрапленнями на тлі ціанозу є вкрай несприятливим прогностичним фактором. Може бути гастро-кардіальний синдром.

Основними об'єктивними критеріями наявності і тяжкості кардіогенного шоку є: зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. Ст. (У гіпертоніків з дуже високим тиском шок може протікати при відносно нормальних цифрах, але падіння артеріального тиску в порівнянні з вихідним завжди виражене); аритмії - тахисистолическая (аж до миготливої) або брадісістоліческая форми; олигоурия; порушення функції центральної і периферичної нервової системи (психомоторне збудження або адинамія, сплутаність свідомості без різкої загальмованості або тимчасова втрата, зміни рефлексів і чутливості).

По тяжкості розрізняють 3 ступеня шоку:

• 1 ступінь. Рівень АТ - 85/50 - 60/40 мм рт. Ст. Тривалість 3-5 годин. Прессорная реакція потяг години. Периферичні прояви виражені помірно.
• 2 ступінь. Рівень АТ - 80/50 - 40/20 мм рт. Ст. Тривалість 5-10 годин. Прессорная реакція уповільнена і нестійка. Периферичні прояви різко виражені у 20% відзначається альвеолярний набряк легенів.
• 3 ступінь. Рівень АТ 60/50 і нижче. Тривалість 24-72 години, або прогресує серцева недостатність з розвитком альвеолярного набряку легень. Прессорная реакція в більшості випадків не виражена.

[9], [10], [11], [12]

Травматичний шок

Це фазова відповідна компенсаторно-пристосувальна реакція організму на агресивне, переважно болючий вплив факторів, зовнішнього середовища, що супроводжується дисфункціональними, енергетичними, регуляторними порушеннями системи гомеостазу і нейрогуморальної реактивності організму з розвитком гіповолемії. Характерною особливістю є фазність перебігу і характерні зміни гемодинаміки, що визначають тяжкість шоку.

Фазність шоку визначається наступними положеннями. Мозок кожної людини індивідуально може сприймати тільки певну кількість больових подразнень, яке називається «шоковим порогом», він може бути низьким і високим. Чим нижче шоковий поріг, тим більше / ймовірність розвитку шоку і тяжкість розвиваються гемодинамічних змін, тобто ступеня шоку. В період накопичення больових подразнень до шокового порога розвивається еректильна (збудження) фаза шоку, яка супроводжується неадекватною поведінкою потерпілого, він збуджений. Поведінка, як правило, залежить від ситуації, що передує травмі. Потерпілий може бути налаштований доброзичливо, але може бути і агресивний, має, місце рухове збудження, причому пацієнт може навіть пересуватися на пошкодженої кінцівки. Шкірні покриви бліді, на обличчі гарячковий рум'янець, очі блискучі, зіниці широкі. Артеріальний тиск в цю фазу не знижуючи, може бути і підвищений, має місце помірна тахікардія.

Після досягнення шокового порога розвивається торпидная, (гальмування) фаза шоку, яка супроводжується поступовим пригніченням свідомості, розвитком гіповолемії і серцево-судинної недостатності внаслідок крово- і плазмовтрати. Саме по, гіповолемічного синдрому і серцево-судинної недостатності (вельми умовно, так як адаптационное стан потерпілого специфічно в кожному конкретному випадку) судять про тяжкості травматичного шоку за класифікацією Кита. Тяжкість шоку визначають тільки в торпидную фазу.

• 1 ступінь (легкий шок). Загальний стан потерпілого не вселяє побоювань за його життя. Свідомість збережена, але хворий малоактивний і байдужий. Шкірні покриви бліді, температура тіла дещо знижена. Реакція зіниць збережена. Пульс ритмічний; звичайного наповнення і напруги, прискорений до 100 в хвилину. АТ на рівні 100/60 мм рт. Ст. Дихання прискорене до 24 в хвилину, задишки немає. Рефлекси збережені. Діурез нормальний, понад 60 мл на годину.
• 2 ступінь (середньотяжкі шок). Свідомість сопорозное. Шкірні покриви бліді, з сіруватим відтінком, холодні і сухі. Зіниці слабо реагують на світло, рефлекси знижені. АТ на рівні 80/50 мм рт. Ст. Пульс до 120 в хвилину. Дихання прискорене до 28-30 в хвилину з задишкою, аускультативно ослаблене. Діурез знижений, але збережений на рівні 30 мл за хвилину.
• 3 ступінь (важкий щок). Супроводжується глибоким пригніченням свідомості у вигляді ступору чи коми. Шкірні покриви бліді, з землистим відтінком. Зрачковая реакція відсутня, периферически відзначається різке зниження рефлексів або арефлексія. Артеріальний тиск знижений до 70/30 мм рт. Ст. Пульс ниткоподібний. Має місце гостра дихальна недостатність, або воно відсутнє, що в тому і іншому випадку вимагає проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Діурез або різко знижений, або розвивається анурія.

