Стенокардія напруги: лікування

Слід максимально усунути фактори ризику, що піддаються модифікації. Людям з нікотиновою залежністю слід кинути палити: після 2 років відмови від куріння ризик інфаркту міокарда знижується до рівня пацієнтів, які ніколи не курили. Необхідне відповідне лікування артеріальної гіпертензії, оскільки навіть помірна артеріальна гіпертензія призводить до збільшення навантаження на серце. Втрата ваги (навіть як єдиний фактор, що піддається модифікації) часто зменшує тяжкість стенокардії.

Іноді лікування навіть легкої лівошлуночкової недостатності призводить до помітного покращення перебігу стенокардії. Як не парадоксально, препарати наперстянки іноді погіршують стенокардію, можливо, шляхом збільшення скоротливості міокарда і, таким чином, збільшення потреби в кисні, або шляхом підвищення артеріального тонусу (або обох процесів). Значне зниження загального холестерину та холестерину ЛПНЩ (за допомогою дієти та ліків за потреби) уповільнює прогресування ішемічної хвороби серця, може звернути деякі патологічні зміни та покращує ендотеліальну функцію, а отже, і стійкість артерій до навантаження. Програма фізичних вправ, особливо ходьба, часто покращує якість життя, знижує ризик ішемічної хвороби серця та підвищує стійкість до фізичних навантажень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ліки від стенокардії

Головна мета — зменшити гострі симптоми та запобігти або зменшити тяжкість ішемії.

У разі гострого нападу найефективнішим методом є прийом нітрогліцерину сублінгвально.

Для запобігання ішемії всі пацієнти з діагностованою ішемічною хворобою серця або з високим ризиком її розвитку повинні щодня приймати антитромбоцитарні препарати. Більшості пацієнтів призначають β-адреноблокатори, якщо вони не протипоказані та добре переносяться. Деяким пацієнтам для запобігання нападам потрібні блокатори кальцієвих каналів або нітрати пролонгованої дії.

Антитромбоцитарні препарати запобігають агрегації тромбоцитів. Ацетилсаліцилова кислота незворотно зв'язується з тромбоцитами та пригнічує циклооксигеназу та агрегацію тромбоцитів. Клопідогрель блокує агрегацію тромбоцитів, індуковану аденозиндифосфатом. Кожен препарат може знизити ризик ішемічних ускладнень (інфаркт міокарда, раптова смерть), але найбільша ефективність досягається при їх одночасному призначенні. Пацієнти з протипоказаннями до одного препарату повинні отримувати інший, принаймні один. Бета-адреноблокатори зменшують прояви стенокардії та запобігають інфаркту міокарда та раптової смерті краще, ніж інші препарати. Ці препарати блокують симпатичну стимуляцію серця, знижують систолічний артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, скоротливість міокарда та серцевий викид, тим самим зменшуючи потребу міокарда в кисні та підвищуючи стійкість до фізичного навантаження. Вони також підвищують поріг розвитку фібриляції шлуночків. Більшість пацієнтів добре переносять ці препарати. Багато b-адреноблокаторів доступні та ефективні. Дозу підбирають поступово, збільшуючи її до появи брадикардії або побічних ефектів. Пацієнтам, які не можуть отримувати b-адреноблокатори, наприклад, хворим на бронхіальну астму, призначають блокатори кальцієвих каналів з негативним хронотропним ефектом (такі як дилтіазем, верапаміл).

