Судинна деменція: лікування

З точки зору суспільної охорони здоров'я при судинної деменції найбільш ефективні заходи з первинної профілактики судинної деменції.

Освітні програми, що роз'яснюють важливість контролю факторів ризику, можуть зменшувати захворюваність інсультом і частоту його ускладнень, в тому числі і судинної деменції. Коли судинна деменція вже розвинулася, вплив на судинні чинники ризику і супутні соматичні захворювання дозволяють знизити швидкість прогресування деменції. У деяких випадках певне значення може мати застосування антиагрегантів (аспірин, тиклопідин, клопідогрель) або непрямих антикоагулянтів (варфарин).

Вплив на фактори ризику. Зменшення факторів ризику інсульту може знижувати ймовірність повторення церебрального інфаркту. Застосування гіпотензивних засобів для зменшення артеріальної гіпертензії слід ретельно контролювати, так як надмірне падіння артеріального тиску може призвести до відносної гипоперфузии, яка може бути причиною посилення ішемії мозку, появи загальної слабкості, сплутаність свідомості і погіршення когнітивних функцій. Церебральна емболія - ще один піддається лікуванню фактор розвитку інсульту. У зв'язку з цим необхідні ретельне обстеження з метою виявлення епізодичних порушень серцевого ритму за допомогою холтерівського моніторування, а також і встановлення характеру церебральної емболії за допомогою КТ і MP-ангіографії, доплерографії та ехокардіографії. За відсутності лікування миготлива аритмія може призводити до зниження серцевого викиду, церебральної гіпоперфузії і розвитку ішемії і навіть інфаркту мозку.

В даний час доведено здатність аспірину (в дозі 325 мг / добу) і варфарину (в дозі, що підтримує міжнародне нормалізоване відношення на рівні 2-4,5) знижувати ризик повторного інсульту. Для зменшення ризику інсульту (і, отже, судинної деменції) хворим неревматической мерцальной аритмією за відсутності протипоказань слід призначати варфарин або аспірин (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Антикоагулянтна терапія зменшує ризик розвитку інсульту і після інфаркту міокарда. Найбільш серйозним потенційним ускладненням антикоагулянтної терапії є внутрішньочерепні крововиливи, ймовірність яких можна зменшити, якщо підтримувати міжнародне нормалізоване відношення на рівні не більше 4.

У чоловіків, у яких розвивається інфаркт міокарда або ішемічний інсульт, виявився підвищеним рівень системного маркера запалення - С-реактивного білка. Зменшення рівня С-реактивного білка на тлі лікування аспірином супроводжувалося зменшенням ризику інсульту і інфаркту міокарда, що свідчить про потенційну ефективність протизапальних засобів в попередженні цих захворювань. Каротидної ендартеректомія рекомендується у хворих з гемодинамічно значущим стенозом сонних артерій (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) і виразками каротидними бляшками. Погано контрольований цукровий діабет і підвищений рівень ліпідів у крові можуть знижувати церебральну перфузію, викликаючи мікроангіопатію, яка може призводити до розвитку лакунарних інфарктів і в кінцевому підсумку - до судинної деменції. У зв'язку з цим зниження рівня тригліцеридів і контроль рівня цукру в крові можуть підвищувати церебральний кровотік і зменшувати ризик подальшого інфаркту мозку.

Припинення куріння покращує церебральний кровотік і стан когнітивних функцій. Всім кращим хворим необхідно рекомендувати відмовитися від куріння, незалежно від того, розвинулася у них судинна деменція чи ні. У деяких випадках може допомогти поступова детоксикація за допомогою шкірних пластирів з нікотином.

Дані про здатність замісної терапії естрогенами зменшувати ризик розвитку судинної деменції суперечливі. Замісна естрогенная терапія в даний час проводиться з приводу остеопорозу, вазомоторних менопаузальних симптомів, атрофічного вагініту, гіпоестрогенізма. Ефективність естрогенів при серцево-судинних захворюваннях, ішемічному інсульті та судинної деменції може пояснюватися їх здатність зменшувати адгезію тромбоцитів, знижувати рівень ліпідів в крові, послаблювати тромболитический і вазоконстрикторний ефекти тромбоксану А2. Разом з тим, є дані про негативний вплив естрогенів.

