Стриктури сечовипускального каналу в чоловіків

Стриктура чоловічої уретри – це поліетіологічне обструктивне ураження, яке вражає епітелій уретри, губчасте тіло та в деяких випадках парауретральні тканини.

Через рубцеві зміни тканин у стінках уретри діаметр просвіту звужується.

Епідеміологія

Частота стриктур уретри безпосередньо пов'язана із соціально-економічним та культурним статусом суспільства. У розвинених країнах частота травматичних та запальних стриктур уретри значно нижча, ніж у країнах, що розвиваються, і особливо в бідних. Навпаки, у розвинених країнах це захворювання виникає після ТУР та РП. Військові дії спричиняють вогнепальні та ножові поранення чоловічої уретри. Культурні особливості народів (введення сторонніх тіл в уретру) визначають частоту стриктур пенільного члена уретри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини стриктури сечовипускального каналу в чоловіків

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Анатомія уретри

Згідно з Міжнародною анатомічною класифікацією, чоловіча уретра поділяється на три сегменти:

• простатичний (передміхуровий), що проходить через передміхурову залозу;
• перетинчастий (мембранний), оточений сечостатевою діафрагмою;
• губчаста (спонгіозна), розташована від сечостатевої діафрагми до зовнішнього отвору уретри.

Враховуючи особливості стриктур різних відділів уретри та особливості хірургічної тактики та методик їх лікування, недоцільно використовувати більш детальну анатомічну класифікацію:

• простатична уретра;
• перетинчаста частина уретри;
• цибулинна частина уретри;
• уретра статевого члена;
• залозиста частина уретри.

Кожен відділ уретри має свої гістологічні особливості будови, що визначають специфічні особливості виникнення та перебігу стриктур уретри. Таким чином, стриктури простатичного відділу уретри виникають лише при розвитку тотального або періуретрального фіброзу простати. Отже, ендоскопічні операції з приводу стриктур простати також передбачають хірургію простати. Стриктури мембранозного відділу уретри завжди пов'язані з пошкодженням того чи іншого ступеня поперечно-смугастого сфінктера уретри, тому відкриті та ендоскопічні операції в цій ділянці пов'язані з ризиком нетримання сечі.

Нові знання про гістологію губчастого тіла та його судинну систему пояснюють специфічні особливості стриктур цієї локалізації, їх схильність до поширення вздовж стінки уретри, розвиток ускладнень та рецидивів. Встановлено, що губчасте тіло цибулинного та пенільного відділів уретри являє собою розгалужене венозне сплетення, а між стінками багатьох вен розташовані лакунарні синуси, безпосередній зв'язок яких з артеріолами цибулинної артерії {a. bulbaris) пояснює негайне зведення цибулинного відділу уретри в цілому, а також головки статевого члена у відповідь на відповідні подразники.

Ось чому губчастий фіброз при запальних стриктурах піддіафрагмальної частини уретри є наслідком флебіту та перифлебіту губчастого тіла: процесу, який ніколи не має чітких меж, але активно прогресує у багатьох пацієнтів. Певною мірою це пояснює прогресування спонгіофіброзу, тобто розширення меж звуження, в тому числі навіть після успішної уретропластики. Цим також пояснюється неефективність внутрішньої оптичної уретротомії та резекції уретри зі стандартним анастомозом при запальних стриктурах уретри.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Що викликає стриктури уретри у чоловіків?

Будь-яке ураження епітелію уретри та губчастого тіла, що призводить до утворення рубця, може призвести до розвитку стриктури уретри.

Наразі більшість стриктур мають травматичне походження. Так, тупі або відкриті травми тазового кільця (переломи лобкових та сідничних кісток, розриви симфізу та клубово-крижових суглобів) спричиняють пошкодження перетинчастої частини уретри (дистракційний розрив в результаті різноспрямованих розривів м’язів та сухожиль сечостатевої діафрагми, з якою щільно з’єднана слизова оболонка уретри).

