Стравохід Барретта: лікування

Відомо, що стравохід Барретта може виникати у хворих при прогресуванні ГЕРБ, проте його розвиток можливий і у хворих, які не страждають на це захворювання. Відомі основні принципи медикаментозного лікування хворих ГЕРХ, які, як показав наш досвід, можна використовувати і при лікуванні хворих ГЕРХ, ускладненою стравоходом Барретта. Триває пошук найбільш оптимальних варіантів лікування таких хворих, мета яких - усунення не тільки клінічних проявів ГЕРХ, але і ліквідація всіх морфологічних ознак, що вважаються характерними для стравоходу Барретта, і, відповідно, поліпшення якості життя хворих. Нерідко передбачається, що лікування стравоходу Барретта залежить в основному від наявності і ступеня дисплазії, однак не завжди можлива як «зупинка» прогресування дисплазії, так і її зворотний розвиток.

[1], [2], [3], [4]

Медикаментозне лікування стравоходу Барретта

Основне медикаментозне лікування стравоходу Барретта хворих направлено на інгібування кислотоутворення в шлунку і усунення (зменшення частоти та інтенсивності) шлунково-стравохідного рефлюксу. Перевага в лікуванні хворих відводиться інгібіторів протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол або езомепразол), що використовуються в лікуванні хворих, найчастіше в стандартних терапевтичних дозах (відповідно по 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг і 20 мг 2 рази в день). Необхідно пам'ятати, що за допомогою інгібіторів протонного насоса не вдається домогтися 100% інгібування кислоти в шлунку.

При резистентності до інгібіторів протонного насоса, що досягає в деяких популяціях 10%, лікування стравоходу Барретта слід використовувати антагоністи гістамінових Н2-рецепторів (ранітидин або фамотидин, відповідно по 150 мг і 20 мг 2 рази на день). У таких випадках застосування ранітидину або фамотидину в більш високих дозах в лікуванні хворих ГЕРХ з стравоходом Барретта цілком виправдано в період вираженого погіршення стану хворих на 1-2 тижні, потім дози препаратів поступово зменшуються в міру одужання.

Інгібування кислотоутворення в шлунку призводить до зменшення в ньому не тільки загального обсягу кислоти, але і закислення вмісту дванадцятипалої кишки, що, в свою чергу, сприяє гальмування виділення протеаз, перш за все трипсину. Однак залишається патологічний вплив жовчних кислот (солей) на слизову оболонку стравоходу. При цьому тривалий інгібування кислотоутворення в шлунку інгібіторами протонного насоса призводить до зменшення загального обсягу вмісту шлунка за рахунок скорочення виділення кислоти, і, відповідно, більшої концентрації жовчних кислот (за рахунок зменшення «розведення» їх соляною кислотою). У цей період жовчні кислоти (солі) набувають основне значення в розвитку аденокарциноми стравоходу. У подібних випадках лікування стравоходу Баррета повинно використовувати урсодезоксихолеву кислоту (урсосан), відчутно допомагає позитивну дію на біліарний рефлюкс-гастрит і біліарний рефлюкс-езофагіт (по одній капсулі перед сном).

Для абсорбції жовчних кислот в лікуванні хворих, в разі необхідності, додатково доцільно використовувати і не всмоктуються антацидні препарати (фосфалугель, алмагель Нео, маалокс і ін.) 3-4 рази на день через годину після прийому їжі. Це дозволить абсорбувати жовчні кислоти, що надходять з дуоденогастрального рефлюксом в шлунок, а потім і в стравохід.

Для більш швидкого усунення печії (печіння) і / або болю за грудиною і / або в епігастральній ділянці, а також при наявності симптому швидкого насичення лікування стравоходу Баррета повинно передбачати використання прокінетиків (домперіодон або метоклопрамід), відповідно, по 10 мг 3 рази на день за 15-20 хв до їди. При наявності у хворих симптомів, асоційованих з підвищеною чутливістю шлунка до розтягування (поява тяжкості, переповнення і здуття в епігастральній ділянці, що виникають під час або безпосередньо після прийому їжі), рекомендується в лікування хворих додатково включати і ферментні препарати, що не містять жовчних кислот (панкреатин , Пензітал, креон і ін.).

