Сплутаність свідомості

Сплутаність свідомості - форма потьмарення свідомості, при якій поєднуються окремі елементи різних його синдромів, перш за все - аменции і делірію. Неврологічні причини гострої сплутаності частіше протікають у вигляді Аментивний розлади. Спостерігається дезорієнтація (часткова або повна) в місці і часу, власної особистості, підвищена відволікання, розгубленість, афект здивування. Увага фіксується з працею, сприйняття і реакції уповільнені, має місце неадекватна емоційність, наявність аморфних нестійких ілюзій і галюцинацій, уривчасті маревні переживання.

У пацієнтів зі станом гострої сплутаності анамнез часто зібрати неможливо. В цьому випадку повинна бути розглянута велика кількість можливих діагнозів. Слід пам'ятати також, що симптоматична терапія може змінювати картину і перешкоджати встановленню причини стану гострої сплутаності. Більш того, можливі причини повинні бути швидко згруповані для того, щоб зменшити кількість діагностичних процедур. Можна використовувати таку угруповання потенційно можливих причин гострої сплутаності: токсичні, запальні, судинні, екзацербація дегенеративного захворювання, метаболічні, травматичні, інші.

[1]

Основні причини сплутаність свідомості:

1. Алкогольний синдром відміни
2. Лікарська інтоксикація
3. енцефаліт
4. Судинні захворювання головного мозку
5. Хвороба Альцгеймера
6. метаболічні розлади
7. Приховані кровотечі (в т.ч. Кишкові)
8. Епілептичні сутінкові стану
9. посттравматичний психоз
10. Артіфіціальной (постреанимационной, після кількох сеансів ЕСТ).

Алкогольний синдром відміни

Алкогольна інтоксикація є найбільш частою. Стан гострої сплутаності внаслідок прийняття великої кількості алкоголю легко розпізнається. Розгорнута картина алкогольного синдрому відміни ( «тремтливий стан») не повинна становити серйозну проблему для діагностики. Такі пацієнти зазвичай тривожні і ажитированного, дезорієнтовані в часі і місці, не розуміють ситуації, в якій опинилися, якщо їх запитати про це. Оскільки для появи синдрому відміни потрібен тривалий період прийому алкоголю, то при огляді буде виявлятися алкогольний тремор витягнутих рук. Картина доповнюється иктеричностью склер і збільшенням печінки при пальпації. Найбільш значущими серед лабораторних досліджень є дані, що вказують на порушення печінкових ферментів.

[2], [3], [4], [5],

Лікарська інтоксикація

Транквилизирующие препарати також можуть привести до інтоксикації і, таким чином, до сплутаності і дезорієнтації. Такі пацієнти не тривожні і не ажитированного, швидше за мається зниження рівня неспання. У цих випадках корисні очні симптоми: багато препаратів викликають ністагм і зрачковие порушення.

Очні симптоми при інтоксикації

очні симптоми	Причина
Міо	Похідні морфіну Rezerpin Мепробамат Інгібітори ацетилхолінестерази
Мідріаз	Алкалоїди беладони Хлорперфеназин Іміпрамін Ботулізм Кокаїн
Ністагм	Barbituratı Бензодіазепіни Barbiphen

Може виявлятися тремор, але иктеричности склер немає, і дані лабораторного обстеження нічим не примітні. Лікарська інтоксикація зазвичай пізнавана на ЕЕГ: з'являються фронтальні (барбітурати) або генералізовані (бензодіазепіни) бета-хвилі, або дізрітміческіе групи хвиль в основному в скроневих областях. Корисно зробити токсикологічний аналіз сечі, але зазвичай дослідження виконується досить довго, щоб допомогти на місці. Якщо можливо визначення рівня антиепілептичних препаратів в сироватці крові ферментним методом, то це також може бути застосовано до барбітуратів і бензодіазепінами - найбільш часто вживаних препаратів. Так само є визначники для інших психотропних ліків, таких як літій.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Енцефаліти