Крім того, пошкодження уретри може бути спричинене прямим ударом зламаної кістки. З іншого боку, пряма травма промежини може супроводжуватися пошкодженням цибулинної уретри внаслідок здавлення тканини між лобковими кістками та зовнішнім травматичним фактором.

До цієї групи також належать ятрогенні травми, пов'язані з внутрішньоуретральними маніпуляціями (катетеризація, бужування, ендоскопія, ендоскопічна хірургія), а також з невдалими результатами відкритих операцій на уретрі з приводу гіпоспадії та епіспадії.

Симптоми стриктури сечовипускального каналу в чоловіків

Стриктури уретри характеризуються симптомами захворювання нижніх сечовивідних шляхів; клінічно вони відрізняються від інших обструктивних уражень.

Найчастішим і особливо важливим симптомом є слабкий струмінь сечі. При повільно прогресуючому, поступовому розвитку захворювання переважають симптоми сечовипускання, потім приєднуються симптоми після сечовипускання, а кумулятивні симптоми з'являються пізніше за інші.

При ятрогенних та запальних стриктурах уретри (після ендоскопічних операцій, операцій на статевому члені, використання уретрального катетера) біль може бути виражений як під час сечовипускання, так і під час ерекції та еякуляції. Біль особливо сильний при розвитку гнійно-деструктивних ускладнень (абсцеси, фістули тощо).

Клінічна картина травматичних стриктур уретри характеризується симптомами супутніх травм (кісток тазу, прямої кишки) та їх ускладнень (синдром хронічного тазового болю, імпотенція тощо).

Форми

Відповідно до сучасних уявлень про стриктури уретри зазвичай використовуються такі варіанти класифікації.

За етіологічним фактором:

• травматичні, в тому числі ятрогенні;
• запальні, в тому числі ятрогенні;
• вроджені;
• ідіопатичний.

Коментарі: ятрогенну стриктуру окремо не виділяють, оскільки вона може мати як травматичний, так і запальний генез.

Згідно з патоморфологією:

• первинний (неускладнений, раніше нелікований);
• ускладнені (рецидиви, свищі, абсцеси тощо).

Коментарі: рецидивуючу стриктуру окремо не виділяють, оскільки вона сама по собі вже є ускладненням структурного захворювання уретри.

За локалізацією:

1. стриктура простати;
2. мембранозна стриктура;
3. стриктура бульбарного отвору;
4. стриктура пеніса;
5. головчаста стриктура;
6. стриктура ладьоподібної кістки;
7. стриктура зовнішнього отвору уретри.

За довжиною:

• короткий (<2 см);
• довгий (>2 см);
• субтотальна губчаста (ураження 75-90% губчастої частини уретри);
• тотальна губчаста (ураження всієї губчастої частини уретри);
• тотальний (ураження всієї уретри).

За кількістю:

• одинокий;
• множинний.

За ступенем звуження:

• легкий (просвіт звужений до 50%);
• помірний (просвіт звужений до 75%);
• важкий (просвіт звужений більш ніж на 75%);
• облітерація (відсутність просвіту).

[ 15 ]

Діагностика стриктури сечовипускального каналу в чоловіків

Основні методи діагностики стриктур уретри включають:

1. аналіз скарг пацієнта та його анамнезу:
2. огляд та пальпація статевого члена, уретри, мошонки та промежини;
3. пальцеве дослідження анального каналу, передміхурової залози та стінок прямої кишки;
4. ретроградна уретрографія;
5. антеградна цистоуретрографія.

Загальноклінічні аналізи сечі та крові, біохімічний аналіз крові, зокрема визначення концентрації креатиніну сироватки крові.

Ретроградна уретрографія виконується хірургом, який відповідає за лікування пацієнта. Метод дозволяє визначити місцезнаходження, ступінь та обсяг стенозу, зберігаючи при цьому прохідність уретри для контрастної речовини. У разі облітерації візуалізується лише дистальний край ураження. В обох випадках важливо негайно виконати антеградну (мікційну) цистоуретрографію.

