Судинна деменція - Лікування

З точки зору громадського здоров'я, найефективнішими заходами лікування судинної деменції є заходи первинної профілактики.

Освітні програми, що пояснюють важливість контролю факторів ризику, можуть зменшити частоту інсульту та його ускладнень, включаючи судинну деменцію. Після розвитку судинної деменції, спрямоване боротьба з судинними факторами ризику та пов'язаними з ними соматичними захворюваннями може знизити швидкість прогресування деменції. У деяких випадках певну цінність може мати застосування антиагрегантів (аспірин, тиклопідин, клопідогрель) або непрямих антикоагулянтів (варфарин).

Вплив на фактори ризику. Зменшення факторів ризику інсульту може зменшити ймовірність повторного інфаркту головного мозку. Застосування антигіпертензивних засобів для зниження артеріальної гіпертензії слід ретельно контролювати, оскільки надмірне зниження артеріального тиску може призвести до відносної гіпоперфузії, що може спричинити погіршення ішемії головного мозку, загальну слабкість, сплутаність свідомості та погіршення когнітивних функцій. Церебральна емболія є ще одним фактором ризику інсульту, що піддається лікуванню. Тому необхідне ретельне обстеження для виявлення епізодичних серцевих аритмій за допомогою холтерівського моніторингу, а також для встановлення природи церебральної емболії за допомогою КТ- та МРТ-ангіографії, доплерографії та ехокардіографії. Нелікована фібриляція передсердь може призвести до зниження серцевого викиду, гіпоперфузії головного мозку та розвитку ішемії головного мозку та навіть інфаркту.

Наразі доведено здатність аспірину (у дозі 325 мг/добу) та варфарину (у дозі, що підтримує міжнародне нормалізоване співвідношення на рівні 2-4,5) знижувати ризик повторного інсульту. Для зниження ризику інсульту (і, як наслідок, судинної деменції) пацієнтам з неревматичною фібриляцією передсердь слід призначати варфарин або аспірин за відсутності протипоказань (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Антикоагулянтна терапія також знижує ризик інсульту після інфаркту міокарда. Найсерйознішим потенційним ускладненням антикоагулянтної терапії є внутрішньочерепний крововилив, ймовірність якого можна зменшити, якщо підтримувати міжнародне нормалізоване співвідношення на рівні не більше 4.

У чоловіків, у яких розвивається інфаркт міокарда або ішемічний інсульт, спостерігається підвищений рівень системного запального маркера С-реактивного білка. Зниження рівня С-реактивного білка під час лікування аспірином було пов'язане зі зниженням ризику інсульту та інфаркту міокарда, що свідчить про потенційну ефективність протизапальних препаратів у профілактиці цих захворювань. Каротидна ендартеректомія рекомендується пацієнтам з гемодинамічно значущим стенозом сонної артерії (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) та виразковими бляшками сонної артерії. Погано контрольований цукровий діабет та підвищений рівень ліпідів крові можуть знижувати церебральну перфузію, викликаючи мікроангіопатію, яка може призвести до розвитку лакунарних інфарктів і зрештою до судинної деменції. Тому зниження рівня тригліцеридів та контроль рівня цукру в крові можуть збільшити мозковий кровотік і зменшити ризик подальшого інфаркту головного мозку.

Відмова від куріння покращує мозковий кровообіг і когнітивні функції. Усім курцям слід рекомендувати кинути палити, незалежно від того, чи розвинулася у них судинна деменція. У деяких випадках може допомогти поступова детоксикація за допомогою нікотинових пластирів для шкіри.

Дані щодо здатності замісної терапії естрогенами знижувати ризик судинної деменції суперечливі. Замісна терапія естрогенами наразі використовується при остеопорозі, вазомоторних симптомах менопаузи, атрофічному вагініті та гіпоестрогенізмі. Ефективність естрогенів при серцево-судинних захворюваннях, ішемічному інсульті та судинній деменції можна пояснити їхньою здатністю зменшувати адгезію тромбоцитів, знижувати рівень ліпідів у крові та послаблювати тромболітичний та вазоконстрикторний ефекти тромбоксану А2. Однак є дані про негативний вплив естрогенів.

