Стенокардія напруги: лікування

Фактори ризику, що піддаються корекції, необхідно максимально усунути. Людям з нікотиновою залежністю слід кинути курити: після 2 років відмови від куріння ризик інфаркту міокарда зменшується до рівня у пацієнтів, які ніколи не курили. Необхідно відповідне лікування артеріальної гіпертензії, оскільки навіть помірна артеріальна гіпертензія призводить до збільшення робочого навантаження на серце. Зниження маси тіла (навіть як єдиний коректований фактор) часто зменшує вираженість стенокардії.

Іноді лікування навіть невеликий недостатності лівого шлуночка призводить до помітного зменшення вираженості стенокардії. Як ні парадоксально, препарати наперстянки іноді підсилюють стенокардію, можливо, внаслідок збільшення скоротливості міокарда і відповідно збільшення потреби в кисні або через збільшення тонусу артерій (або за участю обох механізмів). Істотне зниження загальної кількості холестерину і холестерину ЛПНЩ (за допомогою дієти і лікарських засобів у міру необхідності) уповільнює прогресування ІХС, може призводити до зникнення деяких патологічних змін, покращує функції ендотелію і, таким чином, стійкість артерій до стресу. Програма фізичних вправ, переважно ходьби, часто покращує якість життя хворих, зменшує ризик ІХС та збільшує стійкість до фізичних навантажень.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Лікарські засоби при стенокардії напруги

Головна мета полягає в зменшенні гострих симптомів і запобігання ішемії або зменшенні її ступеня.

При гострому нападі найбільш ефективний прийом нітрогліцерину під язик.

Для запобігання ішемії всі хворі з діагностованою ІХС або високим ризиком її розвитку щодня повинні приймати антитромбоцитарні препарати. B-адреноблокатори, якщо немає протипоказань і толерантності до них, призначають більшості пацієнтів. Деяким хворим для запобігання нападів необхідні блокатори кальцієвих каналів або нітрати пролонгованої дії.

Антитромбоцитарні препарати перешкоджають агрегації тромбоцитів. Ацетилсаліцилова кислота зв'язується незворотньо з тромбоцитами і пригнічує циклооксигеназу і агрегацію тромбоцитів. Клопідогрел блокує аденозиндифосфат-індуковану агрегацію тромбоцитів. Кожен препарат може зменшувати ризик ішемічних ускладнень (інфаркт міокарда, раптова смерть), однак найбільшої ефективності досягають при їх одночасному призначенні. Пацієнти з протипоказаннями до якого-небудь препарату повинні отримувати інший, хоча б один. Бета-адреноблокатори зменшують прояви стенокардії і запобігають інфаркт і раптову смерть краще, ніж інші препарати. Ці лікарські засоби блокують симпатичну стимуляцію серця, зменшують систолічний АТ, ЧСС, скоротність міокарда і серцевий викид, таким чином зменшуючи потребу міокарда в кисні і збільшуючи стійкість до фізичного навантаження. Вони також підвищують поріг для розвитку фібриляції шлуночків. Більшість хворих добре переносять ці препарати. Багато b-адреноблокатори доступні і ефективні. Дозу підбирають шляхом її поступового збільшення, до появи брадикардії або побічних ефектів. Пацієнтам, які не можуть отримувати b-адреноблокатори, наприклад хворим броніхіальной астмою, призначають блокатори кальцієвих каналів з негативним хронотропного ефектом (такі як дилтіазем, верапаміл).

Лікарські засоби, що застосовуються при ішемічній хворобі серця

Лікарський засіб

Дози

Застосування

Антитромбоцитарні препарати

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин)	При стабільній стенокардії: 81 мг 1 раз на день (розчинна форма). При ОКС: 160-325 мг розжувати (таблетована форма) при доставці до приймального покою, потім 81 мг * 1 раз / сут впродовж всієї госпіталізації і після виписки	Всі пацієнти з ішемічною хворобою серця або високим ризиком її розвитку, за винятком непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або протипоказань до її призначенням; застосовують тривало
Клопідогрел (переважно) або Тиклопидин	75 мг 1 раз / сут 250 мг 2 рази / добу	Застосовують з ацетилсаліциловою кислотою або (при непереносимості ацетилсаліцилової кислоти) у вигляді монотерапії
Інгібітори IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів	Внутрішньовенно протягом 24-36 год	Деякі хворі з ОКС, в основному ті, кому виконують ЧВА зі стентуванням, і пацієнти з
Абсіксимаб	0,25 мг / кг болюсно, потім 10 мкг / хв	Нестабільною стенокардією з високим ризиком, або ІМ без підйому сегмента ST
Епіфібія	180 мкг / кг болюсно, потім 2 мкг / кг в хвилину
Tirofiban	0,4 мкг / кг в хвилину протягом 30 хв, потім 0,1 мкг / кг в хвилину