Ліки, що використовуються при ішемічній хворобі серця

Ліки

Дози

Застосування

Антитромбоцитарні препарати

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин)	При стабільній стенокардії: 81 мг 1 раз на день (розчинна форма). При гострому коронарному синдромі (ГКС): 160-325 мг розжовувати (у формі таблеток) після доставки до відділення невідкладної допомоги, потім 81 мг* 1 раз/день протягом усієї госпіталізації та після виписки.	Усім пацієнтам з ішемічною хворобою серця або високим ризиком її розвитку, крім непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або протипоказань до її застосування; застосовуються тривалий час
Клопідогрель (переважно) або тиклопідин	75 мг 1 раз/день 250 мг 2 рази/день	Застосовується з ацетилсаліциловою кислотою або (у разі непереносимості ацетилсаліцилової кислоти) як монотерапія
Інгібітори глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa	Внутрішньовенно протягом 24-36 годин	Деякі пацієнти з ГКС, головним чином ті, яким проводять ЧКВ зі стентуванням, та пацієнти з
Абциксимаб	0,25 мг/кг болюсно, потім 10 мкг/хв	Нестабільна стенокардія високого ризику або інфаркт міокарда без підйому сегмента ST
Ептифібатид	180 мкг/кг болюсно, потім 2 мкг/кг за хвилину
Тирофібан	0,4 мкг/кг за хвилину протягом 30 хвилин, потім 0,1 мкг/кг за хвилину

Бета-блокатори

Атенолол	50 мг кожні 12 годин у гострій фазі. 50-100 мг 2 рази на день протягом тривалого часу.	Усім пацієнтам з ГКС, окрім непереносимості бета-блокаторів або протипоказань до їх застосування, особливо пацієнтам високого ризику; застосовуються довгостроково
Метопролол	Вводять 1-3 болюсні ін'єкції по 5 мг з інтервалом 2-5 хвилин, залежно від переносимості (до дози 15 мг); потім 25-50 мг кожні 6 годин, починаючи через 15 хвилин після останнього внутрішньовенного введення, протягом 48 годин; далі 100 мг 2 рази на день або 200 мг 1 раз на день (на розсуд лікаря)

Опіати

Морфін

2-4 мг внутрішньовенно за потреби

Усі пацієнти з болем у грудях, спричиненим ГКС

Нітрати короткої дії

Нітрогліцерин сублінгвально (таблетки або спрей)	0,3-0,6 мг кожні 4-5 хвилин до 3 разів на день	Усім пацієнтам – для швидкого полегшення болю в грудях; приймати за потреби
Нітрогліцерин у вигляді постійного внутрішньовенного введення	Початкова швидкість введення становить 5 мкг/хв зі збільшенням на 2,5-5,0 мкг кожні кілька хвилин, доки не буде досягнуто переносимої швидкості.	Деякі пацієнти з ГКС: протягом перших 24-48 годин. Також пацієнти із серцевою недостатністю (крім пацієнтів з гіпертензією), обширним переднім інфарктом міокарда, триваючим нападом стенокардії, гіпертензією (АТ знижується на 10-20 мм рт. ст., але не більше ніж на 80-90 мм рт. ст. для систолічного тиску). Для тривалого застосування - у пацієнтів з рецидивуючою стенокардією та персистуючою легеневою недостатністю.

Нітрати тривалої дії

Ізосорбіду динітрат	10-20 мг 2 рази на день; можливе збільшення дози до 40 мг 2 рази на день	Пацієнти з нестабільною стенокардією, у яких продовжуються напади після досягнення максимальної дози бета-блокаторів
Ізосорбіду мононітрат	20 мг 2 рази на день з 7-годинним інтервалом між першим та другим прийомами
Ізосорбіду мононітрату пролонгованої дії	30-60 мг один раз на день, можливе збільшення до 120 мг, іноді до 240 мг
Нітрогліцеринові пластирі	0,2-0,8 мг/год, застосовувати між 6 та 9 ранку, знімати через 12-14 годин, щоб запобігти розвитку толерантності
Мазь з нітрогліцерином 2% (15 мг / 2,5 см мазі)	1,25 см, розподілені по верхній частині грудей або руці кожні 6-8 годин, збільшуючи до 7,5 см, якщо неефективно, накрийте целофаном, зніміть через 8-12 годин; щодня, щоб запобігти толерантності

