Стеноз ниркової артерії: симптоми

Симптоми стенозу ниркових артерій не є достатньо спеціфічними; разом з тим при виявленні сукупності симптомів необхідно подальше обстеження, перш за все застосування методів візуалізації, для підтвердження атеросклеротичного стенозу ниркових артерій.

Артеріальна гіпертензія - обов'язковий симптом стенозу ниркових артерій. До особливостей артеріальної гіпертензії, типовим для атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, відносяться:

• виникнення de novo в літньому віці;
• втрата контролю над артеріальним тиском, раніше знижується при застосуванні стандартних схем антигіпертензивної терапії;
• рефрактерность до комбінованої антигіпертензивної терапії;
• III ступінь (European Society of Hypertension, 2003; Всеросійське наукове товариство кардіологів, 2005) артеріальної гіпертензії;
• переважне підвищення систолічного артеріального тиску.

Атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензії властиві прогностично несприятливі варіанти добового ритму артеріального тиску, що відрізняються недостатнім його зниженням або подальшим підвищенням вночі. Для неї також характерні більш виражені, ніж при есенціальній артеріальній гіпертензії, ураження органів-мішеней і велика частота асоційованих клінічних станів (мозковий інсульт, хронічна серцева недостатність). Атеросклеротична реноваскулярная гіпертензія завжди відноситься до категорії високого або дуже високого ризику ускладнень за класифікаціями European Society of Hypertension (2003) і Всеросійського наукового товариства кардіологів (2005).

При атеросклеротичного стенозу ниркових артерій, як правило, виявляють гіперкреатинінемія, частіше помірну і в зв'язку з цим помилково расцениваемую як ознака «інволютивних» змін ниркової тканини, але іноді швидко наростаючу при дії відповідних факторів. Інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II, а також НПЗЗ провокують в першу чергу гиперкалиемию, часто випереджає зростання сироваткового рівня креатиніну.

Емболія внутрішньонирковий артерій і артеріол кристалами холестерину обумовлює швидко прогресуючу втрату функції нирок; іноді діурез неухильно зменшується аж до анурії. Можливі болі в ділянці нирок, минуща гематурія, лейкоцитурія (пул лейкоцитів, що потрапляють в сечу, представлений переважно езозінофіламі). Як правило, відзначають виражений і практично некупіруемий підйом артеріального тиску з ознаками виникнення злоякісної пухлини, в тому числі набряком диска зорового нерва. На перший план в клінічній картині нерідко виходять також ознаки емболії інших вісцеральних гілок аорти. Холестеринових емболія внутрішньонирковий артеріол може бути гострою (гостра ниркова недостатність з анурією, як правило, необоротна і часто фатальна), підгострій (погіршення функції нирок і позаниркових прояви не настільки виражені) і хронічної (повторні емболіческіе епізоди, що зумовлюють поступове наростання ниркової недостатності). При гострій холестеринової емболії максимально виражені «загальні» симптоми, менш помітні при інших її формах:

• лихоманка;
• болю в м'язах;
• втрата маси тіла;
• відсутність апетиту, слабкість;
• кожний зуд;
• прискорення ШОЕ;
• зростання сироваткового рівня С-реактивного білка;
• гіпофібриногенемія;
• гіпереозінофілія;
• гіпокомплементемія (спостерігають не завжди).

Клінічні симптоми емболії внутрішньонирковий артерій і артеріол кристалами холестерину

Локалізація емболів	Симптоми
Артерії головного мозку	Важко переноситься головний біль Нудота, блювота, що не приносить полегшення Порушення свідомості Транзиторна ішемічна атака / мозковий інсульт
Артерії сітківки ока	Випадання полів зору / сліпота Яскраво-жовті бляшки Холленхорста на сітківці Вогнища крововиливів Набряк диска зорового нерва
Артерії органів травлення	«Ішемічні» кишкові болі Динамічна кишкова непрохідність Шлунково-кишкова кровотеча Гангрена петель кишки Гострий панкреатит, в тому числі з деструкцією
артерії нирок	Болі в поперековій області Олиго- і анурія Зниження СКФ, гіперкреатинінемія Гіперкаліємія Гематурія, лейкоцитурія (еозінофілурія)
Артерії шкіри (особливо нижніх кінцівок)	Сітчасте ливедо Трофічні виразки

Атеросклеротичний стеноз ниркових артерій практично завжди поєднується з іншими проявами поширеного і часто ускладненого атеросклерозу:

• ІХС (в тому числі перенесеними на гострий інфаркт міокарда, гострим коронарним синдромом; процедурами коронароангиографии і / або коронароангіопластікі);
• транзиторними ішемічними атаками і / або гострими порушеннями мозкового кровообігу, клінічно очевидним або безсимптомним атеросклеротичним ураженням сонних артерій;
• синдромом переміжної кульгавості;
• атеросклеротичним ураженням черевного відділу аорти, в тому числі аневризмою.

Особливо часто поєднуються з атеросклеротичної реноваскулярной гіпертензією важка ІХС, атеросклеротичнеураження сонних артерій (в тому числі безсимптомний, що виявляється при УЗДГ сонних артерій) і синдром переміжної кульгавості.

У пацієнтів, які страждають на ішемічну хворобу нирок, нерідко спостерігають важку серцеву недостатність, можливості лікування якої істотно обмежені в зв'язку з неможливістю застосування блокаторів РААС і діуретиків в адекватних дозах. На піку гіпертонічного кризу при атеросклеротичному стенозі ниркових артерій можуть розвиватися важко купіруемие епізоди набряку легкого, часто рецидивні.

Слід мати на увазі можливість поєднання атеросклеротичного стенозу ниркових артерій з іншими хронічними нефропатіями, особливо обмінними (діабетична, уратная), які вважаються типовими для осіб похилого віку (анальгетическая нефропатія, хронічний пієлонефрит), а також тривало існуючими на хронічний гломерулонефрит і сечокам'яної хвороби. Запідозрити ішемічну хворобу нирок в цій ситуації дозволяють особливості Аартеіральной гіпертензії (виникнення стану її тяжкості при відсутності очевидних причин), ниркової недостатності (збільшення при призначенні інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II при відсутності ознак активності вихідної хвороби нирок), а також поєднання серцево-судинних факторів ризику і ознак поширеності атеросклеротичного процесу.

[1], [2], [3], [4]