Золотистий стафілокок у мазках з носа та горла: причини та лікування

Більшість людей час від часу або постійно мають стафілококи в носовій порожнині та ротоглотці. Це називається носійством і не є самостійним захворюванням. Носійство зустрічається у значної частини населення і зазвичай не потребує лікування, якщо немає симптомів інфекції або факторів високого ризику ускладнень. [1]

Важливо розрізняти носійство та інфекцію. Під час носійства бактерії живуть на слизових оболонках, не викликаючи запалення, лихоманки чи болю. Інфекція викликає симптоми (наприклад, біль, гнійні виділення, лихоманку), запальні аналізи крові та ураження тканин. Один і той самий лабораторний результат може означати різні речі залежно від клінічної картини, тому інтерпретація завжди ґрунтується на скаргах пацієнта, огляді та супутніх обставинах (операції, катетери, хронічні захворювання). [2]

Поширений міф полягає в тому, що «відсутність стафілокока в мазку» – це погано, тоді як «10 з 3 – це нормально». На практиці форми зазвичай не перетворюються на колонієутворюючі одиниці на мілілітр, оскільки мазки не є кількісними посівами сечі; результати виражаються напівкількісно («рідкий ріст», «помірний», «рясний»), і немає універсальних «норм» для носа та горла. Цінність результату підвищується завдяки правильному відбору зразка та компетентній інтерпретації. [3]

Ще однією поширеною помилкою є лікування кожної виявленої стафілококової інфекції антибіотиками. Це підвищує стійкість бактерій до ліків і не приносить користі безсимптомним носіям. Медикаментозне втручання розглядається в певних клінічних ситуаціях: перед операціями високого ризику, при рецидивуючих шкірних інфекціях у родині, при поширеній інфекції або у людей з високим ризиком тяжкого прогресування. [4]

Таблиця 1. Що показує мазок з горла/носа, а що ні

Абзац	Так, це видно.	Ні, цього не видно.
Наявність бактерій	Визначає, чи є ріст стафілококів і яких саме типів	Не відповідає на питання, чи є вони «поганими» самі по собі
Кількість	Часто напівкількісні: «рідке/помірне/значне зростання»	Немає універсальної «норми» для одиниць, що утворюють колонії, на мілілітр
Резистентність до антибіотиків	Так, згідно з антибіограмою, якщо необхідно	Не передбачає результат лікування без клінічного контексту
Причинно-наслідковий зв'язок	Тільки за наявності симптомів та даних обстеження	Саме по собі це не доводить наявність інфекції.

На основі рекомендацій та форматів звітності мікробіологічної лабораторії.[5]

Які стафілококи найчастіше зустрічаються в носі та горлі та чим вони відрізняються?

Золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus) є найбільш значущим видом з точки зору ризику захворювання. Він може спричиняти шкірні інфекції, пневмонію, пошкодження кісток та пошкодження серцевих клапанів. Однак у деяких людей він існує як нешкідливий «пасажир» у носовій порожнині та горлі, не завдаючи шкоди. Носійство золотистого стафілокока за поширеністю порівнянне з носійством на шкірі. [6]

Коагулазо-негативні стафілококи (наприклад, Staphylococcus epidermidis) є типовими мешканцями шкіри та слизових оболонок. У мазках з горла та носа вони найчастіше відображають нормальну мікробіоту. Вони стають справжньою проблемою за наявності сторонніх тіл та імплантатів, таких як катетери, клапани та суглобові протези, коли утворюють стійкі біоплівки. Їх виявлення в побутових мазках з носа та горла рідко потребує лікування. [7]

Особливий інтерес представляє «метицилін-резистентний золотистий стафілокок». Це не «інший вид», а радше штами золотистого стафілокока, стійкі до бета-лактамних антибіотиків. Носійство таких штамів збільшує ризик подальших інфекцій у деяких пацієнтів, особливо після операції та в лікарнях, тому в цих випадках використовуються програми деколонізації. [8]