Антитромботичні препарати

Еноксапарин натрію	30 мг внутрішньовенно (болюсно), потім 1 мг/кг кожні 1 секунду протягом 12 годин, максимум 100 мг	Пацієнти з нестабільною стенокардією або інфарктом міокарда без підйому сегмента Пацієнти молодше 75 років, які отримують тенектеплазу. Майже всі пацієнти з інфарктом міокарда зі зниженим сегментом ST, крім тих, яким проводилося коронарне втручання (ЧКВ) протягом 90 хвилин; лікування продовжувалося до ЧКВ, АКШ або виписки пацієнта.
Нефракціонована форма гепарину натрію	60-70 ОД/кг внутрішньовенно (максимум 5000 ОД болюсно), потім 12-15 ОД/кг на годину (максимум 1000 ОД/годину протягом 3-4 днів)	Пацієнтам з нестабільною стенокардією або інфарктом міокарда без підйому сегмента ST можуть використовувати еноксапарин натрію як альтернативу.
	60 ОД/кг внутрішньовенно (максимум 4000 ОД болюсно) вводять на початку введення альтеплази, ретеплази або тенектеплази, потім продовжують зі швидкістю 12 ОД/кг на годину (максимум 1000 ОД/годину) протягом 48-72 годин.	Пацієнти з інфарктом міокарда зі зсувом сегмента ST можуть використовувати еноксапарин натрію як альтернативу, особливо ті, кому понад 75 років (оскільки еноксапарин натрію в поєднанні з тенектеплазою може збільшити ризик геморагічних інсультів).
Варфарин	Дозу підбирають доти, доки МНО не буде в межах 2,5-3,5.	Тривале використання можливе

*Вищі дози ацетилсаліцилової кислоти не призводять до більш вираженого антитромбоцитарного ефекту, але збільшують ризик побічних ефектів. Еноксапарин натрію кращий за інші низькомолекулярні форми натрієвого гепарину.

Нітрогліцерин – потужний релаксант гладких м’язів та вазодилататор. Його основні точки дії знаходяться в периферичному судинному руслі, особливо у венозному депо, а також у коронарних судинах. Навіть судини, уражені атеросклеротичним процесом, здатні розширюватися в місцях, де немає атероматозних бляшок. Нітрогліцерин знижує систолічний артеріальний тиск і розширює системні вени, тим самим зменшуючи напругу стінки міокарда – основну причину підвищеного потреби міокарда в кисні. Сублінгвальний нітрогліцерин призначається для купірування гострого нападу стенокардії або для його запобігання перед фізичним навантаженням. Значне полегшення зазвичай настає протягом 1,5-3 хвилин, повне купірування нападу – через 5 хвилин, ефект триває до 30 хвилин. Прийом можна повторити через 4-5 хвилин до 3 разів, якщо повний ефект не розвинувся. Пацієнти повинні завжди мати при собі таблетки або аерозолі нітрогліцерину в доступному місці, щоб швидко використати їх на початку нападу стенокардії. Таблетки зберігають у щільно закритому скляному контейнері, що не пропускає світло, для збереження властивостей препарату. Оскільки препарат швидко втрачає свою ефективність, бажано зберігати його в невеликих кількостях, але часто замінювати новим.

