Стриктури сечовипускального каналу у чоловіків - Лікування

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Виникає під час лікування стриктур уретри у пацієнтів із серйозними супутніми захворюваннями, які можуть вплинути на результати лікування стриктурного захворювання. До них належать цукровий діабет, захворювання спинного мозку, тяжкі супутні інфекції тощо.

Немедикаментозне та хірургічне лікування стриктур уретри у чоловіків

Варіанти лікування стриктур уретри включають:

1. спостереження;
2. бужування;
3. внутрішня оптична уретротомія;
4. резекція уретри та уретроуретроанастомоз;
5. резекція уретри та анастомотична пластична операція;
6. замісна уретропластика.

Перші три підходи до лікування стриктур уретри у чоловіків не є лікувальними. Спостереження проводиться у пацієнтів з:

1. відсутність або невелика кількість симптомів, що турбують пацієнта;
2. максимальна швидкість потоку сечі понад 12 мл/с;
3. незначна кількість залишкової сечі (<100 мл);
4. відсутність рецидивів інфекційних захворювань сечовивідних шляхів;
5. нормальний стан верхніх сечовивідних шляхів.

Частка пацієнтів, які відповідають цим критеріям, серед чоловіків зі стриктурами становить близько 3-4%; вони потребують щорічного довічного спостереження.

Буж'єнаж

Бужування – найстаріший паліативний метод інвазивного лікування стриктур уретри у чоловіків, який розглядається як періодично повторюване та, як правило, довічний метод лікування. Припинення бужування сприяє поверненню симптомів та об’єктивних ознак захворювання, тобто клінічному прогресуванню захворювання.

Початковий етап бужування є найскладнішим, оскільки поступове та багаторазове розширення уретри має бути безкровним. Поява уретрорагії є несприятливою ознакою, що вказує на новий розрив слизової оболонки.

Показання до бужування:

• короткі стриктури;
• довгі (до 5-6 см) стриктури з рівномірно звуженим просвітом;
• відсутність гострого запалення уретри;
• можливість введення бужів без пошкодження слизової оболонки (уретрорагія);
• відмова пацієнта від хірургічного лікування стриктури уретри у чоловіків;
• соматична слабкість пацієнта з високим ризиком ускладнень під час операції;
• відсутність ускладнень з боку нирок та сечовивідних шляхів;
• добра комплаєнс, тобто суб'єктивна переносимість зондування.

Бужування вимагає терпіння та точності від пацієнта та лікаря; пацієнта можна навчити самостійному бужуванню.

Внутрішня оптична уретротомія Більшість сучасних урологів визнають, що внутрішня оптична уретротомія за своєю ефективністю еквівалентна бужування: у 50% пацієнтів після внутрішньої оптичної уретротомії спостерігається таке прогресування симптомів протягом 2 років, що їм потрібне відкрите хірургічне втручання. Слід також враховувати, що після внутрішньої оптичної уретротомії потрібне бужування не менше 3-6 місяців, починаючи з кількох разів на день, а потім скорочуючи до 1-2 разів на тиждень. Досвід показав, що неефективність першої внутрішньої оптичної уретротомії, що проявляється раннім рецидивом (через 2-3 місяці), як правило, робить другу, а особливо третю внутрішню оптичну уретротомію марною.

Наразі загальноприйнятими показаннями до внутрішньої оптичної уретротомії є:

1. короткі (<1,5 см) травматичні стриктури бульбарної уретри;
2. навіть коротші (<1 см) травматичні стриктури пеніса уретри.

Внутрішня оптична уретротомія може бути успішною лише при мінімальному спонгіофіброзі, коли дисекція може досягти нормальної губчастої тканини, тоді як при глибокому спонгіофіброзі рецидив неминучий.

Розсічення стриктури холодним ножем або лазером дає ідентичні клінічні результати. Видалення катетера доцільне протягом 3-5 днів. Як показали дослідження, триваліше перебування катетера в уретрі не призводить до зниження частоти рецидивів. Пацієнтам після внутрішньої оптичної уретротомії та бужування потрібен моніторинг струменя сечі (УСМ) протягом усього життя, оскільки рецидиви, максимум яких припадає на перші 2 роки, виникають і після цього періоду – через 5-10 років і пізніше.