Зрештою, деякі носії виявляються лише в горлі, а не в носі, і навпаки. Додавання мазка з горла до мазка з носа значно підвищує виявлення носіїв, що важливо для скринінгу перед операціями та в лікарнях. [9]

Таблиця 2. Види стафілококів у ЛОР-зоні та клінічне значення

Переглянути	Де його найчастіше можна знайти?	Чи зазвичай потрібне лікування?	Коли це тривожно
Золотистий стафілокок	Ніс, глотка	Тільки у разі зараження або в особливих випадках	Перед операціями високого ризику; у разі рецидивуючих шкірних інфекцій у родині
Епідермальний стафілокок	Шкіра, ніс, глотка	Ні, якщо безсимптомно	З пристроями та імплантатами, бактеріємією, ендокардитом
Інші коагулазо-негативні	Шкіра, слизові оболонки	Ні, якщо безсимптомно	У вразливих пацієнтів, з пристроями та довгостроковими катетерами
Штами, стійкі до метициліну	Ніс, глотка, шкіра	Деколонізація розглядається за показаннями	У відділеннях інтенсивної терапії, перед операціями, після виписки з ризиком інфекцій

Підсумовано з оглядів та рекомендацій. [10]

Епідеміологія носійства: як часто і у кого

За оцінками, частка людей з носовим носійством Staphylococcus aureus у популяції коливається від чверті до третини дорослих. Ці цифри варіюються залежно від регіону, віку та середовища (дім, школа, лікарня). Горлове носійство є таким же поширеним, а іноді й частіше, ніж носійство, причому деякі люди є носіями "горлового" інфекцій без носа. [11]

Додавання мазка з горла до мазка з носа підвищує чутливість виявлення носія приблизно на чверть, що робить комбінований підхід ефективнішим, ніж один мазок, у протоколах скринінгу (наприклад, перед операцією). Це особливо актуально для виявлення резистентних штамів. [12]

У лікарняних умовах та перед втручаннями важливість носійства зростає: у хірургічних пацієнтів передопераційна обробка носа та шкіри знижує ризик післяопераційних інфекцій Staphylococcus aureus. Цей ефект був продемонстрований в оглядах та рандомізованих дослідженнях, особливо для комбінації назальних препаратів та антисептичних промивань. [13]

Після виписки з лікарні короткі курси деколонізації зменшують кількість подальших інфекцій та звернень до лікаря у осіб з відомим статусом носія та додатковими факторами ризику. Це було підтверджено в рандомізованому дослідженні, де комбінована програма призвела до 30-відсоткового зниження відносного ризику порівняно з лише інформаційним нагадуванням. [14]

Таблиця 3. Носійство золотистого стафілокока: де він найчастіше зустрічається

Група	Оцінка поширеності	Коментар
Дорослі поза лікарнею	Близько 30 відсотків	Залежить від регіону та методу
Діти та підлітки	Порівняно, горло може бути важливим резервуаром	Варто взяти мазок з горла під час скринінгу
Стаціонарні пацієнти	Вище середнього	Вплив пристроїв, антибіотиків та контактних лінз
Медичний персонал	Вище середнього	Гігієна рук та скринінг відповідно до місцевих протоколів є важливими

На основі рекомендацій та клінічних досліджень.[15]

Коли носійство стає проблемою: фактори ризику та патогенез

Фактори ризику, що підвищують ризик носійства, включають майбутнє хірургічне втручання, часті рецидивуючі шкірні інфекції в родині, наявність катетерів та імплантів, стани зі зниженим імунітетом та перебування у відділенні інтенсивної терапії. У цих групах ймовірність переходу від «мирного сусіда» до справжньої інфекції вища, тому застосовуються цілеспрямовані заходи деколонізації та профілактики. [16]

Патогенез ґрунтується на специфічній адгезії стафілококів до епітелію носа та горла та їхній здатності уникати імунної відповіді. Золотистий стафілокок утворює міцні зв'язки з клітинами слизової оболонки та конкурує з іншими мікробами, що допомагає йому встановити тривалу присутність. Деякі штами здатні до внутрішньоклітинної та внутрішньоклітинної персистенції, що сприяє хронічним та рецидивуючим формам. [17]