B-адреноблакатори

Атенолол	50 мг через 12 год в гостру фазу. 50-100 мг 2 рази на добу тривало	Всі хворі з ОКС, за винятком непереносимості b-адреноблокаторів або протипоказаннями до їх призначенням, особливо пацієнти з високим ризиком; застосовують тривало
Метопролол	1 -3 болюса по 5 мг вводять з інтервалом 2-5 хв, по переносимості (до дози 15 мг); потім 25-50 мг кожні 6 год, починаючи через 15 хв після останнього внутрішньовенного введення, протягом 48 годин; далі 100 мг 2 рази на день або 200 мг 1 раз на день (на розсуд лікаря)

Опіат

Морфій

2-4 мг внутрішньовенно за потребою

Всі пацієнти з болем в грудній клітці, обумовленої ОКС

Нітрати короткої дії

Нітрогліцерин сублінгвально (таблетки або спрей)	0,3-0,6 мг кожні 4-5 хв до Зраз	Всі хворі - для швидкого зняття болю в грудній клітці; приймають по необхідності
Нітрогліцерин у вигляді тривалого внутрішньовенного введення	Початкова швидкість введення 5 мкг / хв з її збільшенням на 2,5-5,0 мкг кожні кілька хвилин до досягнення яку переносять швидкості	Деякі хворі з ОКС: під час перших 24-48 год. Також пацієнти із серцевою недостатністю (крім хворих з АГ), великий передній ІМ, що триває приступ стенокардії, АГ (АТ знижується на 10-20 мм рт. Ст., Але не більше ніж на 80-90 мм рт.ст. Для систолічного тиску). Для тривалого застосування - у хворих з поворотної стенокардією і постійної легеневою недостатністю

Нітрати тривалої дії

Ізосорбід динітрат	10-20 мг 2 рази на день; можна до 40 мг 2 рази на день	Хворі з нестабільною стенокардією, що продовжують відзначати напади після досягнення максимальної дози b-адреноблокаторів
Мононітрат натрію	20 мг 2 рази на день з 7-годинним інтервалом між першим і другим прийомами
Ізосорбіду мононітрат з уповільненим вивільненням	30-60 мг 1 раз на добу, можливо зі збільшенням до 120 мг, іноді до 240 мг
Пластир з нітрогліцерином	0,2-0,8 мг / год, наклеювати між 6 і 9 год ранку, видаляти через 12-14 год для запобігання толерантності
Мазь з нітрогліцерином 2% (15мг / 2,5сммазі)	1,25 см розподіляти по верхній половині грудної клітки або руці кожні 6-8 год, збільшивши дозу до 7,5 см при неефективності, покрити целофаном, видалити через 8-12 год; щодня для запобігання толерантності

Антитромботичні препарати

Еноксапарін натрію	30 мг внутрішньовенно (болюсно), потім 1 мг / кг в секунду протягом 12 год, максимум - 100 мг	Хворі з нестабільною стенокардією або ІМ без підйому сегмента Пацієнти молодше 75 років, які отримують тенектеплази. Майже всі хворі з ІМ і підйомом сегмента ST, за винятком тих, кому буде виконана ЧВА протягом 90 хв; лікування продовжують до виконання ЧВА, АКШ або виписки хворого
Нефракціоніро-ванна форма гепарину натрію	60-70 ОД / кг внутрішньовенно (максимум 5000 ОД болюсно), далі 12-15 ОД / кг на годину (максимум 1000 ОД / год протягом 3-4 днів	Хворі з нестабільною стенокардією або ІМ без підйому сегменв якості альтернативи можуть використовувати еноксапарин натрію
	60 ОД / кг внутрішньовенно (максимум 4000 од болюсно) вводять на початку введення алтеплази, ретепла-зи або тенектеплази, потім продовжують по 12 ОД / кг на годину (максимум 1000 ОД / год) протягом 48-72 год	Хворі ІМ з підйомом сегменв якості альтернативи можуть використовувати еноксапарин натрію, особливо у віці старше 75 років (оскільки еноксапарин натрію разом з тенектеплазою може підвищувати ризик геморагічних інсультів)
Варфарин	Дозу підбирають до досягнення MHO в межах 2,5-3,5	Можливо тривале застосування

* Більш високі дози ацетилсаліцилової кислоти не призводять до більш вираженого дезагрегантну ефекту, але підвищують ризик розвитку побічних ефектів. Еноксапарін натрію кращий перед іншими низькомолекулярними формами гепарину натрію.