Аспірин. Низькі дози аспірину можуть зменшувати агрегацію тромбоцитів і таким чином пригнічувати тромбоз. Аспірин також блокує вазоконстрикторний ефект тромбоксану А2. Аспірин знижує ризик повторного інсульту та серцево-судинних ускладнень. В одному дослідженні аспірин 325 мг/день у поєднанні з втручаннями щодо факторів ризику інсульту покращив або стабілізував церебральну перфузію та когнітивну функцію у пацієнтів з легкою та помірною мультиінфарктною деменцією. Хоча ці результати потребують підтвердження у масштабніших дослідженнях, низькі дози аспірину (50-325 мг/день) рекомендуються пацієнтам із судинною деменцією, якщо немає протипоказань (наприклад, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки в анамнезі або шлункова кровотеча).

Тиклопідин.Тиклопідин пригнічує агрегацію тромбоцитів, пригнічуючи зв'язування тромбоцитів з фібриногеном, індуковане аденозиндифосфатом. Дослідження тиклопідину та аспірину при інсульті (TASS) показало, що тиклопідин (250 мг двічі на день) був ефективнішим, ніж аспірин (650 мг двічі на день), у запобіганні інсульту, як фатальному, так і нефатальному. Побічні ефекти тиклопідину включають діарею, висип, кровотечу та тяжку нейтропенію. Побічні ефекти тиклопідину з боку шкіри та шлунково-кишкового тракту зазвичай зникають спонтанно. Можливість нейтропенії вимагає регулярного контролю кількості лейкоцитів у крові.

Клопідогрель знижує агрегацію тромбоцитів шляхом безпосереднього пригнічення зв'язування рецепторів аденозиндифосфату (АДФ) та пригнічення АДФ-опосередкованої активації глікопротеїнового комплексу IIb/IIIa. Кілька досліджень показали здатність клопідогрелю (75 мг один раз на день) знижувати частоту інсульту, інфаркту міокарда та серцево-судинної смерті у пацієнтів з інсультом, інфарктом міокарда або атеросклерозом периферичних артерій в анамнезі. Згідно з одним дослідженням, клопідогрель знижував ризик рецидиву судинної події на 8,7% більше, ніж аспірин. Клопідогрель добре переносився. На відміну від тиклопідину, він не викликав нейтропенії, а частота шлунково-кишкових кровотеч та диспепсії була нижчою, ніж при прийомі аспірину. Водночас частота діареї, висипу та свербіння у пацієнтів, які приймали клопідогрель, була вищою, ніж при прийомі аспірину.

Пентоксифілін. 9-місячне подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження показало, що пентоксифілін спричиняє деяке покращення когнітивних функцій, оцінених за стандартизованими шкалами, порівняно з плацебо у пацієнтів з мультиінфарктною деменцією, діагностованою відповідно до критеріїв DSM-III. Доза пентоксифіліну становила 400 мг 3 рази на день (Європейське дослідження мультиінфарктної деменції з використанням пентоксифіліну, 1996).

Інгібітори холінестерази. Подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження показали, що галантамін та донепезил можуть покращувати когнітивні функції, повсякденну активність та зменшувати тяжкість поведінкових розладів у пацієнтів із судинною та змішаною деменцією.

Мемантин: Згідно з контрольованими дослідженнями, мемантин у дозі 20 мг/добу зменшував тяжкість когнітивних порушень у пацієнтів з легкою та помірною судинною деменцією, особливо пов'язаною з пошкодженням дрібних судин головного мозку.

Некогнітивні розлади. Більшість досліджень цієї проблеми проводилися у пацієнтів з наслідками інсульту. Однак загальні принципи фармакологічних та нефармакологічних втручань, викладені тут, застосовні до інших форм судинної деменції.