Окремої уваги заслуговують штами, стійкі до метициліну. Проблема тут полягає не лише у носіївстві, а й у виборі терапії інфекції. Резистентність означає, що стандартні бета-лактамні антибіотики неефективні, що вимагає альтернативних схем лікування. Це аргумент на користь профілактичного лікування носа та шкіри перед операцією, де золотистий стафілокок є ймовірною причиною інфекцій у місці хірургічного втручання. [18]

Зрештою, роль горла не можна недооцінювати: для деяких носіїв саме ротоглотка, а не ніс, служить основним «резервуаром». Тому при ретельному скринінгу логічно включати обидві ділянки — це значно підвищує ймовірність виявлення носіїв. [19]

Таблиця 4. Фактори, що перетворюють носійство на клінічну проблему

Фактор	Чому це важливо?	Що робити
Майбутня операція високого ризику	Бактерії зі шкіри та носа можуть спричинити інфікування рани.	Передопераційна деколонізація згідно з протоколом
Рецидивуючі шкірні інфекції в родині	Самостійне розселення та перехресна передача	Короткі заходи щодо деколонізації будинків та гігієни
Імплантати та катетери	Біоплівки та складність їх знищення	Ретельна антисептика, заміна інструментів у разі інфекції
Імунодефіцит	Вищий ризик тяжкої інфекції	Низький поріг для обстеження та початку лікування

На основі рекомендацій спеціалізованих товариств та оглядів. [20]

Симптоми та клінічні ситуації: коли «стафілокок у мазку» означає хворобу

Якщо уражено переддень носа, болючі кірки, почервоніння, набряк, тріщини та гнійні кірки є причиною для занепокоєння — ці ознаки можуть свідчити про імпетиго або вестибуліт носа. У таких випадках часто допомагає місцева антибіотикограма та антисептики. Якщо процес поширюється та виникає лихоманка, необхідне системне лікування. [21]

Біль у горлі, особливо у дітей, частіше викликається вірусами або стрептококовими інфекціями групи А; золотистий стафілокок рідко є збудником станів, подібних до болю в горлі. Тому мазок стафілокока за наявності болю в горлі не обов'язково доводить стафілококову ангіну та вимагає диференціальної діагностики. [22]

У випадках рецидивуючих фурункулів, карбункулів або абсцесів шкіри у пацієнта або близької людини, виявлення золотистого стафілокока в носі або горлі збільшує підозру на носійство. У таких випадках корисною є короткочасна деколонізація всіх членів домогосподарства за послідовним графіком та гігієнічне навчання. [23]

У пацієнтів з імплантованими пристроями (суглоби, клапани, шунти) та у новонароджених коагулазо-негативні стафілококи можуть бути клінічно значущими. Якщо з'являються ознаки інфекції та ці мікроорганізми культивуються з пристрою, це вже інша справа, пов'язана з лікуванням місця інфекції, а не з мазком з носа чи горла. [24]

Як правильно поставити діагноз та інтерпретувати результати

Збір зразків є надзвичайно важливим. Використовуючи стерильні флоковані тампони, візьміть мазок з передньої носової порожнини, задньої стінки глотки та мигдаликів, уникаючи контакту з язиком та щоками; транспортуйте зразок у середовищі Ейміса. Це збільшує ймовірність культивування фактичного збудника, якщо він присутній. [25]

Лабораторія вирощує зразок на селективних середовищах, ідентифікує вид і, за необхідності, визначає стійкість до антибіотиків та наявність генів стійкості (наприклад, mecA або mecC) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Виявлення стійкості важливе для вибору терапії, але не обов'язково вимагає лікування носійства поза певними сценаріями. [26]

Результат часто надається напівкількісно: «рідкий, помірний або рясний ріст». Такий опис допомагає лікарю оцінити значущість знахідки, а також симптоми, джерело зразка та пов'язані з ним мікроби. Прямий перерахунок у «кількість колонієутворюючих одиниць на мілілітр є нормальною» для мазків не використовується. [27]

