Смерть мозку - клінічні критерії

Клінічні критерії смерті мозку

На перший погляд, діагностика смерті мозку не становить великих труднощів: необхідно показати, що мозок припинив функціонування і його відновлення неможливе. Однак надзвичайна важливість постановки такого діагнозу визначає необхідність абсолютної точності в остаточному визначенні цього стану, саме тому більшість досліджень, що стосуються смерті мозку, присвячені діагностичним питанням. Умовно можна виділити два типи діагностичних критеріїв – клінічні ознаки та інтерпретація параклінічних даних. Вони тісно пов'язані між собою і можуть розглядатися лише разом. Клінічні критерії є загальновизнаними та практично однаковими в усьому світі. Їх вивчення базувалося на роботах авторів, які вперше описали смерть мозку. У той час ці ознаки називалися неврологічними критеріями смерті людини:

• стійкий двосторонній мідріаз;
• повна відсутність реакції на будь-які подразники (ареактивність);
• відсутність самостійного дихання при відключенні від апарату штучної вентиляції легень протягом 5 хвилин;
• обов'язкове використання вазопресорів для підтримки артеріального тиску;
• відсутність біоелектричної активності в мозку протягом кількох годин.

Подальші дослідження, які б підвищили точність діагностики, були пов'язані переважно зі спостереженнями за випадками патологічних станів, що імітують смерть мозку, та спрямовані на їх усунення. У 1995 році в США були видані новітні стандарти діагностики смерті мозку. Вони мають лише рекомендаційний характер, а дії лікарів залежать від законів штатів.

Таким чином, для встановлення діагнозу смерті мозку наразі необхідні такі клінічні ознаки.

• Причина розвитку цього стану повинна бути точно відома.
• Необхідно виключити інтоксикацію, включаючи лікарську інтоксикацію, первинну гіпотермію, гіповолемічний шок, метаболічну ендокринну кому, а також вживання наркотичних препаратів та міорелаксантів.
• Під час клінічного обстеження пацієнта ректальна температура повинна бути стабільно вище 32°C, систолічний артеріальний тиск не повинен бути нижчим за 90 мм рт. ст. (якщо тиск нижчий, його слід підвищити шляхом внутрішньовенного введення вазопресорних препаратів). У разі інтоксикації, встановленої в результаті токсикологічного дослідження, діагноз смерті мозку не розглядається до зникнення її ознак.
• Повинен бути присутнім наступний комплекс клінічних ознак:
  • повна та стійка відсутність свідомості (кома);
  • атонія всіх м'язів;
  • відсутність реакції на сильні больові подразники в області трійчастого нерва та будь-яких інших рефлексів, що замикаються вище шийного відділу спинного мозку;
  • відсутність реакції зіниць на пряме яскраве світло. Слід знати, що не застосовувалися препарати, що розширюють зіниці. Очні яблука нерухомі;
  • відсутність рогівкових рефлексів;
  • відсутність окулоцефальних рефлексів. Ці рефлекси не досліджуються за наявності травматичного пошкодження шийного відділу хребта або підозри на нього;
  • відсутність окуловестибулярних рефлексів. Для вивчення цих рефлексів проводиться двосторонній калоричний тест. Перед його проведенням необхідно переконатися у відсутності перфорації барабанних перетинок;
  • відсутність глоткових та трахеальних рефлексів, що визначаються рухом ендотрахеальної трубки в трахеї та верхніх дихальних шляхах, а також при просуванні катетера в бронхи для аспірації секрету;
  • відсутність спонтанного дихання.

Останній пункт слід обговорити детальніше. Неприпустимо реєструвати відсутність дихання простим відключенням від апарату штучної вентиляції легень, оскільки гіпоксія, що розвивається при цьому, має шкідливий вплив на організм, насамперед на мозок і серце, тому використовується тест апнеїчної оксигенації. Його проводять після отримання результатів клінічного обстеження.

• Для моніторингу газового складу крові (pA₂O₂ _та pA₂CO₂ ₎ необхідно канюлювати _{одну з артерійкінцівки.}
• _{Перед відключенням апарату ШВЛ} необхідно провести ШВЛ протягом 10-15 хвилин у режимі, що забезпечує нормокапнію (p _α CO2 = 35-45 мм рт. ст.) та гіпероксію (p _{α O2 >200 мм рт.} ст.); FiO2 1,0 (тобто 100% кисень), адекватно підібрану хвилинну вентиляцію легень, оптимальний позитивний тиск в кінці видиху.
• Після цього апарат ШВЛ вимикається, і зволожений 100% кисень подається через ендотрахеальну або трахеостомічну трубку зі швидкістю 6 л/хв. Етапи моніторингу газів крові такі:
  • перед початком випробування в умовах штучної вентиляції легень;
  • Через 10-15 хвилин після початку штучної вентиляції легень 100% киснем;
  • одразу після відключення від апарату штучної вентиляції легень, потім кожні 10 хвилин, доки рівень CO2 _{не досягне} 60 _мм рт. ст.
• Якщо за цих або вищих значень pCO2 _{спонтанні} дихальні рухи не відновлюються, тест апноеної оксигенації вказує на те, що дихальний центр стовбура мозку не функціонує. При появі мінімальних дихальних рухів негайно відновлюють штучну вентиляцію легень _.

