Спинальний субдуральний та епідуральний абсцес

Субдуральний та епідуральний абсцес спинного мозку – це скупчення гною в субдуральному або епідуральному просторі, яке викликає механічне здавлення спинного мозку.

Субдуральні та епідуральні абсцеси хребта зазвичай виникають у грудному та поперековому відділах. Зазвичай вогнище інфекції можна визначити. Воно може бути віддаленим (наприклад, ендокардит, фурункул, абсцес зуба) або проксимальним (наприклад, остеомієліт хребців, пролежні, ретроперитонеальний абсцес). Вони можуть виникати спонтанно, поширюватися гематогенно та часто є вторинними по відношенню до інфекції сечовивідних шляхів, яка поширюється в епідуральний простір через сплетення Батсона. Епідуральні абсцеси найчастіше виникають після інструментального втручання у спинний мозок, включаючи хірургічне втручання та епідуральну нейральну блокаду. Література показує, що ін'єкція стероїдів в епідуральний простір призводить до імуносупресії та збільшення частоти епідуральних абсцесів. Хоча теоретично це правдоподібно, статистичні дані (враховуючи, що у Сполучених Штатах щодня виконуються тисячі епідуральних ін'єкцій) ставлять цю думку під сумнів. Приблизно в 1/3 випадків причину неможливо визначити. Найпоширенішою причиною субдурального та епідурального абсцесу хребта є золотистий стафілокок, далі йдуть кишкова паличка та змішана анаеробна флора. Рідко причиною може бути туберкульозний абсцес грудної клітки (хвороба Потта). Він може виникати в будь-якій частині хребта та черепа.

Симптоми починаються з локального або радикулярного болю в спині, перкуторної болю, які поступово стають більш вираженими. Зазвичай присутня лихоманка. Може розвинутися здавлення спинного мозку та кінських корінців, що спричиняє парез нижніх кінцівок (синдром кінського хвоста). Неврологічний дефіцит може прогресувати протягом годин і днів. Субфебрильна температура та загальні симптоми, включаючи нездужання та втрату апетиту, прогресують до тяжкого сепсису з високою температурою, ригідністю та ознобом. На цьому етапі у пацієнта розвиваються рухові, сенсорні порушення, симптоми ураження сечового міхура та кишечника в результаті здавлення нервів. У міру поширення абсцесу порушується кровопостачання ураженої ділянки спинного мозку, що призводить до ішемії та, якщо не лікувати, до інфаркту та незворотного неврологічного дефіциту.

Діагноз клінічно підтверджується болем у спині, що посилюється в положенні лежачи на спині, парезом ніг, порушенням функції прямої кишки та сечового міхура, особливо в поєднанні з лихоманкою та інфекцією. Діагностується за допомогою МРТ. Необхідно дослідити бактеріальний посів з крові та запальних вогнищ. Люмбальна пункція протипоказана, оскільки може спричинити вклинювання абсцесу зі збільшенням компресії спинного мозку. Показана рутинна рентгенографія, але вона виявляє остеомієліт лише у 1/3 пацієнтів.

Усім пацієнтам з підозрою на епідуральний абсцес слід пройти лабораторні дослідження, включаючи загальний аналіз крові, швидкість осідання еритроцитів та біохімічний аналіз крові. Також усім пацієнтам з препозитивним епідуральним абсцесом слід провести посів крові та сечі, щоб негайно розпочати антибіотикотерапію, поки триває обстеження. Забарвлення за Грамом та посів необхідні, але антибіотикотерапію не слід відкладати, доки ці результати не будуть отримані.

Швидкий початок лікування є важливим для запобігання наслідкам, таким як незворотний неврологічний дефіцит або смерть. Мета лікування епідурального абсцесу двояка: лікування інфекції антибіотиками та дренування абсцесу для зняття тиску на нервові структури. Оскільки більшість випадків епідурального абсцесу спричинені золотистим стафілококом, антибіотикотерапію, таку як ванкоміцин, який ефективний проти стафілокока, слід розпочинати негайно після отримання посівів крові та сечі. Антибіотикотерапію можна коригувати на основі результатів посіву та чутливості. Як зазначалося, антибіотикотерапію не слід відкладати до встановлення остаточного діагнозу, якщо епідуральний абсцес враховується в диференціальній діагностиці.

Одних лише антибіотиків рідко бувають ефективними, навіть якщо діагноз поставлено на ранній стадії захворювання; для ефективного одужання необхідне дренування абсцесу. Дренування епідурального абсцесу зазвичай здійснюється шляхом декомпресивної ламінектомії та евакуації вмісту. Нещодавно хірургічні рентгенологи досягли успіху в перкутанному дренуванні епідуральних абсцесів за допомогою дренажних катетерів під контролем КТ та МРТ. Серійні дослідження КТ та МРТ корисні для подальшого вирішення проблеми; сканування слід повторити негайно при перших ознаках неврологічного погіршення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диференціальна діагностика

Діагноз епідурального абсцесу слід підозрювати та виключати у всіх пацієнтів з болем у спині та лихоманкою, особливо якщо пацієнт переніс операцію на хребті або епідуральну блокаду для хірургічної анестезії чи контролю болю. Інші патологічні стани, які слід враховувати при диференціальній діагностиці, включають захворювання самого спинного мозку (демієлінізуючі захворювання, сирингомієлія) та інші процеси, які можуть здавлювати спинний мозок та ділянки нервових корінців (метастатична пухлина, хвороба Педжета та нейрофіброматоз). Загальне правило полягає в тому, що без супутньої інфекції жодне з цих захворювань зазвичай не викликає лихоманки, лише біль у спині.

Нездатність діагностувати та своєчасно й ретельно лікувати епідуральний абсцес може призвести до катастрофічних наслідків як для лікаря, так і для пацієнта.

Безсимптомний початок неврологічного дефіциту, пов'язаного з епідуральним абсцесом, може вселити лікарю відчуття безпеки, яке може завдати незворотної шкоди пацієнту. Якщо є підозра на абсцес або іншу причину стиснення спинного мозку, слід дотримуватися наступного алгоритму:

• Негайний збір крові та сечі для посіву
• Негайний початок антибіотикотерапії високими дозами, що спрямована проти золотистого стафілокока.
• Негайне використання доступних методів візуалізації (МРТ, КТ, мієлографія), які можуть підтвердити наявність компресії спинного мозку (пухлина, абсцес)
• За відсутності одного з перерахованих вище заходів необхідне негайне транспортування пацієнта до високоспеціалізованого центру.
• Повторне обстеження та консультація хірурга у разі будь-якого погіршення неврологічного статусу пацієнта

Затримка в діагностиці наражає пацієнта та лікаря на високий ризик поганого результату. Лікар повинен розглядати епідуральний абсцес у всіх пацієнтів з болем у спині та лихоманкою, доки не буде підтверджено інший діагноз, та проводити відповідне лікування. Надмірне покладання на один негативний або сумнівний результат візуалізації є помилкою. Серійні КТ та МРТ показані при будь-якому погіршенні неврологічного статусу пацієнта.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]