Наступне стан, при якому має місце гострий початок сплутаності, це енцефаліт. Наявність будь-якого гарячкового захворювання до початку енцефаліту не є обов'язковим. На жаль, перші симптоми захворювання - сплутаність і зміни ЕЕГ - досить неспецифічні. Неврологічні знаки можуть з'являтися не відразу. Гіпертермія буває не завжди. Плеоцитоз в цереброспинальной рідини ще не визначається. Тільки підвищення рівня білка допомагає припустити діагноз енцефаліту. Серологічні дані будуть в розпорядженні найраніше через тиждень.

Часто діагноз енцефаліту встановлюється методом виключення інших можливих причин. Корисно звертати увагу на гостре поява лихоманки, головного болю та порушеної свідомості. У разі швидкого погіршення стану хворого доцільно починати терапію, навіть коли все ще відсутня серологічне підтвердження.

[13], [14], [15], [16], [17]

Судинні захворювання головного мозку

Підгрупа судинних захворювань включає різні по етіології стану, які зазвичай легко диференціюються. При ішемічному інсульті рідко домінують психічні порушення, в той час як внутрішньомозковий крововилив може призводити до сплутаності до появи гемиплегии або синдрому ушкодження стовбура мозку. Діагноз може передбачатися, якщо пацієнт тривалий час страждав на артеріальну гіпертензію. Однак, ця обставина не повинна бути єдиним обгрунтуванням для виконання люмбальної пункції. Наростання локальних плюс генералізованих змін на ЕЕГ може підтверджувати діагноз, але тільки Нейровизуализационное обстеження дозволяє точно встановити діагноз. Початок субарахноїдального крововиливу буває раптовим і, як правило, викликає головний біль у людей, які ніколи раніше не відчували сплутаності. За дуже невеликим винятком, є ригідність шиї. Потім з'являються і інші менінгеальні знаки. Часто виявляються окорухові і пупилломоторной симптоми, субфебрилітет. При люмбальної пункції в лікворі виявляється кров, який після центрифугування стає ксантохромний.

При білатеральному інсульті в басейні задніх мозкових артерій часто спостерігається втрата зору і стан сплутаності. Анозогнозія при гострій корковою сліпоти може мати місце. Такі пацієнти не реагують на зорові стимули, звукові стимули притягують погляд, але це не дуже точна фіксація. Крім того, пацієнти заперечують існування сліпоти і описують своє оточення, якщо попросити їх зробити це, вдаючись до конфабуляции, які доповнюють стан сплутаності. Оптокинетического ністагм відсутній.

Мультиінфарктна деменція може призводити до періодичних станів сплутаності. Серія малих (іноді і великих) інсультів веде до поступового погіршення різних когнітивних функцій, таких як пам'ять, мова, увага, що і формує мультиінфарктна деменція. Часто спостерігаються епізоди нічний сплутаності. Емоційність ущільнюється, з'являється благодушність, іноді розвивається патологічний сміх і плач.

У цій ситуації наступний інсульт залишає пацієнта в стані сплутаності. Діагностика базується на характерній анамнезі та неврологічному дефіциті, який відповідає ушкодженню в тому чи іншому судинному басейні. Нейровізуалі-заційного обстеження виявляє резидуальних явища попередніх інсультів.

На практиці дуже важливо виділяти «атеросклеротичних» пацієнтів, які не мають анамнезу мультиинфарктной деменції, є цілком врівноваженими, розумними людьми похилого віку. Тільки після, наприклад, хірургічного втручання під загальною анестезією вони можуть прокидатися в стані глибокої сплутаності, а також в період будь-якого гострого захворювання. На МРТ виявляються ознаки перенесених «німих» інфарктів, зазвичай лакунарних.