Ставлення до апное-тесту залишається неоднозначним. Як відомо, апное-оксигенаційний тест проводиться після встановлення факту втрати функцій мозку. Не зареєстровано жодного випадку виживання або переходу у вегетативний стан пацієнта з встановленою повною втратою функцій мозку, але дихальними рухами, що з'явилися під час апное-оксигенаційного тесту. Таким чином, результат стану вже зумовлений і немає потреби піддавати пацієнта в термінальному стані складній процедурі. Крім того, відомо, що апное-оксигенаційний тест може спровокувати розвиток артеріальної гіпотензії та гіпоксемії. У зв'язку з цим можливе пошкодження органів, придатних для трансплантації. Нарешті, існує думка, що апное-оксигенаційний тест може спричинити загибель потенційно життєздатних нейронів. За даними ряду авторів, ускладнення тесту розвиваються у понад 60% випадків (гостра артеріальна гіпотензія - 12%, ацидоз - 68%, гіпоксемія - 23% тощо). З іншого боку, апное-тест є єдиним клінічним способом перевірки функціонування довгастого мозку, і за умови належного дотримання всіх реанімаційних заходів, що передують тесту, він цілком безпечний.

Таким чином, у медичній спільноті ще не сформувалася чітка думка щодо необхідності та безпеки проведення тесту з апнеїчною оксигенацією. Більшість дослідників схиляються до проведення тесту з апнеїчною оксигенацією після неврологічного обстеження, після закінчення періоду спостереження та комплексу параклінічних методів, що підтверджують діагноз «смерть мозку». У США та багатьох країнах Західної Європи законодавчо встановлено, що якщо під час проведення тесту з апнеїчною оксигенацією розвиваються ускладнення, його можна замінити одним із діагностичних тестів, що підтверджують діагноз «смерть мозку».

Труднощі у встановленні діагнозу «смерть мозку» іноді можуть бути пов'язані з неправильною інтерпретацією наявності та форми спінальних автоматизмів. Особливо драматично їх сприймає середній та молодший медичний персонал, який працює у відділеннях інтенсивної терапії. Показано, що наявність не тільки сухожильних рефлексів, а й складних рухових автоматизмів не виключає діагнозу «смерть мозку». Поширеність цього явища становить 25-39%, а найбільш драматичним є так званий симптом Лазаря – згинання тіла на 40-60°, що імітує вставання.

Спинномозкові автоматизми та рефлекси у пацієнтів зі смертю мозку

Частина тіла	Загальні ознаки
Шийний відділ хребта	Тонічні шийні рефлекси: спастична контрактура м'язів шиї, згинання в кульшовому суглобі у відповідь на поворот голови, згинання в ліктьовому суглобі у відповідь на поворот голови, опускання плеча у відповідь на поворот голови, мимовільне повертання голови вбік
Верхні кінцівки	Одностороннє розгинання - пронація. Ізольоване посмикування пальців. Згинання та підняття плеча, описано випадок зі з'єднанням кисті.
Тулуб	Асиметричне опістотонічне положення тіла. Згинання тулуба в попереку, що імітує положення сидячи. Черевні рефлекси
Нижні кінцівки	Згинання пальців у відповідь на постукування. Феномен потрійного згинання. Симптом Бабинського

Деякі автори вважають, що феномен потрійного згинання можна розглядати як складну недиференційовану реакцію на подразнення. Така реакція може бути симптомом триваючої термінальної грижі стовбура мозку, що виключає діагноз «смерті мозку».

Клінічні стани, що імітують смерть мозку

Наразі описані стани, клінічна картина яких може імітувати смерть мозку. До них належать тяжка гіпотермія (температура серця нижче 28 °C), гостре отруєння, включаючи отруєння лікарськими засобами, а також гострі метаболічні енцефалопатії, пов'язані з порушенням функції будь-якого органу. Найбільший інтерес становлять лікарські інтоксикації. Диференціальна діагностика з ними постійно проводиться в контексті клінічного діагнозу «смерть мозку».

Препарати, які можуть ускладнити діагностику смерті мозку

Підготовка	Період напіврозпаду, год	Широта терапевтичної дії
Амітриптилін	10-24	75-200 нг/мл
Вальпроєва кислота	15-20	40-100 ммоль/мл
Діазепам	40	0,2-0,8 ммоль/мл
Карбамазепін	10-60	2-10 ммоль/мл
Кетамін	2-4	Немає даних
Клоназепам	20-30	10-50 нг/мл
Кодеїн	3	200-350 нг/мл
Кокаїн	1	150-300 нг/мл
Лоразепам	10-20	0,1-0,3 ммоль/мл
Мідазолам	2-5	50-150 нг/мл
Морфін	2-3	70-450 ммоль/мл
Алкоголь	10*	800-1500 мг/л
Тіопентал натрію	10	6-35 ммоль/мл
Фенобарбітал	100	10-20 ммоль/мл
Фентаніл	18-60	Немає даних

* Швидкість виведення вказана в мілілітрах на годину.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]