Стриктури сечівника у чоловіків: лікування

Показання до консультації інших фахівців

Виникають при лікуванні стриктур сечівника у хворих, що мають серйозні сопутсвуюшіе захворювання, які можуть відбитися на pезультатах лікування стріктурной хвороби. Сюди відносять цукровий діабет, захворювання спинного мозку, важкі супутні інфекції і т.д.

Немедикаментозне і оперативне лікування стриктури сечівника у чоловіків

До варіантів лікування стриктур сечівника відносяться:

1. спостереження;
2. бужирование;
3. внутрішню оптичну уретротомія;
4. резекцію сечівника і уретроуретроанастомоз;
5. резекцію сечівника і анастомотіческіе пластику;
6. замісну уретропластика.

Перші три підходи до лікування стриктури сечівника у чоловіків не є виліковує. Спостереження проводять у пацієнтів при:

1. відсутності або малій кількості тривожних хворого симптомів;
2. максимальної швидкості потоку сечі більше 12 мл / с;
3. незначному кількості залишкової сечі (<100 мл);
4. відсутності рецидивів інфекційних захворювань сечових шляхів;
5. нормальному статус верхніх сечовивідних шляхів.

Кількість пацієнтів, які відповідають цим критеріям, серед чоловіків зі стриктурами близько 3-4%; вони потребують щорічного довічне моніторування.

Бужування

Бужування - найстаріший паліативний метод інвазивного лікування стриктури сечівника у чоловіків, що розглядається як періодично повторюваний і, як правило, довічний лікувальний прийом. Припинення бужирования сприяє поверненню симптомів і об'єктивних ознак хвороби, тобто клінічного прогресування захворювання.

Початковий етап бужирования - найскладніший, оскільки поступова і багаторазово повторювана дилатація сечівника повинна бути безкровною. Поява уретроррагии - несприятлива ознака, що вказує на новий розрив слизової оболонки.

Показання до бужування:

• короткі стриктури;
• довгі (до 5-6 см) стриктури з рівномірно звуженим просвітом;
• відсутність гострого запалення сечовипускального каналу;
• можливість проведення бужей без пошкодження слизової (уретроррагии);
• відмова хворого від оперативного лікування стриктури сечівника у чоловіків;
• соматичне ослаблення хворого з високим ризиком виникнення ускладнень при проведенні операції;
• відсутність ускладнень з боку нирок і сечовивідних шляхів;
• хороша комплаентность, тобто суб'єктивна переносимість бужирования.

Бужування вимагає терпіння і акуратності від пацієнта і лікаря; хворого можна навчити самобужірованію.

Внутрішня оптична уретротомія Більшість сучасних урологів визнає, що внутрішня оптична уретротомія за своєю ефективністю рівноцінна бужування: 50% пацієнтів після внутрішньої оптичної уретротомія протягом 2 років мають таке прогресування симптомів, що вимагає відкритого оперативного втручання. Слід взяти до уваги і те. Що після внутрішньої оптичної уретротомія потрібно щонайменше 3-6 міс бужирования, що починається з декількох разів на день і потім скорочується до 1-2 разів на тиждень. Досвід показав, що неефективність першої внутрішньої оптичної уретротомія, що виявляється раннім рецидивом (через 2-3 міс), як правило, Лела і другу, а тим більше і третю внутрішню оптичну уретротомія безперспективною.

В даний час до загальновизнаних показаннями до внутрішньої оптичної уретротомія відносять:

1. короткі (<1,5 см) травматичні стриктури бульбозной відділу сечовипускального каналу;
2. ще більш короткі (<1 см) травматичні пенильного стриктури сечівника.

Внутрішня оптична уретротомія може бути успішною тільки при мінімальному спонгіофіброзе. Коли при розтині вдається вийти на нормальну губчасту тканину, при глибокому спонгіофіброзе рецидив неминучий.

Розсічення стриктури холодним ножем або лазером дає ідентичні клінічні результати. Видалення катетера доцільно протягом 3-5 днів. Як показали дослідження, більш тривале перебування катетера в сечівнику не призводить до зниження частоти рецидивів. Пацієнти після внутрішньої оптичної уретротомія і бужирования потребують моніторингу струменя сечі (УФС) довічно, так як рецидиви, максимум яких припадає на перші 2 роки, трапляються і після цього періоду - через 5-10 років і пізніше.