Аспірин. Аспірин в малих дозах може зменшувати утворення тромбоцитарних агрегатів та, отже, гальмувати тромбоутворення. Аспірин блокує також вазоконтрікторний ефект тромбоксану А2. Аспірин зменшує ймовірність розвитку повторного інсульту і кардіоваскулярних ускладнень. В одному з досліджень аспірин в дозі 325 мг / добу в поєднанні з впливом на чинники ризику інсульту поліпшував або стабілізував церебральну перфузію і когнітивні функції у хворих з легкою або помірною мультиинфарктной деменцією. Хоча необхідно подвердить ці дані в більш великих дослідженнях, хворим з судинною деменцією рекомендують призначати малі дози аспірину (50-325 мг / добу) за відсутності протипоказань (наприклад, вказівок в анамнезі на виразку шлунка або дванадцятипалої кишки або шлункова кровотеча).

Тиклопидин. Тиклопидин гальмує агрегацію тромбоцитів, пригнічуючи аденозиндифосфат-індуковані зв'язування тромбоцитів з фібриногеном. У дослідженні Ticlopidine Aspirine Stroke Study (TASS) відзначено, що тиклопідин (250 мг 2 рази на день) більш ефективний, ніж аспірин (650 мг 2 рази на день), при попередженні інсульту, як з летальним результатом, так і без нього. При застосуванні тиклопідину відзначені такі побічні ефекти, як діарея, висип, кровотечі, тяжка нейтропенія. Шкірні та шлунково-кишкові побічні ефекти тиклопідину зазвичай вирішуються спотанно. Можливість нейтропенії вимагає регулярного контролю за рівнем лейкоцитів в крові.

Клоппдогрель зменшує агрегацію тромбоцитів за рахунок прямого гальмування аденозиндифосфат (АДФ) - рецепторного зв'язування, а також гальмування АДФ-опосередкованої активації глікопротеїнового IIb / IIIа-комплексу. У ряді досліджень показана здатність клопідогрелю (75 мг один раз на добу) зменшувати у хворих, які раніше перенесли інсульт, інфаркт міокарда або страждають на атеросклероз периферичних артерій, частоту інсульту, інфаркту міокарда, а також летального результату, пов'язаного з серцево-судинними захворюваннями. За даними одного з досліджень, на тлі прийому клопідогрель ризик повторного судинного епізоду знижувався на 8,7% більше, ніж на фоні прийому аспірину. Переносимість клопідогрелю була хорошою. На відміну від тиклопідину він не викликав нейтропенії, а частота шлунково-кишкових кровотеч, диспепсії, була нижче, ніж у аспірину. У той же час частота діареї, висипу і сверблячки у хворих, які приймали клопідогрель, була вище, ніж при прийомі аспірину.

Пентокспфіллін. У 9-місячному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні було показано, що пентоксифілін викликає у хворих з мультиинфарктной деменцією, діагностованою відповідно до критеріїв DSM-III, деяке поліпшення когнітивних функцій, які оцінюються за допомогою стандартизованих шкал, в порівнянні з плацебо. Доза пентоксифиллина склала 400 мг 3 рази на день (European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study, 1996).

Інгібітори холінестерази. У подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях показано, що у хворих із судинною і змішаної деменцією галантамин і донепезил здатні покращувати стан когнітивних функцій, повсякденну активність і зменшувати вираженість поведінкових порушень.

Мемантин. За даними контрольованих досліджень, мемантін в дозі 20 мг / сут, зменшував вираженість когнітивних порушень у хворих з легким та помірним судинної деменцією, особливо пов'язаної з ураженням дрібних мозкових судин.

Некогнітівних розлади. Більшість досліджень цієї проблеми проведено на хворих з наслідками інсультів. Проте загальні принципи фармакологічних і нефармакологічних впливів, викладені тут, застосовні і до інших форм деменції.

