Свищі слинних залоз і їх вивідних проток: причини, симптоми, діагностика, лікування

Свищі поднижнечелюстной слинної залози в мирний час зустрічаються виключно рідко.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Що викликає свищі поднижнечелюстной слинної залози?

Виникають свищі поднижнечелюстной слинної залози, як правило, в результаті вогнепальних поранень поднижнечелюстной області.

Свищі привушних залоз і їх проток порівняно часто відзначаються і в мирний час внаслідок нагноєння залози, флегмони привушно-жувальної області, ракового або номатозного процесу, випадкового пошкодження залози, в тому числі під час розтину гнійників і інфільтратів.

Особливо часто виникають свищі привушної залози тоді, коли її вогнепальне поранення ускладнюється неодноразово рецидивирующими флегмонами. Наслідком тривалого лікування такої рани в області залози є епітелізація раневого каналу, в який вростає епітелій шкіри обличчя і самої залози. При цьому формується міцно епітелізіровалісь свищевой хід, пов'язаний з залозою або її протокою.

Симптоми свищів слинних залоз

При наявності свища слинної залози хворі скаржаться на більш-менш інтенсивне виділення слини з свища, особливо під час прийому кислої, солоної, гіркої їжі.

Поза прийому їжі виділення слини зменшується або зовсім припиняється.

Особливо воно турбує хворих в зимовий час (слина охолоджує шкіру, змочує комір). Вони змушені цілий рік носити пов'язку або нескінченно витирати носовичком виділяється слину. На шкірі навколо гирла свища відзначається хронічний дерматит.

Об'єктивно в області рубцово зміненої шкіри виявляється точковий свищ, з якого виділяється прозора, злегка клейка рідина; іноді до неї приєднуються невеликі пластівці.

Якщо запальний процес в залозі ще не закінчився, слина має мутнуватий відтінок.

Локалізуються свищі на щоці або в жувальної області, іноді - позаду кута нижньої щелепи або в піднижньощелепної області. Довжина свищевого ходу дорівнює 10-18 мм.

Розрізняють свищі привушної слинної залози і її вивідного протока. Поранення вивідного протока призводить до утворення найбільш стійких свищів, які важко піддаються лікуванню.

Свищі привушної протоки можуть бути повними і неповними. Повний свищ характеризується повною облітерацією периферичного кінця протоки, внаслідок чого через нього не можна провести (з рота в свищ) навіть найтонший зонд або мандрен з оливою на кінці. В результаті вся слина випивається назовні.

Якщо пошкоджена лише стінка привушної протоки, виникає неповний свищ, при якому частина слини виділяється назовні (на шкіру), а частина - в рот. В цьому випадку можна зробити зондування периферичного кінця протоки і вивести кінець зонда в зовнішнє свищевое отвір.

Щоб встановити характер свища (залозистої частини або протоки, повний або неповний), можна скористатися одним з нижченаведених способів.

1. Огляд з боку порожнини рота гирла привушної протоки або протоки піднижньощелепної залози: якщо через нього надходить частина слини, значить, свищ неповний, і навпаки.
2. Зондування норицевого ходу в напрямі до гирла привушної протоки або ж через гирло в напрямку до свищу за допомогою найтоншого очного зонда, поліамідної нитки (діаметром 0.2 мм) або відрізком балалаєчної струни з напаяв на кінці оливою з олова.
3. Контрастна сіалографія норицевого ходу і привушної протоки: якщо периферичний відділ протоки пов'язаний зі свищем, між ними на знімку буде видно смуга контрастної речовини. Якщо свищ пов'язаний тільки з однією з часток залози, то на Сіалограма видно наявність розгалуженої мережі проток однієї лише цієї частки.
4. Введення в свищевой хід розчину метиленового синього (1-1.5 мл): при неповному свище фарба з'явиться в роті.
5. Двостороння функціональне дослідження рефлекторного слиновиділення у відповідь на харчовий подразник (суха їжа) або підшкірне введення 1 мл 1% розчину пілокарпіну. При неповному свище кількість зібраної в капсулу Красногорського слини буде на здоровій стороні більше, ніж на хворий. При повному свище слина на хворому боці зовсім не поступатиме в капсулу.

