Смерть мозку: клінічні критерії

Клінічні критерії смерті мозку

Діагностика смерті мозку на перший погляд не представляє великих складнощів: необхідно показати, що головний мозок припинив функціонування і його відновлення неможливе. Однак надзвичайна важливість постановки такого діагнозу обумовлює необхідність абсолютної точності в остаточному визначенні цього стану, тому саме питанням діагностики присвячено більшість досліджень, що стосуються смерті мозку. Умовно можна виділити 2 типу діагностичних критеріїв - клінічні ознаки і інтерпретацію даних параклінічних методів. Вони тісно пов'язані між собою, їх можна розглядати тільки разом. Клінічні критерії загальновизнана і практично однакові в усьому світі. Основу їх вивчення поклали роботи авторів, вперше описали смерть мозку. У той час ознаки називали неврологічними критеріями смерті людини:

• стійкий двосторонній мідріаз;
• повна відсутність реакції на будь-які подразники (ареактивность);
• відсутність спонтанного дихання при від'єднанні від апарату ШВЛ на 5 хв;
• обов'язкове використання вазопресорів для підтримки артеріального тиску;
• відсутність біоелектричної активності мозку протягом декількох годин.

Подальші дослідження, які дозволили б підвищити точність діагностики, в основному були пов'язані зі спостереженнями випадків патологічних станів, що імітують смерть мозку, і спрямовані на їх виключення. У 1995 р в США вийшли останні стандарти з діагностики смерті мозку. Вони носять лише рекомендаційний характер, а дії лікарів залежать від законів штату.

Таким чином, для встановлення діагнозу смерті мозку в даний час необхідна наявність наступних клінічних ознак.

• Причина розвитку цього стану повинна бути точно відома.
• Повинні бути виключені інтоксикації, в тому числі лікарські, первинна гіпотермія, гіповолемічний шок, метаболічні ендокринні коми, а також застосування наркотизирующихся засобів і міорелаксантів.
• Під час клінічного обстеження хворого ректальна температура повинна бути стабільно вище 32 ° С, систолічний артеріальний тиск не нижче 90 мм рт.ст. (При більш низькому тиску його необхідно підвищити внутрішньовенним введенням вазопресорних препаратів). При інтоксикації, встановленої в результаті токсикологічного дослідження, діагноз смерті мозку до зникнення її ознак не розглядають.
• Повинен бути присутнім наступний комплекс клінічних ознак:
  • повне і стійке відсутність свідомості (кома);
  • атонія всіх м'язів;
  • відсутність реакції на сильні больові подразнення в області трігемінальних точок і будь-яких інших рефлексів, що замикаються вище шийного відділу спинного мозку;
  • відсутність реакції зіниць на пряме яскраве світло. При цьому повинно бути відомо, що ніякі препарати, що розширюють зіниці, не застосовувалися. Очні яблука нерухомі;
  • відсутність корнеальних рефлексів;
  • відсутність окулоцефалічних рефлексів. Ці рефлекси не досліджують при наявності травматичного ураження шийного відділу хребта або підозрі на нього;
  • відсутність окуловестибулярних рефлексів. Для дослідження цих рефлексів проводять двосторонню калорическую пробу. До її проведення необхідно переконатися у відсутності перфорації барабанних перетинок;
  • відсутність фарингеальной і трахеальні рефлексів, які визначаються шляхом руху ендотрахеальної трубки в трахеї і верхніх дихальних шляхах, а також при просуванні катетера в бронхах для аспірації секрету;
  • відсутність самостійного дихання.

На останньому пункті слід зупинитися більш докладно. Неприпустимо заповнювати звіти з відсутності дихання простим відключенням від апарата ШВЛ, так як розвивається при цьому гіпоксія надає шкідливий вплив на організм, перш за все на мозок і серце, тому застосовують тест апноетіческіе оксигінації. Його проводять після того, як отримані результати клінічного обстеження.

• Для моніторування газового складу крові (р _а Про ₂ і р _а СО ₂ ) повинна бути канюлірована одна з артерій кінцівки.
• Перед тим, як виймати вентилятора необхідно протягом 10-15 хв проводити ШВЛ в режимі, що забезпечує нормокапнію (р _а СО ₂ = 35-45 мм рт.ст.) і гіпероксії (р _а Про ₂ > 200 мм рт.ст.); FiО ₂ - 1,0 (тобто 100% кисень), адекватно підібрана хвилинна вентиляція легенів, оптимальне позитивний тиск в кінці видиху.
• Після цього апарат ШВЛ відключають, а в ендотрахеальну або трахеостомическую трубку подають зволожений 100% кисень зі швидкістю 6 л / хв. Етапи контролю газового складу крові наступні:
  • до початку тесту в умовах ШВЛ;
  • через 10-15 хв після початку ШВЛ 100% киснем;
  • відразу після відключення від ШВЛ, далі через кожні 10 хв, поки р _а СО ₂ не досягне 60 мм рт.ст.
• Якщо при цих або більш високих значеннях р _а СО ₂, спонтанні дихальні рухи не відновлюються, тест апноетіческіе оксигенації свідчить про те, що дихальний центр стовбура головного мозку не функціонує. При появі мінімальних дихальних рухів ШВЛ негайно відновлюють.