Спроби покращити результати ендоскопічної дисекції стриктур уретри шляхом встановлення стентів не призвели до більшого успіху. Стенти виявилися неефективними при тяжкому спонгіо- та періуретральному фіброзі: фіброзна тканина проростає у внутрішній простір стента. Навіть при успішному стентуванні у пацієнтів все ще спостерігаються симптоми застою сечі, стікання після сечовипускання, дизурія, порушення еякуляції та оргазму, додалися ознаки інфекційного захворювання, дискомфорт і навіть біль у ділянці стента.
Важливо наголосити, що вибір лікування стриктур уретри у чоловіків на користь паліативного підходу повинен виходити, перш за все, від пацієнта і рідше від лікаря (лише у випадку соматичної слабкості та короткої тривалості життя пацієнта).

Досвід показує, що внутрішня оптична уретротомія або бужування можуть бути виконані як перший крок у лікуванні триктури уретри у чоловіків приблизно у 10% пацієнтів.

Резекцію уретри з кінцевим анастомозом також можна виконати у разі довшої (2-4 см) стриктури бульбарної уретри. Якщо дистальна частина уретри від стриктури має нормальну структуру та еластичність, то в анастомозі не буде натягу уретри, що забезпечить успіх операції. Однак, якщо пенільна уретра уражена спонгіофіброзом або бульбарна стриктура є рецидивуючою, то циркулярна уретра-ретроанастомоз матиме надмірний натяг, що призведе до рецидиву стриктури. Водночас, ширша мобілізація пенільної уретри для зменшення натягу в анастомозі сприятиме вкороченню пеніса або зменшенню еректильного кута (кут між віссю пеніса та передньою черевною стінкою).

Щоб уникнути таких ускладнень, після резекції уретри (2-4 см) необхідно виконати шпатлювання її кінців та з’єднати кінці уретри лише по дорсальному або вентральному півколу, після чого вільне півколо замінюють клаптем (вільним або васкуляризованим). Така хірургічна техніка називається резекцією уретри та анастомотичною уретропластикою.

Ефективність цієї процедури, як і резекції уретри з уретроуретроанастомозом, становить 90-95% при спостереженні протягом 10 років.

Результат резекції уретри залежить від низки умов:

1. васкуляризація тканин уретри (слизової оболонки та губчастого тіла) після видалення рубців;
2. ступінь натягу та точність вирівнювання тканин в анастомозі (надмірний натяг викликає ішемію анастомозу, що призводить до рецидиву стриктури);
3. достатня щільність передлежання зони анастомозу до навколишніх тканин ложа (порожнеча периметра спричиняє розвиток рецидиву стриктури, а надмірна щільність передлежання – фіброз уретри та її здавлення);
4. загоєння ран промежини;
5. ретельність гемостазу;
6. баланс між ростом грануляцій та швидкістю епітелізації;
7. ранові стани (інфекційні фактори сприяють розбіжності країв уретри та рецидиву стриктури);
8. надійність отримання сечі з сечового міхура.

Сучасне розуміння ролі уретрального катетера в резекції уретри ґрунтується на визнанні того факту, що сам постійний катетер є потенційним джерелом утворення стриктур пеніса та бульби внаслідок провокування інфекційного захворювання, запалення та фіброзу. З іншого боку, немає абсолютної залежності між загоєнням рани уретри та тривалістю роботи катетера, тобто тривалість катетеризації не впливає на результат кінцевого анастомозу.

Таким чином, «ідеальна» резекція з кінцевим анастомозом може не вимагати уретрального катетера. Оптимальне відведення сечі забезпечить цистостомія протягом 10-12 днів; до цього часу епітелізація анастомозу завершена. Уретральний катетер може бути використаний як додатковий засіб гемостазу рани уретри; у цьому випадку його видаляють через 24 години.

При анастомотичній уретропластиці катетер відіграє важливу роль стабілізатора клаптя за щільний контакт з тканинами ложа.
Резекція уретри з анастомозом є найкращим способом лікування стриктур уретри у чоловіків, проте вона неприйнятна для уражень статевого члена, навіть надзвичайно коротких, оскільки це буде пов'язано зі вкороченням та викривленням статевого члена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Замісна уретропластика

Замісна уретропластика є найскладнішою операцією, оскільки під час її проведення виникає багато суперечливих питань.