Хвороба Альцгеймера

Навпаки, при хворобі Альцгеймера постійно прогресує нейропсихологический дефіцит. Можливо виявлення негрубой неврологічної симптоматики (особливо при змішаному типі деменції). Спочатку збережені емоційні реакції, як і звичні соціальні навички пацієнтів. Поява гострої сплутаності часто пов'язано зі змінами в житті пацієнта, такими як переїзд, втрата дорогих членів сім'ї або приміщення в лікарню. Нейровізуалізаційні дані вказують на глобальне зменшення обсягу мозку. Нейропсихологічне дослідження підтверджує діагноз.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Метаболічні розлади

Стан гострої сплутаності внаслідок метаболічних порушень практично неможливо діагностувати на клінічному рівні. Звичайно, добре відомо, що пурхають тремор, тобто астериксис, спостерігається при патології печінки і нирок та інших метаболічних розладах. Однак, як правило, діагноз базується на лабораторних даних. При наявність стану гострої сплутаності невідомої етіології необхідний скринінг метаболічних порушень.

Список основних причин, який, звичайно ж, не повний, включає: цукровий діабет, хвороба Аддісона, дегідратацію, гіперкальціємію, гиперинсулинизм, гіпер- і гіпопаратіреоідізм, Порфирія, респіраторний ацидоз і дефіцит тіаміну, ниркову і печінкову недостатність, хронічні захворювання легень і ін. Метаболічні енцефалопатії, як правило, супроводжуються тенденцією до уповільнення біоелектричної активності на ЕЕГ.

[24], [25], [26], [27], [28]

Приховані кровотечі

У зв'язку з цим необхідно відзначити, що прихована кровотеча, в тому числі кишкова, може призводити до такого зменшення кількості циркулюючих еритроцитів, що результатом буде глобальна церебральна гіпоксія, що дебютує станом сплутаності без нейропсихологічних порушень або зменшення рівня неспання. Характерна блідість і, особливо, тахікардія в положенні сидячи; при кишковій кровотечі - чорний кал. Найчастіше приховане внутрішня кровотеча призводить до непритомності.

[29], [30], [31]

Епілептичні сутінкові стану

Сутінкові стану епілептичної природи можуть мати місце не тільки у пацієнтів, які знають про своє захворювання, але також після першого нападу. Вони можуть слідувати за великим судорожним нападом або серією нападів. У цьому випадку пацієнт дезорієнтований в часі, і не може коректно оцінити ситуацію. У пацієнта можуть бути маячні розлади, неясне відчуття небезпеки, неправильна інтерпретація навіть нейтральних рухів оточуючих людей і агресивність.

При безперервної серії комплексних парціальних нападів агресивність не характерна. Часто пацієнти рухаються повільно, виконують неадекватні дії, і створюється враження неповного неспання. Діагностика значно полегшується, якщо є оральні автоматизми, такі як жування, ковтання, і (або) стереотіпічние руху в руках, як часто спостерігається при ізольованому парциальном комплексному нападі. Остаточна діагностика базується на спостереженні за пацієнтом і ЕЕГ.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Посттравматичний психоз

Стан посттравматичного психозу часто не діагностується, якщо виникає при пробудженні пацієнта після посттравматичної втрати свідомості в хірургічному відділенні. Характерними рисами є тривожність, занепокоєння і ілюзорна порушена інтерпретація навколишнього. Пацієнти схильні залишати своє ліжко або навіть йти з відділення, незважаючи на суворі вказівки дотримуватися постільного режиму. Часто це розцінюється як порушення режиму, і патологічна природа стани не розпізнається.

[39], [40], [41]

Артіфіціальной стан сплутаності

Іноді в постреанимационном стані або після декількох сеансів електросудрожной терапії розвивається транзиторне стан сплутаності з дезорієнтацією і неадекватною поведінкою.

[42],

Діагностичні дослідження при сплутаність свідомості

Загальний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, ЕЕГ, консультація психіатра, МРТ або КТ, ЕКГ, загальний і біохімічний аналіз крові, скринінг метаболічних порушень.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]