Якщо метою є передопераційний скринінг носіїв, найкращим підходом є збір мазків з носа та горла. Це збільшує виявлення носіїв порівняно з одним мазком з носа, а подальші заходи (такі як короткочасна деколонізація) знижують ризик післяопераційних інфекцій. [28]

Таблиця 5. Покрокова діагностика

Крок	Що ми робимо?	Для чого	Коментар
1	Визначення причини необхідності аналізу	Відрізняти носійство від інфекції	Симптоми та контекст важливіші за результат.
2	Правильне взяття мазка	Збільшення чутливості	Ніс і горло - краще разом, ніж окремо
3	Культура/ідентифікація	Зрозумійте, хто виріс	За потреби визначаємо стійкість
4	Інтерпретація	Зверніться до клініки	Ми враховуємо напівкількісний опис
5	Рішення	Спостерігати або лікувати	Лікувати лише за показаннями

Короткий виклад рекомендацій та досліджень. [29]

Диференціальна діагностика: коли причиною не є стафілокок

Біль у горлі з високою температурою та зубним нальотом найчастіше викликається вірусами або стрептококом групи А, а не стафілококом. У цьому випадку швидка діагностика стрептокока або посів є важливими, щоб правильний антибіотик можна було призначити лише за умови підтвердження бактеріальної причини. Будь-який інший підхід призводить до непотрібних призначень та підвищеної резистентності. [30]

Виразки на шкірі в області носа можуть бути спричинені різними бактеріями або навіть їх поєднанням. Тому діагноз ґрунтується на клінічній картині (почервоніння, флюктуація, біль), ступені ураження та загальних симптомах, а також на сімейному анамнезі. Місцева терапія та дренування абсцесів іноді важливіші за антибіотики. [31]

Якщо коагулазо-негативні стафілококи ростуть у мазку без симптомів, це найчастіше відображає нормальну флору, а не захворювання. Лікування в таких випадках не тільки марне, але й шкідливе, оскільки сприяє розвитку резистентності. Винятки становлять пацієнти з медичними пристроями та імунодефіцитні пацієнти, які мають ознаки інфекції. [32]

Зрештою, «рясне зростання» без симптомів не вимагає паніки: напівкількісний опис корисний, але він не замінює клінічного обстеження. Рішення про лікування завжди ґрунтується на сумі симптомів, а не на цифрі у формі. [33]

Лікування: що, коли та чому

Якщо немає симптомів, це стан носійства. У більшості випадків лікування не потрібне. Винятки становлять майбутні операції з високим ризиком стафілококових ускладнень (наприклад, кардіохірургія, ортопедія) та відділення інтенсивної терапії. У цих випадках короткі курси лікування носа та шкіри знижують ризик інфекції. [34]

При локалізованій інфекції передодня носа без системних проявів лікування починається з місцевої терапії: антисептичні промивання та антибактеріальні мазі залежно від чутливості. Важлива гігієна: не колупати та не видаляти струпи, а також міняти рушники. Якщо інфекція поширюється або підвищується температура, лікар може додати системні препарати. [35]

Для рецидивуючих шкірних інфекцій у пацієнта або його родини доцільна коротка програма деколонізації вдома протягом 5-10 днів: назальна мазь та щоденне промивання шкіри антисептиком, а також суворі гігієнічні заходи для всіх членів родини. Ця програма зменшує частоту рецидивів та звернень до відділень невідкладної допомоги. [36]

Перед операціями високого ризику використовується цілеспрямоване передопераційне лікування: назальна мазь двічі на день протягом 5 днів до операції або водний антисептик для носа безпосередньо перед процедурою, а також щоденне промивання шкіри хлоргексидином протягом кількох днів до операції. Ці підходи зменшують післяопераційні інфекції, пов'язані зі Staphylococcus aureus. [37]

У лікарнях для особливо вразливих пацієнтів (наприклад, відділення інтенсивної терапії) існують стратегії універсальної або цілеспрямованої деколонізації. Вони включають щоденне промивання хлоргексидином та періодичні курси зрошення носа. Рішення приймається лікарнею на основі власних протоколів та місцевої епідеміології. [38]