Постинсультная депресія. Велика депресія виявляється у 10% хворих, які перенесли інсульт. Згідно з іншим дослідженням, у 25% хворих, госпіталізованих з приводу інсульту, стан задовольняє критеріям великої депресії. Якщо враховувати депресивні симптоми незалежно від того, чи відповідають вони критеріям великої депресії чи ні, то їх поширеність у хворих, які перенесли інсульт не більше 2 років тому, збільшується до 40%.

Велика депресія у хворих з інсультом частіше розвивається при ураженні лобової кори лівої півкулі і базальних гангліїв, при цьому чим ближче вогнище ураження до полюса лобової частки, тим сильніше виражена депресивна симптоматика.

Нерозпізнана і нелікована депресія чинить негативний вплив на активність хворого в процесі реабілітації, ефективність реабілітаційних заходів і в кінцевому підсумку на ступінь відновлення втрачених функцій. Це положення залишається справедливим навіть після регресу депресії. При ураженні лівої півкулі депресія частіше супроводжується когнітивними порушеннями, ніж при ураженні правої півкулі.

При обстеженні важливо виключити інші захворювання, які, крім інсульту, можуть служити причиною афективних розладів. Доведено, що постинсультная депресія піддається лікуванню антидепресантами. Так, нортриптилін виявився ефективнішим плацебо в 6-тижневому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні. Однак цей препарат слід застосовувати з обережністю через високу частоти побічних ефектів, в тому числі делірію, синкопальних станів, запаморочення, підвищеної сонливості. У 6-тижневому подвійному сліпому контрольованому дослідженні показана ефективність і селективного інгібітора зворотного захоплення серотоніну циталопрама. Причому відмінності між циталопрамом і плацебо були особливо виражені у хворих з пізнім початком депресії (через 7 тижнів після інсульту). У багатьох пацієнтів з раннім початком депресії зазначалося спонтанне відновлення. Крім того, в контрольованих випробуваннях при постинсультной депресії виявився ефективним і флуоксетин.

Постинсультная тривога. Тривога у хворих, які перенесли інсульт, тісно корелює з депресією. В одному з досліджень у 27% хворих з інсультом діагностовано генералізований тривожний розлад, причому у 75% з них відзначені супутні симптоми депресії. Це вказує на необхідність пошуку і адекватного лікування депресії у хворих з постинсультной тривогою. Важливо враховувати також, що тривога може бути проявом супутнього захворювання або побічною дією прийнятих лікарських засобів.

Чи не проводилося систематичних контрольованих досліджень ефективності фармакологічних засобів для лікування тривоги у хворих, які перенесли інсульт. Для лікування тривоги у хворих без органічного ураження мозку особено часто використовують бензодіазепіни. Ці препарати з обережністю можна застосовувати і у хворих, які перенесли інсульт. При цьому рекомендують призначати препарати короткої дії, що не утворюють активних метаболітів (наприклад, лоразепам або оксазепам) - для того, щоб зменшити ймовірність таких побічних ефектів, як сонливість, атаксія, сплутаність свідомості або розгальмування. Буспірон також може бути ефективний при постінсультной тривозі, проте його дія проявляється лише через кілька тижнів. У той же час при застосуванні буспірону не виникають залежність, сонливість, істотно не посилюється ризик падінь. При генералізованої тривозі ефект можна отримати і за допомогою трициклічнихантидепресантів. При цьому необхідні обережне титрування дози, ретельний контроль за появою можливих холинолитических ефектів. В даний час ми не маємо дані контрольованих досліджень, які б допомагали проводити вибір препарату і підбирати його дозу. При застосуванні СІЗЗС немає ризику толерантності, низька ймовірність розвитку зловживання. Препарати особливо корисні в лікуванні коморбидной депресії, яка часто супроводжує постінсультну тривогу.

Постінсультний психоз. Психоз у хворого з інсультом може бути спровокований лікарським препаратом або супутнім захворюванням. Галюцинації відзначаються менш ніж у 1% хворих з інсультом. Постінсультний психоз частіше спостерігається при правопівкульних ураженнях, які залучають тім'яно-скроневу кору, а також у хворих з церебральною атрофією і епілептичними припадками.

