Субепендімальная кіста у новонародженого

При виконанні процедури нейросонографии головного мозку лікарі іноді виявляють доброякісний порожнисте новоутворення, після чого озвучують діагноз «субепендімальная кіста у новонародженого». Що це за патологія, яким чином вона з'являється і чи є необхідність в її лікуванні? Як вплине така кіста на ріст і розвиток дитини?

Скажемо відразу: проблема ця не така страшна, якою вона зазвичай представляється батькам. Далі ви зможете прочитати все, що в першу чергу необхідно знати про субепендімальние кісті у новонародженого.

Епідеміологія

Вони виявляються в до 5,2% всіх новонароджених з використанням трансфонтанеллярного ультразвуку в перші дні життя. [1]

Субепендімальная кіста являє собою крихітне новоутворення, часто мають форму сліз, всередині якого зосереджений ліквор - рідкий вміст, що омиває головний мозок; розташовуються або в каудоталаміческой бороздке, або уздовж переднього відділу хвостатого ядра. Розміри кістозного утворення зазвичай коливається в діапазоні 2-11 міліметрів. [2]

Найбільш частою причиною формування субепендімальние кісти вважається гіпоксія або ішемія головного мозку в процесі родової діяльності. Хоча більшість фахівців схильні вважати, що справжні причини патології до сих пір не розкриті.

Субепендімальние кісти виявляються приблизно у п'яти новонароджених дітей із сотні і, як правило, володіють сприятливим прогнозом для розвитку і життя дитини.

Причини субепендімальние кісти

При кисневої недостачі, яка спостерігається у плода на тлі порушення плацентарного кровообігу, можливий розвиток деяких серйозних патологій і збоїв розвитку малюка. Одним з таких збоїв іноді стає субепендімальная кіста: цю патологію нерідко діагностують у новонароджених в результаті тривалого порушення кровообігу, дефіциту кисню і / або поживних речовин.

Субепендімальная кіста може виявлятися і під час вагітності, і після появи малюка на світ. В процесі виношування таке кістозне утворення безпечно для плоду, а при сприятливих обставинах воно здатне зникнути самостійно ще до початку пологової діяльності.

Точні причини формування субепендімальние кісти у новонароджених медикам невідомі,  [3] проте вважається, що вплинути на її розвиток можуть такі чинники:

• гіпоксичні порушення, пов'язані з обвиттям пуповиною, або з фетоплацентарної недостатністю;
• ушкодження вагітної герпевіруси;
• травми малюка під час пологової діяльності;
• сильний або пізній токсикоз у майбутньої мами;
• вплив кокаїну під час вагітності; [4], [5]
• резусную несумісність;
• залізодефіцитна анемія під час вагітності.

Фактори ризику

Групу ризику складають діти, що народилися раніше терміну, а також новонароджені з малою вагою тіла. Крім цього, субепендімальние кісти іноді діагностуються при багатоплідній вагітності, що обумовлено нестачею кисню в тканинах мозку. В результаті деякі клітини відмирають, а на їх місці виникає новоутворення, яке як би заміщає зону некрозу.

Важливо: чим триваліше період кисневого дефіциту, тим більшою за розміром буде субепендімальная кіста.

Розглянемо базові чинники формування кісти більш докладно:

• Процеси ішемії - найбільш поширена причина появи кістозного утворення. Ішемія в даному випадку пояснюється порушеним кровотоком в мозкових тканинах. У зоні некрозу формується порожнина, яка згодом заповнюється ликвором. Якщо така кіста має невеликі розміри, то про будь-які серйозні порушення мова не йде: лікування зазвичай не призначають, а лише встановлюють спостереження за проблемною ділянкою. При несприятливій динаміці (наприклад, при подальшому збільшенні кісти, при появі неврологічної симптоматики) кЯ лікування приступають негайно.
• Крововилив - це наступна за поширеністю причина появи субепендімальние кісти. Крововилив часто виникає на тлі інфекційних процесів, гострої кисневої недостачі, або при травмах під час пологів. Найбільш несприятливим прогнозом в даному випадку мають пошкодження, пов'язані з внутрішньоутробними інфекціями. [6]
• Гипоксические процеси в тканинах можуть носити гострий або помірний характер і зазвичай пов'язані з порушеннями плацентарного кровообігу. Пусковим механізмом часто стають анемії, токсикоз на пізніх термінах, багатоплідність, резусную несумісність, багатоводдя, фетоплацентарна недостатність, інфекційно-запальні патології.
• Вроджена краснухи і цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ) є найбільш поширеними доведеними причинами субепендімальних кіст негеморрагических походження у новонароджених. [7]