Якщо інфекцію підтверджено, вибір антибіотика залежить від чутливості. Для метицилін-чутливих штамів Staphylococcus aureus перевагу надають бета-лактамним препаратам; для метицилін-резистентних штамів використовуються інші класи залежно від чутливості та тяжкості захворювання. При абсцесах шкіри ключовим є своєчасне хірургічне дренування. [39]

Коагулазо-негативні стафілококи, виявлені в безсимптомних мазках, не лікуються. Якщо є доведена інфекція, пов'язана з катетерами, імплантатами або шунтами, лікування включає видалення або заміну пристрою та системну терапію залежно від чутливості. Це підпадає під інші клінічні категорії та не обмежується «лікуванням мазків». [40]

Нові методи продовжують досліджуватися. У деяких протоколах водний антисептик на основі повідон-йоду застосовується безпосередньо перед операцією як альтернатива мазі; також вивчаються різні режими промивання та частота курсів протягом післяопераційного періоду. Ключова ідея полягає в тому, що ці заходи призначаються не всім, а радше за показаннями, щоб уникнути розвитку резистентності. [41]

Пари з рецидивуючими шкірними інфекціями можуть отримати користь від простих звичок: використання окремих рушників та бритв, часта зміна постільної білизни та піжами, очищення поверхонь, яких часто торкаються, та догляд за нігтями. Хоча база доказів щодо частоти та тривалості цих дій обмежена, більшість рекомендацій включають їх до базового набору. [42]

Зрештою, важливо пам’ятати про резистентність: часте та тривале використання назальних спреїв на основі мупіроцину може призвести до резистентності. Тому курси короткі, повторення обговорюються з лікарем, а альтернативи (наприклад, антисептики) розглядаються відповідно до місцевих рекомендацій. [43]

Таблиця 6. Кому що призначають під час деколонізації

Ситуація	Що вони роблять?	Термін	Джерело доказів
Операції з високим рівнем ризику	Назальна мазь двічі на день та промивання хлоргексидином	5 днів до операції	Національні та міжнародні рекомендації
Рецидив шкірних інфекцій у сім'ї	Загальна коротка програма для всіх	5-10 днів	Рекомендації товариства та рандомізовані дослідження
Відділення інтенсивної терапії	Загальне обмивання, іноді лікування носа	Згідно з протоколом	Практичні рекомендації щодо запобігання передачі
Безсимптомне носійство не становить ризику	Спостереження та гігієна	Без лікування	Єдина позиція керівництва

Короткий виклад рекомендацій та досліджень. [44]

Профілактика та контроль передачі: прості дії з великим впливом

Миття рук з милом або використання дезінфікуючого засобу для рук – найефективніший спосіб запобігти передачі інфекції вдома та в лікарнях. Також важливо уникати спільного використання предметів особистої гігієни, накривати рани чистими пов’язками та швидко їх міняти. Ці заходи однаково ефективні проти будь-яких бактерій, а не лише стафілокока. [45]

Перед операціями клініки організовують обстеження та передопераційну обробку. Пацієнтам пояснюють прості кроки: наносити назальну мазь згідно з інструкцією, приймати антисептичний душ та прибувати на операцію з чистою шкірою. Це знижує ризик ускладнень та пришвидшує одужання. [46]

Після виписки з лікарні короткі курси домашнього догляду за носом та шкірою можуть зменшити ймовірність рецидивів інфекцій та госпіталізацій у пацієнтів з високим ризиком. Такі програми контролюються лікарем і обмежені за тривалістю. [47]

У сім'ях з частими фурункулами можуть допомогти такі звички: окреме прання рушників, зміна постільної білизни принаймні раз на тиждень, очищення гаджетів і поверхонь, а також підтримка гігієни нігтів. Суворе дотримання цих правил часто важливіше, ніж додаткові обстеження. [48]