У хворого з делірієм слід перш за все спробувати встановити його причину і вибрати правильне лікування. По-перше, клініцист повинен виключити соматичне захворювання або зв'язок психозу з прийомом того чи іншого речовини. У відповідність з цим лікування може полягати в корекції первинного захворювання, видаленні токсичного препарату і симптоматичної терапії за допомогою антипсихотичних засобів (якщо психотическая симптоматика створює загрозу життєдіяльності хворого або перешкоджає проведенню обстеження і лікування).

Нейролептики. Проведено лише невелике число контрольованих досліджень, які оцінювали ефективність нейролептиків при психозах у хворих, які перенесли інсульт. Загальні принципи вибору нейролептика, визначення ефективної дози і проведення її титрации - ті ж, що і при лікуванні психотичних розладів у хворих з хворобою Альцгеймера. Нейролептики слід призначати після ретельного пошуку причини психозу. Якщо психоз створює загрозу життєдіяльності хворого або режиму лікування, позитивна дія нейролептиків переважує ризик, пов'язаний з їх застосуванням. Вибір нейролептика грунтується швидше на профілі побічних ефектів, ніж на їх ефективності. Якщо у хворого виявляються ознаки паркінсонізму, то слід призначити препарат з помірною активністю (наприклад, перфеназин або локсітан) або препарат нового покоління (рисперидон, оланзапін, сероквель), які рідше викликають екстрапірамідні побічні ефекти. Обережність слід дотримувати при призначенні нейролептиків з вираженим холінолітичною дією, особливо у хворих з гіперплазією передміхурової залози, ортостатичну гіпотензію або тенденцією до затримки сечі. Холінолітичну дію цих засобів може посилити когнітивний дефект у подібних хворих. При порушенні і порушення ковтання може виникати необхідність в парентеральномувведенні нейролептика. Багато традиційних нейролептики випускаються в формі для внутрішньом'язового введення, а деякі високопотенціальні засоби можна вводити і внутрішньовенно. При внутрішньовенному введенні галоперидолу слід дотримуватися обережності через небезпеку розвитку піруетної шлуночкової тахікардії. У той же час багато нейролептики нового покоління не випускаються в формі для парентерального введення. Призначаючи нейролептики хворим, які перенесли інсульт, слід враховувати небезпеку розвитку пізньої дискінезії або більш рідкісною пізньої акатизии. У зв'язку з цим час від часу слід робити спроби знизити дозу або скасувати нейролептик.

Постинсультная манія. Манія дуже рідко зустрічається у хворих, які перенесли інсульт. В одному з досліджень її поширеність у цій категорії хворих склала менше 1%. Як і в разі інших некогнітівних розладів, пов'язаних з деменцією, необхідне ретельне обстеження для виключення соматичного захворювання або зв'язку з застосуванням того чи іншого препарату, так як ці фактори здатні викликати або посилювати манію. Фармакотерапія манії включає застосування вальпроєвої кислоти, карбамазепіну, габапентина і літію.

Літій. Ефективність літію при постінсультной манії в контрольованих дослідженнях не вивчалася. У кількох повідомленнях зафіксовано низьку ефективність літію при вторинної манії. При лікуванні постинсультной манії препаратами літію необхідна обережність через низький терапевтичний індекс. Хворі з органічним ураженням мозку особливо чутливі до побічних ефектів літію. Інтоксикація літієм може викликати такі неврологічні симптоми, такі як тремор, атаксія, дизартрія, екстрапірамідні і мозжечкові симптоми, ністагм, делірій і навіть манію. Перш ніж призначити літій, необхідно провести ЕКГ, визначення ТТГ, рівня електролітів, клінічний аналіз крові, дослідити функцію нирок. Необхідно також врахувати можливість лікарської взаємодії - рівень літію в крові підвищують деякі діуретики і нестероїдні протизапальні засоби. В період прийому літію необхідно регулярно контролювати рівень препарату в крові, ЕКГ, супутнє лікування. Хоча відсутні науково вивірені дані про терапевтичної концентрації препарату при постінсультной манії, клінічний досвід показує, що терапевтична концентрація може коливатися від 0,5 до 0,7 ммоль / л.