Патогенез

Субепендімальная кіста розташовується в зоні порушеного кровопостачання мозкових структур. Найбільш часто це проблема з шлуночкової локалізацією. На відміну від вроджених кіст, субепендімальние кісти зазвичай розташовуються нижче зовнішніх кутів бічних шлуночків і позаду отвору Монро. [8] Субепендімальние кісти можна розділити на два типи: набуті (вторинні по відношенню до крововиливу, гіпоксії-ішемії або інфекції) і вроджені (виникають в результаті герміноліза). Вони часто присутні після крововиливу в зародковій матриці 1 ступеня, що пов'язано з недоношеністю. [9]

У одного з десяти дітей, які під час внутрішньоутробного розвитку або в процесі пологів зіткнулися з герпевіруси, залишається «слід» на нервовій системі. Якщо інфекція була генералізованої, то великий відсоток дітей гине, а у тих, що вижили часто виявляються розлади психоневрологічного плану. Формування субепендімальних пустот, обумовлене вірусом, пояснюють наступним пошкодженням гермінативного матриксу - нервових волокон, розташованих біля бічних шлуночків. Інфекція викликає омертвіння нервових клітин, зони якого через деякий час заміщаються утворенням пустот.

Гипоксическое або ішемічне ушкодження, що супроводжується пом'якшенням і омертвінням тканини, також завершується замінних формуванням порожнин. Кисневий дефіцит в ході внутрішньоутробного розвитку або родової діяльності негативно впливає на нервові структури. Активність вільних радикалів, продукція кислих обмінних продуктів, формування тромбів на місцевому рівні в цілому викликають некроз і поява кіст біля шлуночків. Такі субепендімальние кісти можуть бути множинними, до 3 мм в діаметрі. В ході спадання порожнин відбуваються незворотні процеси атрофії з виникненням нейрогліальних вузлів.

При родової травматизації і мозкових крововиливах кістообразованіе обумовлено розсмоктуванням просочилася крові з появою порожнечі, яку в подальшому і приймають за субепендімальние кісту.

Симптоми субепендімальние кісти

Субепендімальная кіста на УЗД-зображенні відрізняється чіткими кордонами, має кулясту або щелеобразнимі конфігурацію. У деяких випадках відзначається множинне ушкодження, при цьому кісти найчастіше знаходяться на різних стадіях розвитку: одні з них тільки з'явилися, а інші вже перебувають на етапі «склеювання» і зникнення.

Розміри субепендімальние кісти у новонародженого зазвичай складають 1-10 мм і більше. Вони формуються симетрично, з лівого або правого боку, в середніх відділах або рогах бічних шлуночків.

Субепендімальная кіста справа у новонародженого зустрічається нітрохи не частіше, ніж зліва. Чим більш вираженим був кисневий дефіцит, тим більший розмір буде мати новоутворення. Якщо мало місце крововилив, то згодом уражене місце матиме вигляд одинарної порожнини з прозорим рідким вмістом.

Субепендімальная кіста зліва у новонародженого зазвичай не супроводжується зміною розміру відділів бічних шлуночків, але в деяких випадках вони все ж можуть збільшуватися. Компресія сусідніх тканин і подальше зростання порожнини спостерігаються відносно рідко.

Протягом декількох місяців з моменту народження дитини новоутворення потроху зменшується, аж до повного зникнення.