Діагностика свищів слинних залоз

Якщо свищ локалізується попереду вушної раковини, потрібно диференціювати його з рудиментарним зовнішнім слуховим проходом, який, як правило, сліпо закінчується на глибині 3-5 мм; слина з нього не виділяється.

Якщо свищ слинної залози локалізується в нижньому відділі привушно-жувальної області, його диференціюють з вродженим бічним свищом зябрової щілини. З цього свища слина теж не виділяється.

За допомогою контрастної рентгенографії при перерахованих вроджених аномаліях виявляють відсутність зв'язку між ними і слинної залозою.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лікування свищів слинних залоз

Лікування свищів слинних залоз є важким завданням. Численність існуючих (понад 60) методів лікування пояснюється різноманітністю характеру і локалізації Свищева ходів, а також труднощами проведення ряду радикальних оперативних втручань в зв'язку з можливою небезпекою пошкодження стовбура або гілок лицьового нерва.

Класифікація методів лікування свищів слинних залоз

I група - «консервативні» методи, здатні викликати тривале або постійне пригнічення або припинення функції привушної слинної залози. До них відносяться:

1. методи, що призводять до руйнування тканини залози або її атрофії (зростаючий тиск на залозу; впорскування в залозу стерильного масла, сірчаної кислоти, спирту; перев'язка зовнішньої сонної артерії; перев'язка центрального кінця привушної протоки; ренггенооблученіе залози);
2. методи постійного припинення функції залози (викручування ушно-скроневої нерва; ін'єкція алкоголю в третю гілку трійчастого нерва у овального отвору; видалення верхнього шийного симпатичного вузла; поєднання денервації і рентгенооблученія залози);
3. методи видалення залози (повна або часткова її викорінення);
4. методи фармакологічного придушення виділення слини перед кожним прийомом їжі.

II група - методи, спрямовані на усунення свища, але не передбачають забезпечення відтоку слини в рот. До них відносяться:

1. методи механічного безкровного закриття гирла свища золотий платівкою, липким пластиром; заклеювання свища колодієм; впорскування в тканини, що оточують свищ, парафіну;
2. методи термічного або хімічного впливу на свищевой канал, що призводять до закриття просвіту норицевого ходу (застосування гарячого повітря в поєднанні з глибоким масажем; припікання свища діатермокоагулятором, розпеченою голкою або термокаутером, монобромуксусной кислотою, спиртом, кристалами ляпісу; поєднання медикаментозного лікування з рентгенотерапією і ін. );
3. методи глухого закриття свищевого каналу хірургічним шляхом:
   • вишкрібання свища з наступним накладенням шкірного шва;
   • висічення свища з наступним накладенням шва на залозу, фасцію і шкіру;
   • закриття дефекту протоки або залози шматком фасції з накладенням глухих швів над фасцією і на шкіру;
   • висічення норицевого ходу, накладення на пошкоджену ділянку залози кисетного шва, закриття його клаптем фасції на ніжці з накладенням глухого шва на шкіру;
   • висічення норицевого ходу і тришарове закриття свищевого отвори клаптями з фасції з зануреними знімними металевими швами;
   • накладення погружного кисетного шва навколо свища і глухого шва на шкіру над свищем (по К. П. Сапожкова);
   • перев'язка свищуватого каналу зануреними лигатурами:
   • розсічення свища і пластика перекидним клаптем з глухим швом;
   • висічення норицевого ходу із застосуванням пластиночного шва і зустрічних трикутних клаптів шкіри по Serre-A. А. Лімбергу або пластику по Burov.

III група - методи закриття свищів, що передбачають збереження функції залози і забезпечення відтоку слини в рот.