Карбамазепін. Контрольованих досліджень ефективності карбамазепіну при постінсультной манії не проводилося. За деякими даними, хворі з біполярним розладом, що виникають на тлі органічного ураження мозку, краще реагують на карбамазепін, ніж на літій. До початку прийому карбамазепіну необхідно провести клінічний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів, ЕКГ, досліджувати функцію печінки, вміст натрію в крові, рівень ТТГ. Слід також виміряти рівень в крові інших препаратів, які метаболізуються ферментом CYP3A4. Карбамазепін здатний індукувати свій власний метаболізм, в зв'язку з цим необхідно визначати вміст карбамазепіну в крові не рідше, ніж раз в 6 місяців, а також щоразу при зміні дози або додаванні препаратів, які можуть взаємодіяти з карбамазепіном. Ні науково розроблених рекомендацій щодо терапевтичного рівня карбамазепіну при постінсультной манії. Відповідно дозу препарату слід підбирати емпірично, орієнтуючись на клінічний ефект. У число побічних ефектів карбамазепіну входять гіпонатріємія, брадикардія, атріовентрикулярна блокада, лейкопенія, тромбоцитопенія, атаксія, ністагм, сплутаність свідомості, сонливість. Виходячи з теоретичних міркувань, прийом карбамазепіну можна продовжувати, якщо кількість лейкоцитів в крові знизився не більше ніж до 3000 / мм. У осіб, чутливих до побічних ефектів карбамазепіну, його початкова доза повинна бути менше 100 мг, при цьому доцільно використовувати рідку лікарську форму препарату. Титрування дози здійснюється повільно, оскільки хворі, які перенесли інсульт, - це, як правило, люди похилого віку, у яких знижені печінковий кліренс і здатність білків плазми зв'язувати препарат, а тому концентрація активної речовини буває вище.

Вальпроєва кислота - ще один антиконвульсант, який використовується для лікування постинсультной манії. Тим не менше, немає даних контрольованих досліджень, які б підтверджували ефективність препарату при цьому стані. До початку лікування і в ході його необхідно оцінювати стан крові і функцію печінки. До числа побічних ефектів належать сонливість, атаксія, когнітивні порушення, тромбоцитопенія, підвищення рівня печінкових трансаміназ, тремор, шлунково-кишкові розлади, випадання волосся. Можливо лікарський взаємодія з іншими препаратами, які зв'язуються з білками плазми. Алопецію можна коригувати за допомогою полівітамінів, що містять цинк і селен. Прийом препарату можна продовжувати, якщо кількість лейкоцитів в крові не опускається нижче 3000 / мм, а рівень печінкових ферментів не піднімається більш ніж в три рази від верхньої межі норми. Вальпроєва кислота може гальмувати свій власний метаболізм, і на тлі прийому стабільної дози препарату його рівень в крові може підвищуватися. Терапевтичний рівень препарату в сироватці при постінсультной манії до теперішнього часу не визначено. Лікування, особливо у осіб, чутливих до побічних ефектів, можна починати з дози менше 100 мг, використовуючи рідкі лікарські форми. При поступовому нарощуванні дози ймовірність побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту знижується.

Габапептін. Габапентин, що підсилює ГАМК-ергічні передачу, використовується для посилення ефекту інших антиконвульсантів. Контрольовані дослідження габапентина при постінсультной манії не проводилися. Це відносно безпечний препарат, головний його побічний ефект - сонливість. Габапентин не вступає в лікарські взаємодії і не утворює активних метаболітів.

Інші препарати. У лікуванні постинсультной манії можуть застосовуватися також бензодіазепіни і нейролептики. Ці препарати детально обговорюються в розділах, присвячених постінсультной тривозі і постинсультной психозів.