Медичний експерт статті
Нові публікації
Стеноз ниркової артерії - Діагностика
Останній перегляд: 03.07.2025
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Діагностика стенозу ниркової артерії вимагає цілеспрямованого пошуку атеросклеротичного стенозу та залежить від характеристик артеріальної гіпертензії, хронічної ниркової недостатності та ознак поширеного атеросклерозу. Фізикальне обстеження може виявити периферичні набряки, прояви хронічної серцевої недостатності (гепатомегалію, двосторонні крепітації або вологі хрипи в базальних відділах легень), а також шуми над аортою та великими судинами, включаючи ниркові. Чутливість та специфічність цих симптомів надзвичайно низькі.
Зміни в сечі при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії обмежуються «слідовою» протеїнурією, часто минущою; гематурія та лейкоцитурія нетипові (за винятком емболії внутрішньониркових артерій та артеріол кристалами холестерину). У більшості пацієнтів з атеросклеротичною реноваскулярною гіпертензією мікроальбумінурію можна виявити за допомогою відповідних якісних (тест-смужки) або кількісних (імунонефелометрія) методів; однак значні зміни в сечі, включаючи протеїнурію, що перевищує 1 г/добу, не спростовують повністю припущення про атеросклеротичний стеноз ниркової артерії, оскільки вони можуть відображати наявність супутньої хронічної нефропатії (наприклад, діабетичної або зумовленої хронічним гломерулонефритом).
Ультразвукове дослідження нирок часто виявляє їх зменшення (асиметричне або симетричне), нерівні контури та витончення кіркового шару.
Ішемічну хворобу нирок підтверджують результати методів візуалізації. Ультразвукова доплерографія ниркових артерій недостатньо чутлива та специфічна, але вона неінвазивна та не потребує введення контрастних речовин, тому є кращою для використання на першому етапі діагностики, а також під час динамічного спостереження.
Мультиспіральна комп'ютерна томографія ниркових артерій, виконана в ангіоконтрастному режимі, дозволяє достовірно оцінити розміри нирок та товщину їх кіркової речовини, ступінь стенозу ниркових артерій та стан атеросклеротичних бляшок у них та прилеглих відділах черевної аорти. За чутливістю та специфічністю цей метод близький до контрастної ангіографії, але є безпечнішим щодо ризику радіоконтрастної нефропатії.
Магнітно-резонансна томографія вимагає використання контрастних речовин, що містять гадоліній, які практично безпечні при нирковій недостатності. Висока вартість обмежує широке використання цього методу.
Контрастна ангіографія дозволяє найнадійніше виявити атеросклеротичний стеноз ниркових артерій. Використання цього методу пов'язане з ризиком погіршення ниркової дисфункції, пов'язаної з введенням контрастних речовин, а також з небезпекою холестеринової емболії, яка виникає під час руйнування фіброзної шапки атеросклеротичних бляшок, локалізованих у черевній аорті, під час введення катетера. Водночас у спеціалізованих центрах, де проводиться велика кількість ангіографій, частота цього ускладнення надзвичайно низька.
Результати радіоізотопної сцинтиграфії нирок (можливо, гострого каптоприлового тесту) підтверджують погіршення функції однієї або обох нирок, але лише опосередковано вказують на стенотичне ураження ниркових артерій. Крім того, навіть одноразова доза інгібітора АПФ короткої дії може бути небезпечною у випадках тяжкої гіперкреатинінемії, а також у пацієнтів літнього віку з нестабільним артеріальним тиском.
Усіх пацієнтів з атеросклеротичною реноваскулярною гіпертензією слід спеціально обстежити на наявність факторів серцево-судинного ризику (параметри, що характеризують метаболізм ліпопротеїнів та глюкози, гомоцистеїн, окружність талії та індекс маси тіла) та маркерів високого ризику серцево-судинних ускладнень (підвищений рівень С-реактивного білка в сироватці крові, гіперфібриногенемія). Автоматичне 24-годинне моніторування артеріального тиску дозволяє своєчасно виявляти порушення його добового ритму, включаючи прогностично несприятливі.