Показання до вибору замінної уретропластики:

• довгі (>2 см) стриктури цибулинної уретри;
• стриктури уретри статевого члена;
• стриктури головки уретри.

Першим етапом хірургічного лікування стриктур уретри у чоловіків є поздовжня уретротомія на вентральній або дорсальній поверхнях. Після цього приймається рішення про доцільність використання уретральної «доріжки» для клаптевої пластики або іншого варіанту, коли «доріжку» необхідно видалити, і тоді реконструкція уретри стає круговою.

Крім того, вибір методики реконструкції уретри залежить від:

• від локалізації уретри (головчаста, цибулиноподібна у формі статевого члена);
• від довжини стриктури;
• від стану самої шкіри на пенісі, мошонці, промежині;
• від наявності ускладнень, що супроводжують стриктуру (гострий уретрит, фістули, інфільтрати, камені тощо);
• з досвіду уролога.

Важливо зазначити, що лікування стриктур уретри у чоловіків (головки, пенілу та довгих стриктур цибулинної частини уретри) має свої технічні особливості.

Стриктури уретромеатуса та човноподібної ямки

Стриктури уретромеатусу та човноподібної ямки рідко бувають вродженими. Зазвичай вони пов'язані з ятрогенною травмою (інструментальними маніпуляціями), але найчастішою причиною є облітеруючий ксеротичний баланіт, який вражає не тільки шкіру крайньої плоті та головки статевого члена, але й уретромеатус з човноподібною ямкою та навіть частину уретри статевого члена.

Хірургічне лікування стриктур уретри у чоловіків проводиться за методами Бленді, Коні, Браннена, Дезі та Девіна. Перші чотири методи дають хороші функціональні результати, але поганий косметичний ефект – ретракцію зовнішнього отвору уретри. Метод Девіна забезпечує хороший косметичний результат, але він не застосовується при склеротичному атрофічному лишаї.

Загальна думка полягає в тому, що методика Джордана з використанням поперечного васкуляризованого шкірного клаптя з дистальної частини шкіри статевого члена дає найкращі результати, включаючи косметичні.

Важливо, що у разі головчастих стриктур консервативна тактика (бужування) не дає жодного ефекту; показана якомога рання пластична операція.

Стриктури пеніса

Найкращим способом лікування стриктур уретри у чоловіків є васкуляризований шкірний острівцевий клапоть Оренді, відносно проста та надійна одностадійна методика. При недостатній кількості шкіри в області геніталій або наявності рубців можна використовувати вагінальну оболонку яєчка, викроєну у вигляді прямокутного клаптя зі збереженням васкуляризованої основи.

Ефективність вищезазначених методик становить 85-90% і більше за відсутності ускладнень. У випадках дефіциту шкіри статевого члена ряд дослідників рекомендують використовувати вільні екстрагенітальні шкірні трансплантати, взяті з задньої частини вух, як клапоть. Така шкіра легко береться, має невеликий шар жиру, тонка, що дозволяє їй добре приживатися після пересадки. Недоліком є те, що цієї шкіри не завжди достатньо для пластичної операції.

В останнє десятиліття спостерігається інтерес до пластичної хірургії уретри з використанням слизової оболонки губи або щоки як вільних трансплантатів. Широкі літературні дані та наш власний досвід показують, що буккальна слизова оболонка може бути успішно використана для заміни однієї зі стінок уретри як в одноетапній, так і в багатоетапній пластичній хірургії. В останньому випадку (циркулярна реконструкція уретри) буккальна слизова оболонка є матеріалом вибору.

Двоетапні операції виконуються, коли уретральну «доріжку» необхідно видалити, і її місце може зайняти слизова оболонка щоки; на II стадії навколишня шкіра згортається в трубку за Брауном. На жаль, одноетапна циркулярна реконструкція пов'язана зі значно вищим (до 30%) рівнем невдач. Саме тому для гарантії успіху кінцевого результату необхідні двоетапні, а іноді й три- або чотириетапні пластичні операції.