Нітрати тривалої дії (пероральні або трансдермальні) використовуються, якщо стенокардія не зникає після введення максимальної дози бета-блокаторів. Якщо можна передбачити початок нападів стенокардії, нітрати призначаються для покриття цього часу. Пероральні нітрати включають ізосорбіду динітрат та ізосорбіду мононітрат (активний метаболіт динітрату). Їхній ефект настає протягом 1-2 годин і триває від 4 до 6 годин. Форми ізосорбіду мононітрату з повільним вивільненням ефективні протягом усього дня. Трансдермальні нітрогліцеринові пластирі значною мірою замінили нітрогліцеринові мазі, головним чином тому, що мазі незручні та можуть забруднити одяг. Пластирі повільно вивільняють препарат, що забезпечує пролонгований ефект; Толерантність до фізичного навантаження збільшується через 4 години після нанесення пластиру та триває протягом 18-24 годин. Толерантність до нітратів може розвинутися переважно у випадках, коли концентрація препарату в плазмі є постійною. Оскільки ризик інфаркту міокарда найвищий у ранкові години, перерви у введенні нітратів в обідню пору та на початку вечора є доцільними, якщо у пацієнта не розвинуться напади стенокардії протягом цього часу. Для нітрогліцерину, ймовірно, достатньо 8-10-годинних інтервалів. Для ізосорбіду динітрату та ізосорбіду мононітрату може знадобитися 12-годинний інтервал. Форми ізосорбіду мононітрату з пролонгованим вивільненням, здається, не викликають толерантності.

Блокатори кальцієвих каналів можуть застосовуватися, якщо симптоми стенокардії зберігаються, незважаючи на нітрати, або якщо нітрати не можна вводити. Блокатори кальцієвих каналів особливо показані при гіпертензії або спазмі коронарних артерій. Різні типи цих препаратів мають різні ефекти. Дигідропіридини (такі як ніфедипін, амлодипін, фелодипін) не мають хронотропного ефекту та відрізняються лише своїм негативним інотропним ефектом. Дигідропіридини короткої дії можуть викликати рефлекторну тахікардію та підвищену смертність у пацієнтів з ішемічною хворобою серця; їх не слід використовувати для лікування стабільної стенокардії. Дигідропіридини тривалої дії рідше викликають тахікардію; їх найчастіше використовують з бета-блокаторами. У цій групі амлодипін має найслабший негативний інотропний ефект, який можна використовувати при систолічній дисфункції лівого шлуночка. Дилтіазем і верапаміл, інші типи блокаторів кальцієвих каналів, мають негативні хронотропні та інотропні ефекти. Їх можна призначати як монотерапію пацієнтам з непереносимістю бета-блокаторів та нормальною систолічною функцією лівого шлуночка, але вони можуть збільшити серцево-судинну смертність у пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

Перкутанне аортокоронарне шунтування

NOVA (наприклад, ангіопластика, стентування) розглядається, коли симптоми стенокардії зберігаються, незважаючи на медикаментозне лікування, і погіршують якість життя пацієнта, або коли анатомічні дефекти коронарних артерій (виявлені за допомогою ангіографії) свідчать про високий ризик смертності. Вибір між NOVA та АКШ залежить від ступеня та розташування анатомічних дефектів, досвіду хірурга та медичного центру, а також (певною мірою) вибору пацієнта. NOVA зазвичай переважніше, коли задіяна одна або дві судини з відповідними анатомічними особливостями. Дефекти, які є довшими або розташовані в місцях розгалуження, часто перешкоджають проведенню NOVA. Більшість NOVA виконується зі стентуванням, а не з балонною дилатацією, і з удосконаленням технології стентування NOVA використовується у все більш складних випадках. Ризики процедури порівнянні з ризиками АКШ. Рівень смертності становить від 1 до 3%; частота стентування лівого шлуночка становить від 3 до 5%. Менш ніж у 3% випадків відбувається розшарування стінки судини, створюючи критичну перешкоду для кровотоку, що вимагає екстреного АКШ. Після стентування клопідогрель додають до аспірину щонайменше на 1 місяць, але бажано на 6-17 місяців, та статинів, якщо пацієнт не отримував їх раніше. Близько 5-15% стентів рестенотизуються протягом кількох днів або тижнів, що вимагає встановлення нового стента в межах попереднього або АКШ. Іноді закриті стенти не викликають симптомів. Ангіографія, проведена через 1 рік, виявляє практично нормальний просвіт приблизно у 30% судин, в яких проводилася маніпуляція. Пацієнти можуть швидко повернутися до роботи та звичайної фізичної активності, але слід уникати напруженої роботи протягом 6 тижнів.