Дані, отримані за допомогою ехокардіографії, більш достовірно відображають ступінь гіпертрофії та порушення систолічної та/або діастолічної функції лівого шлуночка, а також зміни в клапанах серця (можливі мітральна регургітація та атеросклеротичний аортальний стеноз, іноді поєднаний з недостатністю). Виявлення атеросклеротичних уражень сонних артерій за допомогою ультразвукової доплерівської візуалізації сонних артерій опосередковано доводить атеросклеротичну природу стенозу ниркової артерії.
Оцінка ККД у динаміці проводиться за загальноприйнятими методами розрахунку (формули Кокрофта-Голта, MDRD).
Загальноприйнятої діагностичної тактики при холестериновій емболії внутрішньониркових артерій та артеріол немає. Біопсія нирки зазвичай не проводиться через дуже високу ймовірність розвитку небезпечних для життя ускладнень. Холестеринові емболи можна виявити за допомогою морфологічного дослідження уражених ділянок шкіри.
[ Диференціальна діагностика атеросклеротичного стенозу ниркової артерії
Головним завданням диференціальної діагностики атеросклеротичного стенозу ниркових артерій є якомога раннє його відокремлення від хронічних нефропатій зі схожими клінічними проявами, які, проте, потребують кардинально іншої тактики ведення пацієнтів.
Симптоми атеросклеротичного стенозу ниркової артерії часто помилково оцінюються як ознаки інволюційних змін ниркової тканини, які, однак, не характеризуються зниженням СКФ та гіперкреатинінемією, а також високою та/або неконтрольованою артеріальною гіпертензією.
Гіпертонічний нефроангіосклероз характеризується мікроальбумінурією з нормальним або помірно зниженим СКФ, гіперкреатинінемія відсутня або помірна. На відміну від атеросклеротичного стенозу ниркової артерії, при гіпертонічній хворобі нирок їхня функція зазвичай не погіршується при призначенні блокаторів РААС.
Діабетична нефропатія характеризується послідовною зміною стадій від мікроальбумінурії до наростаючої протеїнурії: зниження ШКФ реєструється лише тоді, коли екскреція білка з сечею досягає нефротичного рівня (>3 г/добу). Гіперкреатинінемія та особливо гіперкаліємія, що з'являються при застосуванні інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II, вимагають цілеспрямованого виключення атеросклеротичного стенозу ниркових артерій у всіх пацієнтів, які тривалий час страждають на цукровий діабет 2 типу.
Відмінності між атеросклеротичним стенозом ниркової артерії та фібром'язовою дисплазією ниркових артерій зазвичай очевидні. Остання частіше спостерігається у жінок віком до 50 років; основним симптомом є артеріальна гіпертензія, тоді як погіршення функції нирок зустрічається дуже рідко. Можливе поєднання уражень ниркових судин із залученням церебральних артерій та вісцеральних гілок аорти. На ангіографії стенозований ділянку артерії має характерний вигляд «чоток».
Реноваскулярна гіпертензія при синдромі Такаясу зазвичай поєднується із загальними ознаками системної запальної реакції: лихоманкою, артралгією, втратою ваги та підвищенням ШОЕ. Коронарні артерії, а також артерії кишечника та верхніх кінцівок часто уражаються одночасно (асиметрія пульсу та артеріального тиску виявляється при вимірюванні на обох руках). Синдром Такаясу зазвичай дебютує в молодшому віці, ніж атеросклеротичний стеноз ниркових артерій.
Необхідно ще раз наголосити на можливості поєднання атеросклеротичного стенозу ниркових артерій практично з будь-якою хронічною нефропатією. Виявлення ознак останньої саме по собі повністю не спростовує можливості одночасної наявності атеросклеротичного стенозу ниркових артерій у пацієнта.