Ставлення до проведення тесту на апное залишається неоднозначним. Як відомо, тест апноетіческіе оксигенації проводять після того, як встановлюють факт втрати мозкових функцій. Чи не зареєстровано жодного випадку виживання або переходу в вегетативний стан хворого із порушенням установленої повною втратою мозкових функцій, але з'являлися дихальними рухами під час тесту апноетіческіе оксигенації. Таким чином, результат стану вже визначений і немає необхідності піддавати хворого, що перебуває в термінальному стані, важкої процедурі. Крім того, відомо, що тест апноетіческіе оксигенації може провокувати розвиток гіпотензії та гіпоксемії. У зв'язку з цим може призвести до пошкодження органів, придатних для трансплантації. Нарешті, існує думка, що проведення тесту апноетіческіе оксигенації може викликати загибель потенційно життєздатних нейронів. За даними ряду авторів, ускладнення тесту розвиваються більш ніж в 60% випадків (гостра артеріальна гіпотензія - 12%, ацидоз - 68%, гіпоксемія - 23% та ін.). З іншого боку, тест на апное - єдиний клінічний спосіб перевірити функціонування довгастого мозку, а при правильному дотриманні всіх реанімаційних заходів, що передують тесту, він цілком безпечний.

Таким чином, однозначна думка про необхідність і безпеки тесту апноетіческіе оксигенації не вироблено лікарським співтовариством до теперішнього часу. Більшість дослідників схиляються до проведення тесту апноетіческіе оксигенації після неврологічного обстеження, в кінці періоду спостереження і проведення комплексу параклінічних методик, що підтверджують діагноз «смерть мозку». У США і багатьох країнах Західної Європи законодавчо встановлено, що при розвитку ускладнень під час тесту апноетіческіе оксигенації його можна замінити одним із діагностичних тестів, що підтверджують діагноз «смерть мозку».

Складнощі у встановленні діагнозу «смерть мозку» іноді можуть бути пов'язані з невірною інтерпретацією наявності і форми спінальних автоматизмів. Особливо драматично їх сприймає середній і молодший медичний персонал, що працює в відділеннях інтенсивної терапії. Показано, що наявність не тільки сухожильних рефлексів, а й складних рухових автоматизмів не виключає діагнозу «смерть мозку». Поширеність цього явища становить 25-39%, а найбільш драматичним так званий ознака Лазаря (Lazarus sign) - згинання тіла на 40-60 °, що імітує вставання.

Спинальні автоматизми і рефлекси у хворих зі смертю мозку

Частина тіла	Зустрічаються ознаки
Шийний відділ хребта	Тонічні шийні рефлекси: спастична контрактура м'язів шиї, згинання в тазостегновому суглобі у відповідь на поворот голови, згинання в ліктьовому суглобі у відповідь на поворот голови, опускання плеча у відповідь на поворот голови, спонтанний поворот голови в бік
Верхні кінцівки	Одностороннє розгинання - пронація. Ізольоване посмикування пальців. Згинання і підйом плеча, описаний випадок з з'єднанням рук
Тулуб	Асиметричне опістотоніческое положення тіла. Згинання тулуба в попереку, що імітує положення сидячи. Черевні рефлекси
Нижні кінцівки	Згинання пальців у відповідь на постукування. Феномен потрійного згинання. Симптом Бабінського

Деякі автори вважають, що феномен потрійного згинання можна розцінювати як складний недиференційований відповідь на роздратування. Така реакція може бути симптомом триваючого термінального вклинения стовбура мозку, що виключає діагноз «смерть мозку».

Клінічні стану, що імітують смерть мозку

В даний час описані стану, клінічна картина яких може імітувати смерть мозку. До них відносять виражену гіпотермію (температура серця нижче 28 ° С), гострі отруєння, в тому числі лікарські, а також гострі метаболічні енцефалопатії, пов'язані з порушенням функціонування будь-якого органу. Найбільший інтерес представляють лікарські інтоксикації. Диференціальну діагностику з ними постійно здійснюють в умовах клінічної постановки діагнозу «смерть мозку».

Препарати, використання яких може утруднити діагностику смерті мозку

Препарат	Період напіввиведення, год	Широта терапевтичної дії
Амітриптилін	10-24	75-200 нг / мл
Вальпроєва кислота	15-20	40-100 ммоль / мл
Діазепам	40	0,2-0,8 ммоль / мл
Карбамазепін	10-60	2-10 ммоль / мл
Кетамін	2-4	Немає даних
Клоназепам	20-30	10-50 нг / мл
Кодеїн	3	200-350 нг / мл
Кокаїн	1	150-300 нг / мл
Лоразепам	10-20	0,1-0,3 ммоль / мл
Мідазолам	2-5	50-150 нг / мл
Морфій	2-3	70-450 ммоль / мл
Алкоголь	10 *	800-1500 мг / л
Тіопентал натрій	10	6-35 ммоль / мл
Фенобарбітал	100	10-20 ммоль / мл
Фентаніл	18-60	Немає даних

* Вказана швидкість виведення в мілілітрах на годину.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],