Стеноз ниркової артерії - Симптоми

Симптоми стенозу ниркової артерії не дуже специфічні; однак, якщо виявляється поєднання симптомів, необхідне подальше обстеження, особливо з використанням методів візуалізації, для підтвердження атеросклеротичного стенозу ниркової артерії.

Артеріальна гіпертензія є обов'язковим симптомом стенозу ниркової артерії. До ознак артеріальної гіпертензії, типових для атеросклеротичного стенозу ниркової артерії, належать:

• виникнення de novo у похилому віці;
• втрата контролю над артеріальним тиском, раніше зниженим за допомогою стандартних режимів антигіпертензивної терапії;
• рефрактерність до комбінованої антигіпертензивної терапії;
• III ступінь (Європейське товариство гіпертонії, 2003; Всеросійське наукове товариство кардіологів, 2005) артеріальна гіпертензія;
• переважне підвищення систолічного артеріального тиску.

Атеросклеротична реноваскулярна гіпертензія характеризується прогностично несприятливими варіантами циркадного ритму артеріального тиску, що характеризуються його недостатнім зниженням або подальшим підвищенням вночі. Вона також характеризується більш вираженим ураженням органів-мішеней, ніж при есенціальній артеріальній гіпертензії, та вищою частотою супутніх клінічних станів (мозковий інсульт, хронічна серцева недостатність). Атеросклеротична реноваскулярна гіпертензія завжди належить до категорії високого або дуже високого ризику ускладнень згідно з класифікаціями Європейського товариства гіпертонії (2003) та Всеросійського наукового товариства кардіологів (2005).

При атеросклеротичному стенозі ниркових артерій зазвичай виявляється гіперкреатинінемія, зазвичай помірна і тому помилково розцінюється як ознака «інволюційних» змін ниркової тканини, але іноді швидко наростаюча під впливом відповідних факторів. Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II, а також НПЗЗ, насамперед провокують гіперкаліємію, часто випереджаючи зростання рівня креатиніну в сироватці крові.

Емболія внутрішньониркових артерій та артеріол кристалами холестерину спричиняє швидко прогресуючу втрату функції нирок; іноді діурез неухильно знижується аж до анурії. Можливі біль у попереку, транзиторна гематурія та лейкоцитурія (пул лейкоцитів, що потрапляють у сечу, представлений переважно еозинофілами). Як правило, спостерігається виражене та практично не піддається лікуванню підвищення артеріального тиску з ознаками злоякісного новоутворення, включаючи набряк зорового нерва. У клінічній картині на перший план часто виступають ознаки емболії інших вісцеральних гілок аорти. Холестеринова емболія внутрішньониркових артеріол може бути гострою (гостра ниркова недостатність з анурією, зазвичай незворотна та часто фатальна), підгострою (погіршення функції нирок та позаниркові прояви не такі виражені) та хронічною (повторні емболічні епізоди, що спричиняють поступове наростання ниркової недостатності). При гострій холестериновій емболії найбільш виражені «загальні» симптоми, менш помітні при інших її формах:

• лихоманка;
• біль у м'язах;
• втрата ваги;
• відсутність апетиту, слабкість;
• свербіж шкіри;
• прискорення ШОЕ;
• підвищений рівень С-реактивного білка в сироватці крові;
• гіпофібриногенемія;
• гіпереозинофілія;
• гіпокомплементемія (спостерігається не завжди).

Клінічні симптоми емболії внутрішньониркових артерій та артеріол кристалами холестерину

Локалізація емболів	Симптоми
Артерії мозку	Головний біль, який важко терпіти Нудота, блювання, що не приносить полегшення Порушення свідомості Транзиторна ішемічна атака/інсульт
Артерії сітківки	Втрата/сліпота полів зору Яскраво-жовті бляшки Холленхорста на сітківці Місця крововиливу Набряк диска зорового нерва
Артерії органів травлення	«Ішемічний» кишковий біль Динамічна кишкова непрохідність Шлунково-кишкова кровотеча Гангрена кишкових петель Гострий панкреатит, включаючи деструкцію
Ниркові артерії	Біль у поперековій ділянці Оліго- та анурія Зниження СКФ, гіперкреатинінемія Гіперкаліємія Гематурія, лейкоцитурія (еозинофілурія)
Артерії шкіри (особливо нижніх кінцівок)	Сітка Livedo Трофічні виразки

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій майже завжди поєднується з іншими проявами поширеного та часто ускладненого атеросклерозу:

• ІХС (включаючи перенесений гострий інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром; процедури коронарної ангіографії та/або коронарної ангіопластики);
• транзиторні ішемічні атаки та/або гострі порушення мозкового кровообігу, клінічно явні або безсимптомні атеросклеротичні ураження сонних артерій;
• синдром переміжної кульгавості;
• атеросклеротичні ураження черевної аорти, включаючи аневризму.

Тяжка ішемічна хвороба серця, атеросклеротичні ураження сонних артерій (включаючи безсимптомні ураження, виявлені за допомогою ультразвукової доплерівської візуалізації сонних артерій) та синдром переміжної кульгавості особливо часто поєднуються з атеросклеротичною реноваскулярною гіпертензією.

У пацієнтів з ішемічною хворобою нирок часто спостерігається тяжка серцева недостатність, можливості лікування якої значно обмежені через неможливість застосування блокаторів РААС та діуретиків в адекватних дозах. На піку гіпертонічної кризи при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій можуть розвинутися важко купірувані епізоди набряку легень, часто рецидивуючі.

Необхідно пам’ятати про можливість поєднання атеросклеротичного стенозу ниркових артерій з іншими хронічними нефропатіями, особливо метаболічними (діабетичною, уратною), що вважаються типовими для людей похилого віку (аналгетична нефропатія, хронічний пієлонефрит), а також тривало існуючим хронічним гломерулонефритом та нефролітіазом. У цій ситуації можна запідозрити ішемічну хворобу нирок на основі особливостей артеріальної гіпертензії (наростання тяжкості за відсутності очевидних причин), ниркової недостатності (погіршення при призначенні інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II за відсутності ознак активності основного захворювання нирок), а також поєднання серцево-судинних факторів ризику та ознак поширеності атеросклеротичного процесу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]