Спроби поліпшити результати ендоскопічного розсічення стриктури сечівника установкою стентів не привели до більшого успіху. Стенти виявилися неефективні при важкому спонгіо- і періуретральних фіброзі: фіброзна тканина проростає у внутрішній простір стента. Навіть при успіху стентування у хворих зберігалися симптоми застою сечі, дриблінг після мікціі, дизурія, порушення еякуляції та оргазму, приєднувалися ознаки інфекційного захворювання, дискомфорт і навіть біль в області стента.
Важливо підкреслити, що вибір методу лікування стриктури сечівника у чоловіків на користь паліативного підходу повинен виходити, перш за все, від хворого і рідше від лікаря (тільки в разі соматичної слабкості і короткою очікуваної тривалості життя пацієнта).

Досвід показує, що внутрішня оптична уретротомія або бужування можуть бути реалізовані в якості першого кроку лікування тріктури сечівника у чоловіків приблизно у 10% пацієнтів.

Резекція сечівника з кінцевим анастомозом може бути проведена і при більш довгою (2-4 см) стриктуре бульбозной відділу сечовипускального каналу. Якщо дистальна від стриктури частина сечівника має нормальну будову і еластичність, то натягу сечівника в анастомозі не буде, що забезпечить успіх операції. Однак якщо пенильного відділ сечівника вражений спонгіофіброзом або бульбозной стриктура є рецидивної, то кругової уретроу-ретроанастомоз матиме надмірне натягнення, що призведе до рецидиву стриктури. У той же час більш широка мобілізація пенильного відділу сечовипускального каналу для зниження натягу в анастомозі сприятиме вкорочення статевого члена або зменшення зректільного кута (кут між віссю пеніса і передньої черевної стінкою).

Щоб уникнути подібних ускладнень, слід після резекції сечівника (2-4 см) виконати спатуляцію її кінців і з'єднати кінці сечівника тільки по дорсальній або вентральної півкола, після чого вільну півколо замістити клаптем (вільним або васкуляризированной). Така хірургічна техніка називають резекцією сечівника і анастомотіческіе уретропластика

Ефективність цієї процедури, так само як і резекції сечівника з уретроуретроанастомозом. Становить 90-95% при спостереженні протягом 10 років.

Результат резекції сечівника залежить від ряду умов від:

1. васкуляризації тканин сечівника (слизової і губчастого тіла) після видалення рубців;
2. ступеня натягу і точності зіставлення тканин в анастомозі (надмірне натяг обумовлює ішемію анастомозу, що призводить до рецидиву стриктури);
3. достатньої щільності предлежания зони анастомозу до навколишніх тканин ложа (периметральна порожнеча обумовлює розвиток рецидиву стриктури, а надлишкова щільність предлежания - уретральний фіброз і здавлення сечовипускального каналу);
4. загоєння рани промежини;
5. ретельності гемостазу;
6. балансу між зростанням грануляцій та швидкістю епітелізації;
7. стану рани (інфекційний чинник сприяє розбіжності країв сечівника і рецидив стриктури);
8. надійності міхурово деривації сечі.

Сучасне розуміння ролі уретрального катетера при резекції сечівника засноване на визнанні того факту, що постійний катетер сам по собі - потенційне джерело формування пенільних і бульбозной стриктур через провокації інфекційного захворювання, запалення і фіброзу. З іншого боку, між загоєнням рани сечовипускального каналу і тривалістю перебування катетера немає абсолютної залежності, тобто тривалість катетеризації не впливає на результат кінцевого анастомозу.

Таким чином, «ідеальна» резекція з кінцевим анастомозом може не потребувати уретральном катетері. Оптимальне відведення сечі забезпечить цистостома протягом 10-12 діб; до цього часу епітелізація анастомозу завершується. Уретральний катетер може бути використаний як додатковий засіб гемостазу для рани сечовипускального каналу; в цьому випадку його видаляють через добу.

При анастомотіческіе уретропластика катетер грає важливу роль стабілізатора клаптя для його щільного зіткнення з тканинами ложа.
Резекція сечівника з накладенням анастомозу найкращий спосіб лікування стриктури сечівника у чоловіків, в той же час вона є неприйнятною для пенільних поразок, навіть гранично коротких, тому що буде пов'язана з укороченням і викривленням статевого члена.

[1], [2], [3], [4]

Замісна уретропластика

Замісна уретропластика найбільш складна операція, оскільки в процесі її виконання виникає багато спірних моментів.