Зникнення клінічних симптомів, можливе у хворих ГЕРХ з стравоходом Барретта в результаті проведеного лікування, не є показником повного одужання. Тому лікування стравоходу Баррета насамперед інгібіторами протонного насоса слід продовжити: з метою зменшення фінансових витрат в подальшому - копіями (дженериками) омепразолу (Плеом-20, Ультоп, ромісек, гастрозол і ін.) Або копіями лансопразола (ланцід, ланзап, гелікол), а також копіями пантопразолу (санпраз), копіями ранитидина (ранисан, зАНТАК і ін.) або фамотидину (фамосан, гастросідін, квамател і ін.).

Застосування ранитидина в високих дозах (600 мг на добу) при лікуванні хворих ГЕРХ з стравоходом Барретта виправдано (через високу ймовірність появи побічних ефектів) лише при індивідуальній непереносимості хворими фамотидина (по 60-80 мг на добу) або інгібіторів протонного насоса. Проведена терапія дозволяє усунути на той чи інший період симптоми ГЕРБ у більшості хворих, у решти - знизити їх ефективність і частоту виникнення. У деяких хворих в результаті проведеного лікування (зі зникненням ендоскопічних ознак езофагіту, загоєнням виразок і ерозій стравоходу) відсутні симптоми, які вважаються характерними для ГЕРХ, у інших хворих на увазі зниженою больової чутливості стравоходу наявність рефлюксу не супроводжується болями і печією.

З огляду на можливість різних чинників, що призводять до появи стравоходу Барретта, при тривалому лікуванні хворих доцільно періодично чергувати препарати, інгібуючі кислотообразование в шлунку, з препаратами, що мають обволікаючу та цитопротективний дією, що оберігає слизову оболонку стравоходу від агресивного впливу жовчних кислот і панкреатичних ферментів, наприклад застосування сукральфат гелю (сукрат гелю) по 1,0 г за годину до сніданку і ввечері перед сном протягом не менше 6 тижнів. Однак можливості такого лікування хворих зі стравоходом Барретта поки ще не ясні, хоча використання цього препарату в лікуванні деяких хворих ГЕРХ дає певний позитивний ефект. Поки все ж частіше пропонується лікування стравоходу Баррета інгібіторами протонного насоса (в ряді випадків в поєднанні з прокінетікамі). Однак аргументом проти може бути наступний факт - аденокарцинома стравоходу з'являється і після усунення шлунково-стравохідного рефлюксу і достатнього інгібування соляної кислоти, що можливо, однак, лише на деякий час після скасування медикаментозних препаратів. Мабуть, необхідно досить тривалий медикаментозне лікування хворих.

Порівняно рідко, навіть, якщо має місце постійне лікування стравоходу Барретта інгібіторами протонного насоса (при динамічному спостереженні) при гістологічному вивченні матеріалу біопсії вдається виявити ділянки «наповзання» багатошарового плоского епітелію стравоходу на одношаровий циліндричний епітелій шлунка або кишечника в термінальному відділі стравоходу, що певною мірою свідчить про ефективність проведеного лікування. На жаль, «антірефлюксная» терапія не впливає на більш-менш значну протяжність ділянок метаплазированного циліндричного епітелію в стравоході, що виявляється при ендоскопічних дослідженнях (з проведенням прицільних біопсій), а отже, не зменшується і ризик виникнення аденокарциноми стравоходу.

Аденокарцинома стравоходу може з'явитися і після усунення видимих через звичайний ендофіброскоп патологічних змін слизової оболонки стравоходу. Важливо періодично проводити динамічне обстеження хворих зі стравоходом Барретта. Відомі різні пропозиції щодо термінів проведення контрольних обстежень таких хворих з обов'язковим проведенням езофагоскопії з прицільною біопсією і з наступним гістологічним дослідженням матеріалу біопсії, отриманого з термінального відділу стравоходу, - відповідно регулярно через 1-2-3-6 міс або один рік. Таке спостереження, на нашу думку, має бути досить активним з боку лікаря: частина хворих, успішно пролікованих з приводу ГЕРХ (з виявленим стравоходом Барретта), в період наступних контрольних обстежень при хорошому самопочутті (при відсутності клінічних ознак рефлюкс-езофагіту) не дуже охоче погоджуються (або взагалі відмовляються) бути на повторне клініко-ендоскопічне обстеження, особливо в тих випадках, коли у хворих є знижена больова чутливість (наявність шлунково-стравохідного рефлюксу ре до супроводжується появою болю і печії за грудиною і / або в епігастральній ділянці) або це обстеження проводиться частіше, ніж 2 рази на рік.

