Стравохід Барретта: лікування

Відомо, що стравохід Барретта може виникати у пацієнтів з прогресуванням ГЕРХ, але його розвиток можливий і у пацієнтів, які не страждають на це захворювання. Відомі основні принципи медикаментозного лікування пацієнтів з ГЕРХ, які, як показав наш досвід, можуть бути використані також і при лікуванні пацієнтів з ГЕРХ, ускладненою стравоходом Барретта. Триває пошук найоптимальніших варіантів лікування таких пацієнтів, метою якого є усунення не лише клінічних проявів ГЕРХ, але й усунення всіх морфологічних ознак, що вважаються характерними для стравоходу Барретта, і, відповідно, покращення якості життя пацієнтів. Часто вважається, що лікування стравоходу Барретта залежить головним чином від наявності та ступеня дисплазії, але не завжди можливо «зупинити» прогресування дисплазії, а також її регресію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Медикаментозне лікування стравоходу Барретта

Основне медикаментозне лікування стравоходу Барретта спрямоване на пригнічення кислотоутворення у шлунку та усунення (зменшення частоти та інтенсивності) гастроезофагеального рефлюксу. Перевага в лікуванні пацієнтів надається інгібіторам протонної помпи (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол або езомепразол), що використовуються в лікуванні пацієнтів найчастіше у стандартних терапевтичних дозах (відповідно 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг та 20 мг 2 рази на день). Слід пам'ятати, що інгібітори протонної помпи не можуть досягти 100% пригнічення кислоти у шлунку.

У разі резистентності до інгібіторів протонної помпи, яка в деяких популяціях сягає 10%, для лікування стравоходу Барретта слід використовувати антагоністи гістамінових Н2-рецепторів (ранітидин або фамотидин, 150 мг та 20 мг 2 рази на день відповідно). У таких випадках застосування ранітидину або фамотидину у вищих дозах при лікуванні пацієнтів з ГЕРХ та стравоходом Барретта повністю виправдане в період значного погіршення стану пацієнта протягом 1-2 тижнів, потім дози препаратів поступово знижують у міру одужання.

Пригнічення кислотоутворення у шлунку призводить до зменшення не тільки загального об'єму кислоти, але й підкислення вмісту дванадцятипалої кишки, що, у свою чергу, сприяє пригніченню секреції протеаз, насамперед трипсину. Однак патологічний вплив жовчних кислот (солей) на слизову оболонку стравоходу зберігається. Водночас тривале пригнічення кислотоутворення у шлунку інгібіторами протонної помпи призводить до зменшення загального об'єму шлункового вмісту через зниження секреції кислоти, і, відповідно, вищої концентрації жовчних кислот (через зменшення їх «розведення» соляною кислотою). У цей період жовчні кислоти (солі) набувають першочергового значення у розвитку аденокарциноми стравоходу. У таких випадках при лікуванні стравоходу Барретта слід використовувати урсодезоксихолеву кислоту (урсосан), яка позитивно впливає на біліарний рефлюкс-гастрит та біліарний рефлюкс-езофагіт (одна капсула перед сном).

Для всмоктування жовчних кислот при лікуванні пацієнтів, за необхідності, доцільно додатково використовувати невсмоктуючі антацидні препарати (фосфалюгель, алмагель Нео, маалокс тощо) 3-4 рази на день через годину після їжі. Це дозволить всмоктати жовчні кислоти, що потрапляють у шлунок з дуоденогастральним рефлюксом, а потім у стравохід.

Для швидшого полегшення печії (печіння) та/або болю за грудиною та/або в епігастральній ділянці, а також за наявності симптому швидкого насичення, лікування стравоходу Барретта повинно включати застосування прокінетиків (домперіодон або метоклопрамід) відповідно по 10 мг 3 рази на день за 15-20 хвилин до їди. Якщо у пацієнтів є симптоми, пов'язані з підвищеною чутливістю шлунка до розтягнення (поява тяжкості, переповнення та здуття живота в епігастральній ділянці, що виникають під час або одразу після їжі), рекомендується додатково включати до лікування пацієнтів ферментні препарати, що не містять жовчних кислот (панкреатин, пензітал, креон тощо).