Показання до вибору замісної уретропластика:

• довгі (> 2 см) стриктури бульбозной відділу сечовипускального каналу;
• стриктури пенильного відділу сечовипускального каналу;
• стриктури головчатого відділу сечовипускального каналу.

Перший етап оперативного лікування стриктури сечівника у чоловіків - поздовжня уретротомія по вентральній або дорсальній поверхонь. Після цього вирішують питання про доцільність використання уретральной «доріжки» для клаптикової пластики або іншого варіанту, коли «доріжка» повинна бути висічена, і тоді уретральна реконструкція стає кругової.

Крім того, вибір техніки реконструкції сечівника залежить:

• від локалізації сечівника (головчатая, пенильного бульбозной);
• від протяжності стриктури;
• від стану власне шкіри на статевому члені, мошонці, промежині;
• від наявності ускладнень, які супроводжують стриктуру (гострий уретрит, свищі, інфільтрати, камені і т.д.);
• від досвіду уролога.

Важливо відзначити, що лікування стриктури сечівника у чоловіків головчатой, пенильной і довгих стриктур бульбозной відділу сечовипускального каналу має свої технічні особливості.

Стриктури уретромеатуса і човноподібної ямки

Стриктури уретромеатуса і човноподібної ямки рідко бувають уродженими. Вони, як правило, пов'язані з ятрогенной травмою (інструментальні маніпуляції), але найбільш часта причина - облітеруючий ксеротіческій баланит, що вражає не тільки шкіру крайньої плоті і головки, а й уретромеатус з човноподібної ямкою і навіть частина пенильного відділу сечовипускального каналу.

Оперативне лікування стриктури сечівника у чоловіків здійснюється за методиками Бленди, Коні, лайкою, Дезі і Девіна. Перші чотири способи дають хороші функціональні результати, але поганий косметичний ефект - втягнення зовнішнього отвору сечовипускального каналу. Спосіб Девіна забезпечує хороший косметичний результат, проте він непридатний при склеротичному атрофическом лишаї.

На загальну думку, пластика по Джордану з використанням поперечного шкірного васкуляризированной клаптя з дісгальной пенільноі шкіри дає найкращі результати, включаючи косметичні.

Важливим є те. Що при голівчатих стриктурах консервативна тактика (бужування) не дає ефекту, показана якомога раніше більш рання пластика.

Пенильные стриктуры

Найкращий спосіб лікування стриктури сечівника у чоловіків - пластика шкірним острівцевих васкуляризированной клаптем по орендах - відносно проста і надійна одностадійна техніка. Коли шкіри генітальної області недостатньо або вона рубцово змінена, можливе використання вагінальної оболонки яєчка, розрізаний у вигляді прямокутного шматка зі збереженням васкуляризированной підстави.

Ефективність вищенаведених технік складає 85-90% і більше при відсутності ускладнень. Ряд дослідників у випадках дефіциту пенильной шкіри рекомендують застосування в якості клаптя вільних шкірних екстрагенітальних трансплантатів, взятих з задньої частини вушних раковин. Ця шкіра легко забирається. Має невеликий шар жиру, тонка, що дозволяє їй добре приживатися після пересадки. Недолік в тому. Що цієї шкіри не завжди вистачає для пластики.

В останнє десятиліття відзначений інтерес до пластики сечівника слизової губи або щоки як вільними трансплантатами. Великі літературні дані і власний досвід показують, що Буккальная слизова оболонка може бути успішно використана для заміщення однієї зі стінок сечовипускального каналу як при одностадійної, так і при многостадийной пластиці. В останньому випадку (кругова реконструкція сечівника) Буккальная слизова оболонка - матеріал вибору.

Двостадійні операції виконують тоді, коли уретральную «доріжку» доводиться сікти і її місце може зайняти букальної слизової; на II етапі навколишня шкіра згортається в трубку по Брауну. На жаль, кругова реконструкція в один етап пов'язана з істотно великим (до 30%) рівнем невдач. Саме тому двостадійна, а іноді і трьох-, четирёхстадійние пластичні операції необхідні для гарантованого успіху кінцевого результату.