Якщо уретра прохідна, контрастна речовина заповнює супрастриктурну частину уретри та візуалізує ступінь її розширення.

У разі обструкції уретри та цистостомії, під час натягу передньої черевної стінки, контрастна речовина заповнює проксимальну частину уретри до стриктури, що дозволить визначити ступінь облітерації. Неможливість візуалізації проксимальної частини уретри таким способом робить доцільним проведення бужа Гюйона через фістулу та шийку сечового міхура в простатичну частину уретри, що також допомагає охарактеризувати ступінь облітерації.

Таким чином, уретрографія дозволяє у більшості випадків визначити стриктуру уретри, її розташування та ступінь звуження, виявити ускладнення (фістули, камені, дивертикули тощо). Отриманої інформації зазвичай достатньо для вибору методу лікування (спостереження, бужування, ендоскопічна або відкрита операція) і навіть хірургічного методу лікування (резекція або уретропластика).

[ 16 ], [ 17 ]

Лікування стриктури сечовипускального каналу в чоловіків

Головна мета – повне вилікування стриктури уретри та її ускладнень. Однак досягнення цієї мети в деяких випадках неможливе.

1. Небажання пацієнта переносити складну пластичну операцію та вибір пацієнтом паліативного варіанту лікування.
2. Наявність множинних та тяжких рецидивів захворювання, що виключають можливість проведення радикальної реконструкції уретри;
3. Лікування стриктур уретри не завжди супроводжується можливістю усунення ускладнень (безпліддя, хронічна інфекція простати або сечовивідних шляхів, сечокам'яна хвороба тощо).

Інші цілі:

1. покращене сечовипускання;
2. покращення якості життя.

Профілактика

Профілактика запальних стриктур уретри полягає у своєчасному та адекватному лікуванні гострого уретриту, насамперед гонококового походження. У разі травматичних розривів уретри медичний персонал повинен суворо дотримуватися стандарту невідкладної хірургічної допомоги, що неодмінно створить передумови для оптимального результату хірургічного лікування майбутніх стриктур уретри.

Висока якість трансуретральної ендоскопічної хірургії нижніх сечовивідних шляхів та верхніх сечовивідних шляхів, а також висока культура роботи медичного персоналу з уретральними катетерами є реальними заходами профілактики ятрогенних стриктур уретри.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноз

Короткі травматичні мембранозні та цибулинні стриктури уретри виліковні у понад 95% випадків шляхом резекції рубцевого сегмента з анастомозом уретри «кінець в кінець».

У деяких випадках після резекції необхідна анастомотична уретропластика вільним трансплантатом або васкуляризованим клаптем. Стриктури пеніса та довгі стриктури уретри цибулинних сегментів виліковні у 85-90% випадків за допомогою замісної уретропластики.

Найкращими пластичними матеріалами є шкіра статевого члена, слизова оболонка щоки та вагінальна оболонка. Складні та рецидивуючі стриктури можуть вимагати багатоетапних операцій. Реконструкція простатичної уретри пов'язана з ризиком нетримання сечі, а пластична хірургія головки уретри - з можливими косметичними дефектами.

Досягти максимальної ефективності в лікуванні стриктур уретри не завжди можливо через розвиток низки ускладнень, профілактика та лікування яких підвищує шанси на успіх.

Необхідні технічні вдосконалення в хірургії уретри, але прорив може відбутися завдяки розробці вільних уретральних трансплантатів, вирощених з культури тканин пацієнта.

Найближчим часом кількість стриктур уретри у чоловіків не зменшиться через низку факторів (травматизм, інфекції, ятрогенія). Саме тому стриктури уретри ще довго залишатимуться актуальною урологічною проблемою.

[ 23 ]