Д. М. Шёрман (1972), запропонував ввести IV ступінь шоку (термінальну; синоніми: позамежна, необоротна), яка по суті справи представляє собою стан клінічної смерті. Але реанімаційні заходи при ній абсолютно неефективні.

Є багато додаткових критеріїв визначення тяжкості шоку, заснованих на лабораторних та інструментальних дослідженнях (принцип Алльгевера - коефіцієнт співвідношення пульсу і АТс; визначення ОЦК; системи лактат / піруват креатиніну індексу; використання розрахункових формул індексів шоку та ін.), Але вони не завжди доступні і не мають достатньої точності. Ми вважаємо клінічну класифікацію Кіта найбільш доступною, точною і прийнятною.

Опіковий шок

Є початковою стадією опікової хвороби. Для еректильної фази опікового шоку характерно, загальне збудження, підвищення артеріального тиску, збільшення частоти дихання і пульсу. Зазвичай вона триває 2-6 годин. Після чого настає торпидная фаза шоку. Своєчасна і якісна допомога потерпілому може запобігти «розвиток торпідній фази шоку. І навпаки, додаткова травматизація потерпілого, запізніла і некваліфікована допомога сприяють обваження шоку. На відміну від травматичного, для опікового шоку характерно тривале збереження підвищеного артеріального тиску, що пояснюється масивної плазмопотерей в набряк і різко вираженим судинним тонусом і больових подразнень. Зниження АТ в період шоку є вкрай несприятливим прогностичним ознакою.

По тяжкості, в торпидную фазу, розрізняють 3 ступеня шоку.

• I ступінь. Легкий шок. Розвивається при поверхневих опіках не більше 20% і при глибоких не більше 10%. Постраждалі частіше спокійні, рідше порушено або ейфорічни. Обмечается: озноб, блідість, спрага, гусяча шкіра, м'язове тремтіння, зрідка нудота і блювота. Дихання не прискорено. Пульс в межах 100-110 за хвилину. AД в межах норми. ЦВД в нормі. Функція нирок знижена помірно, погодинний діурез понад 30 мл / год. Згущення крові незначне: гемоглобін підвищений до 150 г / л, еритроцити - до 5 млн в 1 мкл крові, гематокрит - до 45-55%. ОЦК знижений на 10% від норми.
• II ступінь. Важкий шок. Розвивається при опіках, що займають площу понад 20% поверхні тіла. Стан важкий, постраждалі порушено або загальмовані. Турбують: озноб, спрага, нудота і блювота. Шкірні покриви бліді, сухі, холодні на дотик. Дихання прискорене. Пульс 120-130 за хвилину. Артеріальний тиск знижений до 110-100 мм рт. Ст. ОЦК знижений на 10-30%. Відзначається явне згущення крові: гемоглобін підвищується до 160-220 г / л, еритроцити - до 5,5-6,5 млн в мкл крові, гематокрит - до 55-65%. Формується, ниркова недостатність, погодинний діурез менше 10 мл / год, часто гематурія і протеінемія, питома вага сечі значно підвищений; підвищуються шлаки крові: залишковий азот, креатинін, сечовина. Через порушення мікроциркуляції знижується тканинної обмін з розвитком ацидозу і водно-електролітними змінами крові: гіперкаліємія і гіпонатріємія.
• III ступінь. Вкрай важкий шок. Розвивається при ураженні понад 60% поверхні тіла поверхневими опіками або 40% глибокими. Стан вкрай важкий, свідомість сплутана. Турбує болісна спрага, нерідко буває нестримне блювання. Шкірні покриви бліді, з мармуровим відтінком, сухі, температура їх значно знижена. Дихання часте, з вираженою задишкою. АТ нижче 100 мм рт. Ст. Пульс ниткоподібний. ОЦК знижений на 20-40%, що викликає порушення кровообігу в усіх органах і тканинах. Згущення крові різке: гемоглобін підвищується до 200-240 г / л, еритроцити до 6,5-7,5 млн в мкл крові, гематокрит - до 60-70%. Сеча повністю відсутня (анурія), або її вкрай мало (олигоурия). Ростуть шлаки крові. Розвивається печінкова недостатність із зростанням білірубіну і падінням протромбінового індексу.

Тривалість торпідній фази шоку від 3 до 72 годин. За позитивного результату, який визначається тяжкістю опіку і шоку, своєчасністю надання допомоги, правильністю лікування починає відновлюватися периферичний кровообіг, і мікроциркуляція, підвищується температура тіла, нормалізується діурез.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],