Таблиця 7. Антисептики та засоби місцевої дії, які фактично використовуються

Засоби	Де використовувати	Переваги	Обмеження
Хлоргексидину біглюконат	Миття тіла	Широка база доказів	Може сушити шкіру, рідкісні реакції
Повідон-йод	Ніс, шкіра, передопераційний період	Швидкий ефект	Чутливість до йоду
Октенідин	Промивання та промивання носа відповідно до місцевих протоколів	Альтернатива хлоргексидину	Наявність залежить від регіону
Місцеві антибактеріальні мазі	Ніс, шкіра	Точкова дія	Обмежена тривалість, щоб уникнути сталого розвитку

Короткий виклад рекомендацій та клінічних протоколів. [49]

Поширені помилки та міфи: що вам слід перестати робити

Помилка №1 — лікування кожної виявленої стафілококової інфекції антибіотиками «про всяк випадок». Це призводить до резистентності, і це не приносить жодної користі носіїв. Антибіотики призначаються при інфекціях та на основі чутливості. [50]

Помилка №2 полягає в тому, що для мазків з носа та горла покладаються на «норми» щодо одиниць, що утворюють колонії. Для таких зразків використовуються напівкількісні формулювання, а не універсальні порогові значення. Інтерпретація є клінічною, а не арифметичною. [51]

Помилка №3: Покладання виключно на мазок з носа для скринінгу. Додавання мазка з горла значно підвищує виявлення носіїв та покращує профілактику. [52]

Помилка №4: Використання тих самих назальних препаратів протягом тривалого часу без нагляду. Це збільшує ризик розвитку резистентності, тому курси слід робити короткими та повторювати лише за призначенням лікаря. [53]

Як кодується «стафілокок у мазку» в класифікаціях захворювань?

Міжнародна класифікація хвороб, Десятий перегляд.
Коли причиною захворювання є Staphylococcus aureus, використовуються коди з блоку «бактерії як причини хвороб, класифікованих в інших рубриках»: «Staphylococcus aureus як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках», а також більш детальні варіанти для метицилін-чутливих та метицилін-резистентних штамів. Для перенесення використовуються коди «носій бактеріального захворювання, спричиненого стафілококами», включаючи окремі записи для носіїв чутливих та резистентних штамів. [54]

Міжнародна класифікація хвороб, одинадцятий перегляд.
Одинадцятий перегляд широко використовує пост-координацію: код первинного клінічного стану доповнюється розширювальними кодами для інфекційного агента («Staphylococcus aureus») та резистентності («метицилінорезистентність»). Це дозволяє точніше описувати стан у статистиці та звітності. [55]

Таблиця 8. Приклади кодування

Сценарій	Підхід до кодування
Носійство без інфекції (десятий перегляд)	Коди для категорії «переносник бактеріального захворювання, спричиненого стафілококами», включаючи окремі позиції для чутливих та резистентних штамів
Хвороба, спричинена золотистим стафілококом (десяте переглянуте видання)	Код основного стану плюс код для «золотистого стафілокока як причини»; якщо стійкий, варіант «метицилін-резистентний»
Одинадцяте видання	Код клінічного стану плюс розширювальні коди: «Золотистий стафілокок», «резистентність до метициліну»

Згідно з довідниками та посібниками з кодування. [56]

Запитання та відповіді

Чи слід лікувати мазок з носа або горла, який показує «значне зростання» золотистого стафілокока, але скарг немає?
Ні. Безсимптомних носіїв поза групами високого ризику зазвичай не лікують. Винятки включають підготовку до операцій високого ризику та особливі ситуації на розсуд лікаря. [57]

Чи правда, що горло «менш важливе», ніж ніс?
Ні. Значна частина людей є носіями виключно в горлі; додавання мазка з горла підвищує виявлення носіїв. [58]

Чи можливо назавжди позбутися статусу носія?
Найчастіше ефект тимчасовий: після курсу лікування деякі люди зрештою знову стають носіями. Тому деколонізація використовується цілеспрямовано та короткочасно. [59]

Чи небезпечні коагулазонегативні стафілококи в мазку?
У повсякденному житті вони зазвичай не є небезпечними і не потребують лікування. Вони стають проблемою з пристроями, імплантатами та у вразливих пацієнтів, але це поодинокі клінічні ситуації. [60]