Зникнення клінічних симптомів, що можливе у пацієнтів з ГЕРХ та стравоходом Барретта в результаті лікування, не є показником повного одужання. Тому лікування стравоходу Барретта переважно інгібіторами протонної помпи слід продовжувати: з метою зменшення фінансових витрат у майбутньому – копіями (дженериками) омепразолу (Плеом-20, Ультоп, Ромісек, Гастрозол тощо) або копіями лансопразолу (Ланцид, Ланзап, Гелікол), а також копіями пантопразолу (Санпраз), копіями ранітидину (Ранісан, Зантак тощо) або фамотидину (Фамосан, Гастросидін, Квамател тощо).

Застосування ранітидину у високих дозах (600 мг на добу) при лікуванні пацієнтів з ГЕРХ та стравоходом Барретта виправдане (через високу ймовірність побічних ефектів) лише у випадках індивідуальної непереносимості фамотидину (60-80 мг на добу) або інгібіторів протонної помпи. Терапія дозволяє усунути симптоми ГЕРХ на певний період у більшості пацієнтів, а в інших – зменшити їх ефективність та частоту виникнення. У деяких пацієнтів в результаті лікування (зі зникненням ендоскопічних ознак езофагіту, загоєнням виразок та ерозій стравоходу) відсутні симптоми, що вважаються характерними для ГЕРХ, у інших пацієнтів, через зниження больової чутливості стравоходу, наявність рефлюксу не супроводжується болем та печією.

Враховуючи можливість різних факторів, що призводять до появи стравоходу Барретта, під час тривалого лікування пацієнтів доцільно періодично чергувати препарати, що пригнічують утворення кислоти в шлунку, з препаратами, що мають обволікаючу та цитопротекторну дію, захищаючи слизову оболонку стравоходу від агресивного впливу жовчних кислот та панкреатичних ферментів, наприклад, застосування сукральфатного гелю (сукрат гель) 1,0 г за годину до сніданку та ввечері перед сном протягом щонайменше 6 тижнів. Однак можливості такого лікування пацієнтів зі стравоходом Барретта досі незрозумілі, хоча використання цього препарату в лікуванні деяких пацієнтів з ГЕРХ дає певний позитивний ефект. Наразі частіше пропонується лікування стравоходу Барретта інгібіторами протонної помпи (в деяких випадках у поєднанні з прокінетиками). Однак аргументом проти цього може бути наступний факт – аденокарцинома стравоходу з'являється навіть після ліквідації гастроезофагеального рефлюксу та достатнього пригнічення соляної кислоти, що можливо, однак, лише протягом деякого часу після припинення прийому ліків. Очевидно, необхідне достатньо тривале медикаментозне лікування пацієнтів.

Порівняно рідко, навіть за умови постійного лікування стравоходу Барретта інгібіторами протонної помпи (з динамічним спостереженням), під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу вдається виявити ділянки «перекриття» багатошарового плоского епітелію стравоходу на одношаровий циліндричний епітелій шлунка або кишечника в термінальному відділі стравоходу, що певною мірою свідчить про ефективність лікування. На жаль, «антирефлюксна» терапія не впливає на більш-менш значну протяжність ділянок метапластичного циліндричного епітелію в стравоході, виявлених під час ендоскопічних досліджень (з прицільними біопсіями), і тому ризик розвитку аденокарциноми стравоходу не зменшується.

Аденокарцинома стравоходу може також з'явитися після ліквідації патологічних змін слизової оболонки стравоходу, видимих через звичайний ендофіброскоп. Важливо періодично проводити динамічні огляди пацієнтів зі стравоходом Барретта. Існують різні пропозиції щодо термінів контрольних оглядів таких пацієнтів з обов'язковою езофагоскопією з прицільною біопсією та подальшим гістологічним дослідженням біопсійного матеріалу, отриманого з термінального відділу стравоходу, – відповідно регулярно через 1-2-3-6 місяців або один рік. На нашу думку, таке спостереження має бути досить активним з боку лікаря: деякі пацієнти, які успішно пролікували ГЕРХ (з виявленим стравоходом Барретта), під час наступних контрольних оглядів, почуваючись добре (за відсутності клінічних ознак рефлюкс-езофагіту), неохоче погоджуються (або навіть відмовляються) прийти на повторне клінічне ендоскопічне обстеження, особливо у випадках, коли у пацієнтів знижена больова чутливість (наявність гастроезофагеального рефлюксу рідко супроводжується появою болю та печії за грудиною та/або в епігастральній ділянці) або це обстеження проводиться частіше двох разів на рік.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хірургічне лікування стравоходу Барретта