Постінсультна депресія. Велика депресія виявляється у 10% пацієнтів, які перенесли інсульт. Згідно з іншим дослідженням, 25% пацієнтів, госпіталізованих з приводу інсульту, відповідають критеріям великої депресії. Якщо враховувати депресивні симптоми, незалежно від того, чи відповідають вони критеріям великої депресії чи ні, їх поширеність у пацієнтів, які перенесли інсульт не більше 2 років тому, зростає до 40%.

Велика депресія у пацієнтів з інсультом часто розвивається з ураженням лобової кори лівої півкулі та базальних гангліїв, і чим ближче ураження розташоване до полюса лобової частки, тим вираженіші депресивні симптоми.

Нерозпізнана та нелікована депресія негативно впливає на активність пацієнта під час реабілітації, ефективність реабілітаційних заходів і, зрештою, на ступінь відновлення втрачених функцій. Це залишається вірним навіть після регресу депресії. У випадках ураження лівої півкулі депресія частіше супроводжується когнітивними порушеннями, ніж у випадках ураження правої півкулі.

Під час обстеження важливо виключити інші захворювання, які, крім інсульту, можуть спричиняти афективні розлади. Доведено, що постінсультну депресію можна лікувати антидепресантами. Так, нортриптилін виявився ефективнішим за плацебо у 6-тижневому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні. Однак цей препарат слід застосовувати з обережністю через високу частоту побічних ефектів, включаючи делірій, непритомність, запаморочення та підвищену сонливість. 6-тижневе подвійне сліпе контрольоване дослідження також продемонструвало ефективність селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну циталопраму. Більше того, відмінності між циталопрамом і плацебо були особливо виражені у пацієнтів з пізнім початком депресії (через 7 тижнів після інсульту). Багато пацієнтів з раннім початком депресії відчували спонтанне одужання. Крім того, флуоксетин також був ефективним при постінсультній депресії у контрольованих дослідженнях.

Постінсультна тривога. Тривога у пацієнтів, які перенесли інсульт, тісно пов'язана з депресією. В одному дослідженні у 27% пацієнтів, які перенесли інсульт, було діагностовано генералізований тривожний розлад, причому у 75% з них спостерігалися супутні симптоми депресії. Це свідчить про необхідність виявлення та адекватного лікування депресії у пацієнтів з постінсультною тривогою. Важливо також враховувати, що тривога може бути проявом супутнього захворювання або побічним ефектом прийнятих ліків.

Немає систематичних контрольованих досліджень ефективності фармакологічних засобів для лікування тривоги у пацієнтів з інсультом. Бензодіазепіни особливо часто використовуються для лікування тривоги у пацієнтів без органічного ураження мозку. Ці препарати можна з обережністю застосовувати пацієнтам з інсультом. У цьому випадку рекомендується призначати препарати короткої дії, які не утворюють активних метаболітів (наприклад, лоразепам або оксазепам), щоб зменшити ймовірність побічних ефектів, таких як сонливість, атаксія, сплутаність свідомості або розгальмування. Буспірон також може бути ефективним при постінсультній тривозі, але його ефект настає лише через кілька тижнів. Водночас при застосуванні буспірону залежність, сонливість не виникають, а ризик падінь суттєво не зростає. При генералізованій тривозі ефекту можна досягти за допомогою трициклічних антидепресантів. У цьому випадку необхідне ретельне титрування дози та ретельний моніторинг виникнення можливих антихолінергічних ефектів. Наразі немає контрольованих досліджень, які б керували вибором та дозуванням препаратів. Немає ризику толерантності до СІЗЗС та низького ризику зловживання. Ці препарати особливо корисні для лікування коморбідної депресії, яка часто супроводжує постінсультну тривожність.

Постінсультний психоз. Психоз у пацієнта з інсультом може бути спровокований препаратом або супутнім захворюванням. Галюцинації спостерігаються менш ніж у 1% пацієнтів з інсультом. Постінсультний психоз частіше спостерігається при ураженнях правої півкулі, що зачіпають тім'яно-скроневу кору, а також у пацієнтів з атрофією головного мозку та епілептичними нападами.