Аортокоронарне шунтування

Аортокоронарне шунтування використовує ділянки аутологічних вен (таких як підшкірна вена) або (бажано) артерій для обходу уражених ділянок коронарних артерій. Приблизно 85% венозних трансплантатів функціональні через 1 рік, тоді як до 97% трансплантатів внутрішньої молочної артерії функціональні через 10 років. Артерії також можуть гіпертрофуватися, щоб забезпечити збільшення кровотоку. Аортокоронарне шунтування є кращим для пацієнтів із захворюванням лівої коронарної артерії, захворюванням трьох судин або діабетом.

Аортокоронарне шунтування зазвичай виконується за допомогою апарату серцево-легеневого шунтування (АШК) на зупиненому серці. АШК перекачує та насичує кров киснем. Ризики процедури включають інсульт та інфаркт міокарда. У пацієнтів із нормальним розміром серця, без перенесеного інфаркту міокарда в анамнезі, з хорошою функцією шлуночків та без інших факторів, що сприяють цьому, ризик періопераційного інфаркту міокарда становить <5%, інсульту – від 2% до 3%, а смерті – <1%; ризик зростає з віком та наявністю іншого захворювання. Оперативна смертність при другому аортокоронарному шунтуванні у 3-5 разів вища, ніж при першому; таким чином, час проведення першого аортокоронарного шунтування має бути оптимальним.

Після штучного кровообігу (ШКБ) приблизно у 25–30 % пацієнтів розвиваються когнітивні порушення, можливо, спричинені мікроемболами, що утворюються під час ШКБ. Порушення коливається від помірного до тяжкого та може зберігатися тижнями або навіть роками. Щоб мінімізувати цей ризик, деякі центри використовують методики відключення (тобто відключення насоса), за яких спеціальні пристрої механічно стабілізують частину серця, на якій проводиться операція.

Аортокоронарне шунтування дуже ефективне за умови правильного відбору пацієнтів зі стенокардією. Ідеальний кандидат має тяжку стенокардію та локалізовані артеріальні ураження без інших органічних міо(ендо)кардіальних змін. Приблизно у 85% пацієнтів спостерігається повне зникнення симптомів або помітне зменшення симптомів. Навантажувальне тестування показує позитивну кореляцію між прохідністю шунтування та підвищеною толерантністю до фізичного навантаження, але в деяких випадках підвищення толерантності до фізичного навантаження зберігається навіть при оклюзії шунтування.

ІХС може прогресувати, незважаючи на аортокоронарне шунтування. Обструкція судин проксимального місця шунтування часто посилюється в післяопераційному періоді. Венозні трансплантати закривають раніше у разі тромбозу та пізніше (через кілька років), якщо атеросклероз призводить до повільної дегенерації інтими та медіа судини. Ацетилсаліцилова кислота подовжує функціонування венозного шунтування; куріння має виражений негативний вплив на функціонування шунтування.

Аортокоронарне шунтування покращує виживаність у пацієнтів із захворюванням лівої артерії, трисудинним ураженням та поганою функцією лівого шлуночка, а також у деяких пацієнтів із двосудинним ураженням. Однак у пацієнтів із стенокардією легкого та середнього ступеня (клас I або II) або трисудинним ураженням та доброю функцією шлуночків аортокоронарне шунтування лише незначно покращує виживаність. У пацієнтів з односудинним ураженням результати медикаментозної терапії, новоутворення новоутвореної артерії (NOVA) та аортокоронарного шунтування порівнянні. Винятком є захворювання лівої артерії стовбура та проксимального відділу лівої передньої низхідної артерії, при яких реваскуляризація є кращою. Пацієнти з діабетом 2 типу також мають кращі результати після аортокоронарного шунтування, ніж після коронарного втручання (ЧКВ).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]