Періодично в літературі, у зв'язку зі збільшенням частоти передракових та злоякісних змін у вогнищах кишкової метаплазії стравоходу Барретта, обговорюється питання можливих варіантів хірургічного лікування пацієнтів. Коли доцільне хірургічне лікування стравоходу Барретта:

• ймовірність розвитку аденокарциноми стравоходу, у деяких пацієнтів з появою віддалених метастазів;
• труднощі ранньої діагностики аденокарциноми стравоходу, включаючи використання радіологічних, ендоскопічних та гістологічних методів дослідження матеріалів прицільної езофагобіопсії, особливо у випадку інвазивного раку; крім того, дисплазія може не бути виявлена через недостатню точність біопсії та малий об'єм матеріалу, отриманого для гістологічного дослідження;
• необхідність періодичного контрольного ендоскопічного обстеження з множинними прицільними біопсіями;
• відомі труднощі в морфологічній інтерпретації отриманих даних.

Коли хірургічне лікування стравоходу Барретта недоцільне:

1. можливо, що морфологічні зміни слизової оболонки спочатку можуть бути помилково інтерпретовані як дисплазія, а пізніше як наслідок реактивних змін, що регресують під впливом «антирефлюксної» терапії;
2. відома можливість регресії епітеліальної дисплазії слизової оболонки стравоходу при лікуванні пацієнтів зі стравоходом Барретта під впливом «антирефлюксної» терапії;
3. ймовірність розвитку аденокарциноми стравоходу спостерігається не у всіх пацієнтів;
4. виникнення аденокарциноми стравоходу можливе лише через 17-20 років після її первинного виявлення;
5. у деяких пацієнтів, навіть при високому ступені дисплазії, аденокарцинома стравоходу не розвивається;
6. у деяких пацієнтів немає тенденції до збільшення поширеності вогнищ метаплазії, незважаючи на прогресування ГЕРХ;
7. питання про найраціональніший хірургічний метод лікування пацієнтів зі стравоходом Барретта ще остаточно не вирішено;
8. існує ризик розвитку хірургічних та післяопераційних ускладнень, у тому числі летальних (до 4-10%);
9. у деяких пацієнтів є протипоказання до хірургічного лікування, пов'язані із супутніми захворюваннями; деякі пацієнти відмовляються від хірургічного лікування.

Розглядаючи стравохід Барретта як одне з ускладнень ГЕРХ, слід зазначити, що фундоплікація за Ніссеном залишається найпоширенішою операцією при лікуванні таких пацієнтів. Проведення фундоплікації за Ніссеном дозволяє більшості пацієнтів усунути такі симптоми ГЕРХ, як відрижка та печія (принаймні, у найближчому післяопераційному періоді), але малоймовірно, що ця операція може запобігти виникненню стравоходу Барретта.

Робляться спроби неодноразово проводити лазерну фотокоагуляцію (для цієї мети зазвичай використовується аргоновий лазер) та електрокоагуляцію з використанням високочастотних струмів вогнищ метапластичного епітелію, термінального відділу стравоходу (у тому числі при лікуванні пацієнтів у поєднанні з антисекреторною терапією). Однак ефективність цього методу та те, чи може таке лікування запобігти розвитку аденокарциноми стравоходу, досі не з'ясовані. Поява корозивного рубця після лазерної терапії є фактором ризику розвитку аденокарциноми стравоходу. Ні електрокоагуляція, ні фотодинамічна терапія не довели своєї ефективності в метапластичному епітелії слизової оболонки стравоходу.

В останні роки іноді розглядається питання проведення ендоскопічної резекції дрібних патологічних вогнищ стравоходу Барретта, у тому числі в поєднанні з фотодинамічною терапією.

Немає єдиної думки щодо лікування пацієнтів з дисплазією високого ступеня. Також немає єдиної думки щодо хірургічного лікування пацієнтів зі стравоходом Барретта з дисплазією високого ступеня, який вважається найнебезпечнішим з точки зору трансформації в рак.

Резекція дистального відділу стравоходу та кардіальної частини шлунка залишається радикальною операцією у пацієнтів з діагнозом стравоходу Барретта. Однак, наскільки доцільно широко проводити цю операцію? Це питання також потребує уточнення.

З урахуванням віку та стану конкретних пацієнтів, лікування стравоходу Барретта в кожному конкретному випадку проводиться індивідуально, в тому числі з урахуванням даних динамічного спостереження за їх станом.

[ 8 ], [ 9 ]