Нітрогліцерин - потужний релаксант гладкої мускулатури і вазодилататор. Головні точки прикладання його дії знаходяться в периферичному судинному руслі, особливо в венозному депо, а також в вінцевих судинах. Навіть уражені атеросклеротичним процесом судини здатні розширюватися в тих місцях, де немає атероматозних бляшок. Нітрогліцерин знижує систолічний АТ і розширює системні вени, таким чином зменшуючи напругу стінки міокарда - головну причину збільшення потреби міокарда в кисні. Сублінгвально нітрогліцерин призначають для купірування гострого нападу стенокардії або запобігання його перед фізичним навантаженням. Виражене полегшення зазвичай настає протягом 1,5-3 хв, повне купірування нападу - через 5 хв, триває ефект до 30 хв. Прийом може бути повторений через 4-5 хв до 3 разів, якщо не розвивається повний ефект. Хворі повинні завжди носити таблетки нітрогліцерину або аерозоль в доступному місці, щоб використовувати швидко на початку нападу стенокардії. Таблетки зберігають в щільно закритому скляному контейнері, що не пропускає світло, для збереження властивостей препарату. Оскільки ліки швидко втрачає ефективність, доцільно тримати його в невеликій кількості, але часто замінювати на нове.

Нітрати тривалої дії (для прийому всередину або діючі чрес-шкірно) використовують в тому випадку, якщо прояви стенокардії зберігаються після призначення максимальної дози b-адреноблокаторів. Якщо поява нападів стенокардії можна передбачити, нітрати призначають з розрахунком «перекрити» цей час. Нітрати для прийому всередину включають изосорбида динитрат і ізосорбіду мононітрат (активний метаболіт динитрата). Їх ефект настає протягом 1-2 год і триває від 4 до 6 ч. Форми випуску изосорбида мононитрата з повільним вивільненням виявляються ефективними протягом всього дня. Пластир з нітрогліцерином, що діють черезшкірно, в значній мірі замінили мазі з нітрогліцерином перш за все тому, що мазі незручні і можуть забруднити одяг. Пластир повільно вивільняють препарат, що забезпечує пролонгований ефект; переносимість фізичних навантажень збільшується через 4 години після наклеювання пластиру і триває протягом 18-24 год. Толерантність до нітратів може розвиватися переважно в тих випадках, коли концентрація препарату в плазмі крові постійна. Оскільки ризик ІМ найбільш високий в ранні ранкові години, розумні перерви в прийомі нітратів в обідній і раннє вечірній час, якщо у хворого на цьому тлі не розвиваються напади стенокардії. Для нітрогліцерину 8-10-годинні проміжки, ймовірно, можна вважати достатніми. Для ізосорбіду динітрату та ізосорбіду мононітрату може вимагатися 12-годинний проміжок. Пролонговані форми випуску изосорбида мононитрата, судячи з усього, не призводять до формування толерантності.

Блокатори кальцієвих каналів можна використовувати в тому випадку, якщо симптоми стенокардії зберігаються, незважаючи на застосування нітратів, або якщо нітрати не можуть бути призначені. Блокатори кальцієвих каналів особливо показані при АГ або спазмі вінцевих артерій. Різні типи цих препаратів мають різними ефектами. Дигідропіридинові (такі як ніфедипін, амлодипін, фелодипін) не мають хронотропної ефекту і розрізняються тільки по їх негативного інотропного ефекту. Дигідропіридини короткої дії можуть викликати рефлекторну тахікардію і збільшення смертності у пацієнтів з ІХС; їх не слід застосовувати для лікування стабільної стенокардії. Дигидроперидинов тривалої дії менш вираз »викликають тахікардію; їх найчастіше використовують з b-адреноблокаторами. У цій групі найслабший негативний інотропний ефект має амлодипін, що можна використовувати при систолічної дисфункції лівого шлуночка. Дилтіазем і верапаміл, інші типи блокаторів кальцієвих каналів, мають негативні хронотропний і інотропний ефекти. Їх можна призначати як один препарат хворим з непереносимістю b-блокаторів та нормальний систолічною функцією лівого шлуночка, однак вони можуть збільшувати серцево-судинну смертність у хворих з систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Черезшкірна операція на вінцевих артеріях