У пацієнта з делірієм першим кроком є спроба встановити його причину та обрати правильне лікування. Спочатку клініцист повинен виключити соматичне захворювання або зв'язок між психозом та прийомом певної речовини. Відповідно, лікування може полягати в корекції основного захворювання, виведенні токсичного препарату та симптоматичній терапії антипсихотичними препаратами (якщо психотичні симптоми становлять загрозу життю пацієнта або перешкоджають обстеженню та лікуванню).

Нейролептики. Лише кілька контрольованих досліджень оцінювали ефективність нейролептиків при психозі у пацієнтів з інсультом. Загальні принципи вибору нейролептика, визначення ефективної дози та її титрування такі ж, як і ті, що використовуються для лікування психотичних розладів у пацієнтів з хворобою Альцгеймера. Нейролептики слід призначати після ретельного з'ясування причини психозу. Якщо психоз становить загрозу життю пацієнта або лікуванню, переваги нейролептиків переважають ризики, пов'язані з їх застосуванням. Вибір нейролептика ґрунтується на профілі побічних ефектів, а не на його ефективності. Якщо у пацієнта є ознаки паркінсонізму, слід призначити помірно активний препарат (наприклад, перфеназин або локситан) або препарат нового покоління (рисперидон, оланзапін, сероквел), які рідше викликають екстрапірамідні побічні ефекти. Слід бути обережним при призначенні нейролептиків з вираженим антихолінергічним ефектом, особливо пацієнтам з гіперплазією передміхурової залози, ортостатичною гіпотензією або схильністю до затримки сечі. Антихолінергічний ефект цих засобів може посилити когнітивний дефіцит у таких пацієнтів. У випадках збудження та розладів ковтання може знадобитися парентеральне введення нейролептика. Багато традиційних нейролептиків доступні у формі для внутрішньом’язового введення, а деякі високопотенційні препарати також можна вводити внутрішньовенно. Слід бути обережним при внутрішньовенному введенні галоперидолу через ризик розвитку torsades de pointes. Водночас багато нейролептиків нового покоління недоступні у формі для парентерального введення. Призначаючи нейролептики пацієнтам з інсультом в анамнезі, слід враховувати ризик розвитку пізньої дискінезії або рідкіснішої пізньої акатизії. У зв’язку з цим слід час від часу намагатися зменшити дозу або припинити прийом нейролептика.

Постінсультна манія. Манія дуже рідко зустрічається у пацієнтів, які перенесли інсульт. В одному дослідженні її поширеність у цій категорії пацієнтів була менше 1%. Як і у випадку з іншими некогнітивними розладами, пов'язаними з деменцією, необхідна ретельна оцінка, щоб виключити медичне захворювання або зв'язок із застосуванням певного препарату, оскільки ці фактори можуть спричинити або погіршити манію. Фармакотерапія манії включає застосування вальпроєвої кислоти, карбамазепіну, габапентину та літію.

Літій. Ефективність літію при постінсультній манії не вивчалася в контрольованих дослідженнях. У кількох звітах відзначалася низька ефективність літію при вторинній манії. Потрібна обережність при лікуванні постінсультної манії препаратами літію через низький терапевтичний індекс. Пацієнти з органічним ураженням мозку особливо чутливі до побічних ефектів літію. Інтоксикація літієм може викликати неврологічні симптоми, такі як тремор, атаксія, дизартрія, екстрапірамідні та мозочкові симптоми, ністагм, делірій і навіть манія. Перед призначенням літію необхідно провести ЕКГ, визначити ТТГ, рівень електролітів, загальний аналіз крові та дослідити функцію нирок. Також необхідно враховувати можливість лікарської взаємодії – деякі діуретики та нестероїдні протизапальні препарати підвищують рівень літію в крові. Під час лікування літієм необхідно регулярно контролювати рівень препарату в крові, ЕКГ та супутнє лікування. Хоча науково підтверджених даних про терапевтичні концентрації препарату при постінсультній манії немає, клінічний досвід показує, що терапевтичні концентрації можуть коливатися від 0,5 до 0,7 мЕк/л.