Серед них можна виділити кілька підгруп:

1. створення нового шляху (ходу) для відтоку слини в порожнину рота:
   • прокол щоки розпеченим залізом або троакаром з залишенням в каналі гумової трубки;
   • прокол щоки з залишенням в каналі шовкової нитки;
   • дворазовий прокол щоки з віджиманням містка (з м'яких тканин щоки) дротяною петлею, шовковою ниткою, гумовою стрічкою;
   • утворення каналу в товщі м'яких тканин щоки для відводу слини від зовнішнього свища у напрямку до рота і вуха;
   • дренування каналу багаторядним шовковим дренажем, укріпленим пластинковим швом;
   • дренування раневого каналу з боку порожнини рота металевої або тонкої гумової (ніпельной) трубкою (по А. В. Клементову);
2. відновлення цілості пошкодженого привушної протоки:
   • зшивання кінців протоки над поліетиленовим катетером;
   • зшивання фрагментів протоки після попереднього розширення їх кінців за допомогою струни або паличок;
   • зшивання частин протоки над срібним дротом;
   • мобілізація периферичного відділу протоки і зшивання його з центральним над кетгутовой ниткою;
   • зшивання кінців протоки судинним швом;
3. відновлення периферичного відділу протоки пластичним шляхом:
   • заміщення відсутньої частини протоки відрізком лицьовій вени;
   • заміщення відсутнього ділянки протоки вільної пересадкою шкіри по А. С. Яценко-Tiersch;
   • відновлення відтоку слини в порожнину рота шляхом проколу щоки і введення в рановий канал пружною гумовою трубки, оберненої епідермальним трансплантатом, по Ю. І. Вернадському;
   • заміщення відсутньої частини протоки шкірою зі щоки;
   • відновлення відсутньої частини протоки клаптями різної форми, викроєними з слизової оболонки щоки, по Г. А. Васильєву;
4. виведення центрального відрізка пошкодженого протоки на внутрішню поверхню щоки шляхом його вшивання:
   • в розріз на слизовій оболонці щоки;
   • через вирізку в області переднього краю власне жувальних м'язів і попереду гілки нижньої щелепи;
   • в слизову оболонку щоки між заднім краєм власне жувальних м'язів і гілкою нижньої щелепи;
   • утворення тупим шляхом ходу в щічної м'язі і вшивання центрального відрізка протоки в щілину цього м'яза;
   • вшивання проксимального кінця протоки в слизову оболонку щоки з попередніми її розщепленням на два напівмісячних клаптя;
5. методи виведення гирла свища на внутренyюю поверхню щоки або на дно порожнини рота:
   • пересадка мобілізованого гирла свища на внутрішню поверхню щоки і фіксація його в такому положенні швами до слизової оболонки;
   • зшивання гирла свища з поднижнечелюстную протокою.

[13], [14], [15]

Лікування застарілого неповного свища протоки або окремої часточки привушної залози

При цій формі свища можна застосовувати як консервативне, так і хірургічне лікування.

Консервативні методи

Пригнічення секреторної функції залози досягають шляхом введення під шкіру 0.1% р-ра атропіну сульфату (по 0,5 мл 2-3 рази на добу) або всередину настойки беладони (по 5-8 крапель за 30 хв до їди). Одночасно призначають щадну дієту.

Ін'єкції в свищевой канал спирту, 5% спиртового розчину йоду або діатермокоагуляіія норицевого ходу. В результаті цього гине епітелій каналу, навколо норицевого ходу розвивається асептичне запалення і внаслідок цього зростаються його стінки. Припікання свішевого каналу необхідно поєднувати з введенням атропіну або настоянки беладони.

Припікання свища. Кінець тонкого очного зонда, обгорнуті ватою, змочують в 30% розчині срібла нітрату і вводять в свищевой канал 2-3 рази протягом одного сеансу, повторюючи їх через день протягом тижня. Якщо свищевой канал дуже вузький і зонд з ватою в нього ввести неможливо, розжарюють кінець зонда над спиртівкою і занурюють його в паличку нітрату срібла. Потім навколо апоневротического гирла свища накладають кісетний шов, проводячи через насічки шовкову нитку (№7 або №8). Потім покрився тонким шаром срібла розпечений кінець зонда вводять (одноразово) в канал. Тонкий дротяний електрод діатермокоагу-ром вводять в свищевой канал якомога глибше і включають електрострум на 2-3 с.

Хірургічний метод К. П. Сапожкова

Під інфільтраційної анестезією 0.5% розчином новокаїну або тримекаина роблять овальний розріз шкіри навколо гирла свища, вводять в нього тонкий пуговчатий зонд і, орієнтуючись по ньому, виділяють Свіщевої хід на максимальну глибину, після чого отпрепарованние тканини норицевого ходу відсікають разом з овальним віночком шкіри , утвореним при її розтині на початку операції.