Довгі цибулиноподібні стриктури

Досвід показує, що немає кращого пластичного матеріалу для уретропластики, ніж власна уретра пацієнта. Протягом 5 років після шкірної уретропластики цибулинної уретри виникає до 15% рестенозів, а після кінцевого анастомозу – менше 5%. Саме тому, де це можливо та прийнятно, необхідно виконувати резекцію з анастомозом. У випадках, коли це неможливо, доцільно замінити стінку цибулинної уретри або васкуляризованим острівцем шкіри статевого члена, взятим поперечно на вентральній поверхні, або слизовою оболонкою щоки, розміщеною в дорсальному положенні за Барбальї (1994).

Складні запальні стриктури цибулинного відділу уретри з повним його видаленням реконструюються три-, чотириетапними операціями з використанням кругової техніки. Буккальна слизова оболонка збільшила успішність лікування складних цибулинних стриктур уретри до 90%, навіть у випадках кругової уретропластики. Головною умовою є хороша фіксація вільного клаптя до здорової васкуляризованої підлеглої тканини. Таким чином, кругова пластика в один етап у цибулинному відділі можлива і з повним ефектом, але в пенільному відділі та ж техніка призведе до неминучих ускладнень.

Зазвичай перевагу надають ушиванню тканин уретри васкуляризованими клаптями за допомогою окремих розсмоктувальних ниток, а вільними клаптями — за допомогою безперервного шва. Уретральний катетер видаляють на 6-7-й день за васкуляризованими клаптями, а вільними — на 14-20-й день.

Часто виникає питання: що краще – вільний чи васкуляризований клапоть. Вважається, що теоретично краще використовувати васкуляризований клапоть, але на практиці рівень невдалих операцій та ускладнень однаковий при порівнянні (15%).

Якщо говорити про те, що краще використовувати: шкіру, вагінальну оболонку чи слизову оболонку щоки, варто зазначити, що «волога» та еластична тканина, без інфекції та волосяних фолікулів, безумовно краща. У цьому сенсі вагінальна оболонка та слизова оболонка щоки мають переваги, а крім того, їх легко взяти та маніпулювати. Не всі автори рекомендують використовувати шкіру мошонки та розщеплені шкірні клапті для пластичної хірургії.

Тривалі стриктури та облітерації простатичної уретри

Тривалі стриктури та облітерації простатичного відділу уретри є результатом хірургічних втручань на передміхуровій залозі (аденомектомія, ТУР, в тому числі з використанням високих сучасних технологій) та складних операцій з приводу травматичних мембранозних стриктур уретри.

У цих випадках ендоскопічне кругове висічення рубцевої тканини передміхурової залози та шийки сечового міхура є виправданим, якщо тільки це технічно можливо.

У разі тривалих облітерацій (>2 см) потрібне відкрите хірургічне втручання у вигляді резекції рубцевої зони та уретроцистоанастомозу, коли бульбарна частина уретри з'єднується з шийкою сечового міхура.

На момент проведення цієї операції у пацієнта зазвичай вже є певний ступінь пошкодження шийки сечового міхура та сфінктера уретри, тому після видалення рубцевої тканини та уретроцистоанастомозу існує високий ризик післяопераційного нетримання сечі.

Для його профілактики розроблена оригінальна методика уретроцистоанастомозу, яка знизила частоту нетримання сечі до 2-3%. Само собою зрозуміло, що після уретроцистоанастомозу відбувається вкорочення пеніса. Наступний етап пластичної операції передбачає його випрямлення шляхом проксимального зміщення уретромеатуса, потім проводиться циркулярна пластика пенільного відділу уретри відомими методами.

Приблизні періоди непрацездатності

При проведенні паліативного лікування стриктури уретри у чоловіків працездатність пацієнта не порушується, навіть при виконанні внутрішньої оптичної уретротомії в амбулаторних умовах.

Оптимальна тривалість перебування пацієнта в лікарні при проведенні відкритої операції на уретрі становить максимум 9-14 днів.

Тимчасова непрацездатність після виписки зі стаціонару становить в середньому 14-20 днів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Подальше управління

Пацієнти зі стриктурою уретри, в тому числі після відкритої операції, потребують довічного спостереження уролога через реальні ризики захворювання та його ускладнень. Перші п'ять років після реконструктивної пластичної операції є особливо важливими. Протягом цього часу необхідно контролювати сечовипускання та інфекції сечовивідних шляхів і статевих органів, а також сексуальну функцію та фертильність у деяких пацієнтів.