Клінічна картина при субепендімальние кісті не завжди однакова, або зовсім відсутній. В першу чергу, це залежить від розміру, чисельності та локалізації пошкодження. При інших поєднаних патологіях симптоматика більш важка і виражена. Маленькі кісти одиничного розташування частіше ніяк себе не виявляють, не впливають на розвиток дитини і не викликають ускладнень.

Перші ознаки неблагополучної субепендімальние кісти бувають наступними:

• порушення сну, надмірна примхливість, плач без причини;
• підвищена збудливість, дратівливість, або апатія, мляве і загальмований стан;
• порушення рухового розвитку у дітей, підвищений тонус мускулатури, а при тяжкому перебігу - гипотонус, гіпорефлексія; [10]
• недостатній приріст, ослаблений рефлекс смоктання;
• погіршення слухової і зорової функції;
• дрібне тремтіння кінцівок, підборіддя;
• рясне і часте зригування;
• підвищення внутрішньочерепного тиску (видатний і пульсуючий джерельце);
• судоми.

Зазначені симптоми не завжди яскраві та чіткі. В процесі розсмоктування субепендімальние кісти клінічна картина зазвичай слабшає і навіть сходить на «ні». Якщо ж новоутворення продовжує збільшуватися, то може відзначатися гальмування психомоторного розвитку, дефіцит росту, мовні проблеми.

Субепендімальная кіста, яка супроводжується будь-яку підозрілу симптоматикою, повинна перебувати під пильним контролем лікаря.

Ускладнення і наслідки

Субепендімальная кіста у новонароджених в переважній більшості випадків зникає самостійно протягом декількох місяців, без застосування будь-яких лікувальних заходів. Однак спостерігати за кістою необхідно, оскільки в окремих випадках, але все-таки можлива несприятлива динаміка, зростання і збільшення новоутворення. Якщо подібне сталося, то можуть мати місце такі ускладнення:

• координаційні порушення, рухові розлади;
• неполадки з боку слухового і зорового апарату;
• гідроцефалія, що супроводжується надлишковим накопиченням ліквору в мозкових шлуночках;
• енцефаліт.

У дітей з наявністю субепендімальние кісти (SEC) може спостерігатися тимчасова затримка фізичного зростання після народження. [11]

Великі за розмірами субепендімальние кісти, які чинять тиск на близько розташовані мозкові структури, найчастіше видаляють за допомогою оперативного втручання.

Діагностика субепендімальние кісти

Діагностика проводиться з використанням ультразвукового методу в перші кілька діб після народження дитини. Так як область великого джерельця у новонародженого найчастіше відкрита, це дає можливість розглянути всі порушення структури, які не завдавши шкоди немовляті. Якщо джерельце закритий, то оптимальним методом візуалізації стає магнітно-резонансна томографія. Інструментальна діагностика виконується регулярно, протягом декількох місяців, для спостереження динаміки новоутворення.

Якщо у жінки виявляється герпевіруси або цитомегаловірус, то призначаються допоміжні аналізи для уточнення діагнозу - мова йде про імунологічної діагностики. Це дозволяє вирішити питання про подальшу терапевтичної тактики. [12]

Імунологічні аналізи складні і обходяться дорого, тому найчастіше виявляються недоступними для середньостатистичних сімей. Крім цього, навіть підтверджена герпевирусной інфекція не надає ніякої інформації про ступінь мозкового ушкодження у новонародженого. З цієї причини більшість фахівців вважають, що логічніше провести процедуру ехоенцефалографії: її результати вкажуть на вираженість і характер порушення структури мозку. Процедура безпечна і не призведе до неприємних наслідків для малюка.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між коннатальнимі, субепендімальние кістами і перивентрикулярной лейкомаляції. Остання зазначена патологія локалізується вище кута бічних шлуночків. Коннатальная кіста розташована за рівнем або трохи нижче верхнього зовнішнього кута переднього роги і тіла бокового шлуночка, попереду від межжелудочкового отвори. Субепендімальная кіста переважно розташовується під рівнем кута бічних шлуночків і ззаду від межжелудочкового отвори.