[5], [6], [7],

Хірургічне лікування стравоходу Барретта

Періодично в літературі в зв'язку зі збільшенням частоти передракових і злоякісних змін в осередках кишкової метаплазії стравоходу Барретта обговорюється питання про можливі варіанти хірургічного лікування хворих. Коли хірургічного лікування стравоходу Баррета доцільно:

• ймовірність виникнення аденокарциноми стравоходу, у частини хворих -з появою віддалених метастазів;
• труднощі ранньої діагностики аденокарциноми стравоходу, в тому числі з використанням рентгенологічного, ендоскопічного і гістологічного методів дослідження матеріалів прицільних езофагобіопсій, особливо при інвазивному раку; до того ж дисплазія може бути не виявлена і через недостатню точності проведення біопсії і невеликого обсягу матеріалу, отриманого на гістологічне дослідження;
• необхідність періодичного контрольного ендоскопічного дослідження з проведенням множинних прицільних біопсій;
• відомі труднощі морфологічної інтерпретації отриманих даних.

Коли хірургічного лікування стравоходу Баррета недоцільно:

1. можлива первинна помилкова інтерпретація морфологічних змін слизової оболонки, розцінений як дисплазія, а пізніше - як наслідок реактивних змін, регресує під впливом «антірефлюксной» терапії;
2. відома можливість регресії дисплазії епітелію слизової оболонки стравоходу при лікуванні хворих зі стравоходом Барретта під впливом «антірефлюксной» терапії;
3. ймовірність розвитку аденокарциноми стравоходу відзначається не у всіх хворих;
4. виникнення аденокарциноми стравоходу можливо лише через 17-20 років після його первинного виявлення;
5. у частини хворих навіть при високому ступені дисплазії не розвивається аденокарцинома стравоходу;
6. не відзначається тенденції до збільшення протяжності вогнищ метаплазії у частини хворих, незважаючи на прогресування ГЕРХ;
7. питання про найбільш раціональному хірургічному лікуванні хворих зі стравоходом Барретта остаточно ще не вирішене;
8. існує ймовірність виникнення операційних та після операційних, в тому числі і летальних ускладнень (до 4-10%);
9. у частини хворих наявність протипоказань до хірургічного лікування, що асоціюються з супутніми захворюваннями; відмова частини хворих від хірургічного лікування.

Розглядаючи стравохід Барретта в якості одного з ускладнень ГЕРБ, слід зауважити, що фундоплікація по Ниссену залишається найпоширенішою операцією в лікуванні таких хворих. Проведення фундопликации по Ниссену дозволяє у більшості хворих усунути такі симптоми ГЕРБ, як відрижку і печію (в усякому разі в найближчий післяопераційний період), але навряд чи ця операція не може запобігти появі стравоходу Барретта.

Відомі спроби неодноразового проведення лазерної фотокоагуляції (з цією метою зазвичай використовується аргоновий лазер) і електрокоагуляції за допомогою струмів високої частоти вогнищ метаплазированного епітелію, термінального відділу стравоходу (в тому числі і при лікуванні хворих в поєднанні з проведенням антисекреторних терапії). Однак поки що не ясна ефективність цього методу і чи може таке лікування запобігти розвитку аденокарциноми стравоходу. Саме по собі поява коррозівного рубця після проведення лазерної терапії - фактор ризику виникнення аденокарциноми стравоходу. Чи не виправдала себе в метаплазірованном епітелії слизової оболонки стравоходу як електрокоагуляція, так і фотодинамічна терапія.

В останні роки іноді розглядається питання про проведення ендоскопічної резекції невеликих патологічних вогнищ стравоходу Барретта, в тому числі і в поєднанні з фотодинамічної терапії.

Поки ще не прийнята єдина точка зору щодо лікування хворих з високим ступенем дисплазії. Немає також єдиної думки з хірургічного лікування хворих зі стравоходом Барретта з високим ступенем дисплазії, що розглядається в якості найбільш небезпечною в плані трансформації в рак.

Радикальною операцією залишається резекція дистального відділу стравоходу і кардії шлунка хворим з виявленими стравоходом Барретта. Однак наскільки доцільно широке проведення даної операції? Це питання також потребує уточнення.

З огляду на вік і стан конкретних хворих, лікування стравоходу Баррета в кожному конкретному випадку проходить індивідуально, в тому числі і з урахуванням даних динамічного спостереження за їх станом.

[8], [9]