Відступивши від країв утворилася довгастої рани вгору і вниз на 2-3 см, роблять насічки шкіри до апоневроза.

За допомогою круто зігнутої голки через насічки проводять кругової (кисетний) шов шовковою ниткою (№7 або №8) навколо апоневротического гирла свішей і туго зав'язують, в рані накладають заглибні шви кетгутом, на шкіру - глухі шви жилкою (тонкої волосінню). Для кисетного і заглибних швів можна використовувати тривалий час нерассасиваюшійся хромований кетгут, так як в разі нагноєння шовкового шва весь ефект операції зводиться до нуля.

Лікування свіжого неповного свища

При свіжих травматичних неповних свищах протоки або окремих часточок залози можна рекомендувати два методу А. А. Лімберга (1938), або метод Serre-A. А. Лімберга-Burov:

1. Якщо свищ включений в порівняно невеликий рубець і з нього виділяється трохи слини, застосовують найпростіший варіант: висічення рубця разом зі Свищева ходом, мобілізація країв рани, накладення одного пластичного шва і звичайних вузлуватих швів на шкіру; в нижньому відділі рани залишають незашітим ділянку для тимчасового відтоку слини.
2. Якщо свішей розташований під мочкою вуха в області широкого рубця, де можна без труднощів перемістити зустрічні трикутні клапті, січуть ділянку рубця зі свищом нагадує за формою трикутник. Утвориться при цьому поверхню рани закривають шкірою, перемісила за методом Burov; в кутку рани залишають щілину для відтоку слини.
3. При локалізації свішей в області великого рубця його канал січуть разом з рубцевої тканиною, формують два зустрічних трикутних клаптя шкіри під кутом 45 °, а в нижньому відділі рани залишають невелику щілину для тимчасового відтоку слини /

Таким чином, за допомогою операції за методом А. А. Лімберга або ж Serre-A. А. Лімберга прагнуть створити такі біологічні умови, які сприяли б сприятливому загоєнню рани: по-перше, забезпечення в післяопераційному періоді можливості тимчасового відтоку слини назовні, ніж попереджається роз'єднання (скупчується слиною) ранових поверхонь; по-друге, висічення рубцевої тканини на всю глибину з переміщенням навколишніх нормальних тканин, зокрема шкіри, в область пошкодженої ділянки залози; по-третє, виключення в післяопераційному періоді препаратів, що пригнічують слиновиділення.

Описані методи найбільш ефективні при свіжих травматичних свищах, в разі значно вираженого відтоку слини в рот і при відсутності гострих запальних явищ в області операції.

При довгоіснуючих свищах операцію завершують накладанням заглибних кетгутових швів, а на шкіру - глухих швів жилкою. В післяопераційному періоді обов'язково потрібно призначати засоби, які зменшують виділення слини.

Лікування застарілих повних свищів привушної протоки

При цьому виді слинних свищів, особливо в разі розташування їх у області великих рубців, слід застосовувати методи пластичного відтворення протоки по Г. А. Васильєву, А. В. Клементову, Ю. І. Вернадському, С. М. Солом'яні та співавт.

Метод Г. А. Васильєва

Під інфільтраційної анестезією в горизонтальному напрямку роблять дугоподібні розрізи, оздоблюють отвір норицевого каналу відповідно ходу привушної протоки, щоб передній полюс операційної рани розташовувався на 1 см допереду від переднього краю власне жувальних м'язів .. Розсікати тканини найкраще при введенні в свищевой хід і привушної протока тонких очних зондів.

Центральний ділянку протоки отпрепаровивают від навколишніх тканин, відсікають прилегла до нього ділянку шкіри зі Свищева ходом, що проходить крізь неї.

З боку порожнини рота дугоподібним розрізом з слизової оболонки щоки утворюють язикообразний клапоть шириною близько 1 см. Підстава цього клаптя має перебувати на рівні переднього краю власне жувальних м'язів вище лінії змикання зубів. Довжина клаптя залежить від розташування свища.

Між переднім краєм власне жувальних м'язів і жировим грудкою щоки роблять розріз (прокол) і через нього виводять викроєний клапоть назовні - в рану на щоці.