Карбамазепін.Контрольовані дослідження ефективності карбамазепіну при постінсультній манії відсутні. За деякими даними, пацієнти з біполярним розладом, що виникає внаслідок органічного ураження мозку, краще реагують на карбамазепін, ніж на літій. Перед початком прийому карбамазепіну необхідно провести клінічний аналіз крові для визначення кількості тромбоцитів, ЕКГ, дослідити функцію печінки, вміст натрію в крові та рівень ТТГ. Також необхідно виміряти рівень у крові інших препаратів, що метаболізуються ферментом CYP3A4. Карбамазепін здатний індукувати власний метаболізм, тому необхідно визначати вміст карбамазепіну в крові принаймні один раз на 6 місяців, а також щоразу, коли змінюється доза або додаються препарати, які можуть взаємодіяти з карбамазепіном. Науково розроблених рекомендацій щодо терапевтичного рівня карбамазепіну при постінсультній манії немає. Відповідно, дозу препарату слід підбирати емпірично, орієнтуючись на клінічний ефект. Побічні ефекти карбамазепіну включають гіпонатріємію, брадикардію, атріовентрикулярну блокаду, лейкопенію, тромбоцитопенію, атаксію, ністагм, сплутаність свідомості та сонливість. Виходячи з теоретичних міркувань, прийом карбамазепіну можна продовжувати, якщо кількість лейкоцитів знизилася не більше ніж до 3000/мкл. У осіб, чутливих до побічних ефектів карбамазепіну, початкова доза повинна бути менше 100 мг, і доцільно використовувати рідку лікарську форму препарату. Титрування дози проводиться повільно, оскільки пацієнти, які перенесли інсульт, зазвичай є людьми похилого віку, у яких печінковий кліренс та здатність білків плазми зв'язуватися з препаратом знижені, а отже, концентрація активної речовини вища.

Вальпроєва кислота – це ще один протисудомний засіб, який використовується для лікування постінсультної манії. Однак контрольованих досліджень, що підтверджують її ефективність у цьому стані, немає. Функцію крові та печінки слід оцінювати до та під час лікування. Побічні ефекти включають сонливість, атаксію, когнітивні порушення, тромбоцитопенію, підвищення рівня печінкових трансаміназ, тремор, шлунково-кишкові розлади та випадіння волосся. Можлива лікарська взаємодія з іншими препаратами, що зв'язуються з білками плазми. Алопецію можна лікувати полівітамінами, що містять цинк та селен. Прийом препарату можна продовжувати до тих пір, поки кількість лейкоцитів не падає нижче 3000/мкл, а печінкові проби не підвищуються більш ніж у три рази від верхньої межі норми. Вальпроєва кислота може пригнічувати власний метаболізм, і рівень препарату в крові може зростати, поки препарат приймається у стабільній дозі. Терапевтичні рівні препарату в сироватці крові при постінсультній манії ще не визначені. Лікування, особливо у осіб, чутливих до побічних ефектів, можна розпочати з дози менше 100 мг, використовуючи рідкі лікарські форми. З поступовим збільшенням дози ймовірність шлунково-кишкових побічних ефектів зменшується.

Габапентин. Габапентин, який посилює ГАМКергічну передачу, використовується для посилення ефекту інших протисудомних препаратів. Контрольовані дослідження габапентину при постінсультній манії не проводилися. Це відносно безпечний препарат, його основним побічним ефектом є сонливість. Габапентин не взаємодіє з іншими препаратами та не утворює активних метаболітів.

Інші ліки. Бензодіазепіни та антипсихотичні препарати також можуть використовуватися для лікування постінсультної манії. Ці ліки детально обговорюються в розділах про постінсультну тривогу та постінсультний психоз.