Ізольовані SEC, як правило, доброякісна знахідка. Точний діагноз важливий для диференціації субепендімальние кісти від інших патологічних станів головного мозку за допомогою комбінації УЗД головного мозку і МРТ. [13] Магнітно-резонансна томографія допомагає підтвердити інформацію,  [14] отриману на УЗД, розглянути розташування субепендімальние кісти, відрізнити новоутворення від коннатальной кісти і інших перивентрикулярних мозкових ушкоджень. [15]

Лікування субепендімальние кісти

Схема лікування при субепендімальние кісті у новонароджених визначається в залежності від тяжкості ушкодження. При безсимптомній кісті лікування не потрібно: проблему спостерігають в динаміці, дитини періодично оглядає невролог, проводиться ультразвуковий контроль (коли джерельце закривається, виконується МРТ). Іноді лікар призначає ноотропні і вітамінні препарати, хоча доцільність такого призначення у багатьох фахівців викликає сумнів.

При тяжкому перебігу ушкодження, при комбінованих мозкових патологіях призначається комплексне лікування, із застосуванням фізіотерапії, масажу і, звичайно ж, медикаментів:

• Ноотропні препарати покращують обмінні процеси в тканинах головного мозку. До таких препаратів відносять Пирацетам, Ніцерголін, Пантогам.
• Вітамінно-мінеральні комплекси поліпшують харчування тканин, стабілізують тканинний метаболізм. Особливу роль відіграють вітаміни B-групи і магнийсодержащие засоби.
• Сечогінні препарати доречні при зростаючій небезпеки мозкового набряку, або при підвищенні внутрішньочерепного тиску. Оптимальним препаратом-диуретиком вважається Диакарб.
• Протисудомні засоби застосовуються при судородном синдромі. Можливе призначення Депакіну, Карбамазепіну.

При інфекційних процесах дітям проводять імунотерапію імуноглобулінами (Пентаглобін, Цітотект), антивірусними препаратами (Віролекс). Схема прийому визначається індивідуально.

Хірургічне лікування

До хірургічного видалення субепендімальние кісти вдаються вкрай рідко: лише за умови несприятливої динаміки зростання на тлі неефективної медикаментозної терапії. Хірургічне лікування може проводитися з використанням одного з таких методів:

• Метод шунтування передбачає виведення ліквору з кістозної порожнини через спеціальну трубку, завдяки чому відбувається спадання стінок і їх зрощення. Процедура досить ефективна, але небезпечна через ризик потрапляння інфекції в тканини.
• Ендоскопічний метод вважається найбільш безпечним, але підходить він не всім пацієнтам - наприклад, його не можна використовувати при порушеннях зорової функції у пацієнта.
• Трепанація черепа вважається ефективною операцією і застосовується при значних розмірах кістозного утворення.

Дитячий нейрохірург проводить такі втручання тільки при явному прогресуванні і збільшенні субепендімальние кісти, при високому ризику розвитку ускладнень. В ході операції виконується комп'ютерне спостереження: зображення виводиться на монітор, тому лікар має можливість простежувати всі важливі операційні моменти, аналізувати і коригувати маніпуляції.

Профілактика

Профілактичні заходи щодо попередження формування субепендімальние кісти у дітей засновані на таких критеріях:

• обов'язкове планування вагітності;
• ранні пренатальні діагностичні заходи;
• попередження появи травм в процесі родової діяльності;
• Неврол-педіатричне спостереження за дітьми, які належать до груп ризику.

Крім цього, важливо виключити будь-які тератогенні впливу, особливо на ранніх етапах гестаційного періоду.

При необхідності лікар може рекомендувати вагітній жінці проходження генетичної консультації.

Прогноз

Якщо субепендімальная кіста ізольована - тобто, не супроводжується неврологічними симптомами, не має зв'язку з іншими патологіями, володіє типовими характеристиками і виявляється на УЗД випадково, то можна говорити про хороше прогнозі. Такі новоутворення зникають самостійно протягом декількох місяців. Прогноз ізольованих субепендімальних кіст залишається невизначеним. [16]

Про погану якість прогнозу говорять, якщо субепендімальная кіста у новонародженого поєднується з іншими аномаліями розвитку.