Центральний кінець отпрепарованного протоки розсікають вздовж протягом 35 мм і підшивають до нього (тонким кетгутом) клапоть слизової оболонки (П. По ходу епітелізіровалісь поверхні цього клаптя залишають вузьку гумову смужку (від рукавички), яку підшивають кетгутом до слизової оболонки щоки.

Дефект на слизовій оболонці щоки (в місці викроювання з неї клаптя) закривають шляхом зближення країв рани і накладення кетгутових швів таким чином, щоб ввернути клапоть ні сильно стягнутий біля основи (там, де лежить гумова смужка).

Зовнішню рану зашивають пошарово наглухо, а в навколишні тканини вводять розчин антибіотиків, до яких чутлива мікрофлора порожнини рота оперованого хворого (чутливість визначають в передопераційному періоді).

З метою підвищення секреторної функції слинної залози після операції рекомендується призначати всередину по 8-10 крапель 1% розчину пілокарпіну 3 рази в день, а перед їжею протягом перших 3 днів виробляти легкий масаж привушної залози, щоб звільнити її від секрету.

Гумову смужку витягають через 12-14 днів, коли навколо неї вже утворюється епітеліальний хід.

Метод А. С. Клементова

Овальними розрізами видаляють свищевой хід з прилеглої рубцевої тканиною. У глибині рани вузьким (очним) скальпелем роблять прокол в порожнину рота. У перфораційні отвір вводять дренажну гумову трубку (ніпельную).

Зовнішню рану закривають шляхом переміщення зустрічних трикутних клаптів шкіри.

Гумову трубку фіксують в порожнині рота до країв розрізу слизової оболонки двома шовковими швами і залишають її в рані на 2 тижні. За цей час штучний внутрішній свішей епітелізіруется, після чого трубку видаляють.

У перші дні після операції під час їжі під переміщеними шкірними клаптями може накопичуватися слина. Щоб попередити це, рекомендується після операції накласти пов'язку, що давить, а всередину призначити по 8-10 крапель настоянки беладони або 0.1% р-р атропіну сульфату за 15-20 хв до їди. Якщо слина все ж накопичується, роблять легкий масаж поверх серветки, накладеної на оперовану область.

Метод Ю. І. Вернадського

Метод Ю. І. Вернадського схожий на метод А. В. Клементова. Різниця полягає, по-перше, в тому, що на гумову дренажну трубку наклеюється (клеолом) тонкий епідермальний клапоть, взятий з живота або руки хворого. При цьому до гумі звернена зовнішня (епітеліальна) поверхню клаптя. По-друге, для цієї мети береться не тонка ніпельная, а більш товста і більш жорстка трубка, внутрішній просвіт якої дорівнює 4-5 мм. Цим забезпечується безперешкодне проходження слини в рот і щільне прилягання поверхні рани приклеєного до трубки клаптя шкіри до ранової каналу-проколу. По-третє, щоб спостерігати за проходженням слини з залози, кінець трубки з порожнини рота виводять назовні. Для попередження попадання слини на шию і груди до кінця трубки можна прикріпити ватно-марлеву подушечку, в яку слина вбирається і з якої поступово випаровується.

Через 14-16 днів трубку витягують. За цей час епітелізіруется новостворений проток, він вільно пропускатиме слину.

Після такої операції не потрібно призначати препаратів, що стимулюють виділення слини або, навпаки, пригнічують його. Профілактичне призначення антибіотиків (внутрішньом'язово) є обов'язковим.

Метод С. М. Солом'яного і співавторів

Відрізняється від методу Ю. І. Вернадського тим, що замість епідермального аутотрансплантата для відновлення протоки використовується венозний аутотрансплантат, підшивається встик з куксою проксимального кінця вивідного протока залози (за допомогою нерассасиваюшегося шовного матеріалу і атравматической голки).

Лікування свіжих різаних ран привушної протоки

При різаних ранах привушної протоки можна зшивати його кінці за методом Kazanjan-Converse. Для цього, зупинивши кровотечу з рани, через гирло привушної протоки вводять тонкий (№24) поліетиленовий катетер. З'явився в рані кінець катетера вводять в проксимальний фрагмент вивідного протока, зближують фрагменти протоки між собою і зшивають за допомогою тонкого шовку на атравматической голці. Після цього рану на обличчі пошарово зашивають.