Довгі бульбозной стриктури

Як показує досвід, немає кращого пластичного матеріалу для уретропластика, ніж свій власний сечовипускальний канал пацієнта. Протягом 5 років після шкірної уретропластика бульбозной відділу сечівника виникає до 15% рестенозов, а після кінцевого анастомозу - менше 5%. Саме тому там. Де це можливо і допустимо, необхідно виконати резекцію з анастомозом. У тих випадках, коли це неможливо, доцільно провести заміщення стінки бульбозной відділу сечовипускального каналу або васкуляризированной острівцем пенильной шкіри, поперечно взятим на вентральній поверхні, або буккальной слизової, розміщеної в дорсальній позиції по Барбаглі (1994).

Складні запальні стриктури бульбозной відділу сечовипускального каналу з повним її видаленням реконструюються трьох-, четирёхстадійнимі операціями по круговій методикою. Буккальная слизова оболонка підвищила успішність лікування складних бульбозной стриктур сечівника до 90% лажі в випадках кругової уретропластика. Головна умова - хороша фіксація вільного клаптя до здорової васкуляризированной підлягає тканини. Таким чином, кругова пластика в один етап в бульбозной відділі можлива і з повним ефектом, а в пенильного відділі ця ж техніка призведе до неминучих ускладнень.

Зазвичай перевагу віддають зшивання тканин сечівника з васкуляріеірованнимі клаптями окремими абсорбіруемих нитками, а з вільними клаптями безперервним швом. Уретральний катетер при васкуляризованих шматках видаляють на 6-7 день, а при вільних - на 14-20 день.

Часто виникає питання: що краще - вільний або васкуляризированной клапоть. Вважають, що теоретично краще застосовувати васкуляризированной клапоть, практично ж рівень невдалих операцій і ускладнень однаковий при порівнянні (15%).

Якщо ж говорити про те. Що краще використовувати шкіру, влагалищную оболонку або букальної слизової, то варто зауважити, що однозначно краще "волога" і еластична тканина, без інфекції і волосяних фолікулів. У цьому сенсі вагінальна оболонка і букальної слизової мають переваги, а крім того, їх легко забирати і з ними легко маніпулювати. Не всі автори рекомендують використовувати для пластики шкіру мошонки і розщеплені шкірні клапті.

Довгі стриктури і облітерації простатичного відділу сечівника

Довгі стриктури і облітерації простатичного відділу сечівника - результат операцій на простаті (аденомектомія, ТУР, в тому числі при застосуванні високих сучасних технологій) і ускладнених операції з приводу травматичних перетинчастих стриктур сечівника.

У цих випадках виправдано ендоскопічне круговий висічення рубцевої тканини простати і шийки сечового міхура, якщо тільки це технічно можна зробити.

При довгих облітерації (> 2 см) необхідна відкрита операція у вигляді резекції рубцевої зони і уретроцістоанастомоз, коли з'єднуються бульбозной відділ сечівника з шийкою сечового міхура.

На момент цієї операції у хворого вже, як правило, пошкоджені в тій чи іншій мірі шийка міхура і уретральний сфінктер, тому після видалення рубцевих тканин і уретроцістоанастомоз є високий ризик післяопераційного нетримання сечі.

З метою його запобігання розроблена оригінальна техніка уретроцістоанастомоза, що дозволила знизити частоту нетримання сечі до 2-3%. Само собою зрозуміло, що після уретроцістоанастомоза виникає укорочений »статевого члена. Наступний етап пластики передбачає його випрямлення проксимальним переміщенням уретромеатуса, потім проводять кругову пластику пенильного відділу сечівника відомими методами.

Зразкові терміни непрацездатності

При проведенні паліативного лікування стриктури сечівника у чоловіків працездатність хворого не порушується, навіть при амбулаторному виконанні внутрішньої оптичної уретротомія.

Оптимальний термін перебування хворого в стаціонарі при виробництві йому відкритої операції на сечівнику становить максимум 9-14 днів.

Тимчасова непрацездатність після виписки зі стаціонару становить у середньому 14-20 днів.

[5], [6], [7],

Подальше ведення

Пацієнти зі стриктурою сечівника, в тому числі і після відкритої хірургії, потребують довічне моніторингу у уролога в зв'язку з реальними ризиками професії хвороби і її ускладненнями. Особливо важливим є період перших п'яти років після виконання реконструктивно пластичної операції. У цей час необхідний контроль за сечовипусканням і інфекцією сечових шляхів і статевих органів, а також у деяких хворих за сексуальною функцією і фертильністю.