Можливість НОВА (наприклад, ангіопластика, стентування) розглядають в тих випадках, коли симптоми стенокардії зберігаються, незважаючи на лікування лікарськими препаратами, і погіршують якість життя хворого або якщо анатомічні дефекти вінцевої артерії (виявлення при ангіографії) свідчать про високий ризик летального результату. Вибір між НОВА і АКШ залежить від ступеня і розташування анатомічних дефектів, досвіду хірурга та медичного центру, а також (в деякій мірі) від вибору хворого. НОВА зазвичай вважають за краще при ураженні одного або двох ємностей із відповідними анатомічними особливостями. Дефекти великої протяжності або розташовані в місцях розгалуження судини часто стають перешкодою для виконання НОВА. У більшості випадків НОВА виконують зі стентуванням, а не з балонної дилатацією, і, оскільки технології стентування поліпшуються, НОВА використовується у все більш складних випадках. Ризик, який створюється операцією, можна порівняти з таким при АКШ. Смертність становить від 1 до 3%; частота розвитку лівого шлуночка - від 3 до 5%. Менш ніж в 3% випадків відбувається розшарування стінки судини, що створює критичне перешкоду кровотоку, що вимагає екстреного виконання АКШ. Після стентування до ацетилсаліцилової кислоти додають клопидогрел, принаймні на 1 міс, але переважно на період 6-17 міс, а також статини, якщо до цього хворий їх не отримував. Приблизно від 5 до 15% стентів рестенозіруются через кілька днів або тижнів, що вимагає розміщення нового стента всередині попереднього або проведення АКШ. Іноді закрилися стенти не викликають симптоматики. Ангіографія, виконана через 1 рік, виявляє практично нормальний просвіт приблизно в 30% судин, в яких виконувалася маніпуляція. Пацієнти можуть швидко повертатися до роботи і звичайної фізичної активності, однак напруженої роботи потрібно уникати протягом 6 тижнів.

Аортокоронарне шунтування

При аортокорнарном шунтування використовують ділянки аутологічних вен (наприклад, підшкірної вени ноги) або (переважно) артерій для шунтування уражених ділянок вінцевих артерій. Через 1 рік функціонує приблизно 85% венозних шунтів, в той час як через 10 років функціонує до 97% шунтів з внутрішньої грудної артерії. Артерії також здатні гипертрофироваться, щоб пристосовуватися до збільшення кровотоку. Аортокорнарное шунтування переважно для хворих з ураженням лівої головної артерії, патологією трьох судин або наявністю цукрового діабету.

Аортокорнарное шунтування зазвичай виконують з використанням апарату штучного кровообігу (АШК) на зупиненому серці. АІК прокачує і оксигенируется кров. Ризик операції включає інсульт та інфаркт міокарда. У хворих з нормальними розмірами серця, відсутністю в анамнезі інфаркту міокарда, хорошим функціонуванням шлуночків і відсутністю інших додаткових факторів ризик периоперационного інфаркту міокарда становить <5%, інсульту - від 2 до 3%, смерті - <1%; ризик збільшується з віком і в разі наявності іншого захворювання. Оперативна смертність при другому аортокорнарном шунтування в 3-5 разів вище, ніж при першому; таким чином, час першого аортокорнарного шунтування має бути оптимальним.

Після АІК приблизно у 25-30% пацієнтів розвиваються когнітивні розлади, можливо, викликані мікроембола, що утворюються в АІК. Розлади коливаються від помірних до важких і можуть зберігатися протягом тижнів і навіть років. Для мінімізації цього ризику деякі центри використовують техніку операції «на серці, що б'ється» (тобто без використання АШК), при якій спеціальні пристрої механічно стабілізують частина серця, задіяної в операції.

Аортокорнарное шунтування досить ефективно при правильному відборі хворих на стенокардію. Ідеальний кандидат має важку стенокардію і обмежену локалізацію ураження артерій, без інших органічних змін міо (ендо-) карда. Приблизно у 85% хворих відбувається повне зникнення симптомів або виражене їх зменшення. Стрес-тест з фізичним навантаженням демонструє позитивну кореляцію між прохідністю шунта і збільшенням стійкості до фізичного навантаження, проте в деяких випадках збільшення толерантності до навантаження зберігається і при оклюзії шунта.

ІХС може прогресувати, незважаючи на аортокорнарное шунтування. В післяопераційному періоді часто збільшується обструкція проксимальних місця шунтування судин. Венозні імплантати піддаються закриття раніше в разі тромбозу і пізніше (через кілька років), якщо атеросклероз призводить до повільної дегенерації інтими і середньої оболонки судини. Ацетилсаліцилова кислота продовжує функціонування венозного шунта; куріння має виражену несприятливий дією на функціонування шунта.

Аортокорнарное шунтування покращує виживаність хворих з ураженням лівої головної артерії, патологією трьох судин і низькими функціями лівого шлуночка, а також деяких пацієнтів з ураженням двох судин. Однак у хворих з помірною або середньою стенокардією (I або II клас) або патологією трьох судин і хорошими функціями шлуночків аортокорнарное шунтування лише незначно покращує виживаність. У хворих з ураженням однієї судини результати медикаментозного лікування, НОВА та аортокорнарное шунтування можна порівняти. Виняток становлять ураження лівої головною і проксимальної частини лівої передньої низхідної артерії, для яких реваскуляризация має переваги. Пацієнти з цукровим діабетом 2-го типу також мають кращі результати після аортокорнарного шунтування, ніж повсле ЧВА.

[7], [8], [9], [10]